谈药源性腹泻的诊断预防止疗

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口服给药是最方便、最容易被患者接受的给药途径。药物经口服后经胃肠道吸收而作用于全身，或直接作用于胃肠道局部，因而最容易发生不良反应，引起药源性胃肠道疾病，以药源性腹泻较为常见，其发病机制可分为中毒性和变态反应性两例。药源性腹泻病理生理基础为胃肠道粘膜损伤和胃肠道功能紊乱。药源性腹泻是指由药物或药物相互作用引起的大便次数增多及粪便性状发生改变。临床特点包括水样便、糊状便、脂肪便、粘液脓血便或见有假膜。常伴有腹痛、恶心、呕吐、腹胀，严重者可有寒战、高热、休克、昏迷、甚至死亡。根据致病药物特点常分为两大类：①抗生素相关性腹泻，如林可霉素、氨卞西林、头孢菌素等引起的假膜性肠炎，急性出血性肠炎。②非抗生素类药物引起的腹泻，如抗肿瘤药物引起的化疗相关性腹泻，以及其他药物所致的腹泻。
     1 致病机制
     1.1 抗生素相关性腹泻 艰难梭菌是引起抗生素相关性腹泻的主要病原菌。艰难梭菌是产芽胞革兰阳性厌氧杆菌，健康带菌率仅为1%-3%，艰难梭菌在肠道的定植是发病的前提条件。医院内存在着多种促进艰难梭菌定植和发病的因素，尤其是使用抗菌药物后，正常肠道的主要菌群脆弱类杆菌与艰难梭菌竞争，使具有对抗特异厌氧菌的乳酸杆菌类被抑制而艰难梭菌过度繁殖，并产生毒素引起肠道炎症病理变化而发病。艰难梭菌主要产生肠毒素和细胞毒素及运动改变因子，这两种毒素攻击宿主细胞膜或微丝，从而使其收缩、出血及坏死，增加肠上皮的通透性，引起肠液和电解质分泌增加。同时细胞毒素对多种细胞产生病理效应，而肠毒素是主要的致病因子，它通过激活巨噬细胞、肥大细胞及中性粒细胞而引起炎症变化。运动改变因子具有改变肠道运动功能的作用，通过肌肉收缩的**引起腹泻。
     1.2 化疗药物相关性腹泻 胃肠道腺窝中的干细胞对化疗药中具有抗代谢或细胞毒性的药物最敏感，引起腺窝上皮的衰变，减少有丝分裂，刷状缘细胞内的酶减少，绒毛萎缩，随着损伤的修复，腺窝增生，伴有固有层内显著炎细胞浸润。若所用药物剂量过大或疗程过长，必然进一步加重肠粘膜损伤，使肠粘膜的水、电解质运转功能异常，造成钾、钠、氯在肠腔内聚集，使水向肠腔内转运，形成腹泻。肠粘膜损伤后，吸收和分泌细胞数量之间的平衡发生紊乱，导致分泌过度而吸收减少，变现为过度分泌型腹泻。抗肿瘤药物也可引起免疫功能减低，易合并肠道感染，也能影响小肠上皮再生使吸收障碍，导致维生素B12吸收不良和轻度脂肪泻。另外，化疗过程中，止吐剂促动力药和细胞保护剂也能引起腹泻。
     1.3 其他非抗生素相关性腹泻 大量利用利尿剂和扩血管药可引起内脏血流量下降而引起缺血性结肠炎，导致腹泻。如**、布美他尼等。质子泵抑制剂奥美拉唑，可强烈抑制胃酸，造成胃内持续低酸，引起胃肠内细菌增殖而腹泻。双呱类降糖药可引起葡萄糖、木糖、水、钠、维生素B12、氨基酸和脂肪的吸收不良而至腹泻。血管转换酶抑制剂可通过前列腺素抑制水、电解质，加上血管紧张素可使胃肠道血流减少，肠蠕动增强，引起腹泻。
     2 诊断与鉴别诊断 出现腹泻，必须考虑药物与腹泻的因果关系。凡在使用有致腹泻作用的药物后出现排便次数增多，大便性状改变等表现时，应首先考虑药源性腹泻的可能。大便检出艰难梭菌及其毒素是确诊抗生素相关性腹泻的最重要依据。非抗生素类药物所致腹泻常需排除药物以外的其他原因，如停药后症状缓解，再次使用相同药物出现腹泻，则可诊断药源性腹泻。诊断药源性腹泻应与感染性腹泻、吸收不良综合症、炎症性肠病、内科疾病症状性腹泻等非药物性腹泻相鉴别。
     3 预防与治疗
     3.1 预防 合理应用抗菌药，加强用药中的观察。用肠道微生态制剂以维持肠道菌群平衡。药源性腹泻与药物的种类、剂量、疗程及给药途径有关。因此熟悉药物的作用和不良反应，合理、适量、安全用药是预防药源性腹泻的关键。慢性病、免疫功能低下患者及年老体弱、婴幼儿等对药物不良反应较为敏感，使用剂量不易过大，疗程不宜过长。对有可能发生的药物不良反应，应履行告知义务，征得患者的同意和配合，不宜随意自行用药。
     3.2 治疗 对抗生素相关性腹泻轻者停用抗菌药后可自行恢复，严重者可口服乳酸杆菌制剂诱导调节肠道微生态平衡。如果需要使用药物治疗，可选择万古霉素或甲硝唑。抗肿瘤药所致腹泻，合并严重感染、症状者，应停用抗肿瘤药。症状轻微者，可在止泻的同时，继续化疗或改药。化疗患者在发生腹泻的同时，常发生白细胞和血小板下降，所以在应用止泻的同时，要服用抗生素。诺氟沙星、庆大霉素口服。合并严重感染者，静脉滴注抗生素。明确有难辨梭状芽胞杆菌时，予服用去甲万古霉素。症状严重，合并消化道出血者，禁食，行肠外营养支持。注意水、电解质、酸碱平衡。其他非抗生素所致腹泻，如利尿剂、胃肠动力药、双胍类降糖药、考来烯胺、胆碱能药物等，可根据原发病情况及腹泻程度选择减量、停用或换用其他药物。酌情使用止泻剂、黏膜保护剂。加强支持、对症治疗。

转自中国实用医学杂志     作者 徐小军

杏**春

坐个沙发，学习了。

癌****2

最常用到见到的：红霉素片+罗红霉素，很多人吃了会腹泻。一般停药就没大事了！
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