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我对林两传医师的见解
从 气 到 动 态 林两传 医师
触诊过程中不仅要摸到肌群的走向，肌膜张力对还是不对，重要的是还要知道「动态」对还是不对。如有ㄧ病患，肩膀抬起来会痛，并伴随着有头痛，痛了三个月，把胸椎肋骨调开，肩膀痛通常一次就好多了，可是患者还残留一些痛，这表示还有 一两 根肋骨或者是附着的肌肉没有回去。这时要找出那条肋骨，有时不太容易摸出来，因为肋骨跟肋骨间已经被解开了，要用动态才能知道。要转动肩臂及援助胸椎，才能觉知在动态中到底哪一两根肋骨被黏住，没法跟着其它的肋骨动开，然后顺着肋骨去找到有问题的肌肉。
调腰某些层面也依赖动态。这得先从肢端的调整谈起。我们身上的筋膜系统在几个地方常会「锁住」：一是足弓，一是手腕。弓与腕是拱桥式的结构，调整拱桥式的结构从凸面挤压是回不去的，必得从拱桥的凹面由下往上顶，结构顶开后，很容易整平归位。常看医生调手腕是哪里凸起来就把它挤回去，这是会受伤的。从下面往上顶把拱桥的曲度加大，这关节就回去了。足背也是一样，不要看骰骨、束骨或是楔状骨凸起来，便要把它压回去，这只会把韧带压坏。若从下面把足弓整个拱起来，关节很容易就被挤开了，开了以后对位放回去就好。距骨同理，稍微顶开跟、距骨的关节把肌肉稍微松开，肌肉收缩对就跳回去了。切不要学大陆传回来的米字调整法，左上右下前后左右摇，若拉轻点把上下肌肉带松的话还好，拉得越用力伤得愈重。
骨头对的时候肌肉会跟着弹回去，肌肉带对骨头也会跟着回去，这两者是很明显直接互动的。检查足弓对还是不对，有时候要去挤它，手指头放在患者足弓下面轻轻的挤压弯动一下，整个足弓应该呈现完全平整的弧形。当足弓弧形动不了时，若没有将足弓动态打开，跟骨距骨就不能动；跟骨受力方向卡住无法改变的时候，调腰是没有用的。因为足一踩地，腰又顺着歪回去了。
要想知道足弓打开没，骨错缝筋出槽的概念在此用不上，因为跟骨是不易滑动的。因为摸不出来，系统对还是不对必须依着骨头的动态决定，也必须在骨头动态是对的时候整体才能够滑动重组。所以要改变腰的曲度受力，得先把足弓打开，挪出跟骨动态。
做触诊时如果能将骨位、出槽的筋、整个肌群、筋膜张力的走向以至于整体结构的正确性都能够摸清楚时，不见得完全需要用伤科方式处理，百分之八十以上的问题都可以用针解决。用针可以改变筋膜的张力、单一条肌膜的张力，甚至整个肌群收缩的方式，有效减轻症状到患者以为自己好了。这是触诊的重要
触 诊 林两传 医师
在触诊能力的发展有几个阶段，第一是必须真正摸到「骨位」。要摸到关节骨头的错缝，知道这不对之处的韧带肌腱发生转折，张力不对。这过程若摸得不请楚，应当先练习两侧对称摸；还不清楚就要问患者「会痛吗? 」。若有错位，触压一定就会痛，因为肌腱韧带张力增加，本体受器受到牵引阈值降低，轻轻触压就容易超过阈质产生疼痛。像歪斜的胸椎，如果压它不会痛的话，表示上面的肌腱韧带还能承受活动张力，表示胸椎没有错位，只是系统歪斜，并未真正错缝被挤歪。所以刚开始学习触诊时需要问病人，觉得歪歪的就问会不会痛，慢慢的会感觉到「痛」与「不痛」的差别并不在骨头是歪的还是正的，而是上面薄薄的软组织的张力。
第二要摸的是筋。一个骨头回不去一定是有筋出槽绷着，医生当然要摸出到底是哪一条肌肉，甚至哪一条「闯祸」肌肉上面真正绷着的肌纤维，而不是整条肌肉需连那小小的肌束都要摸到，一个网球肘可能只是两条小小的肌纤维绷着，回不去就会非常的痛。寻找的模式是从疼痛点开始，在脚踝或者是膝盖、肩膀、手肘上练习顺着关节走，找到那条肌肉，而且一定要找到那条肌肉上绷紧的肌束、即因肌肉收缩而多出来的肌膜与多出来成小小蘘状的腱鞘。能够清楚的找过，就会发现你对肌肉状况清楚了。最后只要手搭在皮肤上就可以「看到」下面肌肉的走向。
第三要摸肌群的走向。包括肌肉歪斜的方向、筋膜的张力大小、整体张力的动态，朝向哪边收紧。等于手当作眼睛用。当慢慢学会感觉软组织张力变化的时候，就可以真正进入触诊的殿堂，那时的触诊才开始是有意义的，可以知道软组织张力的偏斜方向。就像一块布、一件衣服一样，如果由一个角度轻拉住，虽然看起来平平的，摸起来也是，可是若与其它无张力松软的地方比较，可以察觉衣服上轻微的拉力及其方向。仔细摸，筋膜其拉力也是有方向性的：垂直着张力的方向拨。会发现一个方向摸过来是顺的，另一个方向反回去就顶着不断的皱褶，跟上述牵拉着的布是一样的。这感觉要慢慢练出来，由粗而细，由浅而深。
所谓的精确，是在触诊一个骨错缝筋出槽时，只要细致到摸到单一个小点、小圆块，便能搜集到筋膜张力的大小和转折的角度方向。要达到这境地是不能用指尖去摸的，必须用指腹、整排手指或整个手掌贴着。因为指尖是一个点而指腹是一个面，用指腹摸关节面，才会知道骨头关节相对位置或上面附着肌腱韧带的张力走向，也才得以慢慢累积出状态、动态、走向之类的灵敏度，找出结构张力牵扯的来源。若惯用指尖只是真的触诊，无论多少个点，都没有办法直接堆砌出面的起伏状态的。
例如要摸整排肋骨，不要用指尖摸一根一根骨头，因为摸这里也凸凸的，摸那里也凸凸的，摸完以后到底无法明确知道整个不平整的形，其张力来源为何。；是胸大肌的张力比较大，还是因为肚子胀气顶上来；肋骨内侧的张力比较大还是外侧缘的张力比较大。必须用手指腹、整个指节、整排手指或整个手掌触摸，才能知道一个结构张力牵扯来源与来去变化的由来。也就是要用整个手的面去感觉它的「态势」。
用针 林两传 医师
针灸可以松解整个筋膜系统的张力。下针的时候，肌群会跟着改变，肌群改变则其中真正造成错位或疼痛的肌腱便无法单独地以那样的状态存在，而会跟着好起来。就如前述的定律，一般肌肉收缩无法违反肌群的状态。
针灸的意义在于其对身体架构产生如此沿着系统而来的实质改变，并不是如一般所言只是**脑啡增加止痛。证据是单纯释放脑啡止痛，针灸应该没有累积性的效果，其实不然。
举个例子；以前我在台北医院看门诊的时候，有位**网球肘久医不愈，我摸到下臂伸肌中有两条比较小的肌束绷着，就是那两条小的肌纤维使他没有办法用力，一动就痛。我沿着皮下在那两条肌纤维的正上方扎了两支一寸针，她忽然就完全不痛，也好高兴，因为医了好几个月。但针撤掉以后，又复痛到不能成眠。事实上一整个关节肌肉活动，可能只要一条小小的肌纤维绷着不合作，就会严重受限与疼痛。也可以知道针灸如果只处理局部的疼痛，往往是不能累积效果的，须针远处，改变整个筋膜系统的张力，才会有效。
就像刮痧一样，刮痧是改变皮下整个肌膜流通的状态，改变了张力的分布，所以只要刮到颜色转润松解就可以了，不能刮太用力，非要刮出很多痧不可。死命的刮当下好像比较好，因为肌肉原来的疼痛不舒服的结构被打乱了，事实上却造成了伤害。拔罐亦同理，不能拔得太黑，愈黑愈有效基本上是错误的想象，可能会制造更多的问题。
有位糖尿病 严重的 **，手肢端麻，整个上臂绷着动不太开来，我在她的脚上扎针，内外侧各扎了两针，整个背豁然动开松解，手麻也只剩下一点点。
对治疼痛或可用另外的方法－扎局部。要刺最痛的地方、硬块的地方，若是局部的皮下的话，刺表浅之处即可。可是这方法长期来说，治疗效果有限
从筋膜到气 林两传 医师
讲个题外话，ㄧ两年前有一天我儿子喉咙痛，我摸到颈部上方咽下肿起来，沿着下来发现左边的筋膜张力都增加，ㄧ、二肋骨也微微被拉翻掉了，循着张力延伸的方向一路摸下来，居然是顺着肺经连接到少商穴，这代表古法所传少商放血治咽痛是有意义的。我想是否可以借着摊平筋膜而打通经络，喉咙就可以好？于是我在儿子大拇指手上拨、揉、捏的，结果少商穴上方的筋膜拉不动，虽然已经能掌握筋膜，可惜没办法改变它。说时迟，我儿子居然打了个喷嚏，一个震动，我的手感觉到「气」流过来，筋膜同时冲开，跳过去，软掉了。我问儿子是不是喉咙不痛了，儿子回答是，再触诊时左肩颈的张力都还原了。所以身上的张力系统不只是身上结构受限制或保护性的概念而已，它还是气流动的管道，与经络的分布是交迭的。
调筋膜的时候，有时可以用针扎。我一面扎针一面感觉筋膜张力走向的改变，与内经所言的经络走向大同小异：肺经一路走到胸口上端一二肋处，心已经可以下到第三四肋**这里，心位可以一路走到**下缘，张力牵扯到这里，再下就下不去了；背上也是一样，但似乎没有铜人图上转折那么大，可还是顺着张力其分布区域大约相同，这是我自己探索摸出来的走向，在扎针时顺着张力松解时察觉的
从中轴到四肢－调上身 林两传 医师
中轴与四周的骨架关系密切，也互相影响。如胸椎歪了，有很多原因，一种可能是因为过度使用胸大肌，前锯肌而使得该肌肉张力增加。前锯肌本来呈扇形分布，如果肌肉绷紧，就跟扇子一样会稍微鼓起来，牵动肋骨使得胸椎也鼓起来。此时可以摸到肋骨一根根突起（我们的整排肋骨其实是平整圆滑的，不管从胸前摸，或两手抱胸低头，从肩胛骨内侧摸，皆是如此）。脊椎是一个双S的曲线，从颈椎到胸椎第四节往前凸，到背中间才凸向后，如果肋骨被拉旋顶出来时，正常的胸椎会跟着被引向后凸而卡住而不能随扩胸动作前陷，胸椎肋骨关节面也会翻旋上来，低头抱胸可很明显感觉到。胸大肌本身也会造成肋骨错位。常可见到劳力工作者的胸大肌很大，但胸大肌再大，它必须是松的，胸大肌的下缘不能是绷着不动的（别以为绷着不能动是强壮，其实那是过度使用错位绷紧的结果），胸前乳上方的肋骨如果是凸出来而不平整平顺，这样的结构就是不对。日子久了胸椎中间细微的结构肌肉－胸椎跟胸椎之间，或者是胸椎跟肋骨横突之间的肌肉，会产生某种程度变性而绷着，甚至产生细微的粘连，椎体也会产生左右参差的排列。这时必须借着先调动肋骨，把肋骨跟肋骨之间的位置及动态调匀，能够松解开，才有办法调动胸椎。
如果未让肋骨开张到一个角度，松开肋骨跟胸椎之间的肌肉，解开黏着的筋膜，胸椎其实动不了。所以要改变胸椎的曲度状态，对椎体直接挤压或任何的曲扭都没有用。如此作法看似有效，若请患者歪个头手晃两下，那胸椎立刻就走位回去了，因为没有完全解开，所以无法顺顺的排列与真正重组，而且常造成新的错缝。所以真正在调解胸椎的时候，是借着肋骨调整的。你把胸椎都解开了以后，胸椎的型可以是歪的，可是这时候椎体上下的排列必须是圆顺的，胸椎的动态必须是正确的。
又若要真正调整骨盘，当先处理所有从肋骨接到骨盘上的肌肉。当肋骨体之间的相对排列不正确、不顺的话，这群从上而下的肌肉(如腹肉外斜肌，髂肋肌)便处在出槽的状态下。所以真正要个好腰，肋骨到腰的肌肉必须是对的，而对的肌肉就是「缩进去」的肌肉，从两胁往腰摸，肌肉是内陷柔软的，如果外张凸出便是不对的。听过有些病人说「酥腰」(**)－腰跑掉了，这是肌肉通通都摊一坨在外面，因为上面的肋骨已经歪掉绷斜卡住了，肋骨没有办**常的收缩，肌肉排列不对才缩不进来。肋骨之间的互动对的时候，腰上方肌群应该要缩进肚子里摸不到的。若医生没有借着调开肋骨，让这些肌肉缩回去的时候，骨盘无论怎么调，可能只是动态增加，变得比较好用好动，要改型是做不到的，用一用就垮掉了。
当年我师父告诉我，伤科治疗开门第一件事情就是要把肩胛骨退开，肩胛骨松解开，肩带上的肌肉才不会影响中轴，牵拉肋骨。至少把被动出槽的筋先解开，让肩带到肋骨的肌肉松解开来，这时单独处理某个局部的胸椎或腰椎的疼痛，才有意义。此外，肩带的张力松解，才能调整脊柱上比较明显的错位。要改善长远的腰酸背痛，没有把整个系统解开重组是做不到的。
所以要解开一个久年的网球肘痛、膏肓里痛、或是肩颈脖子痛之类，必须恢复胸椎的动态（可动性），就是可滑动与前后转折的动态。胸椎陷住不可动时，上述疼痛都不太容易善了。即使暂时缓解了，一个用力动作或疲累，症状就全都跑出来。要彻底解决，只有把胸椎的动态能彻底做出来，让胸椎体间互动正确才能够改变。
进一步谈尺桡骨的调整：仅调开尺桡骨，有时肌肉系统还是无法松开，因为肋骨不对绷着，胛骨便不能平整贴附，而产生或上或下的翻旋。而网球肘就是因为第一、二肋骨凸出顶着让胛骨下滑，二头肌的张力增加，产生网球肘。
若是胸椎在背部向后凸此时出弧度增加，加上背部的肌肉也较紧绷，肩胛骨会顺着棱线往上滑，三头肌的张力于是增加，牵引尺侧形成高尔夫球肘。有些病人牵摩托车，或是跌倒一撑，受伤以后手就伸不直弯不起来，这类病人一摸常常是第四五肋骨附近凸起翻旋错位；再请患者双手搭肩低头，摸胛骨内侧的棱线，也有很明显错位紧绷。这种肋骨错位按压不见得会痛，因为是下面的前锯肌紧绷着，把它拉错位了，连带的尺骨跟肱骨之间也错位，三头肌没有办法放松卡回原来的槽，肘便不能完全伸屈。
最有效的治疗就是请患者反手手背放在头顶上面，腋下打开，用针找到硬的筋结扎进去。此法针对急性效果很好，三头肌松开后肋骨回去了手就可以动，活动角度立刻就可以接近正常；慢性的( 一两 个月以后才就医)效果较差，因为肋骨错位筋膜会重组，系统变形卡死了。有个同道告诉我：「学长你说的是真的，我碰到一个手弯不起来的，我搞了两次不行，你跟我说要调肋骨，我就将他的肋骨调进去，他的手忽然就好了。」
知道病因，很多疼痛并不只是单纯局部的问题。例如说皮肤破皮有没有好不了的。除非有糖尿病，或一天到晚会去拉扯伤口，才会好不起来。同样的单纯的一条肌肉受伤，而整个肌群收缩状态没有改变，这条肌肉受的伤是不会因此形成筋结绷着回不去的，因为一条肌肉的收缩状态不能违反肌群的收缩状态而运作。肌肉受伤回不去，都是由所谓的「错位的共构」所造成。通常都会有同时两个收缩状态不一样的张力，互相牵制形成共构，才会回不去。
一个结构还有所谓的「来去」，一根骨头的对外关系不是只有往下，往上跟中轴相连的位置如果不对，它一样是不对的。从此观念出发，来谈谈网球肘的触诊：要摸到桡骨歪了，依解剖上的关联知道是二头肌张力增加，翻旋绷着了，然后要摸到肱骨、胛骨相对位置错了。攀缘而上，发现肋骨卡住了，而常可摸到颈椎接到肋骨的前、中斜角肌绷着，卡在那里紧紧的。如果斜方肌、岗上肌是松的，摸到的肩胛骨位置就是对的；肩胛骨如果翻旋，不管是往上或往下跑，接在上面的斜方肌总是会被拉偏，不是往这边翻就是那边翻。肩胛岗上的肌肉肌腱充满张力紧绷着、凸着、肿肿硬硬，压着就痛。这些临床症状都表示胛骨位置不对，医师必须想办法解决肩胛骨的移位。
而肩胛骨位置不对通常是被肋骨顶歪的。肩胛骨单纯的贴在肋骨上面，如果位置不对就只有两个原因，一个是肩带的肌肉收缩过度把它拉偏斜掉了，还有就是胸椎及肋骨的位置不对把它卡着。若胸椎肋骨的位置是对的，没有理由手臂的肌肉「发炎」(指网球肘)好不了，其中一定有错位的共构，否则一般情况不需矫正，单纯休息都会好，为什么网球肘休息个三个月半年还是用力就痛，无法完全彻底的修复？唯一的答案就是结构系统已经不对了－中轴上段不对。所以先要解开中轴的张力，必须让肩带肌群松解回来。所以网球肘或高尔夫球肘如果三个月、一年好不了，不要再去调手肘了，要用系统观念解决问题，网球肘要找上段的肋骨，高尔夫球肘要找下段的肋骨。
林医师想请问伤科调整是否有一个规律上身问题由肩胛肋骨处理;下半身由髋股骨盘处理.如同我近来所想人体是否ㄝ需四轮定位,用来才能中定呢?李继宏 于 March 31, 2009 07:19 PM 回应 | 这个问题有非常复杂的细节，过几天我会为文细谈。基本上中轴跟四肢是不断的互为辨证因果，难说孰先孰后，孰主孰从。(林两传)
从中轴到四肢－调下身 林两传 医师
退化性关节炎造成的下肢疼痛像膝盖、脚跟等的治疗，得从膑骨谈起。髌骨位置是肌肉所决定的，所以一定是整个骨架位置出问题，两侧肌肉收缩张力不一样，髌骨才会移位。西医有所谓的「髌骨软化症」，其实是四头肌内外两侧张力收缩不对称，把膑骨拉歪，这时只要想办法整平骨架两侧状态，让四头肌回去即可复原。又四头肌回不去一定是上头股骨跟肠骨相对位置改变，四头肌才会收缩失衡。而腰大肌是从脊柱中央接到腰的内侧缘的，某种程度来说股骨是为中轴所固定着的：骨盘若是歪斜，附着在骨盘上的肌肉如前方从髂骨前上挤嵴接下来的股直肌，或者是后面从坐骨节结下来的股二头肌，它们的长度会改变，可是中轴腰大肌的长度距离却是不变的，当发生偏转的时候这两条肌肉收缩的长度及张力发生改变，髌骨或下面的胫骨会便会发生位移，产生膝盖收缩的障碍，同时胫骨跟股骨之间的垂直受力的方向也改变，这是退化性关节炎的根本原因。
软骨磨损并不是因为使用过多或年龄，而是受力不平整，单侧压力造成的。我爷爷种田到九十多岁了，膝盖还是好得不得了，每天去爬山。因为他的中轴受力是对的，膝盖就不会发生问题。所以要治疗退化性关节炎所引起的疼痛，只要把受力结构挪对，在还没有坏到不能回去的时候调整骨盘，会发现关节肿胀与疼痛是会快速消除的。
中轴的变化常是周边疼痛重要的原因。若中轴改变，脊柱旋转骨盘歪斜肋骨接出至肩带或者是腰上接下来到腿部的肌肉，其张力没有回复的话，很多疼痛消不掉，足底筋膜炎就是如此。正常人的足底脂肪垫受力正确，摸不到跟骨的那个「跟」和凸起的棱角；但足底筋膜炎患者的足跟脂肪垫里可以摸到尖尖的角。这时医生该要顺着跟骨偏斜的角度找到腓肠肌不正常的张力，判别到底是内侧还是外侧收缩过度把跟骨拉歪。患者膝后股二头肌附着的地方一定是绷紧的，有一条棱线在那里，是因为骨盘歪斜，股二头肌张力增加，才把腿受力系统拉歪，其中ㄧ侧腓肠肌才张力变大的。
我的老师判别膝盖位置是对的还是不对时，通常不会去摸关节，只要摸到股二头肌绷着卡在那里，便认定膝盖是不对的，亦指受力系统是不对的。这情况如果伴随脚踝或足跟疼痛，通常很难解决，必须要先挪对受力系统，才有办法解决这些问题。
又如反复的脚踝痛难愈、脚踝扭伤、蹲下脚就痛、等，也与足跟痛有共同原因。脚踝扭伤通常是外踝痛，因为腓骨比较长，所以扭伤容易在外踝，内踝扭伤较少见。外踝扭伤时，外侧下方的腓骨与跟骨或距骨之间的韧带会受伤，而有些人受伤是肿在胫、腓骨之间，脚踝附近反而不痛的。踝上胫、腓骨之间的韧带扭挫伤，有部分病例是虽肿在外侧但是痛在脚踝内侧：或许一开始是外踝比较痛，外踝好点后又痛在内侧，究其原因，都是上面的骨盘歪了，受力偏斜后引起腓肠肌内侧的张力过大，才会痛在内侧头。同时胫骨发生偏旋了让胫腓骨打开了，胫、腓骨间的韧带才会肿起来，是肿在踝的上面而不是在外踝下。内踝的痛若没有调整骨盘的受力状态位置，其实是好不了的，表现出蹲下去就会痛，无法完全蹲到底
从筋膜的调动到以骨调筋 林两传 医师
前述一条筋、肌腱或肌肉如果收缩状态的改变，会产生立体形状的偏旋，就如身上类似衣服皱褶的现象，处理的方法就是把肌腱肌肉翻平，这工作在横向推拿时可以完成一部分；从凸面(肌肉隆起的ㄧ面，如海浪卷向陆地时，海的那ㄧ侧，临陆地的ㄧ侧则是凹面)，往前推拨的时候，事实上都没有阻力，到转折棱线的时候忽然它就「空掉」，就没有东西了；可是若从凹面往前推，推的时候阻力张力却随而增加，若继续再推，到「衣服」被推平了的时候，这张力忽然随着肌肉的跳动松解而消失掉。在还原一条筋的时候，某种程度就是依着这个意象。所以如果用直接横拨让筋回去，须顺着有阻力的方向去推，用手紧密的贴着肌肉，用脚腰与身体的力量顺顺的带动，这时候手是不需要用力的，不会影响手的触觉，这是一个方法。
另外，用横向推拨的方式，若是带动的肌肉够多的时候，（这是一个很重要的原则：一条肌肉的收缩，不会违反一个肌群的收缩模式。如果一条肌肉收缩偏斜旋转是朝某个方向，通常可见整组肌群朝同样的方向偏倒），意指若用手推拨得够深远，通常整个肌群可以一起回去。
若肌肉产生了翻旋，我们可以借着骨头调筋。所以基本手法都是在整骨，借着骨头的带引把肌肉带平。具体来说，譬如屈肌：手屈肌都会有一个张力，让手往pronation方向（往下翻盖的方向）偏旋进来；所以若把手心朝上双手摊开，摊到一定的程度以后，这肌肉及其转折是可以被「摊平」的（然亦不能过头，否则另外一头会翘起来）；摊到两侧张力都平整的状态下，再给一个牵引力量，到肌肉能够承受的极限（肌肉伸展到一定的程度时会感觉到痛，发出疼痛警讯，如前述）。一旦本体受器**强度超过门坎，肌肉会开始收缩以保护自己。这收缩在两侧张力平均的状态中，能打开肌肉中的筋结，收缩两侧的张力于是平衡，这条肌肉甚至整个肌群在姿势放松的时候就回去了。基本上所有的肌肉会回去的原因在此，所有还原肌肉状态的手法基本上都是此法的变型。知道这道理，就会了解横向推拨推平肌肉的手法不能太快，胡乱搓揉无法让肌肉回去。要顺着张力慢慢带平，同时再往下压一点点。推得够深，整个肌群便会回去。
深入的解释「用骨头带引」、「以骨调筋」的意义，必须要先说明筋的主动与被动出槽的异同之处。一条出槽的筋（主动出槽）把骨架带歪后，骨架某种程度是歪斜的。当骨架在歪斜的情况下使力，出槽肌肉没办法放松回去，其它的肌肉在不是正常角度的使用下，也会跟着产生些微不正常的收缩，所以整个肌群张力都增加了。这种跟着骨架歪斜而张力增加的肌肉，通常称为「被动出槽的筋」。
譬如，有些腰肌完全不能动的，或胸椎完全摊不开(不能因扩胸而使胸椎往前陷入)的病人，有一部分原因是因为髂腰肌及腰大肌收缩张力太大，这跟穿高跟鞋及怀孕的过程中肌肉被挤伤有关，或者是外伤－骨盘撞歪受伤，导致两边不对称不平整，肌肉收缩张力改变而绷着。有时候我会扎髂腰肌及腰大肌，这两个地方是我针灸很常用的地方，是影响身体结构很重要的肌群。在扎的时候，肌肉深的地方摸不到，该如何知道肌肉回去了没有？方法是摸着外面的阔筋膜张肌。在深层肌肉松开始，阔筋膜张肌（被动出槽）会跟着填平回去。阔筋膜张肌歪久了有些会像钢丝一样绷着，可知被动出槽的筋也可以是非常硬的，虽然只是被其它主动出槽带歪的。
当大量的筋因为被动出槽而绷紧时，肌肉要摊开还原有时候是困难的，在拨动拉开始，骨架有时候也是不易打开的。
循以下程序可消除这障碍：
在调整关节的时候，会有「打开关节」的动作，把关节先松解，先消除其上被动出槽筋的张力，让关节压力消失，才有办法引动骨头，把被动出槽的肌肉摊开到极限后，顺着筋膜整个牵引回去，才能真正还原骨头，这时调开的就不是只有单一的关节。有时是一整个系统条件配合的情况下可以让整个肌群一起回去，单单处理一条肌肉的时候，不见得能调动肌群。
应用以骨调筋的概念调尺桡骨，如果患者上臂夹紧体壁，只伸出手肘，这尺桡骨是绝对不可能调开的。必须要把肩膀放松伸展开来，甚至是在微微外展、二三头肌的张力消失情况下，才有可能完全调开尺桡骨的关节。不能有往前往后的翻旋，以及任何筋膜张力的增加。如此骨头方可完全平整的跳回去。所以调正确了以后，伸肌的肌群通常会跟着回正位。调脚踝一样，接在跟骨上面的肌肉有两条－比目鱼及腓肠肌；腓肠肌是接在股骨上的，由股骨往下的张力没有消失，膝盖没有完全松开来的时候，要想调整跟骨、距骨以至骰骨，基本上是不可能的。因为跟骨没有办法滑动，所以足弓打不开，结构打不开。常常可以看到有些诊所让患者坐着脚伸直跨在一个凹型支架上，然后就推着脚踝，这基本上是没有用的（脚直绷着时，两个腓肠肌绷紧拉直，因为跟骨被牵引着，上下系统也无法连贯松解，脚踝不论怎么推动，筋膜系统没办法松解开，通常只会愈调愈痛）。让患者坐下，膝盖弯曲，拿个小椅子把脚稍微垫高一点施术者低头弯腰下去处理才是可行的，但是若肌肉翻旋的角度很大的时候，坐着调整还是不行。脚踝要做真正的调整，要连膝盖、胫骨的肌肉一起翻旋回去，回归正确的受力系统。最正确的做法是病患须躺着，没有躺着整个腿骨系统调不开
苗栗演讲-20080330-运动 林两传 医师
运动 伤科重视复健运动，不动好不起来。可是常见病人反应运动完就痛。运动的精义与注意事项是什么?老祖宗的运动是让周身通透连贯，不时兴肌肉猛力收缩与偏用，因为会拉歪身体结构，影响内脏循环与气液流通，所以古法养生偏向和缓，像八段锦、太极拳、五禽戏、等各种内家拳，练习的目标在于通透。
人的力是从脚心涌泉发上来的。要体会力线的走向与气的流通是一致的。练功时，要自然的沉肩坠肘－肩沉肘松时，中轴才能够在中定的过程中从上到下松开脊柱两侧所有肌肉，接着周边筋膜跟着松开，这就是周身通透的基础，在伤科的操作中，医师也要保持这种状态才不会自己受伤。外国人不同，虽然积极的运动，但当不运动时，他们的腰酸背痛却一点都没有比我们少，因为过度强调屈肌的力量，忽略了伸肌的训练。尤其又喜欢将肌肉练得大大的代表健康，其时身体结构及内部是不平衡连贯的。，在动态的运动中，血液循环暂可平衡筋膜的张力，可是不动就痛。
在运动的选择上最重要的是必须是要屈、伸两侧肌肉张力对称，所有的肌肉且都能够轮流交替收缩放松。单向收缩运动不能做，徒然制造伤害。例如高尔夫球挥杆瞬间的爆发力，结构肢体无***流交替收缩，容易制造永久性伤害。第二糟糕的是棒球，属于竞技表演，不叫运动。你看哪个棒球投手的手是好的？结构拉歪了。羽毛球不佳，理由同前。足球不是很好，因为除非职业球员，很少可以练到两***替使用，大都偏用一脚。桌球比较好，因为杀球时用整个腰旋转，反拍时腰也会动开。
瑜伽的问题比较复杂，要 慎选 老师。因为每个人身体的结构不一样，要先做什么样的动作松身，或者哪些动作只能做到某种程度，都需要针对不同个体的计划与关注。肢体伸展到极限时肌肉受到**会收缩保护自己，肌膜跟肌肉于是产生轻微脱位，等到腱鞘囊肿形成回不去了，伤害于是形成。瑜伽老师如果没有办法关照每一位学员，我建议不要练。即便真要练时，请记得以下原则：在伸展接近极限时，就定住不要再下去，这时吸气，吸气时全身的筋膜会匀称的拉开，便可以再下去一点，然后吐气，重复这过程。牢记不能去压，一压那条肌肉就受伤了，长久累积就产生问题。瑜伽松解身体是在这个原则下，借着呼吸时肌膜气机流动的开合而行才不会受伤，切记不可硬压拉筋。
最好的运动是散步、慢跑、游泳。只要不是去「拼命」的话（推挤撞伤、跳跃扭伤），篮球也是好的，因为两侧肌肉可以均衡使用。运动中最好的是走路，因为走路的时候身体得以松解。重心放在踩出的脚时，另外一边是松的，重心左右转移，脊椎脊柱也会转动，真到走松时肋骨胸椎中的肌肉、腰部的肌肉事实上是会被松解开来的。可是一般人走路时都抬头挺胸，重心都还是在身体正中间，重心未在两脚转移，背也不动，会愈走愈硬，而周身气不动也容易累。千万不要快走，比较好的是像奥运竞走的走法－脚跟不能抬起来，身体摇来摇去，这样走法是健康的，脊柱重心有转移与移动，脊柱深层的肌肉也能动开，这样绝对不会腰酸。跑步也是一样，踩下去时要感觉力量传到脊柱，那才是放松，不要只是两只股骨动，腰上不动，筋膜的联机上不来时，也会造成伤害。要两侧均衡，让身体能够依着一个点一个动线，从头走到底，筋膜拉顺了肌肉是可以动开来的，不再有绷着锁住和筋结的累积。
