原发性输尿管癌误诊为输尿管结石1例报告

问**愧

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作者：姜卫东 张青汉 叶绪龙 陈小刚 作者单位：435000湖北黄石，黄石市中心医院泌尿外科
　　【摘要】 目的 总结原发性输尿管癌误诊的原因及避免误诊的措施。方法 结合文献分析1例原发性输尿管癌误诊为输尿管结石的诊治情况。结果 诊断为“左侧输尿管下段肿瘤并左肾积水”后行“左肾输尿管根治性全切术”。病检结果为输尿管尿路上皮癌。结论 原发性输尿管癌少见，易误诊;以血尿、腰痛、肾积水为诊断线索，辅以各种辅助检查，可正确诊断该病。。
　　【关键词】 原发性输尿管癌,误诊
　　1 病例资料
　　患者，男，52岁，因“间歇性左腰痛3个月，血尿1天”入院。患者3个月前因“左腰部胀痛3天”来我科就诊，B超提示“左侧输尿管下段结石并左肾积水(大小约0.6 cm×0.4 cm)”，在粘膜麻下行“左侧输尿管镜检”，拟行气压弹道碎石，然因输尿管开口狭窄，输尿管镜不能进入，当时考虑到结石较小，有自行排出可能，故在左侧输尿管内逆行放置F4输尿管导管1根，3 d后拔管出院。然3个月来患者左腰痛仍间歇性发作，今因出现肉眼全程血尿再次入院。入院体检：T:36.5℃，腹软，无压痛，左肾区叩击痛阳性。尿常规示红细胞镜下满视野;胸片未见异常;复查B超示“左侧输尿管下段结石并左肾中度积水”;KUB+IVU示“左肾未显影，尿路未见明显不透X线结石影”(见图1);MRI示“左侧输尿管下段近膀胱入口处见低信号充盈缺损，疑为结石或肿瘤”;64排螺旋CT双肾平扫+增强CTU示“左侧输尿管下段占位性病变，左肾及左侧输尿管中上段积水”(见图2);膀胱镜检见“左侧输尿管开口喷血尿”。术前诊断为“左侧输尿管下段肿瘤并左肾积水”。全麻下行“左肾输尿管根治性切除术”。术中见左侧输尿管下段腔内有**状新生物。术后病检结果为“输尿管尿路上皮癌”(见封四图3)。
　　2 讨论
　　原发性输尿管癌是泌尿系统疾病中的一种少见疾病，仅占泌尿系统恶性肿瘤的1%。多为尿路上皮癌，大部分位于输尿管下1/3段，发病年龄偏高[1]。
　　原发性输尿管癌主要症状为血尿、腰痛。应该病无特异性症状，使得早期诊断较为困难，误诊率较高[2]。诊断输尿管肿瘤的影像学检查方法较多，各有长短，应结合多种检查手段综合考虑。
　　B超易受肠道气体干扰，对于输尿管中下段及体积较小的肿瘤，超声检查有一定困难。但B超可间接反应由肿瘤所引起的肾积水及输尿管扩张，为进一步确诊肿瘤提供线索，可作为早期肾积水的首选初筛影像学检查。
　　尿路造影(IVU)是诊断输尿管癌的基本方法，IVU可发现输尿管腔内有不规则充盈缺损、狭窄梗阻或肾积水表现。但如输尿管梗阻严重，可出现患侧不显影。对IVU显示不满意者有下列检查可协助诊断。
　　1)膀胱镜检及肾盂、输尿管逆行造影。膀胱镜检可明确有无伴发膀胱肿瘤，可见患侧输尿管口喷血，可取输尿管口新生物送活检，同时通过插管行逆行造影(可以显示输尿管充盈缺损或输尿管扩张，造影时可将输尿管导管拉向输尿管肿瘤部位的远端，注射造影剂后可清晰显示输尿管病变范围)。但尿路造影对于发现的充盈缺损难以区分肿瘤或是阴性结石。
　　2)全输尿管螺旋CT或MRU检查。单纯的CT检查很难直接发现直径小于1. 0 cm的肿瘤，对早期肿瘤诊断意义不大，但可了解晚期肿瘤的分期及了解肿瘤与周围组织的关系。螺旋CT具有分辨率高、整条输尿管可以连续显示的优点，从而清晰而直观地显示病变大小、形态、范围及与周围组织关系，对病变整体状况有全面了解，为制定手术方案和治疗措施提供更详细更丰富的信息和依据[3]。CT对阴性结石亦易于鉴别;MRU由于分辨率低于CT，对输尿管内小病变较难诊断，但对于有输尿管梗阻、肾积水的病例成像效果良好，可充分显示梗阻的输尿管及其内的肿瘤[4]。
　　3)输尿管镜检。对输尿管肿瘤诊断最为可靠，可以直接观察病灶，并可行组织学活检和治疗，是诊治该病的发展方向。尤其是对梗阻性肾衰、肾功能不全、逆行输尿管插管失败、对造影剂过敏和小儿、孕妇患者，更具有使用价值和临床意义。
　　尿脱落细胞学检查对本病的诊断有一定价值，但敏感性较低，且常需多次留尿，可作为确诊的辅助检验。
　　原发性输尿管癌以手术治疗为主，由于尿路上皮肿瘤具有易复发和多中心、多灶性的特点，多主张行患侧肾、输尿管全长及输尿管周围部分膀胱袖状切除术， 认为该手术可降低输尿管残端癌的发生，提高患者生存率。对于早期病例，可以考虑保留肾输尿管的手术，如经输尿管镜钬激光肿瘤切除术。
　　由于输尿管壁薄，周围淋巴丰富，肿瘤易穿透肌层发生转移，故预后不良[5]。早期诊断、早期治疗是提高输尿管癌患者生存率的关键，而早期诊断是早期治疗的前提。输尿管癌可同时发生膀胱肿瘤或输尿管结石，术前易仅诊断为膀胱肿瘤或输尿管结石，而忽视了对病因的进一步检查。本病例开始仅诊断输尿管结石，应吸取一定的教训。总之，以血尿、腰痛、肾积水为诊断线索，再辅以各种辅助检查，如能显示输尿管内占位性病变，则多能正确诊断本病。
　　【参考文献】
　　1 吴阶平,裘法祖,吴孟超,等主编.黄家驷外科学(下册)[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2000:1681?1682.
　　2 吴阶平. 吴阶平泌尿外科学[M].济南:山东科学技术出版社, 2005:961?964.
　　3 於志华,陶行军.多层螺旋CT在原发性输尿管癌中的应用[J].医学影像学杂志,2006,16(7):741?743.
　　4 章士正,张峭巍,李新德,等. MRU在泌尿系梗阻性疾病中的临床应用价值[J].中国医学计算机成像杂志, 2000,6(2):102?105.
　　5 潘柏年, 张争, 刘玉立,等.174例原发性输尿管癌的临床分析[J].中华外科杂志,2004,42(23):1447?1449.

m**y

学习了

p****h

有意义的个案报道，诊断输尿管结石时需考虑类似疾病的存在。学习了。

s****4

这个例子很好，学习到了很重要的东西，谢谢，受教了。

新*草

学习了，谢谢楼主的精彩分享！

w****9

临床上应对血尿应排除肿瘤