精神科原创病例浅析——敏感多疑、生活懒散2年。

马*驹

患者基本情况：XX，女，18岁，高中一年级在校学生。
主诉：敏感多疑、生活懒散2年。
现病史：2年前无明显诱因出现精神失常，表现为夜眠差、多疑，认为同学的言行举止都是针对她的，凭空听到有人讲话，自言自语自笑，个人卫生不知料理。家人遂送至上海精神卫生中心就诊，诊断为“精神分裂症”，给予阿立哌唑20mg/d,门诊治疗二月，症状较前好转，而后自行停药旧病复发，临床表现同前，并且有冲动、自伤行为。为正规治疗，家属送至我院，门诊以精神分裂症收入院。
既往史：平素体健，无中枢神经系统疾病史，无颅脑外伤史，无肝炎、结核等传染病史，无高热、抽搐及昏迷史，无农药及一氧化碳中毒史，无重大手术史，无药物过敏史。
个人史：姐妹三人，行三，母孕期体健，足月难产，自幼发育正常，不擅交际、性格内向。
月经史：15,经期规律，经量中等，无痛经。
婚育史：未婚。
家族史：追溯其父母两系三代无精神病史。
体格检查：心、肺、腹（-），神经系统检查（-）。
精神检查：意识清、接触被动，服饰整齐，貌龄相符，对时间、地点、人物定向准确。饮食、大小便及个人卫生可自行料理。
认识活动：患者存在言语性幻听，多为评议性内容，如凭空感觉同学在议论她，在说她坏话；存在关系妄想，如认为同学的言行举止都是针对她的。计算力、理解力、判断力及记忆力未见明显缺损，否认有病，无求治欲望，无自知力。
情感活动：情感平淡，情感活动和内心体验与周围环境不协调，对医生的问话及病中情况无明显情感流露。
意志行为：本能欲望无明显增强或减退，意志活动减退，对今后工作生活无任何打算。
初步诊断：精神分裂症。
诊断分析：患者无明显诱因出现精神失常，存在知觉、思维及情感障碍，临床应考虑精神分裂症。
本病例同时具备下列诊断标准：
症状学标准：
1.知觉障碍：患者存在幻听，如患者凭空感觉同学在议论她，在说她坏话。
2.思维障碍：患者存在关系妄想，如认为同学的言行举止都是针对她的。
3.情感障碍：患者情感平淡，情感活动和内心体验与周围环境不协调。
4.意志活动障碍：患者生活懒散，不做家务，孤僻独处，对今后工作生活无任何打算。
严重程度标准：
1.患者丧失正常学习与生活能力，人际关系敏感，社会功能受损。
2.否认有病，无求治欲望，无自知力。
病程标准：病史1年。
排除标准：
1.病史无躯体疾患，查休无异常体征，可排除脑器质性疾病和躯体疾病伴发的精神障碍。
2.无典型躁狂或抑郁病相，排除情感性精神病。
3.患者病前无情感创伤，故排除心因性精神障碍。
治疗计划：
1.抗精神病药物维思通治疗；
2.完善相关检查，明确诊断；
3.心理、行为治疗。
病例浅析:
精神分裂症临应症状总体可划分为阳性症状（幻觉、妄想、思维紊乱、敌视、怀疑）、阴性症状（反应迟钝、情绪淡漠）和人际关系失调。患者存在明显的知觉障碍如幻听，患者凭空感觉同学在议论她，在说她坏话；思维障碍：患者存在关系妄想，如认为同学的言行举止都是针对她的；情感障碍：患者情感平淡，情感活动和内心体验与周围环境不协调；意志活动障碍：患者生活懒散，不做家务，孤僻独处，对今后工作生活无任何打算。患者从发病开始，家属虽及时就医但患者自行停药，治疗不规范、不系统。对于精神分裂症的治疗原则，主要是对症治疗和预防复发。治疗力求系统规范、早期、足量、足疗程。给予患者以抗精神病药维思通治疗为主，治疗的主要目的是缓解精神分裂症主要症状，恢复社会功能和回归社会做准备。患者抗精神病药物维思通从2mg/d开始，10天后加量至4mg/d，患者接触较前好转，一月后关系妄想明显减轻，幻听明显减少。二月后患者病情好转，自动出院，带药回家治疗，嘱家属按时按量为患者发药，认真监督，服药坚持3-5年，门诊定期复查，随访良好。

h****x

此病例是个典型的以阳性症状为主的病例，楼主分析的非常好，而且很有条理性，谢谢分享

惊**羽

谢谢楼主分享，能否提个小建议：就是稍微分下段 看着有点辛苦

马*驹

下次一定注意！

惊**羽

哈哈，这样看清晰多啦！马名医真乃有心人

s****l

确实不错，谢谢楼主