日常保健的目标是让两侧张力均衡，伸肌收缩时，大脑会命令屈肌放松，反之亦然；日常生活偏向使用屈肌，所以最好的保健是把手指用力撑开，手臂用力往后张，让所有的伸肌收缩，成大字形。只要拉几下便可感觉脖子和腰因为屈肌动开而松了。计算机工作者没事拉几下，用处极大。
苗栗演讲-20080330-从外到内 林两传 医师
从外到内 筋膜与骨架结构同时也牵扯到内科深层的问题。内脏有病，气机发生阻碍的时候，周身会发生很多改变，例如皮下筋膜的张力，皮下经络皮膜间液体流通的状态都会改变；内脏因功能或实质病变而造成的周边阻滞，张力由内而外递减。因结构而造成的内脏功能问题，张力由外而内递减，但两者可互为因果，有时也难截然离清。比方说女生躺着膝盖弯曲，摸她的下腹应该可以知道这女孩会不会痛经，因为痛经本来就会阻滞，气流通不良，筋膜张力就会增加，腹诊按挪时，筋膜沿着手的动态也就一定不对。
详细的说，这筋膜张力来自腹直肌、骨盘耻骨韧带的牵扯，由此判断张力的大小、深度与紧松度。这些变项决定会不会痛经、怎么样的痛、甚至月经痛的时候**会不会跟着胀等，都可以摸出来。
要解开张力可以借着针灸、皮内针或是其它伤科的方式，但若是全身筋膜张力都很大，气液流通不良，此时当用药。药物运用端视患者的质－是不动的还是紧的、是气滞或是体液排出不良；用药当利湿、滋阴还是温阳，也都可以靠触诊得到方向。用眼看、手触以知大体，这是伤科知识在内科上的用途。
苗栗演讲-20080330-从动态到「随」着动态 林两传 医师
从触诊连结到治疗手法，有个很重要的观念叫做「随」。摸到骨头的棱角，慢慢找到动态引动关节，在左右两侧张力ㄧ直时平均，松解的状态下，使错缝的骨头棱角消失。手可以一直跟着关节、引着关节在左右对称最小张力的状态下牵动身体的结构时，这个感觉叫做随。
随上一个点以后，感觉才能扩展。借着这个对的关节面为立足点，随上一个系统的动态，才能调整一个首或缴的系统。该系统被引导依着这点逐渐回转、归位，这需要相对长时间的锻炼。这过程的好处是可以深刻细腻的知道人体内的结构变化与气机流动。
伤科的心法是「动中的定」的练习。调整关节时念执不能跑掉。若心中有定清明，手下筋就跑不掉。练习的过程当中让心静下来，念头定在要处理的点上面。熟练了后处理病人时，才可以跟病人聊天，否则保证一开口，手下的感觉全跑了。扎针时也是一样，定住以后，念才有办法深，感觉针下细微的状态。否则，就是在「戳猪肉」，能有效也算运气
苗栗演讲-20080330-从筋膜到筋膜的调动 林两传 医师
所以，在调整还原一个不正确结构时，所谓「入骱有声」，是稍微被黏住呈现些微张力增加的筋膜撕裂开来，主被动出槽的肌肉，整个肌群会一起「跳」回去，入骱有声。这个入骱有声伴有震动的感觉，就像「一起开掉」的感觉，实际上是没有声音的，不是像书上写的真正有声可闻。相反的，当整复时听到类似骨头「喀喀」的声音，并非是还原入骱有声，是肌腱硬滑过骨头的声音，这种整复是无效的。
整体而言，骨头的响声和结构的还原，那完全是两回事。有声音是肌腱硬滑过骨头的声音，像我任意活动脚踝能发出「喀啦喀啦」直响，并非代表骨归正位。真正调骨头，如果把骨头「搞」出声音来，其实表示骨头与肌肉并没有顺着正确的路径回去，是硬卡过去的，或肌腱硬跳过去才会发出声音（之后会介绍肌肉「回去」的原理）；表示没有把关节「摊开」到它应该要摊开的程度，肌肉肌膜于是无法顺着应该要回去的路顺利的滑回去。
筋膜系统依肌群的拮抗，具有对称张力：如果一边张力比较大的时候，筋膜会产生些微滑动，而使原本对称的结构略歪斜变形。坊间书云要观察身体歪斜绷住的形，依形思考放松对称边的肌肉，可以解开对称的张力。这理论某种程度是对的，只可惜是依着知识在治病，而不是真正的依循医生「看见」的路。若真的要治疗这问题，必须了解造成结构改变最重要的因素是过度收缩（所谓的「筋出槽」），要从没有办法放松的肌肉下手，让肌肉放松才能还原结构，恢复张力对称，而不是尽量使两侧肌肉平均便能治病，所以医师最重要的工作是了解肌肉属于怎么样的出槽。至于处理，可以用各种各样的方式。
谈到处理方式，可以用针去**，比如像**一个***点让肌肉松开回去后；另ㄧ种常见的是用手直接处理肌肉－用推的，慢慢推久了也是有效。是一种没有方向性，不断的轻柔的**肌肉，会让它产生收缩，筋膜也会慢慢滑动改变，绷着的扳肌点也会跟松开到一定程度。只是这也是照着知识在医病，施术者只是期望发生疗效，而不知道疗程中实际上发生了哪些「事件」。
有些情况下用拍的也有效。拍法有效的原理是拍击震动挤开了沾黏的筋膜，在拍的时候收缩的肌肉***点也会跟着松解还原，肌膜会跟着贴回去，一样可以还原。但拍得整片乌青，说是把瘀血拍出来，也是不对。
推揉拍打的方式就医生职业安全来说，其实是不适合的。俗话说「杀敌一千自损五百」，医生发出这样的力量「对抗」病人的疾患，自身容易受伤。有些老师父没有借着练功，去把自身收缩没有放松的筋结在练功过程中解开，后来多死于心脏病。或有常用力做扳法的人，胸肌不断的收缩，肋骨与胸椎的位置会发生改变牵扯心脏。所以有一部分的二尖瓣脱垂是因为胸椎肋骨位置改变后，牵扯心包膜，影响心脏的轴与收缩方式，瓣膜于是无法完全关紧，产生二尖瓣脱垂。二尖瓣脱垂如果非关瓣膜结构性的问题，很多都与胸腔变形相关。我遇过一个从小严重二尖瓣脱垂的小朋友，他舅舅是署立桃园医院的心脏科主治医师。自从我调开他的胸椎肋骨以后，二尖瓣脱垂关闭不紧的现象就没有了。结构影响内脏的功能，又一例在此。
其次，若医生手掌去做拍打或去推拿病人的时候，手是会受伤的，到后来对皮下的筋膜张力的感受度会变钝。虽然对病人的动态的觉知还能保留，就像练拳，练铁沙掌的手，在治疗的过程可以清楚的感觉到病人身上的动态，可是做一个伤科医生，若要调整病人结构上的问题，得很清楚精微的感觉病人肌肉筋骨的纹理、经络的转折，甚至膜面的走向，不能让感觉钝化。伤科医生应当舍弃与病人对抗的方法，保护自己的身体和手。再则，手钝了怎样把脉，去感受脉跳的细微的变化？除非不把脉，只是单纯做一个治疗师，否则硬推，拍打对一个医师而言，都不是好的治疗方式
苗栗演讲-20080330-胎产
最后谈坐月子，从伤科立场来看。当胎儿愈来愈大时，孕妇的脊柱的双S型曲线得愈来愈弯才够支撑身体重心，慢慢地筋膜韧带都轻微开始重组，关节位置随之改变。尤其接近生产的时候，韧带开始松开以利临盆，产妇的结构其实是垮掉的，所以生完小孩会容易腰酸背痛。对治之法，生完以后一定要好好躺着，而且要睡硬床，让结构慢慢松开长回去。通常第一胎还好，有很多时间可以躺；到第二胎因为旁边有大的在吵，不让好好坐月子，很多腰酸背痛就是这样来的，因为没有让它长回来。
苗栗演讲-20080330-起居 林两传 医师
坐姿很重要。坐正时骨头顶骨头，脊柱自然伸直，所有骨头韧带都是松的，这时体气自然流动，不通的地方自会通开，松弯坐，垮下半躺坐是靠肌肉韧带牵拉住脊柱，久了会造成问题。所以打坐盘腿的时候，**要稍微垫高，让命门不往后凸也不往前顶。腿松不开盘不上的不要硬盘，自然坐也很有效：椅子高度平小腿，让膝盖垂直为佳。真正放松时会微微摇晃，轻轻摇晃时肌肉会松开、筋膜会拉顺、气会流动。
日常生活的坐，椅子要用小一点的，可以贴着靠背的，将背靠直挺直，背顶着时身子自然就不弯不会耸肩，肩膀就可以放松沈下来。打坐盘腿时要两***替盘。睡觉时床要硬一点的，日常一天下来一定有些肌肉一直在使用，绷紧松不开，睡觉时照道理会松开，可是必须要先让中轴松开，才能到达周边。睡硬的床躺一段时间放松后，身体会就着床板伸展开来，伸展不开酸的会转另外一边；若是睡贴着身体曲线支撑的软床，刚睡是很舒服，可是睡醒反而比较疲倦，因为身体没有松解开。睡硬板床的身体通常比较好，多是因为松解，这是我自己体会来的。
放松有深度的差别。不要觉得坐在那里就是放松的，所有肌肉都有基础张力存在，可以睡觉时透过以下练习让身体张力完全消失。因为肌膜连贯通透全身，在吸气的时候肋骨若动，照理说筋膜全身牵扯脚趾头要有微细皮拉动感，脚趾头没动表示身体没有放松，筋膜连贯不通所以放不松。所以呼吸的时候拉得到手指头，手指头就会有微微引动，甚至气液流通的感受。真正松到底的时候，会发现贴着床的感觉不复相同，能贴得很实。还有，这样松下来，心脏跳动会有波动传遍全身的感觉，如波冷到所有的末稍，借着呼吸开路，可以把心气，要引到哪里就到哪里。慢慢练习松，就能发现层次；松到一定程度，自然会发现软床不能睡，因为床限制了身体的动态。除非年纪大结构已经坏掉摊不开的，这才让他睡软床。还有有些人睡觉习惯固定侧睡一边，例如夫妻，睡成固定的型不好，要常常换边睡，这是睡觉要注意的事
苗栗演讲-20080330-问题讨论 林两传 医师
问：扎皮内针引气的方向？
答：皮内针基本上要顺经，不能逆经。顺经气流动会顺，经络会慢慢饱满流通而动开；逆经的话会发现筋膜绷得比较紧，开始「干枯」，感觉气的流动的愈来愈少。横向会阻滞气，短时间扎可以，也可以用来聚气，因为把它堵起来，经络聚气比较快。这在一般人身上不明显，我的手摸得很清楚才得以知道。逆经会让患者不舒服，尤其是对气敏感的人，逆经扎了他会告诉你头晕，脖子、颈柱、头也拉住，周身痛。所以扎皮内针请顺经。
问：何谓顺经？
答：就是与经络的走向同向，三阴三阳的走向从起点往止点的方向为顺经，比方说手三阴要从上往下，手三阳就要从手指往头的方向扎。脚刚好相反。调整的时候有剂量的差别，皮内针有导气导不通时，可以用董事倒马的方法一针再加一针，针的数量不同，流通的状况也不同，跟用药一样，有加成的效果－扎一针只好一点的，再补一针效果便出来。扎皮内针要同一个方向，另外，扎了阳经，阴经也要补一针，流通更是顺畅。
进一步论，对我而言长针是依着筋膜张力流通的状态扎，不完全照着经络。主要因为三阴经、三阳经的走向相彷，只要结构能松解常没有细分的必要。
皮内针是救急用。若要让深层浅层的筋膜连通，还是用长针比较有效。皮内针只牵动表层的筋膜，表层筋膜的改变要到牵动内层筋膜，需要一点时间，所以有时候流通的范围广，时间就需要比较长，甚至深层不见得真能浸润，这也是皮内针有剂量差别的基本理由。皮内针使用的理由是有些病人不敢扎长针，或为了延长病人伤科处理的疗效，可是效果有一定限度。
问：***指的成因?
答：***指形成的原因是肌腱上的腱鞘肿起来，在固定它的横韧带上滑动，才会下去就上不了，上来就下不去，喀喀作响。这一定是同条肌肉处在某种程度的收缩状态，腱鞘才会多一截出来，***指跟腱鞘囊肿是一模一样的：腱鞘囊肿是一条肌肉收缩绷着没办法放松，多一截出来，涧滑液体积聚该处造成，所以腱鞘囊肿你可以挤破，但千万不要割除。腱鞘囊肿割掉，肌肉就没有办法完全放松了，筋膜虽会重长松开一些，可是张力就永远跟旁边的肌肉不同了。有列可证，有位江姓 医师，腰如果不对，脚背上面的腱鞘囊肿就长出来，腰调对了腱鞘囊肿次日就消掉。而且这种状况反复发生很多次。这表示腱鞘囊肿是可恢复的，是身体里面正常的一部分，不能去割掉它。***指也是一样，就是多出的那一截腱鞘卡住的。
绷住的肌肉一定是在整个肌群活动的状态下圆弧面最高的那一条。张力比较大，才会被迫过度收缩保护自己。处理时必须将结构打开让这条出槽的肌腱还原，腱鞘囊肿才会消退，自己吸收回去。麻烦的是当痛久了以后，原处会长起纤维化组织，沾黏旁边的横韧带或组织。有些妈妈的手到后来桡骨茎突上面会有小颗硬物，动的时候有小米粒状物轻微滑来滑去，或有些是黏住了不能动，很痛，就跟***指是一模一样的意思，要把结构松解开来，等发炎的组织溶解吸收掉。或可以用手法扯开，可是扯开的过程当中必须先改善大环境，让肌肉收缩对了以后，去扯它才有用；否则局部处理通常只会坏事，越弄越痛。即使当天比较松，第二天就又复萌，因为还是有结构的原因使得那条肌肉出槽。把骨头调开来，肌肉挪松，有时间耐心的弄，弄完以后会松些，须要时间，不是一次就会好。
问：西医建议板机指手术治疗，可行?
答：我去问过动手术的人，西医不是把囊割掉，只是把绷着的横韧带及肌腱中间的张力引拨划开，这样治疗比较快。可以划开但是不能割掉，这样的处理是才是有意义的。
问：腕隧道症候群要怎么处理?
答：说个故事，在我医科毕业时，对伤科的疼痛治疗很多是跟着西医的想法，效果不很好。后来我师父说网球肘是骨头走位，高尔夫球肘也是骨头走位了，伸肌肌腱炎、屈肌肌腱炎、手麻、都是骨头走位。我说：「师父啊！那是正中神经压迫呢！」师父还是说骨头走位了。后来明白了，原来真的是尺桡骨歪了腕骨排列变形，腕横韧带的张力改变，才去压到正中神经。把尺桡骨调开挪平，腕的弓度恢复以后，腕隧道症侯群就好了。就症状再向上追溯，其实都是肩膀胛骨肱骨的位置不对了绷者，把尺桡骨拉歪了以后才会压到。基本上还是要把结构调对，像网球肘、高尔夫球肘、腕部隧道症候群、妈妈手这类问题对我而言是完全一样的病，只是结构歪斜偏斜的方向有些许不同而已。
问：五十肩到了极限以后就举不高了，治疗的方针是什么?
答：五十肩是我目前处理伤科的死角，滑囊肌腱是真的沾黏的，依我这样调整筋骨而不去撕裂的方式是处理不开的。患者日常活动的疼痛常都是预防伤害的警告式疼痛，所以没有办法抬胳膊。通常是肋骨胸椎卡死，有活动死角的那类人才会得五十肩；一般活动角度与可动性正常的人少见发病。
既然五十肩的疼痛是因为肌肉肌腱没有办法活动到极限而产生，而且牵拉到好的肌肉才产生疼痛，我治疗五十肩会把胸椎、肋骨整个松解开，让胛骨整个动开来，这时通常活动的角度会增加不少，疼痛就降低了（只是黏住不会痛）。不会碰到就痛，晚上睡觉压着不舒服，这样我就认定为痊愈。我的经验是这样的情况下病人在三个月半年内，沾黏的部分在活动的过程中会慢慢撕开而恢复正常。我认为不该照着西医的办法爬墙拉毛巾伸展，因为预防式的疼痛会使得好的肌肉过度收缩，使结构更歪斜，制造更多问题，常见越爬越痛。
五十肩也是我伤科盲点,好像这类病人都有阳虚像,经给温阳药后症状会改善陈坤地 于 March 28, 2009 02:19 AM 回应 | 目前，我都是以一个伤科医生的立场，谈结构互为因果的关系，不涉内科的用药问题，这方面其实复杂许多，我有许多跟传统内科辨证不同的观点，包括把脉经络气血浮沉升降等，都有许多另类看法，只因体系未完整所以不论，一两年后可能会开始谈吧!(林两传)
从气到动态 林两传 医师
触诊过程中不仅要摸到肌群的走向，肌膜张力对还是不对，重要的是还要知道「动态」对还是不对。如有ㄧ病患，肩膀抬起来会痛，并伴随着有头痛，痛了三个月，把胸椎肋骨调开，肩膀痛通常一次就好多了，可是患者还残留一些痛，这表示还有 一两 根肋骨或者是附着的肌肉没有回去。这时要找出那条肋骨，有时不太容易摸出来，因为肋骨跟肋骨间已经被解开了，要用动态才能知道。要转动肩臂及援助胸椎，才能觉知在动态中到底哪一两根肋骨被黏住，没法跟着其它的肋骨动开，然后顺着肋骨去找到有问题的肌肉。
调腰某些层面也依赖动态。这得先从肢端的调整谈起。我们身上的筋膜系统在几个地方常会「锁住」：一是足弓，一是手腕。弓与腕是拱桥式的结构，调整拱桥式的结构从凸面挤压是回不去的，必得从拱桥的凹面由下往上顶，结构顶开后，很容易整平归位。常看医生调手腕是哪里凸起来就把它挤回去，这是会受伤的。从下面往上顶把拱桥的曲度加大，这关节就回去了。足背也是一样，不要看骰骨、束骨或是楔状骨凸起来，便要把它压回去，这只会把韧带压坏。若从下面把足弓整个拱起来，关节很容易就被挤开了，开了以后对位放回去就好。距骨同理，稍微顶开跟、距骨的关节把肌肉稍微松开，肌肉收缩对就跳回去了。切不要学大陆传回来的米字调整法，左上右下前后左右摇，若拉轻点把上下肌肉带松的话还好，拉得越用力伤得愈重。
骨头对的时候肌肉会跟着弹回去，肌肉带对骨头也会跟着回去，这两者是很明显直接互动的。检查足弓对还是不对，有时候要去挤它，手指头放在患者足弓下面轻轻的挤压弯动一下，整个足弓应该呈现完全平整的弧形。当足弓弧形动不了时，若没有将足弓动态打开，跟骨距骨就不能动；跟骨受力方向卡住无法改变的时候，调腰是没有用的。因为足一踩地，腰又顺着歪回去了。
要想知道足弓打开没，骨错缝筋出槽的概念在此用不上，因为跟骨是不易滑动的。因为摸不出来，系统对还是不对必须依着骨头的动态决定，也必须在骨头动态是对的时候整体才能够滑动重组。所以要改变腰的曲度受力，得先把足弓打开，挪出跟骨动态。
做触诊时如果能将骨位、出槽的筋、整个肌群、筋膜张力的走向以至于整体结构的正确性都能够摸清楚时，不见得完全需要用伤科方式处理，百分之八十以上的问题都可以用针解决。用针可以改变筋膜的张力、单一条肌膜的张力，甚至整个肌群收缩的方式，有效减轻症状到患者以为自己好了。这是触诊的重要
气和触诊、用针共同之道 林两传 医师
真正在调一个系统的时候，不单要把整个肌群摊平，而且是要让前后的筋膜张力处在同样对等的状态，这样回去的时候才会知道这个结构是可用的。所以扎脚以坐姿为良，让肌肉筋膜系统放松，扎针引动筋膜系统改变时，才能让筋骨有足够的滑动空间。躺着扎针用处不大，因为躺着的时候腰腿部的肌膜伸直绷着，二、三头肌与腓肠肌都是拉紧的。非得躺的扎针时，膝盖下要垫个松软的枕头，让脚稍微弓起来，否则整个膝后筋膜如果绷扯拉紧，筋转折归位的空间不足，效果比较不好。
触诊与扎针其理相通。扎针扎到通透的时候，是真正就气而论：气能过，通而且顺之时，质会跟着变转回去的。如果没有办法掌握、感受到气，可以依着质而论。比方说筋膜松解开肌肉还原、回去了、软掉了，某种程度足以代表气是通的。所以在扎针的时候，左手很重要－必须搭在气要通过的地方，感觉下面筋膜肌肉系统的滑动。
在触诊练习中仔细找过一条一条肌肉还是不足，从头到尾「随」着这条肌肉的走向，感觉其筋膜肌肉变化的状态，在扎针的时候，才可以依着这变化，在提插拈转过程当中，知道往哪一边提插筋膜会比较容易松动，以及到底松开了没有。等到左手一切明白的时候，知道顺、松、软与整个「过了」的感觉，才知道如何是扎「通」了－知道针在什么样的情况下才是真正得气。手感是这样练来的，慢慢累积感觉，并不是凭空可以知道的，如鱼吞钩只是个空冷的形容，不足为凭。
所以扎针不要戳得太用力，好像提插越用力越有效。相反的，常常是在缓缓拈动的过程中才可以感觉到转寰回去的时、空间关系。提插拈转太猛会制造伤害，而真正的转折－气的流动、筋膜的转折、聚气流过，其实就是那么一点点筋膜的转折而已。为什么伤科要做到这么细？因为这才是真正的顺着人体自修复自还原的管道。
伤科学习的过程就该是一个练功修炼的过程。而不只是去学哪一个方法比较有效。「喀喀喀！」、「啪啪啪！」的手法可以用在某些急性的状态，岂有医生一辈子只愿停留在这个水平，没有办法进入医学里比较深沉细腻的境界，这就是为什么伤科要做到这样精微的原因。否则碰到百岁的阿婆，跌倒了骨盘歪了没有骨折，可是痛到不能走，要拿他怎么办？难不成敢给它「喀喀！」一下吗？或是怀孕八、九个月的孕妇，腰痛到不能动，你如何能对她硬扳硬顶？我医过一个骨盘破掉的阿婆，前缘耻骨坐骨枝都断掉**去了，坐不起来也不能翻身，躺在床上一个月不能动。如果没有非常细微的触感，去「看见」、去仔细缓慢的挪动筋骨结构，这类极端的状态其实也是没有办法处理的。再举例，坐骨神经痛到已经没有办法动了，一翻身就痛苦哀号的，要怎样去改变结构？照一般处理绝对没有办法让患者摆好姿势，再将他「啪！」一下的。那该怎么办？
不只在伤科领域，我觉得所有的医师一样，要为了做一个真正可以治疗所有可遇到的状况的医生做准备，而不要去学哪一些好赚钱也比较快上手的方法。这样永远进不了大门
从肌群到筋膜 林两传 医师
筋膜对身体结构的影响至巨。可以收缩的是肌肉，可是真正影响与决定结构的是筋膜。筋膜系统是一个带点抽象的概念，身上所有不可收缩的结缔组织－或网属成片，或牵扯如线，都可称为「肌膜网」。就像心脏有心包膜包着，肠子有肠系膜，子宫有圆韧带等。这些结缔组织环环相扣，交互牵扯影响着。不只内脏，身体里包括大的动脉、静脉等，和周边固定这些动、静脉的膜状组织和腱鞘、肌膜都属于筋膜系统；这系统也包括远达体表的皮下组织，所以人的皮肤不会随便滑动。没有皮下组织与筋膜固定着，全身皮肤会变得松散下垂。这系统环环相扣，形成一个绵密的网，最后都附着在骨架上，以维持组织脏器的悬吊固定，和软组织的相对位置。
筋膜系统的伸缩极其有限，有一定的活动范围，所以其张力是上下左右内外互相连贯的。就如同一个挂在一大圆圈的竹竿上的渔网，筋膜就是那个网，而内脏就是塞在网中的东西。若其中一支「竹竿」（骨架）移动，透过「渔网」的牵扯，这动态会传到鱼网涵盖的所有地方，而且每个地方的张力都会增加，只是大小差别而已。
有趣的是，如果渔网的内容物发生改变的时候，一样会影响周边的竹竿，因为骨关节是可动的。所以当软组织张力增加，例如月经来的时候，子宫充血绷紧，有的人就会头痛。之前一位师兄弟转述老师话语，说膏肓痛是胃肠引起的，把胃肠医好了以后，膏肓痛自能痊愈，当时不能理解，后来悟得妙处：膏肓痛通常是脊柱歪斜以后，肋骨顺着结构的歪斜而稍微翻转，所以是上面的菱形肌痛。令膏肓痛的患者两手扳着对侧肩并低头，可以在痛点摸到轻微肋骨的翻旋，以及肋骨上菱形肌腱的筋结。这种疼痛代表整个结构张力已接近临界点，肌肉于是发出警告，大脑理解为伤害性的疼痛。
肠胃涨气体积增大，全身的筋膜受到腹部的牵扯，结构绷紧，膏肓部位的菱形肌因为张力超过临界点，自然作痛。所以只要让胃肠不要涨气排便顺利，腹腔的张力下降后，疼痛自然缓解。所以膏肓痛的患者如果肚子鼓鼓的，给他吃一些消胀排宿便的药可以有效的缓减膏肓痛，但要视体质寒热加减用之，不要每个患者都用大黄。
若能了解身体内在变化的环环相扣的机转，其实可以用多元的方法治疗病痛，例如调骨盘拉骨，松解脊椎整体张力，一样可以缓解膏肓痛。而有些人会觉得疼痛是伴随情绪而来的紧张、熬夜不眠容易造成全身的肌肉绷紧，筋膜的张力增加，所以这类患者劳累时膏肓痛就发作，当然首先必须要了解事先有结构上的原因，把筋膜张力逼到临界点对前提的。除了膏肓痛之外，月经痛也在筋膜系统的诠释架构下，具有近似的特质与意义。
筋膜系统由肌群收缩的方式所决定。当肌群收缩发生改变，筋膜系统的张力是会重新分布的。筋膜系统有趣的一点是可以一定程度重组的，比方说骨头断掉接歪了，一开始可能产生功能性的障碍－紧紧的；随后肌肉慢慢放松，虽然还一些活动角度的限制，是因为变形的骨头卡住不能动；最后关节在可动范围内，肌肉是放松的，这说明了筋膜是可以依着张力方向修复重组的。但筋膜的这项能力伴随个麻烦：如果肌群收缩方式改变，筋膜依受力方向修正后，要完全的还原不正确结构，有时就不是单纯解开肌肉就能成功的，因为筋膜影响所及绝对不只是一或二个关节，而是受力系统的整体改变与重组。所以若是用局部针灸治疗疼痛，比方说二头肌收缩过度把肱骨拉歪了，或者网球肘，若只单纯在手臂的附近做针灸，大家都有经验，扎了就比较好，不扎又痛，反反复覆。因为医生没有办法改变受力结构的状态，让整个肌群一起回去，此时整个结构已被筋膜系统固定锁住了
从筋出槽到肌群 林两传 医师
肢体动作是一个肌群同时运作的结果，不是单一条肌肉在使用。肌群通常有一个共同的出发点，或者是一个共同的止点，例如下臂肌群可能是一个起点之下有不同的止点，肩膀肌群依照不同的肩部动作，有许多不同的起点：但都共同接到大、小结节，或肱骨的某个点上。这种结构设计也是造成骨错缝的一个很重要的原因。当脊柱、肋骨歪斜时，或是肌群中一条肌肉发生旋转收缩，整个肌群收缩状态都会产生偏旋，连带改变整个结构静止时的状态。比方说，如果将手向外平张真正放松的时候，手肘窝是可以旋向前方的；而翻掌向上时，如果肩膀够松，二、三头肌不要用力，手是可以完全翻开摊平的，肘窝面也可完全朝上，这是整个筋膜的走向。
很多人因为屈肌使用过度，手仰直了以后，肘窝面很难完全朝上。如果不能够摊开到这个角度，肘窝面与掌心都朝前面的人，常可以见到他的肋骨呈某种程度的歪斜不平整（回过头来看，在调动肋骨、胸椎的时候，要将肋骨完全摊平复位，亦必须把手掌心跟手肘完全的摊平，才能调平整排肋骨）。这现象说明肌群结构若发生改变，渐渐的周边会影响甚至拉歪中轴；反过来说，中轴亦能影响周边：若是中轴歪掉，比方说脚受伤、足弓垮掉、长短脚之类造成的骨盘歪斜受力不平整，脊椎于是跟着歪斜，造成肋骨翻旋不平整，最后影响手与肩膀的角度。
进一步谈，中轴歪掉后，骨架两边没有办法平均，肋骨、胸骨与锁骨两侧便不对称接到上面颈椎、下颚与舌骨上的肌群产生不平均的拉力，影响所及，脸部左右肌肉不对称，歪歪的。从小拉力不平均的脸部，长成后自然无法两边对称，脸歪越多的，某种程度暗示着其人的脊椎歪斜的角度越大。所以，脊椎侧弯看脸就知道。
如果说身上有疼痛、肌肉收缩、肌群张力发生改变等诸般问题，皆会反应在人身上的「肌膜张力」。尤其是脸部可以忠实呈现出全身筋膜张力不平整的状况。医生可以透过脸上细微筋膜张力的不平整，测知身体里面哪一侧，或同侧的哪一边（上面、下面）可能有问题。脸部的望诊可以观察出很多细微的事情
从骨错缝到筋出槽 林两传 医师
接着从关节周边软组织的观点看骨错缝。出槽的肌肉为了对抗系统的张力，会处在轻微收缩的状态，所以没有办法进行应有的伸展以完成被赋予的生理功能。此时因为肌肉的不正常张力，骨头是真的会错缝，证据可由触摸经过这个关节上面的肌腱韧带张力增加（即是临床触诊常可发现比较硬、紧的肌肉）而得。如果医生够仔细，还可以摸到肌肉不是整条平均的紧，而是有某些段落特别紧，这是一般所谓的筋结。这都不是太困难，稍加留心便可触知。
摸到这个东西就可以知道这一条肌肉其实是处在张力增加的状态。有趣的是，肌肉在使用的时候，并不是整条肌肉都发生收缩，而是其中一部分肌纤维发生缩收，而使得整条肌肉会产生三度空间中螺旋似的翻转。举列来说会类似衣服的皱折或海浪的前进翻滚。
肌肉上面覆着肌膜，接着腱鞘，融合着肌腱，骨膜嵌在骨头上面。一条真正的出槽的筋有其特征：处在收缩状态的筋，循着肌肉走向可以摸到上面比较硬的肌肉硬块以外，肌肉跟肌腱交接之处有一些「软软QQ的东西」，那是多出来的肌膜里面润滑液体的积聚；肌肉如果长期处于轻微的收缩的状态，在肌腱跟骨头交接附近会多一截出来，可触摸到类似小小囊状的东西，道理如同手变短了，衣服的袖子势必相对变长。几乎每个人在下臂屈肌附着肌腱头之处都可以摸到这小小一颗颗囊状东西，这是我们日常使用下的结果。
单一条肌肉是三度空间梭状的构造。没有一条肌肉从起点到终点是完全走直线的。比方说屈拇指肌走向是弯的，不是一条直线直接接到关节上面。梭状的肌肉在三度空间里可以产生某种程度的翻旋扭曲，如果其中有一些肌纤维发生收缩，这一条肌肉势必产生翻转，就像捏着身上的衣服下襬用力一拉，因为身体是个柱状，衣服上就会产生旋转皱折，而其中一定有一个「凹面和ㄧ个凸面」－，循着整个肌群平滑摸过去，也可以摸到一个或数个这些「面」，一条出槽的肌肉是这样摸出来的。因为它没有跟其它的肌肉平平整整的「放」在一个肌群里面，摸起来就像条出槽的筋，这是出槽的整个意义。（我们要让肌肉回去，也是借着这样子的触感让它回去
从疼痛到骨错缝 林两传 医师
骨为什么会错缝呢？是被肌肉拉歪了。该怎样觉知?最好的办法适用摸的。去摸出错缝的状态，推断骨头为什么错缝。我们基本上无法直接摸到骨头，只能摸到皮肤、附着在骨头上的韧带，以及经过关节的肌腱等，包裹着骨头的「东西」。错缝关节随着其上软组织的张力增加，一定伴随着翻旋的肌腱与绷紧的韧带。在关节屈伸的过程当中，这些韧带会绷到极限，使得肌表产生类似棱角的「东西」，这东西没有办法非常圆顺的动，而是倾斜的动，医生于是可以在肤表触摸到「骨头的棱线」，这是从诊断面定义的骨错缝。
顺着这定义，关节活动到接近极限的角度时，肌腱韧带上的本体受器受到张力牵扯而作痛，关节也因疼痛之故没有办法完全的伸展或屈曲，继续执行它的功能，或到达它应该到的角度。这是从症状面定义的骨错缝。
再回到脊椎骨的例子：有些脊突虽然歪歪的，可是脊上韧带并没有张力增加的现象，旁边的肌肉也没有翻旋棱线突起的地方，虽然是「歪歪的」，却是因为「底座」(荐椎)歪了，整个排列结构顺着歪上来，而呈现的被动适应状态，这种情况下不能认定是错缝。但是医生调动脊椎的时候，常常着意在骨体，摸到哪一节骨头「歪」了，就给它个铁板烧，或用个膝顶把它顶回去，让排列看起来或摸起来比较顺。这种操作有很大的潜在危险。
细谈下去，脊椎因着骨盘而倾斜，若再加上日常生活的使用，周边的肌肉－如两侧胸肌或前踞肌的收缩的状态不同，会对肋骨产生不对称的牵拉，脊椎于是会产生更多额外左右偏斜倾斜的现象。此时连结上下两椎体的韧带及肌腱，同样的并没有真正出槽，只是被周边不平衡的结构张力带歪了。
如果强加外力把歪斜的关节调平回来，把它们「打开」或「挤回去」，其实是把没有问题的结构打乱了－虽然外观上是比较正的。却制造了真正的错位。开始若把骨盘挪正，把胸肌解开让肋骨回归正位，那些歪斜的脊椎位置就会归正，反之就变成了医生制造出错位了。所以，如果医生不去考虑周边组织肌肉韧带牵拉的整体结果，而只整复脊柱本身骨体结构，很多病人常常越整越痛，医到后来也常常好不了。或者刚调完时有改善，回去又痛。这是诊所里不难见到的现象。
再举一例，比方说网球肘，其实就是二头肌收缩过度了。但是二头肌收缩过度，三头肌张力也会跟着增加（张力增加不会只出现在单一条肌肉，它的拮抗肌张力亦会跟着加码，使关节的活动能够顺畅进行。但是拮抗两头张力仍有些微差别。）二头肌收缩过度把桡骨拉歪的时候，伸肌(三头肌)肌腱的肌肉走向会发生改变，长度会变长。简言之，肌肉不当施力的过程中，为了适应新的压力，肌肉有时候会不断的收缩来保护自己。收缩到一定程度的时候，问题因此产生（网球肘，属于出力会痛一类，表现出来的是拿不起来杯子、水罐等重物）。
像这样伴随肌肉使用而产生的疼痛，若能把筋骨调回正位，疼痛会很快消失（甚至能止牙痛）。自然，此类疼痛不适合用西医的肌肉肌膜炎观念解释，反而是种警告式的讯息，属于肌肉持续受到牵拉，引动本体受器所发出的伤害警告，告诉大脑不可以再继续使用该条肌肉。是保护性的措施，而不见得是发炎性的真正伤害。即使肌肉在疼痛的情况下继续工作，产生真正的轻微伤害，也不宜直接认定病因就把这伤害本身，因为这种伤害是可以被处理而复原的。
疼痛 林两传 医师
在诊所处理的伤科问题主要是疼痛。我习惯把疼痛分成两类，一类是「不动也会痛」的：可能是发炎，或是内科疾病引起的，今天暂不谈论。今天的主题偏向「动才会痛」这类，像是不动不痛，久站或久坐才会痛；以及肢体抬动或用力活动才会痛等等，这一类疼痛基本上都是跟「结构」有关系。
当然，很多不动也会痛的也与结构相关，比方说椎间盘突出压迫坐骨神经，或是颈椎歪掉牵扯肌肉，厉害一点还会引起偏头痛，甚至眩晕。还有一些是跟结构相关，却掺杂了内科因素，比方说胸闷、便秘，或者是月经痛等，今天也不深入谈论。
动才会痛，跟结构有关系的一类病人，我估计占了一般健保中医诊所三分之一，除非那诊所专看内科。今天我将做一些仔细的陈述，目的是让大家能够清楚在这类的病人身体里面确实发生的「事情」。这些事情不一定要用伤科的方式解决，可以用皮内针，或传统针灸去做处理。皮内针和针灸可以处理结构性原因造成的疼痛，单只用针其实就足以触发结构性的改变与修复。所以今天所谈的内容对于用针灸来处理疼痛的人，该极有用处，疼痛不一定非要用手调整不可。前几天曾赴阳明医院讲皮内针，若时间允许，可以在这儿谈一些皮内针的处理方式。
为什么会疼痛？「疼痛」的原因需要探索。日常活动中伴随着出力所产生的疼痛，西医通常诊断为肌肉筋膜炎，又给了一个所谓「无细菌的炎性反应」的术语。这诊断基本上是没有实质内容的，只是针对肌肉筋膜功能性障碍的一种描述。在这种描述底下，身体实际上发生了什么变化，及为什么发生这种变化，是没有办法了解的。其中原由将在后面细谈。
在探究疼痛根源的道路上，我经历过各种挫折，累积大量的试误与知识，发现答案竟回返到传统伤科的两个词：「骨错缝」与「筋出槽」。这两个词也出现在两岸琳琅满目的现代伤科书籍，但细审书里的描述，大部分，在某种程度上，不过是把它们当作概念性的词汇使用（喔！它会痛，那就是「骨错缝筋出槽」云云），而且使用制式、统一的手法处理（用这样的手法调－喀喀！入骱有声，骨头就回去了）。可是，我的临床体会与处理程序不是这样，只因为每个人骨头歪斜的模式不一样。
所谓筋出槽就是筋发生了一些改变，才把骨头拉歪（骨错缝）。人的关节是为活动而生。关节必须有肌肉附着，靠着肌肉收缩才会产生动作。也一定是这肌肉处于异常的收缩状态，才把骨头拉歪产生错缝，而肢体活动因此产生功能性的障碍。
如果照这逻辑，医生应该很清楚的摸出骨错缝与筋出槽；明了筋出槽概念中，每条出槽筋的长短距离、方向、收缩的状态粗细都不同，要用特定的方式将它们归位（既然有槽可以归）。而不是像书上写的统用揉法、捏法、滚法以求幸中，这法不行换那法，再不行就力量加大点。其实伤科不只是用知识在处理问题，若不是非常清楚的看见、摸见，用敏锐的感觉把错位还原，其实不过人云亦云（人家叫你往东走五步、往西走三步、向南五十步再往西走五步，就会到动物园。你就这样埋头跟着走，万一走不到呢？可能有的人脚长有人脚短，有人走路的时候方向不太平均，也可能走偏了）。
遗憾的是，满大比例医师的操作仍自限于大陆书上对骨错缝与筋出槽的笼统解释。虽然整个的治疗过程，某种程度都在处理这两件物事，但书本没有告诉施术者两个基本观念：一是如何去「定义」：拿脊椎骨当例子，我不认为有一个人的脊椎是全然中正不偏斜的，排列是完全对的；若是骨头排列不整就算错缝，一般人身上的「错缝」加起来可能20个到100个不等，其中有些疼有些不疼，其中哪些需要处理？如何处理？处理到什么样的程度才算合度？都是须要详究的。
其次是处理过程的「觉知」：包括筋在处理过程中到底发生什么样的变化、那个变化的还原走向怎么「摸」，以及还原以后是什么感觉；更要细致的觉知在筋回去的路上，筋所发生的实质变化，须从头到尾在指下掌控，一无遗漏。
若是我们同意骨错缝筋出槽需要定义与觉知，以下我试图定义什么样的状况是骨错缝筋出槽，什么情况下不是，医师该如何训练觉知的能力，并由此引申什么样的结构是「可用」的结构(按：只可正常使用，活动不会有受限和疼痛出现)等，这牵涉非常广
台中演讲 林两传医师
前言
中医伤科的特色是徒手推拿。在推拿的过程中身体产生了何等变化，有太多的问题是该费心思量的，例如，推拿为什么可以减轻疼痛？我想得到的答案大部分是「疏通气血」。但气血疏通有没有证据？又，为何需要整骨？若说骨头歪了，为什么有些人骨头歪了还能行住正常，不需要治疗？在何种情形下骨架需要被「整」？整骨以后，身体发生何种改变？这改变如何得知？伤科医师操作中应该要知道这操作改变了什么，有没有达到预想的效果，以及这效果是否造成身体正向而持续恒久的改变。这些思维赋予中医伤科更深的意义。
临床常见疼痛的道理
中医除了少数专做内科的诊所，疼痛－包括酸、痛、麻的处理，占了中医诊所将近一半的业务。这群病患也是西医及复健诊所未能有效处理，流出到中医的一群。这里定义的「常见」，大约是手腕、肘、肩、头、腰、足、呼吸闷胸痛等可清楚指出部位的疼痛，不包括器质性病变引起的疼痛，如癌症、盲肠炎等。近年来有些内科疾病，西医师亦建议推拿治疗，尤其目前整脊术的流行，对头痛、经痛、腰痛等，部分医师亦建议整脊。但整脊术确有其危险性，我有两个病案：
病例一，患者主诉因表哥推挤，而致背部膏肓痛。遍诊无效，后来给某中医诊所转脖子，以致颈椎动脉剥离而轻微中风。
病例二，一小女孩中暑，中医诊所开推拿处方，转脖子以后，到长庚医院住三个星期，颈圈戴了两个月，在我诊所又花了一个月才治愈。
许多时候患者身上的结构有问题，但调整结构时，又存在上述的危险。这些危险从何而来？而疼痛又从何而来？
受到西医的影响，我们常认为疼痛就是发炎以及韧带伤损，并以为韧带的伤损需要时间修补生长，疼痛才能痊愈。我一开始跟随我伤科的师父－通宵的 黄云溪 先生学习时（另外主要的老师有 黄家豪 医师，以及我父亲），见有网球肘疼痛厉害的患者，师父说那是「骨头跑掉」；有手麻而骑机车、夜卧更甚的患者，师父也说是「骨头跑掉」。当时受西医观念影响的我并不能体会；同时也感到纳闷：「这分明是腕隧道症候群，是正中神经压迫；那是伸肌肌腱炎…。」手臂基本上能360度转弯，骨头跑掉要跑哪儿去？曾经有患者痛到哭的，手给师父左右扭几下，当场不痛。这真把我吓坏了，肌腱发炎当场不痛，那么那受伤的肌腱到哪儿去了？
这问题在好多年后，待我会整骨调筋后才搞清楚。我读了一本书，叫「疼痛」，是文化出版社出的，书中提到一个痲疯病外科医师的实验：痲疯病人因为失去痛觉，肢体常过度使用因而受伤，造成残障。这位医师为证明这观点，请厂商制作特殊规格的白袜子，袜底布满受压力可破碎染色的颜料颗粒，并请正常人与痲疯病人穿上袜子跑步一定时间，之后发现痲疯病人的染**域永远集中在受力的某几个点，而正常人的染**域则均匀分布在脚底。我于是悟出，所谓的疼痛，不见得是一种伤害，临床上常见的疼痛其实是一种警讯，不动通常是不痛的，如久站方痛，或拉到某一个极限会痛，放手便不痛一类。
例如网球肘，在伸肌的肌腱头上有明显压痛，可是这痛不一定是个伤害；有学弟问我：「学长，脊突压下有的痛有的不痛的道理？」，我回答：「会痛的是骨头跑掉。」不管是网球肘或是脊椎压痛，都是骨头脱位－骨头与周边骨头的相对位置改变，附着骨头上的筋膜张力增加，当受到物理**，达到引发疼痛的阈值，因此一押就痛。人身上的肌肉经过使用，不可能长留在完全放松而协调的位置，当痛觉受器被诱发，其实是在告诉身体：「该条肌肉再以此角度使用下去就会受伤！」。疼痛病人在受伤还不到痛时的主诉常是：「医生，我这手臂使不上力。」这就是人的大脑知道再使用下去肌肉会受伤，所主使的反射抑制。由此可知，当网球肘开始疼痛的时候，必定是所有代偿的肌肉完全不堪使用，才痛起来。如果做细腻的触诊，可以发现这筋骨结构很多都歪斜跑掉。就如同痲疯病实验中的正常人，会在不自觉的状态下改变受力的状态以避免足底的伤害。
因此临床上许多疼痛不能为西医的「发炎」概念涵括，身上的疼痛有许多都未到实际伤损的程度。网球肘调整后，通常立刻可持物，压痛亦只剩下一点点。若压痛点不那么剧烈者，虽是长期疼痛，将筋骨调完，压痛点是可以消失的。西医有个名词是＂myofascia pain＂，中文译名为肌肉筋膜炎，这译文是错误的，因为没有发炎。
常见疼痛的变异
脚踝扭伤第一要调到能受力能站，能站，受力结构对，上方的筋膜组织受力才是对的，才不会伤愈后脚踝上肿肿一团消不掉（跟距胫骨位置不对，其上韧带得多长很多组织将骨头包起以承受力量。）若能整筋骨，受力结构正确，肿很快就消掉了。即便伴有痛风发炎，也才容易消。
临床上常见的疼痛，除了痛风（尿酸过量沉淀在局部引起的发炎。沉淀原因有二：一是本身尿酸超高引起的结晶析出；一是患者本身尿酸稍高，大约7-8，在特定情况下产生疼痛。譬如水中含泥量较高，遇到水流缓慢时，一样会沉淀。）以外，都是跟筋骨结构的变化有关系。如常见的脚踝扭伤肿起，患处虽肿但是色白而触手冷，不会抽痛。尿酸较高的扭伤患者，因为循环变差，第二三天开始出现红肿热而且抽痛。这就是并发痛风，筋骨调正后反痛。这 时 医师不要慌，可由痛的性质与皮下温度、肿胀情形判断是何种情况的发炎，并请病患去验尿酸。
人体有特定的张力决定疼痛程度与身体的结构
身体结构的改变不只造成疼痛，亦会产生活动障碍。这必须谈到人身的筋膜系统－限制筋骨活动的最大因素。筋骨结构为什么会发生改变？而这改变何可持续存在无法自行回复？
人对于组织的伤害有自行修补的能力，如皮肤伤害的修补大约一个星期可完成，肌肉受伤大概两三个星期，而骨头受伤的固定愈合大约一个月，下肢骨大概两个月。西医对这筋骨系统的改变引起的疼痛，所提出的解释大概只能是「循环不好，过度使用」，但病人不会满意这样的解释。常可听到患者抱怨：「我痛得不敢动，已经休息一个月了」，或者是卸下石膏后三天不痛，一个月内却渐痛起来。这证明如果筋骨结构变化的原因无法消除，组织自行修补亦无从进行。
肌肉的使用，不是整条收缩，而只是相关肌群中各取一部分使用。手腕可以圆顺的转上一圈，就是一条条肌束分段收缩与渐次递交的结果。其运作之精巧，目前还没有任何机械可模拟出来。收缩的肌束若如教科书理论，则施以**热敷电疗应该会放松。那么，为何长期电疗却松不开的情况如此常见？这必定是骨头位置不对。
以网球肘为例，详细触摸，网球肘的前臂有几条细细的肌腱浮起来绷着，而桡骨通常翻旋凸起，与肱骨位置对不上，也就是师父说的：「那骨头跑掉，『矫』进去就好了。」我初学时不得要领，有几次误打误撞听到「喀」的骨头归位声，以为便是，从此用大力推骨头入骱，没想到给病人带来更大的疼痛。这给我启示，骨头会不会「回去」，是有方向的；从另一个面看，也表示骨头无法回去，是给某些原因限制住了。（后来我发现，网球肘上臂部分没痛边的肌肉比较软，痛边的肌肉（肱二头肌）比较硬该是肱二头肌收缩过度把桡骨拉歪了。把二头肌揉松开后病况可得到暂时缓解，长期效果却还是不理想。我苦思二头肌为何回不去，终于得知是「更上面」把肌肉拉歪了，二头肌上方头不对。仔细看网球肘病人的肩胛骨通常会稍微往后下滑，二头肌的张力便因此增加了；桡骨头因为二头肌张力增加，会慢慢往前滑出，桡骨头往前凸。如果没有改变这结构，二头肌的张力没得缓解，网球肘的病因就消失不掉。而网球肘「发炎」的伸肌，其实是「受害者」。请不要不要去推拿那痛点，再去加害那受害者。医生应当解决的，是那错误系统张力的来源。）
引申这理论，网球肘的下臂伸肌肌腱及肌肉之所以绷紧，就是给桡骨顶着没办法放松。多年前我在台北医院看诊，有位工作人员来看病时说：「医生，我的网球肘已经痛几个月好不了。」我欲教育跟诊的学弟，便取一寸针沿着皮下刺入两条绷着的肌纤维，用绷带固定。病人疼痛完全消失。我说：「你现在高兴，但下次来可别骂我。」病人忙说不会。果然下周回诊，病人抱怨回家自行起针后，疼痛反而剧烈，难以入眠。这例子说明直接疼痛是因为那两条肌束的紧绷，肌束上本体受器被激发而造成痛感，而无法根治是因为筋骨结构的问题。而错误且不会自行消减的张力便在其中贯串。
细论筋膜
承上述，有些东西在操纵这整个系统的运作，那东西叫做筋膜，属于结缔组织的系统。人身上所有的软组织都给筋膜包裹着：心脏外有心包膜，肠外有肠系膜，子宫有圆韧带等。有个常见的错误说法是睡觉要靠右侧睡比较健康，因为睡左边时心脏会给压到！那么，如果睡左边心脏会给肺压到，那么站直时肠子为何不会压到膀胱？又如控制大拇指收缩的肌肉，在前臂的走向是条偏斜的线，但使用上却又不觉其偏斜，其理何在？这原因是身上所有的运动其实是被「固定」的而所有的软组织是有固定的相对位置的，这固定的系统称为fascia－筋膜系统。心脏、大动脉等软组织都被包裹着，最后固定在骨架上。皮肤被固定在皮下组织、筋膜、最后骨头，所以皮肤的延展性也非无限制的。这好像几根竹竿上挂了渔网，这渔网本身没太多弹性与收缩延展的空间，当骨头发生移位，筋膜系统同样会被扯歪，渔网中的「洞」的形状亦会发生改变，内容物的功能运作也会改变。
最典型的病例是去年暑假的一位小病人，从小就有严重的二尖瓣脱垂，我认为是骨架歪了以后，心包膜受到较大的牵扯，引起瓣膜无**常关闭所造成。依此逻辑治疗了一个暑假，果然二尖半脱垂病症消失。这也是为什么将骨盆调好后，许多不孕症患者便怀孕了；有些是开始便不孕，有些是怀孕过程中脊柱愈来愈歪，韧带松弛，月子没好好躺着，骨盆歪了加上月子没做好造成的不孕；有些生完小孩开始胀气、月经痛等。胀气对系统张力的影响尤其大，因为肠与胃是身体里面容积可以改变最大的，所以胀气筋膜牵扯会回馈到后背，造成腰痛，或月经来时腰痛。常痛经的人子宫周围的循环必定不好而影响功能，而不是单一子宫的问题。血液{MOD}的系统出问题，又可从循环系统本身，以及结构张力的改变影响进入子宫血液的量与质。所以女性患者躺下，用手触摸下腹张力深浅转折，就可知道病人会不会痛经。这些症状都可以从筋膜张力与结构的观点思考，有趣的是，这样的思考是可以用手摸出来验证的。
全身的筋膜环环相扣，不只是骨头力量的传导，也是个没有收缩能力的「网」，一边拉扯则另外一边一定会跑掉。所以太极拳注重对称性，如「倒辗猴」，一边退后另边一定要伸展，肋骨才能展开。所以，筋要充分伸展时，必须要让筋膜能平整摊开，身体中轴才能真正保持中立。
由此可推，筋膜的移转是顺者整个结构系统一起改变的，不会只有一段筋膜改变，其它都没事。惯用右手的人，右手可能比左手强壮许多；但协同运作的胸大肌、前锯肌随之收缩过度时，肋骨会产生特定程度的翻旋（趴着检查背时，所摸到的肋骨一根根凸起不平顺），而且常常造成的影响都在健侧。例如落枕，通常痛侧的肌肉收缩绷紧的程度都不如不痛的一侧，这是对侧肌肉过度使用，张力过大，使得痛侧颈椎错缝，一、二肋骨翻上来，与前斜角、中斜角肌产生共构无法回复而作痛。故曰「左病右治」，松解对侧压力可以还原肌肉（但不皆如此，要靠精细的触诊）。
因为筋膜相互牵扯的特性，调整的时候要注意力的对称性。常常是将病人左边松开之后，右边开始疼痛。系统重整的条件，必须是将病人前后左右皆还原，疗效才能巩固。这与筋膜系统有密切的关系。若要触诊病人的疼痛，习惯上是就疼痛的位置地毯式搜索。触诊的原则如下：
一、必定有结构的问题使得关节无法被使用，所以一定有骨错缝与筋出槽的问题。若确认有骨错缝筋出槽，重要的是要沿着张力系统，看看它往哪边延伸。
二、要确认是否已经调整完毕，除了筋膜张力外，要考虑各关节面的动态（即两块骨头之间相对活动的态势）是否正确。尤其在足弓，骨错缝筋出槽比较不明显，须靠足弓跖屈的动态来判定。
三、活动角度对了，才接着检查邻近区域的筋膜张力。如肋骨在第二、三肋的动态就很难触及，肌肉受到牵扯也不容易找，得靠附近的筋膜张力来诊断。
骨错缝与筋出槽
有问题的关节，常可摸到关节周边有比较硬的，锐利的「利角」。师父是这样形容的：「利利的，摸过去会『***』，打到你的手。」后来我晓得骨关节发生错位时，附着在其上的韧带与肌腱亦跟着转折并凸起。转折的肌腱于是触手肿肿、粗粗、硬硬的，不平顺，就是师父说的「利角」。而以上整个概念，就是所谓的「骨错缝」。骨错缝并不只是西医所说的脱臼，及位置发生改变等单纯概念。如何判别得知？是要摸到附着于关节上的韧带发生转折依着张力改变而定义，而不是依靠骨头的相对位置。这个理论结构下，骨头才能有所谓的「跑掉」或「没跑掉」之别。
又骨头为什么会跑掉？师父说：「憨！就是接在上面的肌肉把它拉跑掉了。」亦即附着于关节面的肌肉张力增加了，才会造成关节面交界发生改变。那张力增加而翻旋的筋，便是「筋出槽」的概念。触诊时若摸到某条肌肉咕嘟咕嘟转时，那条肌肉正处在不正常的收缩状态中，未与其它肌肉协调运作，这就是出槽。有骨错缝，必然伴随将其拉歪的出槽的筋，反之亦然。
出槽的筋（肌肉）分成两种，一种是主动出槽的肌肉，一种是被动。主动出槽肌肉通常是因为受伤，或过度使用下无法负荷，只得收缩保护自己，无法放松的肌肉，是真正把结构带歪的肌肉。与周边的肌肉相较，这些肌肉可以很清楚的摸出其不正常的翻动，无法与其它肌肉协调，有些质硬，也可以摸出囊肿一类东西。被动出槽的肌肉与其它肌肉能协调运作。它可能只对整体结构造成张力，但未引起脱位。成因是骨架在不正常的状态下使用，便跟着处在被带歪的状态。
关节收缩做出任何动作是肌肉协同运作的结果，称为肌群，绝不是单一肌肉动作的结果。例如比腕力时，收缩的绝对不止肱二头肌，所有上下臂的收缩肌如肱桡肌等都参与这动作。肌群收缩的方向大体上是相同的，肌群收缩会发生问题之处，通常是张力最大的那一条。肌肉收缩在三度空间中表现出来的是旋转的，因此骨头的错缝通常不是整个凹下、凸出，而是带点旋转（譬如足弓错位，除了距骨、跟骨扭到以外，骰骨亦会脱位。骰骨接在跟骨上，摸起来凸凸的，但是不能是整个凸出来。连接骰骨的肌肉在小腿的后面，拉歪骰骨的模式是顺着足弓某个曲度将其旋转拉歪。调骰骨时，勿垂直向下压下，譬如一座拱桥，要从桥面向下破坏是困难的，但从下面向上一顶，拱桥便松开了。所以骰骨错位上面有凸出来的棱角，垂直的下方必然凹进去反之亦然，把下面凸入的点顺着足弓面相顶平定位平托回来便成，则足背上，凹下的点会平回来，距骨、骰骨、跟骨同法处理）。这是骨架结构与肌肉收缩造成的。
当骨架产生偏斜时，肌群也会跟着偏旋。例如手臂，正常好的手张开始是摸不到一排屈肌肌群凸起翻旋的。如果有，仔细触摸下，其中会有 一两 条是尤其硬的。这两条把整个肌群带偏转，此时整个尺骨与肱骨的位置是不对的。若关节带有翻旋的肌肉，完全的摊平或弯曲就有困难，挤压也会产生疼痛（正常的关节到达活动极限时仍可以承受力量，例如弯曲手指后挤压，手指应该是不痛的）。在此重述：许多疼痛只是警讯，不是发炎。（所以不要每痛用三黄，循环愈差愈痛。如果真正清楚结构变化的原因，便会知道三黄的适用范围其实极小。用三黄有效的，可能是患者本身体质偏热，三黄改善循环促成肌肉松解，并非三黄能治伤）。
调筋骨时要知道单独一条肌肉不能违反肌群运作方式而***运作，所以肌肉要拨回去是有方向性的。简述如下：出槽肌肉可以摸到其偏旋方向：若顺着偏旋方向摸去可以摸到凸凸肿肿隆起的筋结，但是一下手便推不到东西，遇不到阻力。若逆方向推，则阻力愈来愈大，但到最后肌肉会松解而张力消失，这就是还原这条肌肉对的方向。有时肌肉摸不清楚，可摸肌群，看它往哪个方向偏斜，这也就是我们刚才说的原则。将整个肌群翻回去时，个别肌肉就会跟着还原。从这可理解为何不明方向散弹式的推拿揉捏有时也会有效是因为刚好把整个肌群翻回去了。
肌肉上有肌膜，当肌肉处于过度收缩的状态，肌膜会多一节出来，因此可以在肌肉的头端摸到一颗凸凸的，类似腱鞘囊肿的物体，腱鞘囊肿便是如此而来。带囊的肌肉一定是肿肿硬硬，但这肌肉不一定在受力系统中受到牵拉，所以不一定有痛发生（因此千万不要割除囊肿，否则该条肌***永远放不松）。有位患者只要骨盆歪掉，腱鞘囊肿就出现，挪正后第二天，腱鞘囊肿就消失。***指也是相同的道理，都是筋出槽后产生的现象。
还原出槽的筋的原则就是把肌膜与肌肉贴回去，让处在收缩态的肌肉松解开来，这有很多办法，可以用针扎收缩的点，亦可以顺着肌膜摊平，把肌肉拨回去。或在三度空间中将肌肉翻平使左右张力相同，给个牵引，引动肌肉上的本体受器，诱使肌肉收缩保护自己，肌肉会自行归位。所有肌肉还原的本质皆出于此，只要清楚肌肉翻旋的方向，可以顺着整个肌群或单一肌肉操作。可使用的手法很多，包括弹拨法、拍击法等，顺着翻旋的方向弹拨，不对的肌肉一样会跳开归位。松肌肉时不要搓得太厉害太快，它会来不及回去。若有筋膜沾黏处，用针扎开，肌肉收缩各自跳回去，一样会松开。
力线
人走路是顺着身体最自然的「力线」而动作。我这有位跟骨骨折的患者，西医拆石膏后拿了拐杖，过两三个月仍不能走路，我将其骨架挪正，便开始能受力走步，但姿势古怪，患者说：「我完全不晓得该怎么走路！」我讶异的说：「你走了四十年，如何不知？」原来患者的脚已经完全「忘记」该怎么走路了。我小时走路若脚外八，父亲就是会修理我，因此养成我脚尖朝前的习惯。走路外八，骨盘必然是歪的，因为走路动作是顺着整个力线，外八的程度就反应骨盘歪斜的程度。而脚尖朝前走则可以矫正「力线」。所以各位要留神自己与小孩的走路方式。另外，人肩膀放松，基本上神经紧绷的程度就掉下来，全身张力便松。反之则紧张，慢慢所有结构都歪掉。我在儿子的书桌上放了几个大字：「看书弹琴肩膀放下，走路不可外八。」太极拳**有二：「沉肩坠肘」与「中定尾闾」。身上要松，身体内部力的联机才能自然而顺畅。
力线的传导对还是不对，和肌群的结构有关。在不用力的时候，如正常的手伸直掌心向上时的腹面应该可以完全摊开向上伸直的。左右摊开，很多人的肌群张力发生改变，胛骨与肋骨间的相对位置不对，所以做不到。如果发生网球肘不管再怎么医，都容易复发。又如足底筋膜炎，是身体骨架歪了，腓肠肌左右两侧头的张力不同，跟骨偏斜使足弓发生改变。若无法把膝后张力消失，跟骨后的足底筋膜炎其实是消不掉的。正常足跟脂肪垫内该摸不到跟骨的棱角，足底筋膜炎患者却可摸到粗粗一点在脂肪垫上。此时要将跟骨调到与脂肪垫完全贴合，才不会痛。力线的传导要对，过程中有些出槽的筋要解开，肌肉的系统才会对。
触诊肩胛、骨盆与脊椎
伤科的触诊是精准的，每一个人摸都一样，不似把脉；伤科是一门无法看书学会的艺术，一开始必须有人带着触摸什么叫「对」，什么「不对」。慢慢左右对称摸，累积经验，手感才能逐渐清楚。这过程通常要一、两年以上。检查时当双手交叉置于头顶，手心向上，如此脊柱动态与胸部是松的，用此姿势可以检查整排肋骨有无翻旋，与肌肉的张力。另一个检查姿势是双手背抵腰，呈叉腰姿势，如此双手二、三头肌是松的，调整脖子时用此姿势较容易调。
触诊检查时，胛骨与髋骨是身体中最重要的两个关节。因为这两个关节锁住了脊椎。肠荐关节锁住荐椎，直接决定脊椎系统的受力；肩胛骨锁住肋骨，因此调整时若未将肩胛骨与体壁循法拆解，无法调动胸椎。因此除非急性伤害（搬重物肌肉用力将关节拉歪），直接扭转调动骨头意义不大（如调整胸椎治久年膏肓痛，因为胸椎接在肋骨上，胸椎与肋骨的排列在长时间会形成自行代偿的系统而稳定运作，没有疼痛。此时施力于单一个胸椎，如铁板烧等方法，常使问题愈来愈严重）。中轴（从百会到会阴联机的抽象动态观念）与肋骨常会形成共构。胸椎不对时肋骨一定不对，反之亦然；此时当判断肌肉牵扯的来源为何。触诊肩胛岗从肩带判断：若胛骨一侧往上，一侧往下，可以判知骨盘亦为歪斜。
然而，在稳定的系统中，手摸到歪斜的骨构其实并非真的就是错缝。如肠荐关节歪，脊椎顺势而上，虽然脊椎椎体摸来是歪，但相邻椎体上面的韧带肌腱是顺的便无错缝的情况。而肋骨上的肌肉，如胸大肌及前锯肌不断的使用不能放松，会造成整排肋骨歪斜也会使椎体歪斜，再如劳工工作久了，接在腕骨与掌骨基部的桡侧屈腕肌会牵扯第二掌骨翘起来，结果将使得整个屈肌系统的筋膜松不开，这时触诊肋骨就不能完全平顺，并将胸椎带歪。有时再加上肩带过来的肌肉牵扯，因此必须处理整个系统。除非确定有骨错缝筋出槽，否则见歪就整骨反而伤害患者。另外典型的例子，怀孕九个月后因关节脱位疼痛无法站立，或九十岁的妇人同侧耻骨与坐骨支断裂，无法坐起翻身，这些都没办法用调骨的方式处理，而得用手触诊清楚，顺着筋膜张力的方向拉才行。在此重述，骨头位置的正确与否，完全取决于依附在其上软组织张力是否正确。
肱骨位置正确与否，是否疼痛，可摸三头肌诊断：如果肱骨活动障碍并伴随疼痛，肱骨位置一定不对，三角肌也会产生一定程度的歪斜扭转，可触及一束束的肌肉。
疼痛的程度，基本上是可以用触诊来预测。以下请志愿者当场示范。
(以下三段话是一面示范触诊，一面将检查处诊所得口述出来，检查有静态、主动活动跟被动活动)
（台上志愿者）三角肌张力正常，一侧稍大。正常侧因为肌肉张力没问题，所以虽然活动受限，但不会伴随疼痛。另一侧某个角度的活动也受限较大，活动到极限时也可能疼痛。志愿者手肘痛，触诊后桡骨位置不对，二头肌与骨接头处疼痛，三头肌是松的，所以是二头肌的问题，原因如前述，在于肱骨往前下方滑出，造成二头肌与桡骨张力增加。肘关节因此无法承受极限的力量。而肱骨往前滑的原因是第一二肋骨翻旋上来，把胛骨带向下方，肱骨于是突出。此时问题通常出现在桡侧。所有的网球肘都是上述原因造成。若三到五肋翻旋上来，胛骨反而会往上跑，三头肌张力因长度增加而增加，造成高尔夫球肘，这些病症都可以用骨头的定位描述其中的变化。虽然骨头比较好掌握，但在调整时不能只单从骨头，应该顺着肌肉张力系统来调整才算完成，所以骨头只是还原肌肉张力系统的操作与定位工具。
志愿者胛骨一边高一边低，低侧可能是一、二肋的问题；触诊病侧肌肉是紧的，正常侧是松的；下面三四肋则松紧侧相反，理同前述。因此胛骨高侧的手臂尺侧会出问题，另手则桡侧出问题。若强要区分，压上臂伸肌（肱三头肌）肌腱则胛骨高侧是紧的，低侧是松的；屈肌（二头肌）则相反。若能了解这些变化，则一、二肋较紧侧，脖子也会比较紧，因为接在肋骨上的前、中斜角肌连带绷住的关系。而肋骨掉不下去，一方面是脊柱歪斜使肋骨翘起，另一方面也是肋骨接到颈椎的肌肉无法放松，于是形成共构（否则可能散散步松动一下，便可痊愈）。若能**筋结使其放松，就能当下大幅改善疼痛（虽然不一定对，可能回去又痛。要调整结构，不一定要从痛的地方下手。若知道张力的来源，可选择地点制造张力的出口，就能解除疼痛。如有的人选择刺昆仑穴缓解腰痛，背后的道理就是下肢肌肉张力松解，上方骨盘亦随之回复正位。不要小看一点点松解，关节能扩展的活动范围会因此多很多，疼痛则不会发生。）
（志愿者起立）站姿歪的，一定是整个受力系统不对，骨盘倒向一边，所以若令其躺下，右足会自然外八。右边骨盘往外，左边则会往内，若将右边往内调再令其站起，让整排脊椎转向，肋骨也跳回来，某种程度重组就完成了。
用针
针灸的道理，在身上气行过时，质会跟着改变。所以观气色不能看气，就可依皮肤的润泽度、毛发、皮肤松紧、触诊筋膜张力等替代。所以脖子痛扎脚，是看整个张力系统往哪边歪斜，下针后筋膜会跟着滑动，整个结构系统亦随之滑动。所以针灸之前要先触诊，扎针后再摸，真的会发生许多触诊上的改变，而不是单纯的脑内啡止痛的简单模式。针灸是可以改变结构的。
刺时要将**摆正，不刺之手扠腰（屈腕用手背贴腰），双腿打开正坐，小腿垂直，此时用针，筋膜方有滑动的空间，效果才能出来(若患者躺着，膝下一定要垫枕头，否则松不开)。刺时可刺筋结，但比较没效；还可以刺「空位」，如昆仑、太溪等筋肉下刺时当用手仔细触诊，刺探肌肉松解的左右里外，来引导针的提插方向。
诊断清楚时，操作的力道可以由患者自己出，不必伤科医师出力对抗，用针之法亦是如此。身体有自己复元的能力，是形成共构后才无法复原。共构的来源许多是脊柱发生改变，才无法回来。周边又反过头来回馈限制脊柱的动态，下文细谈示范。
筋骨的调整--胸椎为例
病人进到诊间，疾病好不好医治，可由一处判别：若整个脊柱凝结不可动者，不管手痛脚痛，通常难治。反之胸椎可动性大，筋膜未真正锁住则易治。胸椎自背推之不能向前活动者，是胸大肌等屈肌系统张力过大，筋膜锁住，大队肌肉处在痉挛状态下无法放松之故。
（志愿者）譬如要调胸椎，此人胸椎的关节被大量被动出槽的筋锁着，所以压下去会痛。（志愿者曰痒）痒也是种反应，是筋膜绷紧后，造成的神经容易被诱发，是比痛较轻微的状态。
（志愿者更换较重症者）此人脊柱不能动，治疗效果就不如前一位般立竿见影。未将结构松开前，肌肉都处于绷紧状态，有压痛。会痛不一定是错位，只是筋膜绷紧；将结构稍微打开，动时才会结构一起互动，只调单一骨头效果有限。在调整时，病人必须放松、姿势正确，才比较容易筋膜放松的状态。而能透过左右摇动、扎针等方式复原，并且借着病人身体的活动加长、引开特定角度。施术者不一定要太出力，这是取巧，藉姿势弥补力量的不足。但有时病人体重较重，放松时有基本的重量要引，所以还是需要一点力量。要调整错缝关节，要先把被动出槽的肌肉解开，张力松解后才比较容易真正调动关节。所以要调动关节，得把关节作某种程度的「打开」。
「打开」有许多的方法，只要把整排肋骨作一体向的滑动，就可松解整排肋骨。胛骨是贴在肋骨上的，肋骨的形式完全决定胛骨的位置，推知脊椎的形决定胛骨的位置。因为患者中间的脊柱不能动，胛骨就处于紧张放不松的状态，导致前锯肌与胸大肌都会不对，以指压入其掖下都会疼痛。要松解开这个部分，尺桡骨才能翻开来。
一个绷紧无法解开的结构一定是两头都绷着的，只要松解一个头，另外一头便会自动松解开来。松解肋骨可以用挤的，顺着体制造一个弧，肋骨深层的肌肉就会开掉。也可以引臂，如拉布一样，一肋一肋顺开深层肌肉；亦可以把肱骨与胛骨分开。如此可还原整个张力系统，但这是打底的工作，个别出槽的筋只有小部分得以还原。
肌肉松解有两个原则：主动与被动。主动是肌肉用其拮抗肌的力量松解，被动是医生将其打开。身上的肌肉当伸肌用力时，大脑会抑制屈肌收缩，反之亦然。可以做个实验：手平举，前臂现在摸起来屈伸两边肌肉都是松的。若手腕向上翘廿下，伸肌侧会转硬，屈肌侧则比原先更松软；接着腕再往下压十下，转成上软下硬。当胸椎无法动时，如前述，可能是屈肌（胸大肌）过度收缩无法动弹，治疗当让伸肌收缩有助其放松，可以使患者做以下动作：患者双臂张开用力、撑掌，向后伸展，用力抬头，脚张开，用足力后吸气，而后放松，反复三次，背的动态就改善了（但网球肘不可做此动作，因为是伸肌侧的问题，作此动作会更痛），这是主动之法。
筋膜是会重组的，当系统歪斜久了，筋膜会长出许多结缔组织产生新的沾黏，有本书＂Anatomy trains＂提到一句话：「肌肉有弹性是可以收缩的，而筋膜是可被重组的。」因此筋骨病从痛到不痛，骨头变形肌肉转向，筋膜系统会顺着重力系统重塑，所以在还原的过程中听到劈劈啪啪的声音，那是筋膜沾黏的组织真的被扯开来，可是不要以为扯开就一定会好，要顺着原本正确的受力系统去引，引到超过肢体伸展的极限，才能真正拉开。那超过的一点点就是筋膜沾黏分开，肌肉跳回去的关键，力线能完整，骨架才因此能回复正常运作。所以有时要摇上七八次，十来次，才能真正松解，患处的治疗才算完成，这属于被动的拆解。
系统张力的转折-荐髂为例
治疗可以藉结构的典型变化，了解疼痛的症结，将之还原；不一定用手推拿每个疼痛部位，每根骨头调整。（新志愿者上台）如何决定问题在上或是在下，从上方开始松解或下方？骨盆歪掉，是手还是脚拉歪的？
此人左边肌肉是顺的，右边拉歪了，知道是用手施力过度导致。触诊可从其胸大肌、手及整排肋骨的张力着手，胸部有拉力则肋骨歪斜，而从肋到腰的肌群如腹外斜肌、髂肋肌等亦会翻旋，因而推知道这歪斜的病因在上。甚至可知道特定的病位：肌肉是顺着排列下来的，所以愈里面的肌肉翻旋则知由下方肋骨而来，愈外愈前的肌肉则较上部。
检查最重要的部位就是肠荐关节，是结构稳定存在的关键。肠荐关节错缝腰痛，当触诊浮起来转折的肌肉是在肠荐关节的上方或是下方。若荐骨尾端两侧肌肉绷住，那是脚部结构不对，当调足：拆足弓，解膝盖后方肌肉。针灸也当取足，勿取手。若是荐髂关节上方肌肉不对，问题从上方来，用针当取手勿取足。若弯腰会痛，表示一定有不当的牵拉，这是肋骨与骨盆间的对位错误，通常会是骨盆脱位。骨盆急性伤害分两种，一种是弯腰会痛，一种是后仰会痛。后仰不会痛表示荐椎与腰椎间对位正确，可以承受极限力量，但弯腰会痛则是肌肉拉住了，表示骨盆与肋骨脱位，髂骨歪斜。后仰痛而弯腰不痛则是与上述相反的情况，当找出痛点，并触诊荐椎位置，若用针当取脚，以解除不当张力，所谓「腰背委中求」，此时委中就有大用，取手无效。
手痛者该不该调腰？若系统有不当张力，使筋骨凸起转折者，若张力一路向下，则不将足跟骨拆松，肘痛难愈。若躯干没有不当张力，单只手臂使用过度则易治，处理上肢即可。用针则刺局部筋膜较紧处。
当医生的诊断与病症冲突时，问题多出在肚子。腹腔筋膜张力增加时可能拉动上方、下方，任何一方，很难预测，需要仔细触诊。胀气会使触诊发生困难。腹部常胀气厉害的当先用药调理，否则腰背痛难医。我临床开药一半以上机会开的是胃肠药：柴胡、枳实、厚朴一类。此类病人结构不对会影响消化吸收，胀气后又回头牵扯腰背系统，形成恶性循环。此时当用药物解除限制此一回馈机制，且要以内科的思路，松解张力为目的。但记得不要过用大黄来通，亦不要逢痛便是红花、当归等破瘀药。当视证开方，有时是湿阻，有时要用理中汤温养之。再回到手痛，若张力由中焦而来，连到桡侧，可刺合谷；若至尺侧，可刺后溪。
Q&A：
推拿做久会得「暗内伤」吗
答：不是暗内伤的概念，但「杀敌一千，自损五百」。施加患者的压力会产生反作用力，由施术者的胸肋承受，而改变系统，筋膜牵扯影响到内部。有些伤科老前辈有心脏病理即在此。建议从事伤科人员练内家拳功（如八卦掌、太极拳）化解，并且减少出力，用引导的方式见势拆解
***指用手法可解乎？
答：把结构调对，肌肉调顺，囊肿卡住的部位慢慢会自己消掉
骨折后何时可开始热敷推拿？急性腰扭伤可否热敷？急性发炎肿痛，若不红不热，可否推拿？
答：任何时候都可推拿，只是看如何定义「推拿」二字。足踝急性扭伤，一定要把骨头还原对正，复原才会快。这可能只是拉一下把肌肉引顺，让受力正确即是，不一定表示用手揉搓推转。骨折时要将肌肉调对张力还原后才能真正把骨头接上，否则肌肉还原时的角张力会让骨头长歪；就算愈合了复健也难做。至于热敷，我不认为热敷有用，因为无法还原系统。至于冰敷，是受伤的大忌，绝对不可行。肌肉受伤瘀血，冰敷妨碍循环，让肌肉收缩使得错位更加严重，并增加结缔组织的生长。
牵引治疗椎间盘凸出可行吗？
答：不可以牵引，椎间孔是由上下两椎体交接形成。当下面一截骨头歪掉时，软骨受力不正确于是滑脱，加上椎间孔位置改变才对神经产生压迫。只要把结构挪正，椎间孔位置对了，压迫停止即可，也会自行修补挪动不会再滑动。九成椎间盘突出单边疼痛的患者的疼痛都可依此消除，只有两侧都痛者因软骨中央滑出太过压迫过深，骨架不一定挪得开；另外痛到身体变形自己浑然不知者亦难医。而西医的牵引只有单向，不考虑病因妄图用暴力拉开，结构曲度会因代偿而产生永久改变，长远来说是种伤害。拉了痊愈不痛的患者也多是休息后自行会痊愈的类型。
压迫性骨折的调整？
答：当先令患者躺下静养，待骨节长好。可先做的是将肋骨与骨盆肌肉系统松解对正，减轻局部压力，有助复原。但复原后容易酸痛是难避免的
五十肩的治疗？
答：五十肩属于真正沾黏，结构上歪斜将肌肉绷住，无法使力并且拉扯疼痛；这种痛不是沾黏的点痛，而是二头肌等牵拉引起的疼痛，治疗上会将肩胛肋骨松解，不去做撕裂的动作。虽然有些角度构不到，但不会痛。如此日常生活中可以使用，沾黏会在三个月到半年间活动开来而自愈。
患者站着不痛躺着痛，或相反，临床上的意义是？
答：此难治，站着不痛是因为身体会找姿势代偿，躺着时身体被迫摊开，此时痛表示身体结构纠结得紧，没有松解缓冲的空间；站着痛躺着不痛，是身体站立固定的某些肌群产生错位或功能障碍，较好处理。
脊椎滑脱可用手法治疗？
答：此看新伤旧伤。旧伤通常已经固定，用挤的也回不去，反而造成新的伤害；但有人滑脱亦无痛觉者，所以大要肌肉筋膜系统是否顺畅可以使用，将其调顺没有疼痛。
中年妇人睡到半夜手麻者原因为何？
答：此腕部隧道症候群。更年期荷尔蒙分泌改变时，筋膜张力多少都会改变。可以借着调整结构缓解，也可借着内科方法、针灸，改善气血循环、理气、除湿，松解全身筋膜来改善。
伤科用药的准则与拍打的临床效果
答：有问题的肌肉因为循环差的关系，常会形成生理的死腔，形成许多纤维组织，治法当化痰瘀，当能收良效。但筋骨形成错误的共构后，用药化解较难，但可帮助松解。
要透过触诊，知道结构的问题点所在，拍打就有效。但触诊当尽其精微，因此要把手保护好，拍打疗法又非中医师所宜。同理刮痧亦有疗效，顺着筋膜张力方向刮，筋膜受到**松解跳开，让肌群还原。但是愈大力反而制造新的伤害，与拔罐同，用力当愈轻愈好。不要用暂时的改善来作为处理方法的依据
伤科手法
身法
伤科的传习有个问题－太强调「手法」。实际上，手法的根本是「身法」。手法的定义是解决患者病痛的相应方法，例如「扳」、「顶」、「推」与「拿」诸法；身法则是操作手法之时，医者该用何种身体的形来发力，以顺畅的施行手法，讲究的是施术者身体各部的位置与状态。探究身法还有个要点：施术者如何
避免受伤，这重要性其实是凌驾一切的。
伤科医师身体的问题（病痛）很多是比患者严重的！操作的时候不讲究身法，会在医师的身上留下许多后遗症，所谓「杀敌一千，自损五百」。我从与通霄师父学习后，手法便日趋轻巧。因为见到许多伤科老前辈做得浑身是伤，亦有前辈患心脏病过世，大概都是不讲求身法之故。早先伤科师傅都有习武的底子，深明力量的收发，不会留力在身上，承受反作用力的伤害。但这些透过习武与大量实做而来的体验与经验，一方面难以用文字叙述，一方面早期少有读书人投身伤科，因此也少有数据保留下来。现代医生一不习武，二无传承，这使不讲求身法造成的伤害更形剧烈！
鉴于此，身法是在今天说明伤科手法前，必须要详述的，也希望在座各位伤科先进牢记。下列讲述松背的身法要领。
伤科的处置依着医师的习惯，患者或坐或躺，但医师基本上是站着的。站时身体要松，施力时—例如推的动作，从患者身上回传的反作用力是由左右脚承受，如此医师身上的诸关节才不会承受力道。要其言便是太极拳的「沉肩坠肘」。任何的耸肩或绷紧动作都会导致反作用力留在关节，造成轻微伤害，积久便出问题。大致上的做法：如果是「铁板烧」的动作，在下压时切记勿施蛮力，膝盖与腰要松，身形顺着跟下去；或是「膝顶法」，不要将患者的手臂拉太紧，否则医师的上身会因此承受力量；将身形下沉引力向下，无使身体受力。扳腰时不要将力量留在自身腰部，扳时身形随着「垮」下，将力量泄到足底。
除了沉肩坠肘以外，要注意脚步站稳。站稳才能让身体松开，即所谓「气沉涌泉」。站稳的脚创造出一个支点，力量才能泄到脚底，身体也才能松开。通常发力的手与脚是同边的（左手施力则左足在前），如此回返的力量才能经由对称劲泄到另一只脚。例如松背（患者俯卧）往前推时，由左足发力，医师的身体呈一弧型拱起（身体至此皆未承受力量），力量则泄到未发力一侧的脚底。总结上述为三个要领：脚要站稳、沉肩坠肘、以及发力时同手同脚。
又患者坐姿时引其手臂，此时又当以后脚受力（可以不用同手同脚），若用前脚受力则诸力拮抗，身形便「死」。这抽象的叙述需要慢慢体会。
松背
我的治疗从松背开始。松背是治疗的前奏，也是还原病人健康的基本步骤。例如网球肘的成因是肱、胛骨对位不确，胸椎为肌肉牵扯而偏离，肋骨翻旋，因此非得将全身系统从脚到背松解还原，才能有效处理局部问题，做精细的操作与调整，而真正在肘上处理的时间常不及百分之五。这种兼及全身系统治疗的模式，不只可以巩固疗效，对全身杂病，久治不愈的患者，尤其重要。
松背若能彻底，约可完成一半的治疗，病人也一次会有一次的进步。从颈椎、胸腰间肌肉、胸肋关节到肠荐关节，都可借着摇动而松解归位。曾有位学弟的太太落枕，我花了十几分钟为其松背，起来还没治疗，落枕已经好了。
松背主要达成两个目：松解肌肉与摇开关节。其要领还是在上述的身法：沉、缓、深，顺畅而不留力。同手同脚，全身松缓而力量受在后脚。对称劲在用时要以不发力之手当支点，所以当双手并用灵活操作，也最好将两手练到同等灵活易使，虽然不容易，却可让手腕、肘到肩，没有一个地方承受反作用力。
拨法：
松背依照处置的目的，可有多种手法，拨法用在筋出槽的情形下，找出肌肉翻旋的方向，从凹面向凸面将肌肉拨开。拨时并非在单点施压，而是翻动整条（群）肌肉，直到肌肉平整无凹面时（肌肉与肌肉间则摸不到界线），给予少许牵引力量，出槽的筋自能翻回。若将僵硬的筋结当成面团，揉之欲其软，虽然会暂时软些，但筋结永远在。
俯卧的姿势因为容易左右翻滚摇动，行拨法的效果比坐姿好得多。手搭在患者背上，找到肌肉翻旋的地方，就去拨动它。若医者站在患者左侧，则时而拨左，时而拨右，小腿、大腿、臀部与背的肌肉都可，灵活用之。这摇，其实就是将肌肉翻带到一定的程度（未施力的一手固定一端，目的是将肌肉扯匀，若少了这手，肌肉随着患者身体滚动，是拨不开的），肌肉就会自己松开。此 时 医师当全身松弛，勿用肩膀的力量去顶、推。
摇法：其下须影片配合方能理解，故删除
下肢与骨盆疼痛
黄庭演讲-台大景福厅-2008年12月14日
林两传医师黄庭演讲
地点：台大景福厅
时间：2008年12月14日19:00
本日演讲续前次（11/23），谈下肢与骨盆疼痛。
疼痛有其结构性的因素，有从骨架、肌肉系统而来，或因组织牵扯、力线动态错误产生，构成运动上的障碍，疼痛因而出现，变样多呈（西医将疼痛分列另名，从治疗的角度看，意义不大）。综言之，就是筋、骨、肌、膜的结构不对。
论足弓
全身的筋膜是可以依着身体张力的变化而挪移的，而歪斜扭曲的筋膜，很容易锁在身体的两个地方：足弓与腕弓（手腕，其形亦上拱如弓）。因此，此二处亦是还原工作容易产生障碍的地方。最近我治愈了几位非常难处理的老病人，主要的处置是将他们的足弓形状彻底还原，改变了身体直立时的受力结构，由此解除疼痛。腕、足弓的重要可见一斑。
正常的足弓
（请各位看我的脚—具有完整的足弓构造）正常足弓的外观，在足背内、外两侧是圆滑的弧线，双足平行站立的时候，从后面看正常的腿足，其跟骨与跟腱对正于小腿肚中线，并垂直地面。
「不对」的足弓
足弓结构不正确有几个诊断依据：
距骨与骰骨顶出：足内踝下的距骨到跟骨间应当平整，表示受力结构正确（此类人通常腰部少病，然少见）。若能摸到距骨突出的棱角，表示从胫骨、距骨、到形成足弓的骨头相互间受力不正确。不正确的系统透过股骨顶向骨盆的力矩会产生问题，下肢的肌肉也会承受不正常的扭、张力。此外足背因受力不均的关系，也不能形成平滑的弧状，触手可见骰骨突出。
腓肠肌筋结、跟腱歪斜：足弓不只是解剖书上所绘韧带与骨骼的连锁。这弓之所以成形，是由接在腿骨上的多群肌肉悬吊维持住的。因此腿部前后两群肌肉的张力必须全等，才能维持正常的足弓。有正常足弓的人，胫前与胫后肌群是软的，摸不到一条条的肌束（引申：骨盆歪的人可以摸到大腿两侧硬挺的髂胫束，骨盆正的人则无）。如此则跟骨不受牵扯，跟腱可维持在垂直正中在线。足弓垮了，腓骨后的肌群就连带歪斜绷紧，腓肠肌两个头不再松软，张力亦不均等。
胫骨与股骨旋转错缝：骨盆受力系统不对，触诊可摸到胫骨与股骨关节相接处的扭转错缝，膝关节周边肌肉张力增加而紧绷（这种旋转是造成退化性关节炎的主要原因），足弓受力也必定不正确。
细译其中的道理：腰大肌从腰椎第二到五节横突接出，循腹内连到股骨内侧缘。换句话说，股骨外张的角度是被脊椎骨「绝对寻址」着。脑部前庭平衡的控制下，头身脊梁永远维持在正中线，因此骨盆一旦歪斜，股骨与骨盆便旋转脱位，造成周边张力增加。（同理，胸大肌从胸骨柄接到肱骨上，肱骨在某个层面上是给「绝对寻址」着；然而肩胛骨却会随着肋骨的形状上下滑动，这些滑动增加了肱、胛关节周边肌肉的张力。必须将肋骨的形状还原，肱、胛骨的相对关系才可能回复松解平整。）
了解了上述道理，回头论述膝关节部分：骨盆上有多条肌肉连在膝关节以下的胫骨上，例如股直肌从髂骨接到膝髌骨上，股二头肌从坐骨结节接到胫骨。结论是：股骨透过腰大肌固定在身体中线，但胫骨受力的方向是由骨盆带动与决定。骨盆的位置不对是股骨与胫骨扭转错缝的根源。
这种错缝升高了腘肌、腓肠肌等小腿肌肉的张力，而这种角张力便成了足弓结构不正确的原因。回过头来，下方足弓垮掉后，这些紧绷的松不开的肌肉会牵扯胫骨，反过头来控制骨盆，造成骨盆调动不易。即使用强力将骨盆拨回，下床走几步路又会跳回来。因此部分长年腰背痛必须松解足弓，才能彻底解决。
足弓调整的依据
每个足部的骨头必须调到能动，意指扳足向下之后内外翻（inversion, eversion），都可以到达极限，并且过程中每个相接的骨关节面都有对应的动态。这必须所有连接上小腿的肌肉都是松开的，才能产生如此宽松的动态。
环踝触摸腓骨与胫骨必须平整，不得有棱角（其理述于下节踝扭伤）。
腓肠肌内外侧肌肉必须同等松弛，不可有绷紧之处。
接下来分论叙述：
一、足趾痛（足大趾外翻、跖骨错位）
足大趾外翻是大拇趾本节凸出于足内侧的症状，在周遭亲友间并非不寻常，媒体也常报导某明星因拇趾外翻进行手术。拇趾为何外翻？这得从足弓谈起。
上文提到骨盆歪斜会产生不正常的压、扯力道挤垮足弓（跟骨与跟腱对上来会撇向小腿肚外侧）。于此状况下，身为身体受力终点的大拇趾，长期下来会给跖骨顶歪，指跖关节处外翻；反向可推，拇指外翻的人骨盆一定是歪的。因此治疗上必须还原整个身体结构，腰椎、骨盆等，并且非调整足弓不可（若足弓韧带长期受力松垮，足弓垫的使用是必要的）。
拇趾外翻，通常代表局部有肌腱韧带无法支撑的张力。如果选择用手术方式切削骨头，在局部承受的张力未移除的状态下，除了穿鞋较方便以外，根据我的临床经验，疼痛难得缓解，甚而加剧。正确的治疗，应当是还原整个骨架的受力关系。一开始的工作便是将足弓拆解松开，小腿的肌肉才能松解，整个张力下降后，凸出脱位的距骨才能合入，正确还原受力系统。
二、足跟痛、足底筋膜炎
用「炎」字来描述这类症状并不恰当，因为没有真正发炎，而是警告性的疼痛。足底筋膜炎与足根痛病同出而异名，患者主诉晨起踩地疼痛，疼痛程度通常随起床活动而慢慢的减轻。这是身体（大脑）根据传回的疼痛讯息，自行调整受力的「力线」，营造缓冲空间的结果。
试着深压脚底足根部位，正常情况是触不到骨头的。足跟痛的患者可以压到骨头，这是因为跟骨位置不对，上面附着的肌腱韧带张力增加，受压才在筋膜各处产生疼痛（病位可在足底远程、足跟与跟腱下端、足跟内侧等不一而足，依各人受力偏差角度决定，区分细节意义不大）。这是足跟痛的病因，也是足底筋膜炎的病因。
治疗原则如前述，必须还原足弓到骨盆的受力系统，足跟痛与足底筋膜痛方能解决。单纯处理局部疗效有限。
三、踝扭伤（胫腓骨错位、距骨错位、骰骨错位）
大约每廿个足踝扭伤患者，会有一位非常难处理。这与受伤时间长短无关，而关乎于身体结构状态。依照治疗的难易程度可分两类
易治：外侧的腓距与跟腓韧带拉伤
因为腓骨比胫骨长，对足外侧提供较好的固定保护，常见的足踝扭伤是足内翻引起外侧的腓距与跟腓韧带拉伤，这通常会是距骨脱位，休息一下，将小腿肌肉松开，牵引托开足部让骨头入臼，便能痊愈。
如果脚扭转的角度再大，除距骨外，骰骨也将受牵连脱位。临床可见整个足背肿起、骰骨凸出。患者主诉「脚背比脚踝痛」。这类必须将骰骨归位才能治愈。足部骨骼因为四周韧带的固定，脱位的模式不可能是整块凸起或凹入，必定是骨块扭转而角边上翻（即所谓骨错缝的棱线），有上翻凸出的角落，其相对侧必然陷下，所以归位的方式不当从足背向下压入，而是从脚底将骰骨这「拱桥的砖块」陷下的部分顺着向上托起，脱位的骨头方能回正。以上两种伤害都应该一次痊愈。
难治：胫腓韧带扭伤
最难处理的是胫腓韧带扭伤，通常肿在胫腓韧带交接之处。
先谈整体结构：髂胫束从骨盆向下接到腓骨头，因此腓骨与股骨有连动关系，而不完全与胫骨关联。当外力引起极限扭转，距骨向上顶时，因为距骨只是在胫骨下方转动，却会将腓骨顶开，腓骨与胫骨所受的牵扯力道既然不相同，翻转脱位的幅度也不相同。
当伤者的骨盆原来歪斜，上述情况更会加剧。腓骨近端早因髂胫束的牵扯，与胫骨呈分离不稳定状态（触诊胫腓骨间韧带鼓鼓肿肿的，并且腓骨后缘肌键按压疼痛）。脚扭伤时，这种脱位让胫骨与腓骨远程更易挤开受伤。
胫腓韧带扭伤通常伤及足踝的内外侧与前方韧带，正确的处理步骤应如下列：否则随着医师的错误处置，伤处常常愈加肿大无法蹲下承受力量（女士在日久伤处不痛后也无法穿高跟鞋，一穿就痛）。
第一时间应该松解足弓。因为骰骨、距骨、跟骨相连接，如果不将骰骨松开，势必影响跟、距骨，导致距骨回正的空间不足。距骨还原后，顶着腓骨的张力才会消失
挪正骨盆。修正自骨盆下行的系统张力，胫腓骨近端的张力减少，远程的关节面才能对正回来。
急性足踝扭伤的处置，不管局部如何肿大，都必须要将骨头归位，完成后踝关节可受力能站，才算治疗完成。否则骨位不正，受伤韧带依歪斜位置修补，会产生大量结缔组织而致局部肿大，后续将骨头归位的工作也更形困难。因此第一位治伤的医师其实担负相当大的责任。
四、膝关节屈伸障碍（脱位、退化性关节炎、半月板损伤、韧带受伤）
伤科可处里的膝关节疾患集中在脱位。上回提到用力拉、拖或撑地导致手部无法全范围屈伸的患者，病根是3-5肋脱位使三头肌张力增加，尺骨脱位；此时当松解肋骨，让肱、胛骨归位，三头肌张力正常后，尺骨鹰嘴才能滑入鹰嘴窝。这个模式同等发生在膝关节上，由股二头肌将胫骨拉脱位，致无法完全屈申。复原可从以下几个方向：
松解小腿的胫腓骨的张力：我的师父在调整腿足时常会将距骨「退开」，治疗膝关节疾患辄推顶距骨。当时不明其意，后来才知道是松解受力系统的下缘，退其一端松开小腿肌肉，后续才能松解膝盖的受力系统。
挪正骨盆：临床上许多腰部有问题者我都嘱其照X光，以明是否有椎弓断裂、椎体滑脱、肠荐关节变形长骨刺卡死、天生畸形等问题，评估预后（真正动手调整时还是凭借双手的感觉）。根据我的统计结果，膝盖无法屈伸的患者，其患肢同侧髂骨盆都会向外旋转。细思其理，从坐骨连出的肌肉，在大腿后侧由内向外斜出，由内侧接上胫腓骨。如果髂骨往外旋转，股二头肌的张力增加，就容易将膝关节拉脱位。治疗上将骨盆挪正即可。慢慢挪到对的位置，本来无法屈膝跪下的患者常可复原，完全不痛。
若为外伤所致实质组织损伤，可见病人主诉顿跌后膝盖不能屈伸，在急性期可能会伴随局部肿胀，诊断依据如下列：
整个膝盖肿大伴随紧痛感：单纯脱位。
犊鼻与膝眼肿大凸出：可能在膝关节内部有十字韧带断裂（可进一步用抽屉试验检查）与半月板损伤。十字韧带断裂是否该用外科手术治疗尚待商榷；半月板损伤建议用保守的伤科疗法，可以回复到一定程度。若用手术治疗，就如同将积木削去一角，永远难以堆栈直上。
髌骨韧带损伤：触诊髌骨韧带会有一凹窝，患者无法屈膝跪下。这还是牵涉到组织受力不对，因此伤处无法进行修复。这好比布疋松垂时很难用刀划破，即便划破也很容易修补；但绷紧的布面则易破难补。因此组织伤损最重要的不是上药消肿（我的诊所内难得为患者上药），而是还原结构以去除阻碍自体修复的转折与张力，肿自能消，损自能复（引申：骨架歪斜一定是连结其上的屈伸两侧肌肉不谐所致。因此骨错缝必然伴随筋出槽，反之亦然。治疗上可以「藉筋调骨」并「藉骨调筋」，只因筋骨相依）。
五、坐骨神经痛（椎间盘凸出、梨状肌症候群、椎间孔狭窄）
坐骨神经痛分两种：梨状肌压迫的比例不高，大部分是椎间盘凸出压迫。我曾在治疗到接近痊愈的阶段，将患者腰椎挪正，坐骨神经痛便消失，再故意制造错位，疼痛便又出现，反复证验，表示确实是椎间盘与神经压迫。
因此，治疗原则就是「把椎间孔弄到最大」。如果在患者疼痛的过程中，不论疼痛程度，只要有些姿势与情况下是可以不痛的，表示椎间孔周围肌肉在某种条件下可以挪出椎孔空间不让压迫，如此就有极大机会将患者调整到完全不痛。还原从肋骨、骨盆到腿的肌肉骨骼系统，调顺肌肉，平衡内外上下的张力，坐骨神经痛自然便痊愈。细分梨状肌症候群、椎间盘压迫、椎间孔狭窄其实意义不大。
原来的东西就是最好的东西。把所有的出槽肌肉还原后，椎间孔自然会打开。西医接诊大概是先做MRI，接着牵引，不行就开刀取出压迫的软骨，将两、三节椎间关节固定。这种治疗的结果可能是用永远无法治愈的腰痛取代了原有的神经压迫痛。这情况极类似腹腔手术病史的患者，腹直肌若被腹腔内的结缔组织沾黏住无法松解，其椎体便无法松解，腰痛则更形棘手。
无时无刻、任何姿势皆疼的患者，因为挪不出空间予神经，预后较差。比例大概十个有一个。
小记：西医常用类固醇合麻醉剂施打疼痛的梨状肌得到缓解。这不是因为缓解梨状肌本身的「发炎」，而是缓解了整个肌肉系统的张力，增出了椎间孔的空间，减少压迫。
六、坐骨结节痛
坐骨结节痛病人的主诉通常是：「医师，我坐硬的椅子**好痛！」这是附着在坐骨结节上的肌腱韧带拉歪了，绷紧疼痛，不需要去考虑西医关节滑液囊发炎的理论（膝盖脱位后鼓出的贝克式囊肿，与膝盖受力不对，过度磨损产生的退化性关节炎，甚至与足跟痛同样，都是骨盆歪了。只要将不动的弄动，肌腱受力线对了以后，都会大幅改善）。
坐骨结节痛的患者，同侧股骨上的肌肉一定有翻旋的情形，甚至摸到股骨歪出的棱线。此时当还原骨盆受力结构，将骨盘挪正，股骨与坐骨对位关系正确，方能痊愈。另外，坐骨结节痛刺阿是穴疗效不好。
骨盆与股骨的诊断与调整
骨盆歪斜的诊断，主要看二头肌。骨盆歪了力在线下延伸，触诊股骨必定是歪的（骨头的位置如果是对的，附着于其上的所有肌肉必然是松弛弹性的，没有凹凸面一类肌肉不正常紧绷的情况）。此外股骨歪斜膝盖受力不对者，股四头肌必然高高肿起一团。
股骨与骨盆在什么样的标准下可以算是调整完毕？调整当在股骨转动、身体动态的过程中，寻伺肌肉平整的棱线，定位股骨正确的位置。当以肌肉为准，而非单独骨头本身（当然，触诊大转子不能有棱角出现，出现就是不对）。
首先，股直肌应松软服贴，没有不当的张力
鼠蹊内侧的髂腰肌（髂骨内上缘到股骨内侧）与腰大肌（腰椎横突到股骨内侧）共享止点，头端的张力应当均等，表示连结腰椎的腰大肌与连结骨盆的髂腰肌已经对位完毕，股骨相对于骨盆的位置便是正确的。
调整完毕复查时，当确认两件事
大转子是否触手圆润，没有棱线凸起
坐姿时荐椎下段与股骨间的肌肉摸起来松软空洞，没有不当张力。若有张力筋结一类（在肢体活动过程中不能动的肌肉），表示股骨与中轴系统（以荐椎代表）的相对位置不正确（我调腰时习惯检查整个荐椎，看是否有错位或棱角；如果上缘角不对，表示荐椎与其上方的肌肉对应关系有问题；若是下方两侧肌肉紧张，表示股骨与腿足肌肉有问题）。
曾有人问我，如何知道膝关节位置正确与否？其实膝关节位置不对时，接上来所有肌肉的棱线与交界点都不对，摸那里都会知道。
小记：肱骨的正确位置同于股骨，也是由周边肌腱顺逆来决定。肱骨调好的定义应是内收肌与外展肌群张力均等，触诊腋下摸不到出槽的筋（如此肱、肋、胛骨会在正确的相对位置），才算调整完毕。然而光是调顺肌腱，让肱、胛骨取得正确的相对位置，并不足以论其为治疗完成。因为肋骨的形不对，患者手臂动几下，筋骨必然又错回原来的位置，开始疼痛（见11月23日演讲）。所以一定要还原肋骨正确的形，疼痛才能真的好。
七、尾椎痛（压迫痛、活动痛）
尾椎痛分两种，一是久痛，一是新伤。女性因为骨盆结构的关系较容易撞到，男性少见。我的荐椎因部队训练跳箱的关系受伤凹入，但廿多年来从来不痛，因此怀疑整脊理论将伤骨「勾」出来的作法是否必要。
荐椎透过尾骨耻骨肌绕过**，接在耻骨上。每张骨盆侧面X光片上，不论荐椎体与骨盆如何歪斜，荐椎的尖端必然朝向耻骨联合。荐椎从侧面看呈现圆滑的曲线，撞伤后就会有个转折。治疗上要将整个骨盆调对，让原本歪斜的荐椎体回正以消除伤处转折产生的张力（只要中央的轴线是对的，背沟能对正臀沟，尾椎无论折入的角度多大都不会痛），而不是将荐椎勾出求其与上方荐椎体相符（如此处理虽然痛楚会少些，但是因为张力仍在，尾椎还是会折回来，有患者反复勾三、四次而不效者）。治疗到就算在硬椅子上滑动也不疼痛才算完成。
尾椎痛属久痛的，通常压到才会痛；但若为新受伤，则坐、起、抬脚都会痛。这是因为荐椎上接出的肌肉（如梨状肌接到股骨）在抬腿时牵扯作痛。即便是尾椎骨折，治法还是一样－将骨盆挪正，肌肉理顺，到患者能蹲、起、走不痛（坐时仍痛难免，因为骨头还没长好），便算完成，这是可以做到的。
八、急性腰扭伤
急性腰扭伤常有不能俯仰给抬进诊所的，经验上都可以在一次治疗后走出诊所。病人主诉少见因暴力拉扯撞击而受伤的，多是小动作如「弯腰捡10元就扭伤了」或「转身拿一本书就不能动了」一类。我认为如此严重的疼痛多是来自小的肌腱脱位，但因患者本身筋骨濒临歪斜，肌肉绷紧僵硬，在没有缓冲空间与替代收缩肌肉的情况下，脑部于是下达指令让附近的肌肉收缩痉挛，保护受伤的小肌腱不被拉伤。此时原本歪斜的骨架被成片痉挛肌肉牵扯，恶性循环互为因果，全身便卡住不能动了。落枕同理，多发生在连续几天的疲惫少眠，肌肉僵硬的时候。
针灸可以透过筋膜的传导松弛肌肉，因此针灸治疗急性腰扭伤是有效的（陈旧性腰痛因肌纤维沾黏与骨架卡死的问题，针灸少效）。伤科手法便是顺着筋膜张力的方向找到症结点松解还原便可。
九、腰荐椎痛（肠荐关节痛、腰荐关节各种活动痛—前弯、后仰、旋转、躺久晨起痛）
腰荐疼痛可分为两类：
前弯会痛后仰不痛：因为骨盆歪了，骨盆与肋骨间的肌肉对位不正确。通常主诉痛在一侧，触诊患侧常可发现肋骨凸起不平整，而肠骨上缘有棱线积压一团（棱线代表错位，因为此错位使肌肉回不来）。后仰不痛表示荐椎与腰椎间对位是正确的。
前弯不痛后仰会痛：表示荐椎与腰椎间脱位，后仰时会挤到，无法顺利让脊椎形成后弯的弧线，而有些转折点卡住肌肉产生疼痛。
肠荐关节的调整
肠荐关节调整完成后不一定是要完全平的，但至少接在荐椎上面的肌腱韧带必须是松的（述于坐骨结节痛一节）。要确认肋骨与骨盆间的对位正确，后腰肌群的张力必须是正确的。复原方法必须要坐姿或站姿调整腹内、外斜肌（躺着不行）。以下总结调整荐椎的标准，是由软组织张力的正确性决定：
荐椎上缘肌肉张力正确
腹内、外斜肌张力正确
荐椎下缘两侧肌肉张力正确
十、腹部内科疾患
筋骨结构不对会影响腹腔脏器功能，造成痛经、胀气、便秘、疼痛等疾患；同样的，内科疾患会回头影响筋骨结构。其中，肠与胃伸缩性大，是影响力较大的；肺在胸腔中，影响较小。胃肠胀气时会因为机械张力（脏器体积扩大）升高肌肉组织的张力；而胃痛患者会有些特定的姿势让肌肉微微收缩，身体躬起，以减缓对胃部的挤压。时间一久，胸椎下段的形与可动性便受影响。
长期痛经者因为筋膜张力不对，在月经没来之时似乎不痛，但触诊压下时仍然会痛。此类病人常将腰椎向后顶，以松解腰大肌与髂腰肌对腹腔的张力，长期会造成荐椎歪斜与其它结构问题。
十一、手术后遗症
手术沾黏对筋骨系统的影响述于坐骨神经痛一节。
结论
从足跟向上到骨盆的受力与对位是一体的，本次演讲列出的诸般症状基本上是同一个问题，处理的手法与治疗的内容也是一样的。
另外补充肋骨的调整：没有单一手法能调动整排肋骨，必须分成两组。调肱、胛骨对位肋骨时，从手臂施作大约可调至第六肋骨；7-12肋的歪斜与骨盆关系较密切，当藉髂骨与肋骨之间的腹内、外斜肌张力来调整。
Q&A
Q：足弓当如何松解复位？
A：（提问者上台示范）不良的足弓有两种型：一是扁垮的，一是拱高的。所以不一定有曲度的便是好足弓。此人足背隆起，舟状骨契状骨过度隆起凸出，这是小腿内侧肌肉张力过大将足弓吊起，触诊内踝距骨必然陷入。此人身型也一定是臀部后翘（足弓垮掉的多是臀部宽扁）。
松解足弓的原则是距骨、跟骨、胫骨之结构联机要对，距骨在踝内必触手平整。依照前述足弓拆解原则，胫腓骨远程关节面间不能有翻旋扭转，而此人腓骨翘起，环踝触摸时有棱角，这是因距骨翘起将腓骨顶歪，虽然足部可以下拉伸展，但若将腓骨翻平再做一次，足部便卡死不能伸展。这是胫腓骨错缝的证明。此外，每个关节面都应该是可动的，此人跖骨与舟、楔状骨卡住转不动。
至于拆解的细节，并不能在数分钟内说明。但我执业及久，心法只有一个：「把不能动的弄动！」，让肌肉骨骼表现该有的动态与力线（注意，不是「把不对的弄对！」）。
Q：足弓垫的实用性？
A：就我临床经验，站立时原本脊沟与臀沟对不上的患者，穿上足弓垫后联机便直回来；另外，若足弓已垮，肌肉虽调顺但韧带无法在短时间撑起足弓的患者，足弓垫有助于维持已调正的身体骨架。此外，足弓垫也可以当作一般人的保健用品。
但每个人需要的模型都不相同，所以制式足弓垫的价值不高。即使是依脚形订做，制作时也当先还原足弓型状，到距骨合入，受力线正确，再行开模订制。
Q：依照脏象学说，肾为腰之枢纽，「久病及肾」，治疗久病是否也能从腰部与足跟的调整下手；另外，对于是动所生病的体会？
A：有医师用腹诊、内科药物的方式治疗伤科疼痛疾病具有疗效；这其中牵涉的议题是：「症状消失是否等同健康的恢复？」当内科药物透过气与水的流动、筋膜与神经张力的改变等，启动筋膜还原的动能，疼痛是可以消除的。因此高明的内科医师可以缩短伤科疗程。而于伤科这端的我，也极力尝试着用手来治疗所有内科疾病，如喉痛、胸闷气喘、头痛失眠、经痛等。透过调整结构，促进依附于筋骨的经络以及脏腑的气机流通。冠状动脉阻塞与二尖瓣脱垂患者的血流动力学与胸椎结构的相关性是我近期的研究领域，希望在未来癌症的治疗也能从筋骨经络下手。
Q：弹响髋的病因与股骨头坏死的治疗？
A：股骨头坏死与骨髓炎属于血管坏死，可用朱骅医师的红风丸治疗；弹响髋是肌肉聚结成团，股骨活动时成团而动，造成声响，治疗上可以让声音变小，但无法完全消失
前言
中医伤科自古少见理论专著。若只是依循西医复健思考--固定、减少使用与加速循环，则徒手整腹只是对组织复原的一种干扰，中医伤科与伤科医师的存在终无意义。引申而言，中医伤科界对于疼痛的治疗，当有不一样的思考。
触诊
若患者主诉疼痛，医师当进行触诊检查。触诊当由病人主诉点着手，分为以下两种：
o 静态主诉与触诊：针对疼痛的位置与性质，医师当询问在何种状态与动作下会痛，以及痛了多久
? 若动作时才痛，不动不痛；或用久了、伸展到极限才痛，通常是肌腱韧带的问题，属于肌腱筋膜炎的系统，如网球肘、高尔夫球肘，与常见的肩腰背痛。此类患者临床占绝大多数
? 不动也会痛，通常是发炎了，此时触诊温度当有不同；或者经过患处的神经受到压迫两种情形。
? 至于血管堵塞、感染、实质病变如肿瘤等问题不在今日讨论范围
? 静态触诊时，摸到筋骨结构的异常变化，病患并不一定全会感觉疼痛；但疼痛的位置绝对伴随局部结构的变化。例如头痛患者疼痛处与不痛处的局部张力必不相同。如果用手拨动，则牵拉到远处的张力也不相同。局部的筋骨结构变化可以简单归纳为两个观念，就是「骨错缝」与「筋出槽」
? 摸到骨头错缝的方向，还要进一步寻找出槽的筋的张力来源
? 出槽的筋分为两种，一是「主动」将骨头带歪的筋，触诊特征是无法与其它肌肉协同运作；一是因骨头歪斜后，被动被拉扯的筋，可与其它肌肉协同。治病当分主从
? 处理上当先将关节松解，作为初步对位的基础，此时所有附着在此结构上被动出槽的肌肉亦会随着松解。于此基础再做精准的骨头对位，还原出槽的肌肉。相反程序亦可，「以筋调骨，以骨调筋」
? 一条肌肉出槽必是其上某侧几条肌束过度收紧无法放松，不会是整条肌肉挛缩。此时肌肉会产生三度空间的翻旋，如衣服的绉褶或打上沙滩的海浪一般，产生凹面与凸面。若要将其还原，有两种方法：
? 必是从凹面向着凸面，进行横向拨转推动，**其收缩而自动还原
? 关节的运动通常是同方向肌群的协同运作，少见单一条肌束的动作。既然单一肌肉的方向无法违反肌群的运作方向，当然可以藉由制造整个肌群的张力，迫使单一出槽肌肉还原
o 动态的检查：其重点在于一开始将关节摆在「空位」－此时附着于关节上的屈、伸肌张力均等，而且处于收缩程度最小的状态。以此作为检查的起始点，在张力平整的状态下伸展关节，并于过程中观察是否有不当张力干扰了关节的伸屈
? 患者于特定动作下产生疼痛，医生当做动态检察，分成以下两种：
? 患者主动活动时疼痛就会出现，医生可由动态中观察该动作所负责的肌肉，明了是何出槽或受牵扯
? 此外让患处施以被动受力的检查。因为关节活动的特色是在转动到极限之处通常还可承受一定力量，而不产生疼痛。如果有疼痛发生，即是错位
? 若病患的处时痛时不痛，而关节自主活动到极限并不疼，此时医生当可以该关节活动至极限时，施以额外张力，而制造出疼痛
? 例如有些劳力患者手肘无法打直－肘关节无法伸展到极限，尺骨鹰嘴卡不进鹰嘴沟中。此时若将关节被动强迫深直，便会有疼痛发生，而正常人是不痛的。此肇因于肱二、三头肌张力过大，使肱、尺骨的连结产生轻微脱位，桡骨也挤歪了，而病人在自主活动下并不会觉得疼痛，也不会发现自己手伸不直。此类若发生网球肘，非常难医
? 手腕疼痛者有两种情况：若尺桡骨与腕骨对位不正，则手反转按桌面垂直施力会痛。若只尺桡骨轻微移位，腕骨没问题，则依前法撑桌时不会痛的左右翻旋会痛。这其中以尺骨脱位较常见。
o 医师进行触诊的心理状态
? 避开先入为主的想法，不要用之前的知识与经验对病况下判断，一切以触摸所得为凭
? 触诊进行时，要清清楚楚，心无罣碍、成见与预期，以手为镜，如实反映探索病人身体的结构。
? 例如网球肘九成的结构变化是由一、二肋肋骨脱位开始，造成二头肌受力引长，张力增加，桡骨脱位而产生的疼痛这是结构诊断的逻辑，未必是致病因的先后。有肘痛患者却只是过用二头肌致桡骨被扯歪所造成，与肋骨无关。若未详细触摸，必致误诊甚至医源性伤害
? 在做动态触诊时，要缓慢如实地感应张力结构在空位的状态下，有何等不当力量阻碍关节活动使其偏斜，唯有真实感知此张力，才能映照出不正常的肌肉的位置与结构
? 治疗时当治有所触见，用机率或试误的方式都不好
治愈的定义
身体的肌肉与肌膜之间有特定程度的延展性，例如扳腰牵拉之后，腰荐关节或肋骨胸椎之间会较平整，但若进行细微的触诊探索，原来的肌肉张力与翻旋都还是存在，而检查全身上下会发现愈往前往上，肌张力会愈来愈大。换句话说，剧烈牵扯之后，患处造成疼痛的张力可被「打散」，但「打散」与真正的归位毕竟在「耐用度」上有差别，因此可预期病人动一动后结构仍会复旧。治愈的定义是当充分还原一个结构的动态（例如肋骨在被动运动的状态下，每根都能动），而不是依病人的疼痛感觉。
妈妈手
近代医学上认为是桡骨茎突上的肌腱发炎，通常患者主诉为大拇指打不开，无法做扭转的动作。临床不易治，而治之难易在于其背够不够松；背脊动态差者筋膜难以重整，或手部腱鞘沾黏者亦难治。
o 诊断
视诊时可发现桡骨茎突翘起，不复圆顺。触诊桡骨与腕骨间有落差
o 病因
此症主因桡侧屈腕肌收缩过度，将腕骨往下拉至脱位，致使产生落差。若将前臂屈肌伸展，可以清楚看到桡骨翻旋的状态。因此治愈的指标就是茎突回复圆顺，而腕桡骨间落差消失。病因通常是一二肋翻旋影响胛骨位置，将肱骨、桡骨顶歪了所致
o 治疗
胸椎僵硬不能动时，肱二头肌不能放松，妈妈手便不能好；而腱鞘沾黏者，不论组织如何拆解，患处的筋膜卡死还是不能还原，此为治之难者。一般若行远部取针，可顺着肱二头肌向上找寻张力来源用**激；至于患处发炎的外展拇长肌与伸拇短肌，是被害者而不是病根，勿着意处理
腱鞘囊肿与***指
o 诊断
腱鞘囊肿患处有硬硬的突起，多发腕背；而***指多在屈肌上。若顺着囊肿的囊触诊，其所属之肌肉一定处于紧张收缩状态
o 病因
此二症成因相同：因为肌腱过度收缩而使腱鞘多出了一截，液体便集中于此处而肿大。而***指便是此囊肿在肌肉屈伸滑动过程中，与腕部固定带摩擦产生阻碍与声响
o 治疗
若将肌肉松开、系统还原，囊肿会慢慢吸收回去。千万不要用外科手术割除，否则该条肌腱会永远松不开。***指治法同腱鞘囊肿，都应该处理背后的结构因素。有时触诊张力所趋，甚至得处理腰部与足弓，方能让疗效持久。西医手术将固定带挑松，解开沾黏，这样的治疗比切除囊肿好。
腕部隧道症候群
o 诊断
最常见为正中神经压迫，其次为尺神经压迫。尺神经压迫通常自手肘开始，压迫单在腕部者少见。临床更常见无名、小指麻，其它处不麻，此常非腕部隧道症候群，而多是颈椎压迫。正中神经压迫的主诉通常是同一动作做久了，手便麻掉；或骑车骑到手麻；或晚上睡觉痛麻而醒。病人主诉通常比临床测试准确。触诊上，若一般人手臂外旋，手掌向上，正常情形下臂背侧的尺桡骨应当齐平。此症患者尺桡骨却不平整，而且大迎穴(大小鱼际接口)下不空凹而胀饱，深压并可触及腕骨非成一平臂凹面而参差不齐，表示腕骨排列亦不正确。
o 病因
病因是尺桡骨位置改变，腕横韧带张力增加，再加上腕骨排列改变时，神经便受压迫
o 治疗
应当处理肱二、三头肌的不当张力，让尺桡骨位置还原，接着将腕骨理顺便可痊愈。若西医将腕横韧带解开者大错，若将其切开，尺桡骨与腕骨将无正常归位的一天
此外，病人有下臂骨折，经固定医疗，痊愈之后无法做后旋的动作，并且有类似妈妈手的症状。此时因为下臂已变形无法回复，若只推揉挤压局部肌肉，医久了虽然软组织亦会重整适应延展，但不如运用全身性的代偿，让全身筋膜依着伤处重新排列，将结构受力方向全部改变，手便可自由翻转。所以，全身的筋膜其实是可以挪动来做全身性的建构。
网球肘与高尔夫球肘
此二症是伤科临床上常见的症状。网球肘是伸肌肌腱炎，高尔夫球肘是屈肌肌腱炎，
o 病因与诊断
此二症病位不同但病因相同，因为伸肌与屈肌都是从肱骨近端而来，一在外上髁，一在内上髁。屈肌肌腱发炎是因为肩胛骨被挤向下，导致肱骨头往前滑脱，二头肌长度改变收缩过度，张力改变把桡骨拉歪。桡骨头翘上来后，肌腱的长度改变。若仔细去摸，会发现肌束中有一、两条绷得像钢丝一样，这是真正的痛点。此种形势多因一、二肋翻旋而起，究其成因有二，一是手臂使用过多，病在上；一是骨盆歪了，脊柱呈旋转顶上来将肋骨顶歪，病在下。
同理，若胛骨因三到六肋翻旋顶起而向上滑移，触诊肱骨头会回向内，此时张力增加的是三头肌，把尺骨拉歪，痛点改在内侧，是为高尔夫球肘，患此症者手肘伸直到极限常有轻微痛感
o 治疗
当处理整个系统同前述诸症，局部肌肉处理可以缓解，但不能根治
o 疼痛专论
这种症状产生的疼痛是种预防性、保护性的痛，不是真的发炎，只是肌肉与腱鞘脱位。所以这肌肉筋膜炎的炎字其实大有问题。而此种系统的疼痛点通常发生在张力最大或转折最大之处，因此痛点有可能在肩、肘(网球肘、高尔夫球肘)、或腕(妈妈手)，病名各异但病根同出
o 膝肘关节屈伸不利续论
临床常见患者主诉跌倒手撑地或拉摩托车后手肘屈伸不利，检查若屈肘到极限会发现三头肌的一个头(通常内侧)张力很大，无法松开让鹰嘴有足够长度滑入(出)鹰嘴沟。此时张力的来源多是四到六肋，翻旋凸起后透过三头肌与前锯肌的牵拉导致（肋骨不会自己翻旋歪斜，其原因多是脊柱的走向在该处有转折，才顺势脱位）
有患者膝盖受伤，或骑自行车过度用力，致屈伸不利者，其成因与手相同，多是股二头肌张力过大，把膝盖拉脱位之故，但基本检查膝盖本身多无损伤。而临床比对X光片，股二头肌张力过大者，多是该侧髂骨向后倒所致，因此患处位置多有先在的结构性原因。若用针灸除远部取穴外，亦须局部刺臀腿松解肌肉，方能解除手部问题
小儿桡骨头半脱位
小儿手部若受拉扯，骨头脱位疼痛，一碰就哭，其痛处多表现似乎在前臂，其实不是。治法将前臂过度外旋，开肘伸展，通常就会归位。这在小儿七八岁后就少发生了。此外，若有跌倒病史，当仔细检查是否骨折。
o 幼儿骨折
幼儿骨折好发桡骨头与肱骨下端，通常不会很肿，触诊发现患处有肌肉硬硬挛缩，十之八九便是。
肩痛
o 诊断
排除骨头韧带裂伤不论(此类患者经过固定痊愈后，通常会转为五十肩)，分为两类：一类是肩膀收缩功能上的问题，一类是真正的沾黏。沾黏者局部韧带产生轻微如沙状钙化粘黏，检查区分上，单纯肌肉发炎疼痛者，在外界施力的情况下是可以缓慢伸展上举的；五十肩真正沾黏则否，就算是医师施与被动的力量，关节仍无法动弹（肩膀在一定程度的开展之后，肱骨会滑开关节臼，与胛骨以肱骨上抬两度，胛骨一度，二比一的比例分开活动，若肱、胛沾黏，则此过程将不会发生）
o 病因证治
肩痛多是结构位置不正确，病源多来自肋骨。肋骨不平整，前锯肌与胸大肌这些连结肋骨与胸带的肌肉在上臂活动的过程中便会产生阻力，阻力大到肌腱与腱鞘脱离拉扯本体受器，疼痛于是产生。
肋骨不平整的原因有二：
? 一是胸椎歪曲卡住，推之不移。此时当调整骨盆，让胸椎松解转向，才能调动肋骨。
? 若胸椎推之可动，则为手部使用过度，肩膀内部肌群收缩卡住。若要解开此处。若用手拆解还原肱骨前后肌群有困难，可令患者双手手指交叉反掌置于头顶，用针扎开腋下硬节点。针后患处疼痛通常可缓解一半以上，连带腰亦松开。
o 五十肩治疗
五十肩的治疗同一般肩痛，将肩关节周围，包括肋骨的动态还原，以此扩大肩关节活动范围，减少极限拉扯疼痛便止，俟患者的沾黏自行因关节活动而解开。不可如西医建议患者爬墙运动，因为拉扯产生的疼痛会引起肩周肌群更大的收缩使肩关节错缝更加巨，反而使病情严重。
o 针灸治疗续论
长年腰背痛者亦能藉针灸腋下而缓解。这是因为前锯肌因针而松解，肩带与体壁活动度增加，肋骨就不会把骨盆拉住，此时才能真正处理腰痛(病根在上者)。刺时注意消毒，年纪大者不刺。
同法，若久年肩背颈痛者，要将臀部肌群与肠荐关节用针松开，如此上部脊椎才有活动空间，颈背疼痛才能真正治好，此为「上病下取，下病上取」之一例。
肩膀筋骨位置的调整，依着肱骨通常无法精确对正位，因为肱骨可360度旋转，所以肱骨的正位是依腋下前后两肌群(收缩肌群近胸、伸张肌群近背)有无筋出槽或绷紧的筋来做定位。所以肩膀有无医好，不是看肱骨，而常是以此两肌群(胸大肌、肩胛下肌、大小圆肌、前锯肌)有无还原作为标准。这些肌肉调平，肋骨便平。此为「藉筋调骨」之一例。
颈腰椎间盘突出
前仰或后仰的检查会使突出部分压迫神经根，依此确诊。治疗观念同五十肩，要和缓的将结构松解开来，只要把空间松解开来结构调对，九成以上麻痛就会消失。
o 治疗
腰椎间盘突出最重要的工作是先松解肋骨。因为肋骨与骨盆以腹内、外斜肌，髂肋肌等连结，若肋骨不先松解，骨盆势将无法调动。治疗腰部若只着意骨盆局部，软组织或许能暂时因推拿挤压松解，但之后会更紧缩而又复痛。
颈椎间盘突出也必须先将胸椎动态开张，让颈椎与胸椎互动正常，歪斜挤压的椎体才能松开。椎间孔空间增加，压迫方能缓解，亦较能持久不复发。所以病根是在结构动态不良，不在椎孔狭窄。
只要行走坐卧有不痛时候者，一定可以治疗到全部不痛，除非是全时疼痛者，压迫的情形可能过于严重而难治，然而此类少见。若用牵引方式，因为施力只在同一方向，反而破坏脊椎应有的动态，属于不当治疗，不可从。
落枕
落枕是颈部肌肉问题使得某些动作困难，常为突发而且在早上，故名落枕。
o 治疗
因为一到四颈椎有前、中斜角肌与肋骨相接，又有提肩胛肌接在肩胛骨上，椎体歪斜时连带肋骨会把肩带挤歪，所以治疗当将上述肌肉松解，还原颈椎、一、二胸椎与肩带、肋骨的互动，亦当留心腋下肌群的松解，使肩带与肋骨互不牵扯，落枕才会真正痊愈。观念上切忌把患者当做单纯颈椎歪掉。若患者原有肋骨卡住，手部屈伸不利的状况，单调颈椎反使病况恶化。
另落枕病根常在肌肉张力较小之一侧，因此解落枕当取疼痛边对侧的胸大肌，将肌肉松解使中轴稍回正，此时下手调整才有意义。否则对侧张力不解，患者调完回去会更痛。所以针灸之道，要下针在同侧或对侧，是要用手探触张力来源后决定的。
颞颚关节障碍
常因从耳后下行的肌群张力过大，如果没有松解此处张力，颞颚关节始终打不开。而肌群绷紧常是因为胸椎体壁歪斜，颈部两侧张力不平均所致，治疗原则当调整人体中轴的「力线」，令中轴两侧均衡平整后，此症方能解决，处理局部疗效有限。
顽固性偏头痛
许多头痛问题肇因于脑或循环系统，然而临床所见七八成是来自身体结构与张力不对。触诊可摸到患处的头皮异常紧绷，或松松一坨肿起。而患处同侧的嚼肌与耳后肌群张力也都会比较大，颈胸椎交界处互动不良，因挤压而隆起不移，此外可见前锯肌绷紧。治疗观念上不要局限于颈椎歪斜牵扯硬脑膜的单纯想法，这只是最直接的近因，当有系统观念，找寻上述诸般辅助证据。进行整体脊椎的调整
髌下韧带疼痛
常见有髌骨软化症、髌骨歪斜等，当是髌骨上四头肌张力过大拉扯，或内外两侧拉力不平均所致。究其原因必是股骨与肠荐关节相对位置不正确，再远可推及腰大肌、髂腰肌、腹内外斜肌相对不整。若能将骨盆问题解决，则患处可愈。髌骨患处只是被害者，勿着意处理
余论
o 触诊一例
要断定手部有无问题，当先查三角肌。若肩手有问题者，肱骨与肩胛位置不对，三角肌首当其冲，会产生翻旋筋结。另看喙突，若不平整，表示肋骨有问题将肩带挤歪，顺此向下触诊肋骨当见不平整，张力转折之处或见膏肓痛。而若患者肩膀没有问题，病因当从下而来，是骨盆歪斜而张力顺着上来转折于痛点之故。当注意膏肓痛不一定是因为肋骨凸起，必须伴有肌肉的肿起，「筋骨分离」才会产生疼痛，因此痛点是可以用手精准定位的。
? 治疗
治疗上如果不能进行全系统的调整，可以用针横刺(防气胸)肿起的肌肉，使筋骨贴平，再刺腋下肌肉松解肩带，则可维持长久不痛。
o 针灸止痛原理
疼痛时皮肤的抚摸会影响皮下的张力与循环，疼痛因此解除，这是有意义的，不纯是心理作用。同理针灸透过改变肌膜张力来止痛，亦不是脑内啡分泌或神经传导的简单理论可以解释。所谓气的濡养，气的过与不过，皮下的膜张力会发生改变，可当做判断的标准。
o 拔罐
拔罐是危险的治疗，虽可拉扯皮下组织，改变皮层下筋膜张力产生疗效，但若依一般所尚，拔到过度瘀血，加上**、放血造成局部伤害，局部虽暂时因筋膜张力改变而缓解，却又制造新的组织纤维化与沾黏的问题。力道轻微的拔罐与滑罐，并依据仔细触诊，拔在正确的部位，是较理想的治疗方式。
林老师，您好：
老师的文章每一次阅读都有新的细节重新
被提醒注意，谢谢老师无私的提供。学生
在触诊妈妈手，从桡骨茎突始仅可循肌肉
摸到内关、郄门之间或三阳络、四渎之
间，无法往上摸到肱二头肌的问题。是不
是摸到尺骨翻转后再循骨找出张力异常的
肌肉？谢谢老师的回答。
江硕儒 于 April 2, 2009 11:32 AM 回应 | 先把胸大肌彻底摊开，尺桡骨会变齐一些，屈肌才能充分伸展而被摊平，这时才能摸清楚。(林两传)
地點：台大景福廳
時間：2008年12月14日19:00
本日演講續前次（11/23），談下肢與骨盆疼痛。
疼痛有其結構性的因素，有從骨架、肌肉系統而來，或因組織牽扯、力線動態錯誤產生，構成運動上的障礙，疼痛因而出現，變樣多呈（西醫將疼痛分列另名，從治療的角度看，意義不大）。綜言之，就是筋、骨、肌、膜的結構不對。
論足弓
全身的筋膜是可以依著身體張力的變化而挪移的，而歪斜扭曲的筋膜，很容易鎖在身體的兩個地方：足弓與腕弓（手腕，其形亦上拱如弓）。因此，此二處亦是還原工作容易產生障礙的地方。最近我治癒了幾位非常難處理的老病人，主要的處置是將他們的足弓形狀徹底還原，改變了身體直立時的受力結構，由此解除疼痛。腕、足弓的重要可見一斑。
正常的足弓
（請各位看我的腳—具有完整的足弓構造）正常足弓的外觀，在足背內、外兩側是圓滑的弧線，雙足平行站立的時候，從後面看正常的腿足，其跟骨與跟腱對正於小腿肚中線，並垂直地面。
「不對」的足弓
足弓結構不正確有幾個診斷依據：
距骨與骰骨頂出：足內踝下的距骨到跟骨間應當平整，表示受力結構正確（此類人通常腰部少病，然少見）。若能摸到距骨突出的稜角，表示從脛骨、距骨、到形成足弓的骨頭相互間受力不正確。不正確的系統透過股骨頂向骨盆的力矩會產生問題，下肢的肌肉也會承受不正常的扭、張力。此外足背因受力不均的關係，也不能形成平滑的弧狀，觸手可見骰骨突出。
腓腸肌筋結、跟腱歪斜：足弓不只是解剖書上所繪韌帶與骨骼的連鎖。這弓之所以成形，是由接在腿骨上的多群肌肉懸吊維持住的。因此腿部前後兩群肌肉的張力必須全等，才能維持正常的足弓。有正常足弓的人，脛前與脛後肌群是軟的，摸不到一條條的肌束（引申：骨盆歪的人可以摸到大腿兩側硬挺的髂脛束，骨盆正的人則無）。如此則跟骨不受牽扯，跟腱可維持在垂直正中線上。足弓垮了，腓骨後的肌群就連帶歪斜繃緊，腓腸肌兩個頭不再鬆軟，張力亦不均等。
脛骨與股骨旋轉錯縫：骨盆受力系統不對，觸診可摸到脛骨與股骨關節相接處的扭轉錯縫，膝關節周邊肌肉張力增加而緊繃（這種旋轉是造成退化性關節炎的主要原因），足弓受力也必定不正確。
細譯其中的道理：腰大肌從腰椎第二到五節橫突接出，循腹內連到股骨內側緣。換句話說，股骨外張的角度是被脊椎骨「絕對定位」著。腦部前庭平衡的控制下，頭身脊樑永遠維持在正中線，因此骨盆一旦歪斜，股骨與骨盆便旋轉脫位，造成周邊張力增加。（同理，胸大肌從胸骨柄接到肱骨上，肱骨在某個層面上是給「絕對定位」著；然而肩胛骨卻會隨著肋骨的形狀上下滑動，這些滑動增加了肱、胛關節周邊肌肉的張力。必須將肋骨的形狀還原，肱、胛骨的相對關係才可能回復鬆解平整。）
了解了上述道理，回頭論述膝關節部分：骨盆上有多條肌肉連在膝關節以下的脛骨上，例如股直肌從髂骨接到膝髕骨上，股二頭肌從坐骨結節接到脛骨。結論是：股骨透過腰大肌固定在身體中線，但脛骨受力的方向是由骨盆帶動與決定。骨盆的位置不對是股骨與脛骨扭轉錯縫的根源。
這種錯縫升高了膕肌、腓腸肌等小腿肌肉的張力，而這種角張力便成了足弓結構不正確的原因。回過頭來，下方足弓垮掉後，這些緊繃的鬆不開的肌肉會牽扯脛骨，反過頭來控制骨盆，造成骨盆調動不易。即使用強力將骨盆撥回，下床走幾步路又會跳回來。因此部分長年腰背痛必須鬆解足弓，才能徹底解决。
足弓調整的依據
每個足部的骨頭必須調到能動，意指扳足向下之後內外翻（inversion, eversion），都可以到達極限，並且過程中每個相接的骨關節面都有對應的動態。這必須所有連接上小腿的肌肉都是鬆開的，才能產生如此寬鬆的動態。
環踝觸摸腓骨與脛骨必須平整，不得有稜角（其理述於下節踝扭傷）。
腓腸肌內外側肌肉必須同等鬆弛，不可有繃緊之處。
接下來分論敘述：
一、足趾痛（足大趾外翻、蹠骨錯位）
足大趾外翻是大拇趾本節凸出於足內側的症狀，在週遭親友間並非不尋常，媒體也常報導某明星因拇趾外翻進行手術。拇趾為何外翻？這得從足弓談起。
上文提到骨盆歪斜會產生不正常的壓、扯力道擠垮足弓（跟骨與跟腱對上來會撇向小腿肚外側）。於此狀況下，身為身體受力終點的大拇趾，長期下來會給蹠骨頂歪，指蹠關節處外翻；反向可推，拇指外翻的人骨盆一定是歪的。因此治療上必須還原整個身體結構，腰椎、骨盆等，並且非調整足弓不可（若足弓韌帶長期受力鬆垮，足弓墊的使用是必要的）。
拇趾外翻，通常代表局部有肌腱韌帶無法支撐的張力。如果選擇用手術方式切削骨頭，在局部承受的張力未移除的狀態下，除了穿鞋較方便以外，根據我的臨床經驗，疼痛難得緩解，甚而加劇。正確的治療，應當是還原整個骨架的受力關係。一開始的工作便是將足弓拆解鬆開，小腿的肌肉才能鬆解，整個張力下降後，凸出脫位的距骨才能合入，正確還原受力系統。
二、足跟痛、足底筋膜炎
用「炎」字來描述這類症狀並不恰當，因為沒有真正發炎，而是警告性的疼痛。足底筋膜炎與足根痛病同出而異名，患者主訴晨起踩地疼痛，疼痛程度通常隨起床活動而慢慢的減輕。這是身體（大腦）根據傳回的疼痛訊息，自行調整受力的「力線」，營造緩衝空間的結果。
試著深壓腳底足根部位，正常情況是觸不到骨頭的。足跟痛的患者可以壓到骨頭，這是因為跟骨位置不對，上面附著的肌腱韌帶張力增加，受壓才在筋膜各處產生疼痛（病位可在足底遠端、足跟與跟腱下端、足跟內側等不一而足，依各人受力偏差角度決定，區分細節意義不大）。這是足跟痛的病因，也是足底筋膜炎的病因。
治療原則如前述，必須還原足弓到骨盆的受力系統，足跟痛與足底筋膜痛方能解决。單純處理局部療效有限。
三、踝扭傷（脛腓骨錯位、距骨錯位、骰骨錯位）
大約每廿個足踝扭傷患者，會有一位非常難處理。這與受傷時間長短無關，而關乎於身體結構狀態。依照治療的難易程度可分兩類
易治：外側的腓距與跟腓韌帶拉傷
因為腓骨比脛骨長，對足外側提供較好的固定保護，常見的足踝扭傷是足內翻引起外側的腓距與跟腓韌帶拉傷，這通常會是距骨脫位，休息一下，將小腿肌肉鬆開，牽引托開足部讓骨頭入臼，便能痊癒。
如果腳扭轉的角度再大，除距骨外，骰骨也將受牽連脫位。臨床可見整個足背腫起、骰骨凸出。患者主訴「腳背比腳踝痛」。這類必須將骰骨歸位才能治癒。足部骨骼因為四周韌帶的固定，脫位的模式不可能是整塊凸起或凹入，必定是骨塊扭轉而角邊上翻（即所謂骨錯縫的稜線），有上翻凸出的角落，其相對側必然陷下，所以歸位的方式不當從足背向下壓入，而是從腳底將骰骨這「拱橋的磚塊」陷下的部分順著向上托起，脫位的骨頭方能回正。以上兩種傷害都應該一次痊癒。
難治：脛腓韌帶扭傷
最難處理的是脛腓韌帶扭傷，通常腫在脛腓韌帶交接之處。
先談整體結構：髂脛束從骨盆向下接到腓骨頭，因此腓骨與股骨有連動關係，而不完全與脛骨關聯。當外力引起極限扭轉，距骨向上頂時，因為距骨只是在脛骨下方轉動，卻會將腓骨頂開，腓骨與脛骨所受的牽扯力道既然不相同，翻轉脫位的幅度也不相同。
當傷者的骨盆原來歪斜，上述情況更會加劇。腓骨近端早因髂脛束的牽扯，與脛骨呈分離不穩定狀態（觸診脛腓骨間韌帶鼓鼓腫腫的，並且腓骨後緣肌鍵按壓疼痛）。腳扭傷時，這種脫位讓脛骨與腓骨遠端更易擠開受傷。
脛腓韌帶扭傷通常傷及足踝的內外側與前方韌帶，正確的處理步驟應如下列：否則隨著醫師的錯誤處置，傷處常常愈加腫大無法蹲下承受力量（女士在日久傷處不痛後也無法穿高跟鞋，一穿就痛）。
第一時間應該鬆解足弓。因為骰骨、距骨、跟骨相連接，如果不將骰骨鬆開，勢必影響跟、距骨，導致距骨回正的空間不足。距骨還原後，頂著腓骨的張力才會消失
挪正骨盆。修正自骨盆下行的系統張力，脛腓骨近端的張力減少，遠端的關節面才能對正回來。
急性足踝扭傷的處置，不管局部如何腫大，都必須要將骨頭歸位，完成後踝關節可受力能站，才算治療完成。否則骨位不正，受傷韌帶依歪斜位置修補，會產生大量結締組織而致局部腫大，後續將骨頭歸位的工作也更形困難。因此第一位治傷的醫師其實擔負相當大的責任。
四、膝關節屈伸障礙（脫位、退化性關節炎、半月板損傷、韌帶受傷）
傷科可處裡的膝關節疾患集中在脫位。上回提到用力拉、拖或撐地導致手部無法全範圍屈伸的患者，病根是3-5肋脫位使三頭肌張力增加，尺骨脫位；此時當鬆解肋骨，讓肱、胛骨歸位，三頭肌張力正常後，尺骨鷹嘴才能滑入鷹嘴窩。這個模式同等發生在膝關節上，由股二頭肌將脛骨拉脫位，致無法完全屈申。復原可從以下幾個方向：
鬆解小腿的脛腓骨的張力：我的師父在調整腿足時常會將距骨「退開」，治療膝關節疾患輒推頂距骨。當時不明其意，後來才知道是鬆解受力系統的下緣，退其一端鬆開小腿肌肉，後續才能鬆解膝蓋的受力系統。
挪正骨盆：臨床上許多腰部有問題者我都囑其照X光，以明是否有椎弓斷裂、椎體滑脫、腸薦關節變形長骨刺卡死、天生畸形等問題，評估預後（真正動手調整時還是憑藉雙手的感覺）。根據我的統計結果，膝蓋無法屈伸的患者，其患肢同側髂骨盆都會向外旋轉。細思其理，從坐骨連出的肌肉，在大腿後側由內向外斜出，由內側接上脛腓骨。如果髂骨往外旋轉，股二頭肌的張力增加，就容易將膝關節拉脫位。治療上將骨盆挪正即可。慢慢挪到對的位置，本來無法屈膝跪下的患者常可復原，完全不痛。
若為外傷所致實質組織損傷，可見病人主訴頓跌後膝蓋不能屈伸，在急性期可能會伴隨局部腫脹，診斷依據如下列：
整個膝蓋腫大伴隨緊痛感：單純脫位。
犢鼻與膝眼腫大凸出：可能在膝關節內部有十字韌帶斷裂（可進一步用抽屜試驗檢查）與半月板損傷。十字韌帶斷裂是否該用外科手術治療尚待商榷；半月板損傷建議用保守的傷科療法，可以回復到一定程度。若用手術治療，就如同將積木削去一角，永遠難以堆疊直上。
髕骨韌帶損傷：觸診髕骨韌帶會有一凹窩，患者無法屈膝跪下。這還是牽涉到組織受力不對，因此傷處無法進行修復。這好比布疋鬆垂時很難用刀劃破，即便劃破也很容易修補；但繃緊的布面則易破難補。因此組織傷損最重要的不是上藥消腫（我的診所內難得為患者上藥），而是還原結構以去除阻礙自體修復的轉折與張力，腫自能消，損自能復（引申：骨架歪斜一定是連結其上的屈伸兩側肌肉不諧所致。因此骨錯縫必然伴隨筋出槽，反之亦然。治療上可以「藉筋調骨」並「藉骨調筋」，只因筋骨相依）。
五、坐骨神經痛（椎間盤凸出、梨狀肌症候群、椎間孔狹窄）
坐骨神經痛分兩種：梨狀肌壓迫的比例不高，大部分是椎間盤凸出壓迫。我曾在治療到接近痊癒的階段，將患者腰椎挪正，坐骨神經痛便消失，再故意製造錯位，疼痛便又出現，反复證驗，表示確實是椎間盤與神經壓迫。
因此，治療原則就是「把椎間孔弄到最大」。如果在患者疼痛的過程中，不論疼痛程度，只要有些姿勢與情況下是可以不痛的，表示椎間孔週圍肌肉在某種條件下可以挪出椎孔空間不讓壓迫，如此就有極大機會將患者調整到完全不痛。還原從肋骨、骨盆到腿的肌肉骨骼系統，調順肌肉，平衡內外上下的張力，坐骨神經痛自然便痊癒。細分梨狀肌症候群、椎間盤壓迫、椎間孔狹窄其實意義不大。
原來的東西就是最好的東西。把所有的出槽肌肉還原後，椎間孔自然會打開。西醫接診大概是先做MRI，接著牽引，不行就開刀取出壓迫的軟骨，將兩、三節椎間關節固定。這種治療的結果可能是用永遠無法治癒的腰痛取代了原有的神經壓迫痛。這情況極類似腹腔手術病史的患者，腹直肌若被腹腔內的結締組織沾黏住無法鬆解，其椎體便無法鬆解，腰痛則更形棘手。
無時無刻、任何姿勢皆疼的患者，因為挪不出空間予神經，預後較差。比例大概十個有一個。
小記：西醫常用類固醇合麻醉劑施打疼痛的梨狀肌得到緩解。這不是因為緩解梨狀肌本身的「發炎」，而是緩解了整個肌肉系統的張力，增出了椎間孔的空間，減少壓迫。
六、坐骨結節痛
坐骨結節痛病人的主訴通常是：「醫師，我坐硬的椅子**好痛！」這是附著在坐骨結節上的肌腱韌帶拉歪了，繃緊疼痛，不需要去考慮西醫關節滑液囊發炎的理論（膝蓋脫位後鼓出的貝克式囊腫，與膝蓋受力不對，過度磨損產生的退化性關節炎，甚至與足跟痛同樣，都是骨盆歪了。只要將不動的弄動，肌腱受力線對了以後，都會大幅改善）。
坐骨結節痛的患者，同側股骨上的肌肉一定有翻旋的情形，甚至摸到股骨歪出的稜線。此時當還原骨盆受力結構，將骨盤挪正，股骨與坐骨對位關係正確，方能痊癒。另外，坐骨結節痛刺阿是穴療效不好。
骨盆與股骨的診斷與調整
骨盆歪斜的診斷，主要看二頭肌。骨盆歪了力線上下延伸，觸診股骨必定是歪的（骨頭的位置如果是對的，附著於其上的所有肌肉必然是鬆弛彈性的，沒有凹凸面一類肌肉不正常緊繃的情況）。此外股骨歪斜膝蓋受力不對者，股四頭肌必然高高腫起一團。
股骨與骨盆在什麼樣的標準下可以算是調整完畢？調整當在股骨轉動、身體動態的過程中，尋伺肌肉平整的稜線，定位股骨正確的位置。當以肌肉為準，而非單獨骨頭本身（當然，觸診大轉子不能有稜角出現，出現就是不對）。
首先，股直肌應鬆軟服貼，沒有不當的張力
鼠蹊內側的髂腰肌（髂骨內上緣到股骨內側）與腰大肌（腰椎橫突到股骨內側）共用止點，頭端的張力應當均等，表示連結腰椎的腰大肌與連結骨盆的髂腰肌已經對位完畢，股骨相對於骨盆的位置便是正確的。
調整完畢複查時，當確認兩件事
大轉子是否觸手圓潤，沒有稜線凸起
坐姿時薦椎下段與股骨間的肌肉摸起來鬆軟空洞，沒有不當張力。若有張力筋結一類（在肢體活動過程中不能動的肌肉），表示股骨與中軸系統（以薦椎代表）的相對位置不正確（我調腰時習慣檢查整個薦椎，看是否有錯位或稜角；如果上緣角不對，表示薦椎與其上方的肌肉對應關係有問題；若是下方兩側肌肉緊張，表示股骨與腿足肌肉有問題）。
曾有人問我，如何知道膝關節位置正確與否？其實膝關節位置不對時，接上來所有肌肉的稜線與交界點都不對，摸那裏都會知道。
小記：肱骨的正確位置同於股骨，也是由周邊肌腱順逆來決定。肱骨調好的定義應是內收肌與外展肌群張力均等，觸診腋下摸不到出槽的筋（如此肱、肋、胛骨會在正確的相對位置），才算調整完畢。然而光是調順肌腱，讓肱、胛骨取得正確的相對位置，並不足以論其為治療完成。因為肋骨的形不對，患者手臂動幾下，筋骨必然又錯回原來的位置，開始疼痛（見11月23日演講）。所以一定要還原肋骨正確的形，疼痛才能真的好。
七、尾椎痛（壓迫痛、活動痛）
尾椎痛分兩種，一是久痛，一是新傷。女性因為骨盆結構的關係較容易撞到，男性少見。我的薦椎因部隊訓練跳箱的關係受傷凹入，但廿多年來從來不痛，因此懷疑整脊理論將傷骨「勾」出來的作法是否必要。
薦椎透過尾骨恥骨肌繞過肛門，接在恥骨上。每張骨盆側面X光片上，不論薦椎體與骨盆如何歪斜，薦椎的尖端必然朝向恥骨聯合。薦椎從側面看呈現圓滑的曲線，撞傷後就會有個轉折。治療上要將整個骨盆調對，讓原本歪斜的薦椎體回正以消除傷處轉折產生的張力（只要中央的軸線是對的，背溝能對正臀溝，尾椎無論折入的角度多大都不會痛），而不是將薦椎勾出求其與上方薦椎體相符（如此處理雖然痛楚會少些，但是因為張力仍在，尾椎還是會折回來，有患者反复勾三、四次而不效者）。治療到就算在硬椅子上滑動也不疼痛才算完成。
尾椎痛屬久痛的，通常壓到才會痛；但若為新受傷，則坐、起、抬腳都會痛。這是因為薦椎上接出的肌肉（如梨狀肌接到股骨）在抬腿時牽扯作痛。即便是尾椎骨折，治法還是一樣－將骨盆挪正，肌肉理順，到患者能蹲、起、走不痛（坐時仍痛難免，因為骨頭還沒長好），便算完成，這是可以做到的。
八、急性腰扭傷
急性腰扭傷常有不能俯仰給抬進診所的，經驗上都可以在一次治療後走出診所。病人主訴少見因暴力拉扯撞擊而受傷的，多是小動作如「彎腰撿 10元就扭傷了」或「轉身拿一本書就不能動了」一類。我認為如此嚴重的疼痛多是來自小的肌腱脫位，但因患者本身筋骨瀕臨歪斜，肌肉繃緊僵硬，在沒有緩衝空間與替代收縮肌肉的情況下，腦部於是下達指令讓附近的肌肉收縮痙攣，保護受傷的小肌腱不被拉傷。此時原本歪斜的骨架被成片痙攣肌肉牽扯，惡性循環互為因果，全身便卡住不能動了。落枕同理，多發生在連續幾天的疲憊少眠，肌肉僵硬的時候。
針灸可以透過筋膜的傳導鬆弛肌肉，因此針灸治療急性腰扭傷是有效的（陳舊性腰痛因肌纖維沾黏與骨架卡死的問題，針灸少效）。傷科手法便是順著筋膜張力的方向找到癥結點鬆解還原便可。
九、腰薦椎痛（腸薦關節痛、腰薦關節各種活動痛—前彎、後仰、旋轉、躺久晨起痛）
腰薦疼痛可分為兩類：
前彎會痛後仰不痛：因為骨盆歪了，骨盆與肋骨間的肌肉對位不正確。通常主訴痛在一側，觸診患側常可發現肋骨凸起不平整，而腸骨上緣有稜線積壓一團（稜線代表錯位，因為此錯位使肌肉回不來）。後仰不痛表示薦椎與腰椎間對位是正確的。
前彎不痛後仰會痛：表示薦椎與腰椎間脫位，後仰時會擠到，無法順利讓脊椎形成後彎的弧線，而有些轉折點卡住肌肉產生疼痛。
腸薦關節的調整
腸薦關節調整完成後不一定是要完全平的，但至少接在薦椎上面的肌腱韌帶必須是鬆的（述於坐骨結節痛一節）。要確認肋骨與骨盆間的對位正確，後腰肌群的張力必須是正確的。復原方法必須要坐姿或站姿調整腹內、外斜肌（躺著不行）。以下總結調整薦椎的標準，是由軟組織張力的正確性決定：
薦椎上緣肌肉張力正確
腹內、外斜肌張力正確
薦椎下緣兩側肌肉張力正確
十、腹部內科疾患
筋骨結構不對會影響腹腔臟器功能，造成痛經、脹氣、便秘、疼痛等疾患；同樣的，內科疾患會回頭影響筋骨結構。其中，腸與胃伸縮性大，是影響力較大的；肺在胸腔中，影響較小。胃腸脹氣時會因為機械張力（臟器體積擴大）升高肌肉組織的張力；而胃痛患者會有些特定的姿勢讓肌肉微微收縮，身體躬起，以減緩對胃部的擠壓。時間一久，胸椎下段的形與可動性便受影響。
長期痛經者因為筋膜張力不對，在月經沒來之時似乎不痛，但觸診壓下時仍然會痛。此類病人常將腰椎向後頂，以鬆解腰大肌與髂腰肌對腹腔的張力，長期會造成薦椎歪斜與其他結構問題。
十一、手術後遺症
手術沾黏對筋骨系統的影響述於坐骨神經痛一節。
結論
從足跟向上到骨盆的受力與對位是一體的，本次演講列出的諸般症狀基本上是同一個問題，處理的手法與治療的內容也是一樣的。
另外補充肋骨的調整：沒有單一手法能調動整排肋骨，必須分成兩組。調肱、胛骨對位肋骨時，從手臂施作大約可調至第六肋骨；7-12肋的歪斜與骨盆關係較密切，當藉髂骨與肋骨之間的腹內、外斜肌張力來調整。
Q&A
Q：足弓當如何鬆解復位？
A：（提問者上台示範）不良的足弓有兩種型：一是扁垮的，一是拱高的。所以不一定有曲度的便是好足弓。此人足背隆起，舟狀骨契狀骨過度隆起凸出，這是小腿內側肌肉張力過大將足弓吊起，觸診內踝距骨必然陷入。此人身型也一定是臀部後翹（足弓垮掉的多是臀部寬扁）。
鬆解足弓的原則是距骨、跟骨、脛骨之結構連線要對，距骨在踝內必觸手平整。依照前述足弓拆解原則，脛腓骨遠端關節面間不能有翻旋扭轉，而此人腓骨翹起，環踝觸摸時有稜角，這是因距骨翹起將腓骨頂歪，雖然足部可以下拉伸展，但若將腓骨翻平再做一次，足部便卡死不能伸展。這是脛腓骨錯縫的證明。此外，每個關節面都應該是可動的，此人蹠骨與舟、楔狀骨卡住轉不動。
至於拆解的細節，並不能在數分鐘內說明。但我執業及久，心法只有一個：「把不能動的弄動！」，讓肌肉骨骼表現該有的動態與力線（注意，不是「把不對的弄對！」）。
Q：足弓墊的實用性？
A：就我臨床經驗，站立時原本脊溝與臀溝對不上的患者，穿上足弓墊後連線便直回來；另外，若足弓已垮，肌肉雖調順但韌帶無法在短時間撐起足弓的患者，足弓墊有助於維持已調正的身體骨架。此外，足弓墊也可以當作一般人的保健用品。
但每個人需要的模型都不相同，所以制式足弓墊的價值不高。即使是依腳形訂做，製作時也當先還原足弓型狀，到距骨合入，受力線正確，再行開模訂製。
Q：依照臟象學說，腎為腰之樞紐，「久病及腎」，治療久病是否也能從腰部與足跟的調整下手；另外，對於是動所生病的體會？
A：有醫師用腹診、內科藥物的方式治療傷科疼痛疾病具有療效；這其中牽涉的議題是：「症狀消失是否等同健康的恢復？」當內科藥物透過氣與水的流動、筋膜與神經張力的改變等，啟動筋膜還原的動能，疼痛是可以消除的。因此高明的內科醫師可以縮短傷科療程。而於傷科這端的我，也極力嘗試著用手來治療所有內科疾病，如喉痛、胸悶氣喘、頭痛失眠、經痛等。透過調整結構，促進依附於筋骨的經絡以及臟腑的氣機流通。冠狀動脈阻塞與二尖瓣脫垂患者的血流動力學與胸椎結構的相關性是我近期的研究領域，希望在未來癌症的治療也能從筋骨經絡下手。
Q：彈響髖的病因與股骨頭壞死的治療？
A：股骨頭壞死與骨髓炎屬於血管壞死，可用朱驊醫師的紅風丸治療；彈響髖是肌肉聚結成團，股骨活動時成團而動，造成聲響，治療上可以讓聲音變小，但無法完全消失。
地點：台大景福廳
時間：2008年11月23日
前言
中醫傷科自古少見理論專著。若只是依循西醫復健思考--固定、減少使用與加速循環，則徒手整腹只是對組織復原的一種干擾，中醫傷科與傷科醫師的存在終無意義。引申而言，中醫傷科界對於疼痛的治療，當有不一樣的思考。
觸診
若患者主訴疼痛，醫師當進行觸診檢查。觸診當由病人主訴點著手，分為以下兩種：
o 靜態主訴與觸診：針對疼痛的位置與性質，醫師當詢問在何種狀態與動作下會痛，以及痛了多久
? 若動作時才痛，不動不痛；或用久了、伸展到極限才痛，通常是肌腱韌帶的問題，屬於肌腱筋膜炎的系統，如網球肘、高爾夫球肘，與常見的肩腰背痛。此類患者臨床佔絕大多數
? 不動也會痛，通常是發炎了，此時觸診溫度當有不同；或者經過患處的神經受到壓迫兩種情形。
? 至於血管堵塞、感染、實質病變如腫瘤等問題不在今日討論範圍
? 靜態觸診時，摸到筋骨結構的異常變化，病患並不一定全會感覺疼痛；但疼痛的位置絕對伴隨局部結構的變化。例如頭痛患者疼痛處與不痛處的局部張力必不相同。如果用手撥動，則牽拉到遠處的張力也不相同。局部的筋骨結構變化可以簡單歸納為兩個觀念，就是「骨錯縫」與「筋出槽」
? 摸到骨頭錯縫的方向，還要進一步尋找出槽的筋的張力來源
? 出槽的筋分為兩種，一是「主動」將骨頭帶歪的筋，觸診特徵是無法與其他肌肉協同運作；一是因骨頭歪斜後，被動被拉扯的筋，可與其他肌肉協同。治病當分主從
? 處理上當先將關節鬆解，作為初步對位的基礎，此時所有附著在此結構上被動出槽的肌肉亦會隨著鬆解。於此基礎再做精準的骨頭對位，還原出槽的肌肉。相反程序亦可，「以筋調骨，以骨調筋」
? 一條肌肉出槽必是其上某側幾條肌束過度收緊無法放鬆，不會是整條肌肉攣縮。此時肌肉會產生三度空間的翻旋，如衣服的縐褶或打上沙灘的海浪一般，產生凹面與凸面。若要將其還原，有兩種方法：
? 必是從凹面向着凸面，進行橫向撥轉推動，**其收縮而自動還原
? 關節的運動通常是同方向肌群的協同運作，少見單一條肌束的動作。既然單一肌肉的方向無法違反肌群的運作方向，當然可以藉由製造整個肌群的張力，迫使單一出槽肌肉還原
o 動態的檢查：其重點在於一開始將關節擺在「空位」－此時附著於關節上的屈、伸肌張力均等，而且處於收縮程度最小的狀態。以此作為檢查的起始點，在張力平整的狀態下伸展關節，並於過程中觀察是否有不當張力干擾了關節的伸屈
? 患者於特定動作下產生疼痛，醫生當做動態檢察，分成以下兩種：
? 患者主動活動時疼痛就會出現，醫生可由動態中觀察該動作所負責的肌肉，明瞭是何出槽或受牽扯
? 此外讓患處施以被動受力的檢查。因為關節活動的特色是在轉動到極限之處通常還可承受一定力量，而不產生疼痛。如果有疼痛發生，即是錯位
? 若病患的處時痛時不痛，而關節自主活動到極限並不疼，此時醫生當可以該關節活動至極限時，施以額外張力，而製造出疼痛
? 例如有些勞力患者手肘無法打直－肘關節無法伸展到極限，尺骨鷹嘴卡不進鷹嘴溝中。此時若將關節被動強迫深直，便會有疼痛發生，而正常人是不痛的。此肇因於肱二、三頭肌張力過大，使肱、尺骨的連結產生輕微脫位，橈骨也擠歪了，而病人在自主活動下並不會覺得疼痛，也不會發現自己手伸不直。此類若發生網球肘，非常難醫
? 手腕疼痛者有兩種情況：若尺橈骨與腕骨對位不正，則手反轉按桌面垂直施力會痛。若只尺橈骨輕微移位，腕骨沒問題，則依前法撐桌時不會痛的左右翻旋會痛。這其中以尺骨脫位較常見。
o 醫師進行觸診的心理狀態
? 避開先入為主的想法，不要用之前的知識與經驗對病況下判斷，一切以觸摸所得為憑
? 觸診進行時，要清清楚楚，心無罣礙、成見與預期，以手為鏡，如實反应探索病人身體的結構。
? 例如網球肘九成的結構變化是由一、二肋肋骨脫位開始，造成二頭肌受力引長，張力增加，橈骨脫位而產生的疼痛這是結構診斷的邏輯，未必是致病因的先後。有肘痛患者卻只是過用二頭肌致橈骨被扯歪所造成，與肋骨無關。若未詳細觸摸，必致誤診甚至醫源性傷害
? 在做動態觸診時，要緩慢如實地感應張力結構在空位的狀態下，有何等不當力量阻礙關節活動使其偏斜，唯有真實感知此張力，才能映照出不正常的肌肉的位置與結構
? 治療時當治有所觸見，用機率或試誤的方式都不好
治癒的定義
身體的肌肉與肌膜之間有特定程度的延展性，例如扳腰牽拉之後，腰薦關節或肋骨胸椎之間會較平整，但若進行細微的觸診探索，原來的肌肉張力與翻旋都還是存在，而檢查全身上下會發現愈往前往上，肌張力會愈來愈大。換句話說，劇烈牽扯之後，患處造成疼痛的張力可被「打散」，但「打散」與真正的歸位畢竟在「耐用度」上有差別，因此可預期病人動一動後結構仍會復舊。治癒的定義是當充分還原一個結構的動態（例如肋骨在被動運動的狀態下，每根都能動），而不是依病人的疼痛感覺。
媽媽手
近代醫學上認為是橈骨莖突上的肌腱發炎，通常患者主訴為大拇指打不開，無法做扭轉的動作。臨床不易治，而治之難易在於其背夠不夠鬆；背脊動態差者筋膜難以重整，或手部腱鞘沾黏者亦難治。
o 診斷
視診時可發現橈骨莖突翹起，不復圓順。觸診橈骨與腕骨間有落差
o 病因
此症主因橈側屈腕肌收縮過度，將腕骨往下拉至脫位，致使產生落差。若將前臂屈肌伸展，可以清楚看到橈骨翻旋的狀態。因此治癒的指標就是莖突回復圓順，而腕橈骨間落差消失。病因通常是一二肋翻旋影響胛骨位置，將肱骨、橈骨頂歪了所致
o 治療
胸椎僵硬不能動時，肱二頭肌不能放鬆，媽媽手便不能好；而腱鞘沾黏者，不論組織如何拆解，患處的筋膜卡死還是不能還原，此為治之難者。一般若行遠部取針，可順著肱二頭肌向上找尋張力來源用針**；至於患處發炎的外展拇長肌與伸拇短肌，是被害者而不是病根，勿著意處理
腱鞘囊腫與扳機指
o 診斷
腱鞘囊腫患處有硬硬的突起，多發腕背；而扳機指多在屈肌上。若順著囊腫的囊觸診，其所屬之肌肉一定處於緊張收縮狀態
o 病因
此二症成因相同：因為肌腱過度收縮而使腱鞘多出了一截，液體便集中於此處而腫大。而扳機指便是此囊腫在肌肉屈伸滑動過程中，與腕部固定帶摩擦產生阻礙與聲響
o 治療
若將肌肉鬆開、系統還原，囊腫會慢慢吸收回去。千萬不要用外科手術割除，否則該條肌腱會永遠鬆不開。扳機指治法同腱鞘囊腫，都應該處理背後的結構因素。有時觸診張力所趨，甚至得處理腰部與足弓，方能讓療效持久。西醫手術將固定帶挑鬆，解開沾黏，這樣的治療比切除囊腫好。
腕部隧道症候群
o 診斷
最常見為正中神經壓迫，其次為尺神經壓迫。尺神經壓迫通常自手肘開始，壓迫單在腕部者少見。臨床更常見無名、小指麻，其他處不麻，此常非腕部隧道症候群，而多是頸椎壓迫。正中神經壓迫的主訴通常是同一動作做久了，手便麻掉；或騎車騎到手麻；或晚上睡覺痛麻而醒。病人主訴通常比臨床測試準確。觸診上，若一般人手臂外旋，手掌向上，正常情形下臂背側的尺橈骨應當齊平。此症患者尺橈骨卻不平整，而且大迎穴(大小魚際接口)下不空凹而脹飽，深壓並可觸及腕骨非成一平臂凹面而參差不齊，表示腕骨排列亦不正確。
o 病因
病因是尺橈骨位置改變，腕橫韌帶張力增加，再加上腕骨排列改變時，神經便受壓迫
o 治療
應當處理肱二、三頭肌的不當張力，讓尺橈骨位置還原，接著將腕骨理順便可痊癒。若西醫將腕橫韌帶解開者大錯，若將其切開，尺橈骨與腕骨將無正常歸位的一天
此外，病人有下臂骨折，經固定醫療，痊癒之後無法做後旋的動作，並且有類似媽媽手的症狀。此時因為下臂已變形無法回復，若只推揉擠壓局部肌肉，醫久了雖然軟組織亦會重整適應延展，但不如運用全身性的代償，讓全身筋膜依著傷處重新排列，將結構受力方向全部改變，手便可自由翻轉。所以，全身的筋膜其實是可以挪動來做全身性的建構。
網球肘與高爾夫球肘
此二症是傷科臨床上常見的症狀。網球肘是伸肌肌腱炎，高爾夫球肘是屈肌肌腱炎，
o 病因與診斷
此二症病位不同但病因相同，因為伸肌與屈肌都是從肱骨近端而來，一在外上髁，一在內上髁。屈肌肌腱發炎是因為肩胛骨被擠向下，導致肱骨頭往前滑脫，二頭肌長度改變收縮過度，張力改變把橈骨拉歪。橈骨頭翹上來後，肌腱的長度改變。若仔細去摸，會發現肌束中有一、兩條繃得像鋼絲一樣，這是真正的痛點。此種形勢多因一、二肋翻旋而起，究其成因有二，一是手臂使用過多，病在上；一是骨盆歪了，脊柱呈旋轉頂上來將肋骨頂歪，病在下。
同理，若胛骨因三到六肋翻旋頂起而向上滑移，觸診肱骨頭會迴向內，此時張力增加的是三頭肌，把尺骨拉歪，痛點改在內側，是為高爾夫球肘，患此症者手肘伸直到極限常有輕微痛感
o 治療
當處理整個系統同前述諸症，局部肌肉處理可以緩解，但不能根治
o 疼痛專論
這種症狀產生的疼痛是種預防性、保護性的痛，不是真的發炎，只是肌肉與腱鞘脫位。所以這肌肉筋膜炎的炎字其實大有問題。而此種系統的疼痛點通常發生在張力最大或轉折最大之處，因此痛點有可能在肩、肘(網球肘、高爾夫球肘)、或腕(媽媽手)，病名各異但病根同出
o 膝肘關節屈伸不利續論
臨床常見患者主訴跌倒手撐地或拉摩托車後手肘屈伸不利，檢查若屈肘到極限會發現三頭肌的一個頭(通常內側)張力很大，無法鬆開讓鷹嘴有足夠長度滑入(出)鷹嘴溝。此時張力的來源多是四到六肋，翻旋凸起後透過三頭肌與前鋸肌的牽拉導致（肋骨不會自己翻旋歪斜，其原因多是脊柱的走向在該處有轉折，才順勢脫位）
有患者膝蓋受傷，或騎自行車過度用力，致屈伸不利者，其成因與手相同，多是股二頭肌張力過大，把膝蓋拉脫位之故，但基本檢查膝蓋本身多無損傷。而臨床比對X光片，股二頭肌張力過大者，多是該側髂骨向後倒所致，因此患處位置多有先在的結構性原因。若用針灸除遠部取穴外，亦須局部刺臀腿鬆解肌肉，方能解除手部問題
小兒橈骨頭半脫位
小兒手部若受拉扯，骨頭脫位疼痛，一碰就哭，其痛處多表現似乎在前臂，其實不是。治法將前臂過度外旋，開肘伸展，通常就會歸位。這在小兒七八歲後就少發生了。此外，若有跌倒病史，當仔細檢查是否骨折。
o 幼兒骨折
幼兒骨折好發橈骨頭與肱骨下端，通常不會很腫，觸診發現患處有肌肉硬硬攣縮，十之八九便是。
肩痛
o 診斷
排除骨頭韌帶裂傷不論(此類患者經過固定痊癒後，通常會轉為五十肩)，分為兩類：一類是肩膀收縮功能上的問題，一類是真正的沾黏。沾黏者局部韌帶產生輕微如沙狀鈣化粘黏，檢查區分上，單純肌肉發炎疼痛者，在外界施力的情況下是可以緩慢伸展上舉的；五十肩真正沾黏則否，就算是醫師施與被動的力量，關節仍無法動彈（肩膀在一定程度的開展之後，肱骨會滑開關節臼，與胛骨以肱骨上抬兩度，胛骨一度，二比一的比例分開活動，若肱、胛沾黏，則此過程將不會發生）
o 病因證治
肩痛多是結構位置不正確，病源多來自肋骨。肋骨不平整，前鋸肌與胸大肌這些連結肋骨與胸帶的肌肉在上臂活動的過程中便會產生阻力，阻力大到肌腱與腱鞘脫離拉扯本體受器，疼痛於是產生。
肋骨不平整的原因有二：
? 一是胸椎歪曲卡住，推之不移。此時當調整骨盆，讓胸椎鬆解轉向，才能調動肋骨。
? 若胸椎推之可動，則為手部使用過度，肩膀內部肌群收縮卡住。若要解開此處。若用手拆解還原肱骨前後肌群有困難，可令患者雙手手指交叉反掌置於頭頂，用針扎開腋下硬節點。針後患處疼痛通常可緩解一半以上，連帶腰亦鬆開。
o 五十肩治療
五十肩的治療同一般肩痛，將肩關節周圍，包括肋骨的動態還原，以此擴大肩關節活動範圍，減少極限拉扯疼痛便止，俟患者的沾黏自行因關節活動而解開。不可如西醫建議患者爬牆運動，因為拉扯產生的疼痛會引起肩周肌群更大的收縮使肩關節錯縫更加巨，反而使病情嚴重。
o 針灸治療續論
長年腰背痛者亦能藉針灸腋下而緩解。這是因為前鋸肌因針而鬆解，肩帶與體壁活動度增加，肋骨就不會把骨盆拉住，此時才能真正處理腰痛(病根在上者)。刺時注意消毒，年紀大者不刺。
同法，若久年肩背頸痛者，要將臀部肌群與腸薦關節用針鬆開，如此上部脊椎才有活動空間，頸背疼痛才能真正治好，此為「上病下取，下病上取」之一例。
肩膀筋骨位置的調整，依著肱骨通常無法精確對正位，因為肱骨可360度旋轉，所以肱骨的正位是依腋下前後兩肌群(收縮肌群近胸、伸張肌群近背)有無筋出槽或繃緊的筋來做定位。所以肩膀有無醫好，不是看肱骨，而常是以此兩肌群(胸大肌、肩胛下肌、大小圓肌、前鋸肌)有無還原作為標準。這些肌肉調平，肋骨便平。此為「藉筋調骨」之一例。
頸腰椎間盤突出
前仰或後仰的檢查會使突出部分壓迫神經根，依此確診。治療觀念同五十肩，要和緩的將結構鬆解開來，只要把空間鬆解開來結構調對，九成以上麻痛就會消失。
o 治療
腰椎間盤突出最重要的工作是先鬆解肋骨。因為肋骨與骨盆以腹內、外斜肌，髂肋肌等連結，若肋骨不先鬆解，骨盆勢將無法調動。治療腰部若只著意骨盆局部，軟組織或許能暫時因推拿擠壓鬆解，但之後會更緊縮而又復痛。
頸椎間盤突出也必須先將胸椎動態開張，讓頸椎與胸椎互動正常，歪斜擠壓的椎體才能鬆開。椎間孔空間增加，壓迫方能緩解，亦較能持久不復發。所以病根是在結構動態不良，不在椎孔狹窄。
只要行走坐臥有不痛時候者，一定可以治療到全部不痛，除非是全時疼痛者，壓迫的情形可能過於嚴重而難治，然而此類少見。若用牽引方式，因為施力只在同一方向，反而破壞脊椎應有的動態，屬於不當治療，不可從。
落枕
落枕是頸部肌肉問題使得某些動作困難，常為突發而且在早上，故名落枕。
o 治療
因為一到四頸椎有前、中斜角肌與肋骨相接，又有提肩胛肌接在肩胛骨上，椎體歪斜時連帶肋骨會把肩帶擠歪，所以治療當將上述肌肉鬆解，還原頸椎、一、二胸椎與肩帶、肋骨的互動，亦當留心腋下肌群的鬆解，使肩帶與肋骨互不牽扯，落枕才會真正痊癒。觀念上切忌把患者當做單純頸椎歪掉。若患者原有肋骨卡住，手部屈伸不利的狀況，單調頸椎反使病況惡化。
另落枕病根常在肌肉張力較小之一側，因此解落枕當取疼痛邊對側的胸大肌，將肌肉鬆解使中軸稍回正，此時下手調整才有意義。否則對側張力不解，患者調完回去會更痛。所以針灸之道，要下針在同側或對側，是要用手探觸張力來源後決定的。
顳顎關節障礙
常因從耳後下行的肌群張力過大，如果沒有鬆解此處張力，顳顎關節始終打不開。而肌群繃緊常是因為胸椎體壁歪斜，頸部兩側張力不平均所致，治療原則當調整人體中軸的「力線」，令中軸兩側均衡平整後，此症方能解决，處理局部療效有限。
頑固性偏頭痛
許多頭痛問題肇因於腦或循環系統，然而臨床所見七八成是來自身體結構與張力不對。觸診可摸到患處的頭皮異常緊繃，或鬆鬆一坨腫起。而患處同側的嚼肌與耳後肌群張力也都會比較大，頸胸椎交界處互動不良，因擠壓而隆起不移，此外可見前鋸肌繃緊。治療觀念上不要侷限於頸椎歪斜牽扯硬腦膜的單純想法，這只是最直接的近因，當有系統觀念，找尋上述諸般輔助證據。進行整體脊椎的調整
髕下韌帶疼痛
常見有髕骨軟化症、髕骨歪斜等，當是髕骨上四頭肌張力過大拉扯，或內外兩側拉力不平均所致。究其原因必是股骨與腸薦關節相對位置不正確，再遠可推及腰大肌、髂腰肌、腹內外斜肌相對不整。若能將骨盆問題解决，則患處可愈。髕骨患處只是被害者，勿著意處理
餘論
o 觸診一例
要斷定手部有無問題，當先查三角肌。若肩手有問題者，肱骨與肩胛位置不對，三角肌首當其衝，會產生翻旋筋結。另看喙突，若不平整，表示肋骨有問題將肩帶擠歪，順此向下觸診肋骨當見不平整，張力轉折之處或見膏肓痛。而若患者肩膀沒有問題，病因當從下而來，是骨盆歪斜而張力順著上來轉折於痛點之故。當注意膏肓痛不一定是因為肋骨凸起，必須伴有肌肉的腫起，「筋骨分離」才會產生疼痛，因此痛點是可以用手精準定位的。
? 治療
治療上如果不能進行全系統的調整，可以用針橫刺(防氣胸)腫起的肌肉，使筋骨貼平，再刺腋下肌肉鬆解肩帶，則可維持長久不痛。
o 針灸止痛原理
疼痛時皮膚的撫摸會影響皮下的張力與循環，疼痛因此解除，這是有意義的，不純是心理作用。同理針灸透過改變肌膜張力來止痛，亦不是腦內啡分泌或神經傳導的簡單理論可以解釋。所謂氣的濡養，氣的過與不過，皮下的膜張力會發生改變，可當做判斷的標準。
o 拔罐
拔罐是危險的治療，雖可拉扯皮下組織，改變皮層下筋膜張力產生療效，但若依一般所尚，拔到過度瘀血，加上針刺、放血造成局部傷害，局部雖暫時因筋膜張力改變而緩解，卻又製造新的組織纖維化與沾黏的問題。力道輕微的拔罐與滑罐，並依據仔細觸診，拔在正確的部位，是較理想的治療方式。
時間：2008年11月2日
地點：彰化農會會議廳
身法
傷科的傳習有個問題－太強調「手法」。實際上，手法的根本是「身法」。手法的定義是解决患者病痛的相應方法，例如「扳」、「頂」、「推」與「拿」諸法；身法則是操作手法之時，醫者該用何種身體的形來發力，以順暢的施行手法，講究的是施術者身體各部的位置與狀態。探究身法還有個要點：施術者如何
避免受傷，這重要性其實是凌駕一切的。
傷科醫師身體的問題（病痛）很多是比患者嚴重的！操作的時候不講究身法，會在醫師的身上留下許多後遺症，所謂「殺敵一千，自損五百」。我從與通霄師父學習後，手法便日趨輕巧。因為見到許多傷科老前輩做得渾身是傷，亦有前輩患心臟病過世，大概都是不講求身法之故。早先傷科師傅都有習武的底子，深明力量的收發，不會留力在身上，承受反作用力的傷害。但這些透過習武與大量實做而來的體驗與經驗，一方面難以用文字敘述，一方面早期少有讀書人投身傷科，因此也少有資料保留下來。現代醫生一不習武，二無傳承，這使不講求身法造成的傷害更形劇烈！
鑒於此，身法是在今天說明傷科手法前，必須要詳述的，也希望在座各位傷科先進牢記。下列講述鬆背的身法要領。
傷科的處置依著醫師的習慣，患者或坐或躺，但醫師基本上是站著的。站時身體要鬆，施力時—例如推的動作，從患者身上回傳的反作用力是由左右腳承受，如此醫師身上的諸關節才不會承受力道。要其言便是太極拳的「沉肩墜肘」。任何的聳肩或繃緊動作都會導致反作用力留在關節，造成輕微傷害，積久便出問題。大致上的做法：如果是「鐵板燒」的動作，在下壓時切記勿施蠻力，膝蓋與腰要鬆，身形順著跟下去；或是「膝頂法」，不要將患者的手臂拉太緊，否則醫師的上身會因此承受力量；將身形下沉引力向下，無使身體受力。扳腰時不要將力量留在自身腰部，扳時身形隨著「垮」下，將力量洩到足底。
除了沉肩墜肘以外，要注意腳步站穩。站穩才能讓身體鬆開，即所謂「氣沉湧泉」。站穩的腳創造出一個支點，力量才能洩到腳底，身體也才能鬆開。通常發力的手與腳是同邊的（左手施力則左足在前），如此回返的力量才能經由對稱勁洩到另一隻腳。例如鬆背（患者俯臥）往前推時，由左足發力，醫師的身體呈一弧型拱起（身體至此皆未承受力量），力量則洩到未發力一側的腳底。總結上述為三個要領：腳要站穩、沉肩墜肘、以及發力時同手同腳。
又患者坐姿時引其手臂，此時又當以後腳受力（可以不用同手同腳），若用前腳受力則諸力拮抗，身形便「死」。這抽象的敘述需要慢慢體會。
鬆背
我的治療從鬆背開始。鬆背是治療的前奏，也是還原病人健康的基本步驟。例如網球肘的成因是肱、胛骨對位不確，胸椎為肌肉牽扯而偏離，肋骨翻旋，因此非得將全身系統從腳到背鬆解還原，才能有效處理局部問題，做精細的操作與調整，而真正在肘上處理的時間常不及百分之五。這種兼及全身系統治療的模式，不只可以鞏固療效，對全身雜病，久治不愈的患者，尤其重要。
鬆背若能徹底，約可完成一半的治療，病人也一次會有一次的進步。從頸椎、胸腰間肌肉、胸肋關節到腸薦關節，都可藉著搖動而鬆解歸位。曾有位學弟的太太落枕，我花了十幾分鐘為其鬆背，起來還沒治療，落枕已經好了。
鬆背主要達成兩個目：鬆解肌肉與搖開關節。其要領還是在上述的身法：沉、緩、深，順暢而不留力。同手同腳，全身鬆緩而力量受在後腳。對稱勁在用時要以不發力之手當支點，所以當雙手並用靈活操作，也最好將兩手練到同等靈活易使，雖然不容易，卻可讓手腕、肘到肩，沒有一個地方承受反作用力。
撥法：
鬆背依照處置的目的，可有多種手法，撥法用在筋出槽的情形下，找出肌肉翻旋的方向，從凹面向凸面將肌肉撥開。撥時並非在單點施壓，而是翻動整條（群）肌肉，直到肌肉平整無凹面時（肌肉與肌肉間則摸不到界線），給予少許牽引力量，出槽的筋自能翻回。若將僵硬的筋結當成麵糰，揉之欲其軟，雖然會暫時軟些，但筋結永遠在。
俯臥的姿勢因為容易左右翻滾搖動，行撥法的效果比坐姿好得多。手搭在患者背上，找到肌肉翻旋的地方，就去撥動它。若醫者站在患者左側，則時而撥左，時而撥右，小腿、大腿、臀部與背的肌肉都可，靈活用之。這搖，其實就是將肌肉翻帶到一定的程度（未施力的一手固定一端，目的是將肌肉扯勻，若少了這手，肌肉隨著患者身體滾動，是撥不開的），肌肉就會自己鬆開。此 時 醫師當全身鬆弛，勿用肩膀的力量去頂、推。
時間：2008年02月17日
地點：台中演講
前言
中醫傷科的特色是徒手推拿。在推拿的過程中身體產生了何等變化，有太多的問題是該費心思量的，例如，推拿為什麼可以減輕疼痛？我想得到的答案大部分是「疏通氣血」。但氣血疏通有沒有證據？又，為何需要整骨？若說骨頭歪了，為什麼有些人骨頭歪了還能行住正常，不需要治療？在何種情形下骨架需要被「整」？整骨以後，身體發生何種改變？這改變如何得知？傷科醫師操作中應該要知道這操作改變了什麼，有沒有達到預想的效果，以及這效果是否造成身體正向而持續恆久的改變。這些思維賦予中醫傷科更深的意義。
臨床常見疼痛的道理
中醫除了少數專做內科的診所，疼痛－包括酸、痛、麻的處理，佔了中醫診所將近一半的業務。這群病患也是西醫及復健診所未能有效處理，流出到中醫的一群。這裡定義的「常見」，大約是手腕、肘、肩、頭、腰、足、呼吸悶胸痛等可清楚指出部位的疼痛，不包括器質性病變引起的疼痛，如癌症、盲腸炎等。近年來有些內科疾病，西醫師亦建議推拿治療，尤其目前整脊術的流行，對頭痛、經痛、腰痛等，部分醫師亦建議整脊。但整脊術確有其危險性，我有兩個病案：
病例一，患者主訴因表哥推擠，而致背部膏肓痛。遍診無效，後來給某中醫診所轉脖子，以致頸椎動脈剝離而輕微中風。
病例二，一小女孩中暑，中醫診所開推拿處方，轉脖子以後，到長庚醫院住三個星期，頸圈戴了兩個月，在我診所又花了一個月才治愈。
許多時候患者身上的結構有問題，但調整結構時，又存在上述的危險。這些危險從何而來？而疼痛又從何而來？
受到西醫的影響，我們常認為疼痛就是發炎以及韌帶傷損，並以為韌帶的傷損需要時間修補生長，疼痛才能痊癒。我一開始跟隨我傷科的師父－通宵的 黃雲溪 先生學習時（另外主要的老師有 黃家豪 醫師，以及我父親），見有網球肘疼痛厲害的患者，師父說那是「骨頭跑掉」；有手麻而騎機車、夜臥更甚的患者，師父也說是「骨頭跑掉」。當時受西醫觀念影響的我並不能體會；同時也感到納悶：「這分明是腕隧道症候群，是正中神經壓迫；那是伸肌肌腱炎…。」手臂基本上能360度轉彎，骨頭跑掉要跑哪兒去？曾經有患者痛到哭的，手給師父左右扭幾下，當場不痛。這真把我嚇壞了，肌腱發炎當場不痛，那麼那受傷的肌腱到哪兒去了？
這問題在好多年後，待我會整骨調筋後才搞清楚。我讀了一本書，叫「疼痛」，是文化出版社出的，書中提到一個痲瘋病外科醫師的實驗：痲瘋病人因為失去痛覺，肢體常過度使用因而受傷，造成殘障。這位醫師為證明這觀點，請廠商製作特殊規格的白襪子，襪底佈滿受壓力可破碎染色的顏料顆粒，並請正常人與痲瘋病人穿上襪子跑步一定時間，之後發現痲瘋病人的染色區域永遠集中在受力的某幾個點，而正常人的染色區域則均勻分布在腳底。我於是悟出，所謂的疼痛，不見得是一種傷害，臨床上常見的疼痛其實是一種警訊，不動通常是不痛的，如久站方痛，或拉到某一個極限會痛，放手便不痛一類。
例如網球肘，在伸肌的肌腱頭上有明顯壓痛，可是這痛不一定是個傷害；有學弟問我：「學長，脊突壓下有的痛有的不痛的道理？」，我回答：「會痛的是骨頭跑掉。」不管是網球肘或是脊椎壓痛，都是骨頭脫位－骨頭與周邊骨頭的相對位置改變，附著骨頭上的筋膜張力增加，當受到物理**，達到引發疼痛的閾值，因此一押就痛。人身上的肌肉經過使用，不可能長留在完全放鬆而協調的位置，當痛覺受器被誘發，其實是在告訴身體：「該條肌肉再以此角度使用下去就會受傷！」。疼痛病人在受傷還不到痛時的主訴常是：「醫生，我這手臂使不上力。」這就是人的大腦知道再使用下去肌肉會受傷，所主使的反射抑制。由此可知，當網球肘開始疼痛的時候，必定是所有代償的肌肉完全不堪使用，才痛起來。如果做細膩的觸診，可以發現這筋骨結構很多都歪斜跑掉。就如同痲瘋病實驗中的正常人，會在不自覺的狀態下改變受力的狀態以避免足底的傷害。
因此臨床上許多疼痛不能為西醫的「發炎」概念涵括，身上的疼痛有許多都未到實際傷損的程度。網球肘調整後，通常立刻可持物，壓痛亦只剩下一點點。若壓痛點不那麼劇烈者，雖是長期疼痛，將筋骨調完，壓痛點是可以消失的。西醫有個名詞是＂myofascia pain＂，中文譯名為肌肉筋膜炎，這譯文是錯誤的，因為沒有發炎。
常見疼痛的變異
腳踝扭傷第一要調到能受力能站，能站，受力結構對，上方的筋膜組織受力才是對的，才不會傷癒後腳踝上腫腫一團消不掉（跟距脛骨位置不對，其上韌帶得多長很多組織將骨頭包起以承受力量。）若能整筋骨，受力結構正確，腫很快就消掉了。即便伴有痛風發炎，也才容易消。
臨床上常見的疼痛，除了痛風（尿酸過量沉澱在局部引起的發炎。沉澱原因有二：一是本身尿酸超高引起的結晶析出；一是患者本身尿酸稍高，大約7-8，在特定情況下產生疼痛。譬如水中含泥量較高，遇到水流緩慢時，一樣會沉澱。）以外，都是跟筋骨結構的變化有關係。如常見的腳踝扭傷腫起，患處雖腫但是色白而觸手冷，不會抽痛。尿酸較高的扭傷患者，因為循環變差，第二三天開始出現紅腫熱而且抽痛。這就是併發痛風，筋骨調正後反痛。這 時醫師不要慌，可由痛的性質與皮下溫度、腫脹情形判斷是何種情況的發炎，並請病患去驗尿酸。
人體有特定的張力決定疼痛程度與身體的結構
身體結構的改變不只造成疼痛，亦會產生活動障礙。這必須談到人身的筋膜系統－限制筋骨活動的最大因素。筋骨結構為什麼會發生改變？而這改變何可持續存在無法自行回復？
人對於組織的傷害有自行修補的能力，如皮膚傷害的修補大約一個星期可完成，肌肉受傷大概兩三個星期，而骨頭受傷的固定癒合大約一個月，下肢骨大概兩個月。西醫對這筋骨系統的改變引起的疼痛，所提出的解釋大概只能是「循環不好，過度使用」，但病人不會滿意這樣的解釋。常可聽到患者抱怨：「我痛得不敢動，已經休息一個月了」，或者是卸下石膏後三天不痛，一個月內卻漸痛起來。這證明如果筋骨結構變化的原因無法消除，組織自行修補亦無從進行。
肌肉的使用，不是整條收縮，而只是相關肌群中各取一部分使用。手腕可以圓順的轉上一圈，就是一條條肌束分段收縮與漸次遞交的結果。其運作之精巧，目前還沒有任何機械可模擬出來。收縮的肌束若如教科書理論，則施以**熱敷電療應該會放鬆。那麼，為何長期電療卻鬆不開的情況如此常見？這必定是骨頭位置不對。
以網球肘為例，詳細觸摸，網球肘的前臂有幾條細細的肌腱浮起來繃著，而撓骨通常翻旋凸起，與肱骨位置對不上，也就是師父說的：「那骨頭跑掉，『矯』進去就好了。」我初學時不得要領，有幾次誤打誤撞聽到「喀」的骨頭歸位聲，以為便是，從此用大力推骨頭入骱，沒想到給病人帶來更大的疼痛。這給我啟示，骨頭會不會「回去」，是有方向的；從另一個面看，也表示骨頭無法回去，是給某些原因限制住了。（後來我發現，網球肘上臂部分沒痛邊的肌肉比較軟，痛邊的肌肉（肱二頭肌）比較硬該是肱二頭肌收縮過度把橈骨拉歪了。把二頭肌揉鬆開後病況可得到暫時緩解，長期效果卻還是不理想。我苦思二頭肌為何回不去，終於得知是「更上面」把肌肉拉歪了，二頭肌上方頭不對。仔細看網球肘病人的肩胛骨通常會稍微往後下滑，二頭肌的張力便因此增加了；橈骨頭因為二頭肌張力增加，會慢慢往前滑出，橈骨頭往前凸。如果沒有改變這結構，二頭肌的張力没得緩解，網球肘的病因就消失不掉。而網球肘「發炎」的伸肌，其實是「受害者」。請不要不要去推拿那痛點，再去加害那受害者。醫生應當解决的，是那錯誤系統張力的來源。）
引申這理論，網球肘的下臂伸肌肌腱及肌肉之所以繃緊，就是給撓骨頂著沒辦法放鬆。多年前我在台北醫院看診，有位工作人員來看病時說：「醫生，我的網球肘已經痛幾個月好不了。」我欲教育跟診的學弟，便取一寸針沿著皮下刺入兩條繃著的肌纖維，用繃帶固定。病人疼痛完全消失。我說：「你現在高興，但下次來可別罵我。」病人忙說不會。果然下週回診，病人抱怨回家自行起針後，疼痛反而劇烈，難以入眠。這例子說明直接疼痛是因為那兩條肌束的緊繃，肌束上本體受器被激發而造成痛感，而無法根治是因為筋骨結構的問題。而錯誤且不會自行消減的張力便在其中貫串
細論筋膜
承上述，有些東西在操縱這整個系統的運作，那東西叫做筋膜，屬於結締組織的系統。人身上所有的軟組織都給筋膜包裹著：心臟外有心包膜，腸外有腸繫膜，子宮有圓韌帶等。有個常見的錯誤說法是睡覺要靠右側睡比較健康，因為睡左邊時心臟會給壓到！那麼，如果睡左邊心臟會給肺壓到，那麼站直時腸子為何不會壓到膀胱？又如控制大拇指收縮的肌肉，在前臂的走向是條偏斜的線，但使用上卻又不覺其偏斜，其理何在？這原因是身上所有的運動其實是被「固定」的而所有的軟組織是有固定的相對位置的，這固定的系統稱為fascia－筋膜系統。心臟、大動脈等軟組織都被包裹著，最後固定在骨架上。皮膚被固定在皮下組織、筋膜、最後骨頭，所以皮膚的延展性也非無限制的。這好像幾根竹竿上掛了漁網，這漁網本身沒太多彈性與收縮延展的空間，當骨頭發生移位，筋膜系統同樣會被扯歪，漁網中的「洞」的形狀亦會發生改變，內容物的功能運作也會改變。
最典型的病例是去年暑假的一位小病人，從小就有嚴重的二尖瓣脫垂，我認為是骨架歪了以後，心包膜受到較大的牽扯，引起瓣膜無**常關閉所造成。依此邏輯治療了一個暑假，果然二尖半脫垂病症消失。這也是為什麼將骨盆調好後，許多不孕症患者便懷孕了；有些是開始便不孕，有些是懷孕過程中脊柱愈來愈歪，韌帶鬆弛，月子沒好好躺著，骨盆歪了加上月子沒做好造成的不孕；有些生完小孩開始脹氣、月經痛等。脹氣對系統張力的影響尤其大，因為腸與胃是身體裡面容積可以改變最大的，所以脹氣筋膜牽扯會回饋到後背，造成腰痛，或月經來時腰痛。常痛經的人子宮周圍的循環必定不好而影響功能，而不是單一子宮的問題。血液供應的系統出問題，又可從循環系統本身，以及結構張力的改變影響進入子宮血液的量與質。所以女性患者躺下，用手觸摸下腹張力深淺轉折，就可知道病人會不會痛經。這些症狀都可以從筋膜張力與結構的觀點思考，有趣的是，這樣的思考是可以用手摸出來驗證的。
全身的筋膜環環相扣，不只是骨頭力量的傳導，也是個沒有收縮能力的「網」，一邊拉扯則另外一邊一定會跑掉。所以太極拳注重對稱性，如「倒輾猴」，一邊退後另邊一定要伸展，肋骨才能展開。所以，筋要充分伸展時，必須要讓筋膜能平整攤開，身體中軸才能真正保持中立。
由此可推，筋膜的移轉是順者整個結構系統一起改變的，不會只有一段筋膜改變，其他都沒事。慣用右手的人，右手可能比左手強壯許多；但協同運作的胸大肌、前鋸肌隨之收縮過度時，肋骨會產生特定程度的翻旋（趴著檢查背時，所摸到的肋骨一根根凸起不平順），而且常常造成的影響都在健側。例如落枕，通常痛側的肌肉收縮繃緊的程度都不如不痛的一側，這是對側肌肉過度使用，張力過大，使得痛側頸椎錯縫，一、二肋骨翻上來，與前斜角、中斜角肌產生共構無法回復而作痛。故曰「左病右治」，鬆解對側壓力可以還原肌肉（但不皆如此，要靠精細的觸診）。
因為筋膜相互牽扯的特性，調整的時候要注意力的對稱性。常常是將病人左邊鬆開之後，右邊開始疼痛。系統重整的條件，必須是將病人前後左右皆還原，療效才能鞏固。這與筋膜系統有密切的關係。若要觸診病人的疼痛，習慣上是就疼痛的位置地毯式搜索。觸診的原則如下：
一、必定有結構的問題使得關節無法被使用，所以一定有骨錯縫與筋出槽的問題。若確認有骨錯縫筋出槽，重要的是要沿著張力系統，看看它往哪邊延伸。
二、要確認是否已經調整完畢，除了筋膜張力外，要考慮各關節面的動態（即兩塊骨頭之間相對活動的態勢）是否正確。尤其在足弓，骨錯縫筋出槽比較不明顯，須靠足弓蹠屈的動態來判定。
三、活動角度對了，才接著檢查鄰近區域的筋膜張力。如肋骨在第二、三肋的動態就很難觸及，肌肉受到牽扯也不容易找，得靠附近的筋膜張力來診斷。
骨錯縫與筋出槽
有問題的關節，常可摸到關節周邊有比較硬的，銳利的「利角」。師父是這樣形容的：「利利的，摸過去會『***』，打到你的手。」後來我曉得骨關節發生錯位時，附著在其上的韌帶與肌腱亦跟著轉折並凸起。轉折的肌腱於是觸手腫腫、粗粗、硬硬的，不平順，就是師父說的「利角」。而以上整個概念，就是所謂的「骨錯縫」。骨錯縫並不只是西醫所說的脫臼，及位置發生改變等單純概念。如何判別得知？是要摸到附著於關節上的韌帶發生轉折依著張力改變而定義，而不是依靠骨頭的相對位置。這個理論結構下，骨頭才能有所謂的「跑掉」或「沒跑掉」之別。
又骨頭為什麼會跑掉？師父說：「憨！就是接在上面的肌肉把它拉跑掉了。」亦即附著於關節面的肌肉張力增加了，才會造成關節面交界發生改變。那張力增加而翻旋的筋，便是「筋出槽」的概念。觸診時若摸到某條肌肉咕嘟咕嘟轉時，那條肌肉正處在不正常的收縮狀態中，未與其他肌肉協調運作，這就是出槽。有骨錯縫，必然伴隨將其拉歪的出槽的筋，反之亦然。
出槽的筋（肌肉）分成兩種，一種是主動出槽的肌肉，一種是被動。主動出槽肌肉通常是因為受傷，或過度使用下無法負荷，只得收縮保護自己，無法放鬆的肌肉，是真正把結構帶歪的肌肉。與周邊的肌肉相較，這些肌肉可以很清楚的摸出其不正常的翻動，無法與其他肌肉協調，有些質硬，也可以摸出囊腫一類東西。被動出槽的肌肉與其他肌肉能協調運作。它可能只對整體結構造成張力，但未引起脫位。成因是骨架在不正常的狀態下使用，便跟著處在被帶歪的狀態。
關節收縮做出任何動作是肌肉協同運作的結果，稱為肌群，絕不是單一肌肉動作的結果。例如比腕力時，收縮的絕對不止肱二頭肌，所有上下臂的收縮肌如肱橈肌等都參與這動作。肌群收縮的方向大體上是相同的，肌群收縮會發生問題之處，通常是張力最大的那一條。肌肉收縮在三度空間中表現出來的是旋轉的，因此骨頭的錯縫通常不是整個凹下、凸出，而是帶點旋轉（譬如足弓錯位，除了距骨、跟骨扭到以外，骰骨亦會脫位。骰骨接在跟骨上，摸起來凸凸的，但是不能是整個凸出來。聯接骰骨的肌肉在小腿的後面，拉歪骰骨的模式是順著足弓某個曲度將其旋轉拉歪。調骰骨時，勿垂直向下壓下，譬如一座拱橋，要從橋面向下破壞是困難的，但從下面向上一頂，拱橋便鬆開了。所以骰骨錯位上面有凸出來的稜角，垂直的下方必然凹進去反之亦然，把下面凸入的點順著足弓面相頂平定位平托回來便成，則足背上，凹下的點會平回來，距骨、骰骨、跟骨同法處理）。這是骨架結構與肌肉收縮造成的。
當骨架產生偏斜時，肌群也會跟著偏旋。例如手臂，正常好的手張開時是摸不到一排屈肌肌群凸起翻旋的。如果有，仔細觸摸下，其中會有 一兩條是尤其硬的。這兩條把整個肌群帶偏轉，此時整個尺骨與肱骨的位置是不對的。若關節帶有翻旋的肌肉，完全的攤平或彎曲就有困難，擠壓也會產生疼痛（正常的關節到達活動極限時仍可以承受力量，例如彎曲手指後擠壓，手指應該是不痛的）。在此重述：許多疼痛只是警訊，不是發炎。（所以不要每痛用三黃，循環愈差愈痛。如果真正清楚結構變化的原因，便會知道三黃的適用範圍其實極小。用三黃有效的，可能是患者本身體質偏熱，三黃改善循環促成肌肉鬆解，並非三黃能治傷）。
調筋骨時要知道單獨一條肌肉不能違反肌群運作方式而獨立運作，所以肌肉要撥回去是有方向性的。簡述如下：出槽肌肉可以摸到其偏旋方向：若順著偏旋方向摸去可以摸到凸凸腫腫隆起的筋結，但是一下手便推不到東西，遇不到阻力。若逆方向推，則阻力愈來愈大，但到最後肌肉會鬆解而張力消失，這就是還原這條肌肉對的方向。有時肌肉摸不清楚，可摸肌群，看它往哪個方向偏斜，這也就是我們剛才說的原則。將整個肌群翻回去時，個別肌肉就會跟著還原。從這可理解為何不明方向散弹式的推拿揉捏有時也會有效是因為剛好把整個肌群翻回去了。
肌肉上有肌膜，當肌肉處於過度收縮的狀態，肌膜會多一節出來，因此可以在肌肉的頭端摸到一顆凸凸的，類似腱鞘囊腫的物體，腱鞘囊腫便是如此而來。帶囊的肌肉一定是腫腫硬硬，但這肌肉不一定在受力系統中受到牽拉，所以不一定有痛發生（因此千萬不要割除囊腫，否則該條肌***永遠放不鬆）。有位患者只要骨盆歪掉，腱鞘囊腫就出現，挪正後第二天，腱鞘囊腫就消失。扳機指也是相同的道理，都是筋出槽後產生的現象。
還原出槽的筋的原則就是把肌膜與肌肉貼回去，讓處在收縮態的肌肉鬆解開來，這有很多辦法，可以用針扎收縮的點，亦可以順著肌膜攤平，把肌肉撥回去。或在三度空間中將肌肉翻平使左右張力相同，給個牽引，引動肌肉上的本體受器，誘使肌肉收縮保護自己，肌肉會自行歸位。所有肌肉還原的本質皆出於此，只要清楚肌肉翻旋的方向，可以順著整個肌群或單一肌肉操作。可使用的手法很多，包括彈撥法、拍擊法等，順著翻旋的方向彈撥，不對的肌肉一樣會跳開歸位。鬆肌肉時不要搓得太厲害太快，它會來不及回去。若有筋膜沾黏處，用針扎開，肌肉收縮各自跳回去，一樣會鬆開。
力線
人走路是順著身體最自然的「力線」而動作。我這有位跟骨骨折的患者，西醫拆石膏後拿了拐杖，過兩三個月仍不能走路，我將其骨架挪正，便開始能受力走步，但姿勢古怪，患者說：「我完全不曉得該怎麼走路！」我訝異的說：「你走了四十年，如何不知？」原來患者的腳已經完全「忘記」該怎麼走路了。我小時走路若腳外八，父親就是會修理我，因此養成我腳尖朝前的習慣。走路外八，骨盤必然是歪的，因為走路動作是順著整個力線，外八的程度就反应骨盤歪斜的程度。而腳尖朝前走則可以矯正「力線」。所以各位要留神自己與小孩的走路方式。另外，人肩膀放鬆，基本上神經緊繃的程度就掉下來，全身張力便鬆。反之則緊張，慢慢所有結構都歪掉。我在兒子的書桌上放了幾個大字：「看書彈琴肩膀放下，走路不可外八。」太極拳**有二：「沉肩墜肘」與「中定尾閭」。身上要鬆，身體內部力的連線才能自然而順暢。
力線的傳導對還是不對，和肌群的結構有關。在不用力的時候，如正常的手伸直掌心向上時的腹面應該可以完全攤開向上伸直的。左右攤開，很多人的肌群張力發生改變，胛骨與肋骨間的相對位置不對，所以做不到。如果發生網球肘不管再怎麼醫，都容易復發。又如足底筋膜炎，是身體骨架歪了，腓腸肌左右兩側頭的張力不同，跟骨偏斜使足弓發生改變。若無法把膝後張力消失，跟骨後的足底筋膜炎其實是消不掉的。正常足跟脂肪墊內該摸不到跟骨的稜角，足底筋膜炎患者卻可摸到粗粗一點在脂肪墊上。此時要將跟骨調到與脂肪墊完全貼合，才不會痛。力線的傳導要對，過程中有些出槽的筋要解開，肌肉的系統才會對。
觸診肩胛、骨盆與脊椎
傷科的觸診是精準的，每一個人摸都一樣，不似把脈；傷科是一門無法看書學會的藝術，一開始必須有人帶著觸摸什麼叫「對」，什麼「不對」。慢慢左右對稱摸，累積經驗，手感才能逐漸清楚。這過程通常要一、兩年以上。檢查時當雙手交叉置於頭頂，手心向上，如此脊柱動態與胸部是鬆的，用此姿勢可以檢查整排肋骨有無翻旋，與肌肉的張力。另一個檢查姿勢是雙手背抵腰，呈叉腰姿勢，如此雙手二、三頭肌是鬆的，調整脖子時用此姿勢較容易調。
觸診檢查時，胛骨與髖骨是身體中最重要的兩個關節。因為這兩個關節鎖住了脊椎。腸薦關節鎖住薦椎，直接決定脊椎系統的受力；肩胛骨鎖住肋骨，因此調整時若未將肩胛骨與體壁循法拆解，無法調動胸椎。因此除非急性傷害（搬重物肌肉用力將關節拉歪），直接扭轉調動骨頭意義不大（如調整胸椎治久年膏肓痛，因為胸椎接在肋骨上，胸椎與肋骨的排列在長時間會形成自行代償的系統而穩定運作，沒有疼痛。此時施力於單一個胸椎，如鐵板燒等方法，常使問題愈來愈嚴重）。中軸（從百會到會陰連線的抽象動態觀念）與肋骨常會形成共構。胸椎不對時肋骨一定不對，反之亦然；此時當判斷肌肉牽扯的來源為何。觸診肩胛崗從肩帶判斷：若胛骨一側往上，一側往下，可以判知骨盤亦為歪斜。
然而，在穩定的系統中，手摸到歪斜的骨構其實並非真的就是錯縫。如腸薦關節歪，脊椎順勢而上，雖然脊椎椎體摸來是歪，但相鄰椎體上面的韌帶肌腱是順的便無錯縫的情況。而肋骨上的肌肉，如胸大肌及前鋸肌不斷的使用不能放鬆，會造成整排肋骨歪斜也會使椎體歪斜，再如勞工工作久了，接在腕骨與掌骨基部的橈側屈腕肌會牽扯第二掌骨翹起來，結果將使得整個屈肌系統的筋膜鬆不開，這時觸診肋骨就不能完全平順，並將胸椎帶歪。有時再加上肩帶過來的肌肉牽扯，因此必須處理整個系統。除非確定有骨錯縫筋出槽，否則見歪就整骨反而傷害患者。另外典型的例子，懷孕九個月後因關節脫位疼痛無法站立，或九十歲的婦人同側恥骨與坐骨支斷裂，無法坐起翻身，這些都沒辦法用調骨的方式處理，而得用手觸診清楚，順著筋膜張力的方向拉才行。在此重述，骨頭位置的正確與否，完全取決於依附在其上軟組織張力是否正確。
肱骨位置正確與否，是否疼痛，可摸三頭肌診斷：如果肱骨活動障礙並伴隨疼痛，肱骨位置一定不對，三角肌也會產生一定程度的歪斜扭轉，可觸及一束束的肌肉。
疼痛的程度，基本上是可以用觸診來預測。以下請志願者當場示範。
(以下三段話是一面示範觸診，一面將檢查處診所得口述出來，檢查有靜態、主動活動跟被動活動)
（台上志願者）三角肌張力正常，一側稍大。正常側因為肌肉張力沒問題，所以雖然活動受限，但不會伴隨疼痛。另一側某個角度的活動也受限較大，活動到極限時也可能疼痛。志願者手肘痛，觸診後橈骨位置不對，二頭肌與骨接頭處疼痛，三頭肌是鬆的，所以是二頭肌的問題，原因如前述，在於肱骨往前下方滑出，造成二頭肌與橈骨張力增加。肘關節因此無法承受極限的力量。而肱骨往前滑的原因是第一二肋骨翻旋上來，把胛骨帶向下方，肱骨於是突出。此時問題通常出現在橈側。所有的網球肘都是上述原因造成。若三到五肋翻旋上來，胛骨反而會往上跑，三頭肌張力因長度增加而增加，造成高爾夫球肘，這些病症都可以用骨頭的定位描述其中的變化。雖然骨頭比較好掌握，但在調整時不能只單從骨頭，應該順著肌肉張力系統來調整才算完成，所以骨頭只是還原肌肉張力系統的操作與定位工具。
志願者胛骨一邊高一邊低，低側可能是一、二肋的問題；觸診病側肌肉是緊的，正常側是鬆的；下面三四肋則鬆緊側相反，理同前述。因此胛骨高側的手臂尺側會出問題，另手則橈側出問題。若強要區分，壓上臂伸肌（肱三頭肌）肌腱則胛骨高側是緊的，低側是鬆的；屈肌（二頭肌）則相反。若能了解這些變化，則一、二肋較緊側，脖子也會比較緊，因為接在肋骨上的前、中斜角肌連帶繃住的關係。而肋骨掉不下去，一方面是脊柱歪斜使肋骨翹起，另一方面也是肋骨接到頸椎的肌肉無法放鬆，於是形成共構（否則可能散散步鬆動一下，便可痊癒）。若能針刺筋結使其放鬆，就能當下大幅改善疼痛（雖然不一定對，可能回去又痛。要調整結構，不一定要從痛的地方下手。若知道張力的來源，可選擇地點製造張力的出口，就能解除疼痛。如有的人選擇刺崑崙穴緩解腰痛，背後的道理就是下肢肌肉張力鬆解，上方骨盤亦隨之回復正位。不要小看一點點鬆解，關節能擴展的活動範圍會因此多很多，疼痛則不會發生。）
（志願者起立）站姿歪的，一定是整個受力系統不對，骨盤倒向一邊，所以若令其躺下，右足會自然外八。右邊骨盤往外，左邊則會往內，若將右邊往內調再令其站起，讓整排脊椎轉向，肋骨也跳回來，某種程度重組就完成了。
用針
針灸的道理，在身上氣行過時，質會跟著改變。所以觀氣色不能看氣，就可依皮膚的潤澤度、毛髮、皮膚鬆緊、觸診筋膜張力等替代。所以脖子痛扎腳，是看整個張力系統往哪邊歪斜，下針後筋膜會跟著滑動，整個結構系統亦隨之滑動。所以針灸之前要先觸診，扎針後再摸，真的會發生許多觸診上的改變，而不是單純的腦內啡止痛的簡單模式。針灸是可以改變結構的。
刺時要將體位擺正，不刺之手扠腰（屈腕用手背貼腰），雙腿打開正坐，小腿垂直，此時用針，筋膜方有滑動的空間，效果才能出來(若患者躺著，膝下一定要墊枕頭，否則鬆不開)。刺時可刺筋結，但比較沒效；還可以刺「空位」，如崑崙、太谿等筋肉下刺時當用手仔細觸診，刺探肌肉鬆解的左右裏外，來引導針的提插方向。
診斷清楚時，操作的力道可以由患者自己出，不必傷科醫師出力對抗，用針之法亦是如此。身體有自己復元的能力，是形成共構後才無法復原。共構的來源許多是脊柱發生改變，才無法回來。周邊又反過頭來回饋限制脊柱的動態，下文細談示範。
筋骨的調整--胸椎為例
病人進到診間，疾病好不好醫治，可由一處判別：若整個脊柱凝結不可動者，不管手痛腳痛，通常難治。反之胸椎可動性大，筋膜未真正鎖住則易治。胸椎自背推之不能向前活動者，是胸大肌等屈肌系統張力過大，筋膜鎖住，大隊肌肉處在痙攣狀態下無法放鬆之故。
（志願者）譬如要調胸椎，此人胸椎的關節被大量被動出槽的筋鎖著，所以壓下去會痛。（志願者曰癢）癢也是種反應，是筋膜繃緊後，造成的神經容易被誘發，是比痛較輕微的狀態。
（志願者更換較重症者）此人脊柱不能動，治療效果就不如前一位般立竿見影。未將結構鬆開前，肌肉都處於繃緊狀態，有壓痛。會痛不一定是錯位，只是筋膜繃緊；將結構稍微打開，動時才會結構一起互動，只調單一骨頭效果有限。在調整時，病人必須放鬆、姿勢正確，才比較容易筋膜放鬆的狀態。而能透過左右搖動、扎針等方式復原，並且藉著病人身體的活動加長、引開特定角度。施術者不一定要太出力，這是取巧，藉姿勢彌補力量的不足。但有時病人體重較重，放鬆時有基本的重量要引，所以還是需要一點力量。要調整錯縫關節，要先把被動出槽的肌肉解開，張力鬆解後才比較容易真正調動關節。所以要調動關節，得把關節作某種程度的「打開」。
「打開」有許多的方法，只要把整排肋骨作一體向的滑動，就可鬆解整排肋骨。胛骨是貼在肋骨上的，肋骨的形式完全決定胛骨的位置，推知脊椎的形決定胛骨的位置。因為患者中間的脊柱不能動，胛骨就處於緊張放不鬆的狀態，導致前鋸肌與胸大肌都會不對，以指壓入其掖下都會疼痛。要鬆解開這個部分，尺橈骨才能翻開來。
一個繃緊無法解開的結構一定是兩頭都繃著的，只要鬆解一個頭，另外一頭便會自動鬆解開來。鬆解肋骨可以用擠的，順著體製造一個弧，肋骨深層的肌肉就會開掉。也可以引臂，如拉布一樣，一肋一肋順開深層肌肉；亦可以把肱骨與胛骨分開。如此可還原整個張力系統，但這是打底的工作，個別出槽的筋只有小部分得以還原。
肌肉鬆解有兩個原則：主動與被動。主動是肌肉用其拮抗肌的力量鬆解，被動是醫生將其打開。身上的肌肉當伸肌用力時，大腦會抑制屈肌收縮，反之亦然。可以做個實驗：手平舉，前臂現在摸起來屈伸兩邊肌肉都是鬆的。若手腕向上翹廿下，伸肌側會轉硬，屈肌側則比原先更鬆軟；接著腕再往下壓十下，轉成上軟下硬。當胸椎無法動時，如前述，可能是屈肌（胸大肌）過度收縮無法動彈，治療當讓伸肌收縮有助其放鬆，可以使患者做以下動作：患者雙臂張開用力、撐掌，向後伸展，用力抬頭，腳張開，用足力後吸氣，而後放鬆，反复三次，背的動態就改善了（但網球肘不可做此動作，因為是伸肌側的問題，作此動作會更痛），這是主動之法。
筋膜是會重組的，當系統歪斜久了，筋膜會長出許多結締組織產生新的沾黏，有本書＂Anatomy trains＂提到一句話：「肌肉有彈性是可以收縮的，而筋膜是可被重組的。」因此筋骨病從痛到不痛，骨頭變形肌肉轉向，筋膜系統會順著重力系統重塑，所以在還原的過程中聽到劈劈啪啪的聲音，那是筋膜沾黏的組織真的被扯開來，可是不要以為扯開就一定會好，要順著原本正確的受力系統去引，引到超過肢體伸展的極限，才能真正拉開。那超過的一點點就是筋膜沾黏分開，肌肉跳回去的關鍵，力線能完整，骨架才因此能回復正常運作。所以有時要搖上七八次，十來次，才能真正鬆解，患處的治療才算完成，這屬於被動的拆解。
系統張力的轉折-薦髂為例
治療可以藉結構的典型變化，了解疼痛的癥結，將之還原；不一定用手推拿每個疼痛部位，每根骨頭調整。（新志願者上台）如何決定問題在上或是在下，從上方開始鬆解或下方？骨盆歪掉，是手還是腳拉歪的？
此人左邊肌肉是順的，右邊拉歪了，知道是用手施力過度導致。觸診可從其胸大肌、手及整排肋骨的張力著手，胸部有拉力則肋骨歪斜，而從肋到腰的肌群如腹外斜肌、髂肋肌等亦會翻旋，因而推知道這歪斜的病因在上。甚至可知道特定的病位：肌肉是順著排列下來的，所以愈裡面的肌肉翻旋則知由下方肋骨而來，愈外愈前的肌肉則較上部。
檢查最重要的部位就是腸薦關節，是結構穩定存在的關鍵。腸薦關節錯縫腰痛，當觸診浮起來轉折的肌肉是在腸薦關節的上方或是下方。若薦骨尾端兩側肌肉繃住，那是腳部結構不對，當調足：拆足弓，解膝蓋後方肌肉。針灸也當取足，勿取手。若是薦髂關節上方肌肉不對，問題從上方來，用針當取手勿取足。若彎腰會痛，表示一定有不當的牽拉，這是肋骨與骨盆間的對位錯誤，通常會是骨盆脫位。骨盆急性傷害分兩種，一種是彎腰會痛，一種是後仰會痛。後仰不會痛表示薦椎與腰椎間對位正確，可以承受極限力量，但彎腰會痛則是肌肉拉住了，表示骨盆與肋骨脫位，髂骨歪斜。後仰痛而彎腰不痛則是與上述相反的情況，當找出痛點，並觸診薦椎位置，若用針當取腳，以解除不當張力，所謂「腰背委中求」，此時委中就有大用，取手無效。
手痛者該不該調腰？若系統有不當張力，使筋骨凸起轉折者，若張力一路向下，則不將足跟骨拆鬆，肘痛難愈。若軀幹沒有不當張力，單只手臂使用過度則易治，處理上肢即可。用針則刺局部筋膜較緊處。
當醫生的診斷與病癥衝突時，問題多出在肚子。腹腔筋膜張力增加時可能拉動上方、下方，任何一方，很難預測，需要仔細觸診。脹氣會使觸診發生困難。腹部常脹氣厲害的當先用藥調理，否則腰背痛難醫。我臨床開藥一半以上機會開的是胃腸藥：柴胡、枳實、厚朴一類。此類病人結構不對會影響消化吸收，脹氣後又回頭牽扯腰背系統，形成惡性循環。此時當用藥物解除限制此一回饋機制，且要以內科的思路，鬆解張力為目的。但記得不要過用大黃來通，亦不要逢痛便是紅花、當歸等破瘀藥。當視證開方，有時是濕阻，有時要用理中湯溫養之。再回到手痛，若張力由中焦而來，連到橈側，可刺合谷；若至尺側，可刺後谿。
Q&A：
推拿做久會得「暗內傷」嗎
答：不是暗內傷的概念，但「殺敵一千，自損五百」。施加患者的壓力會產生反作用力，由施術者的胸肋承受，而改變系統，筋膜牽扯影響到內部。有些傷科老前輩有心臟病理即在此。建議從事傷科人員練內家拳功（如八卦掌、太極拳）化解，並且減少出力，用引導的方式見勢拆解
扳機指用手法可解乎？
答：把結構調對，肌肉調順，囊腫卡住的部位慢慢會自己消掉
骨折後何時可開始熱敷推拿？急性腰扭傷可否熱敷？急性發炎腫痛，若不紅不熱，可否推拿？
答：任何時候都可推拿，只是看如何定義「推拿」二字。足踝急性扭傷，一定要把骨頭還原對正，復原才會快。這可能只是拉一下把肌肉引順，讓受力正確即是，不一定表示用手揉搓推轉。骨折時要將肌肉調對張力還原後才能真正把骨頭接上，否則肌肉還原時的角張力會讓骨頭長歪；就算癒合了復健也難做。至於熱敷，我不認為熱敷有用，因為無法還原系統。至於冰敷，是受傷的大忌，絕對不可行。肌肉受傷瘀血，冰敷妨礙循環，讓肌肉收縮使得錯位更加嚴重，並增加結締組織的生長。
牽引治療椎間盤凸出可行嗎？
答：不可以牽引，椎間孔是由上下兩椎體交接形成。當下面一截骨頭歪掉時，軟骨受力不正確於是滑脫，加上椎間孔位置改變才對神經產生壓迫。只要把結構挪正，椎間孔位置對了，壓迫停止即可，也會自行修補挪動不會再滑動。九成椎間盤突出單邊疼痛的患者的疼痛都可依此消除，只有兩側都痛者因軟骨中央滑出太過壓迫過深，骨架不一定挪得開；另外痛到身體變形自己渾然不知者亦難醫。而西醫的牽引只有單向，不考慮病因妄圖用暴力拉開，結構曲度會因代償而產生永久改變，長遠來說是種傷害。拉了痊癒不痛的患者也多是休息後自行會痊癒的類型。
壓迫性骨折的調整？
答：當先令患者躺下靜養，待骨節長好。可先做的是將肋骨與骨盆肌肉系統鬆解對正，減輕局部壓力，有助復原。但復原後容易痠痛是難避免的
五十肩的治療？
答：五十肩屬於真正沾黏，結構上歪斜將肌肉繃住，無法使力並且拉扯疼痛；這種痛不是沾黏的點痛，而是二頭肌等牽拉引起的疼痛，治療上會將肩胛肋骨鬆解，不去做撕裂的動作。雖然有些角度搆不到，但不會痛。如此日常生活中可以使用，沾黏會在三個月到半年間活動開來而自癒。
患者站著不痛躺著痛，或相反，臨床上的意義是？
答：此難治，站著不痛是因為身體會找姿勢代償，躺著時身體被迫攤開，此時痛表示身體結構糾結得緊，沒有鬆解緩衝的空間；站著痛躺著不痛，是身體站立固定的某些肌群產生錯位或功能障礙，較好處理。
脊椎滑脫可用手法治療？
答：此看新傷舊傷。舊傷通常已經固定，用擠的也回不去，反而造成新的傷害；但有人滑脫亦無痛覺者，所以大要肌肉筋膜系統是否順暢可以使用，將其調順沒有疼痛。
中年婦人睡到半夜手麻者原因為何？
答：此腕部隧道症候群。更年期荷爾蒙分泌改變時，筋膜張力多少都會改變。可以藉著調整結構緩解，也可藉著內科方法、針灸，改善氣血循環、理氣、除濕，鬆解全身筋膜來改善。
傷科用藥的準則與拍打的臨床效果
答：有問題的肌肉因為循環差的關係，常會形成生理的死腔，形成許多纖維組織，治法當化痰瘀，當能收良效。但筋骨形成錯誤的共構後，用藥化解較難，但可幫助鬆解。
疼痛
在診所處理的傷科問題主要是疼痛。我習慣把疼痛分成兩類，一類是「不動也會痛」的：可能是發炎，或是內科疾病引起的，今天暫不談論。今天的主題偏向「動才會痛」這類，像是不動不痛，久站或久坐才會痛；以及肢體抬動或用力活動才會痛等等，這一類疼痛基本上都是跟「結構」有關係。
當然，很多不動也會痛的也與結構相關，比方說椎間盤突出壓迫坐骨神經，或是頸椎歪掉牽扯肌肉，厲害一點還會引起偏頭痛，甚至眩暈。還有一些是跟結構相關，卻摻雜了內科因素，比方說胸悶、便秘，或者是月經痛等，今天也不深入談論。
動才會痛，跟結構有關係的一類病人，我估計佔了一般健保中醫診所三分之一，除非那診所專看內科。今天我將做一些仔細的陳述，目的是讓大家能夠清楚在這類的病人身體裡面確實發生的「事情」。這些事情不一定要用傷科的方式解决，可以用皮內針，或傳統針灸去做處理。皮內針和針灸可以處理結構性原因造成的疼痛，單只用針其實就足以觸發結構性的改變與修復。所以今天所談的內容對於用針灸來處理疼痛的人，該極有用處，疼痛不一定非要用手調整不可。前幾天曾赴陽明醫院講皮內針，若時間允許，可以在這兒談一些皮內針的處理方式。
為什麼會疼痛？「疼痛」的原因需要探索。日常活動中伴隨著出力所產生的疼痛，西醫通常診斷為肌肉筋膜炎，又給了一個所謂「無細菌的炎性反應」的術語。這診斷基本上是沒有實質內容的，只是針對肌肉筋膜功能性障礙的一種描述。在這種描述底下，身體實際上發生了什麼變化，及為什麼發生這種變化，是沒有辦法了解的。其中原由將在後面細談。
在探究疼痛根源的道路上，我經歷過各種挫折，累積大量的試誤與知識，發現答案竟回返到傳統傷科的兩個詞：「骨錯縫」與「筋出槽」。這兩個詞也出現在兩岸琳瑯滿目的現代傷科書籍，但細審書裡的描述，大部分，在某種程度上，不過是把它們當作概念性的詞彙使用（喔！它會痛，那就是「骨錯縫筋出槽」云云），而且使用制式、統一的手法處理（用這樣的手法調－喀喀！入骱有聲，骨頭就回去了）。可是，我的臨床體會與處理程序不是這樣，只因為每個人骨頭歪斜的模式不一樣。
所謂筋出槽就是筋發生了一些改變，才把骨頭拉歪（骨錯縫）。人的關節是為活動而生。關節必須有肌肉附著，靠著肌肉收縮才會產生動作。也一定是這肌肉處於異常的收縮狀態，才把骨頭拉歪產生錯縫，而肢體活動因此產生功能性的障礙。
如果照這邏輯，醫生應該很清楚的摸出骨錯縫與筋出槽；明瞭筋出槽概念中，每條出槽筋的長短距離、方向、收縮的狀態粗細都不同，要用特定的方式將它們歸位（既然有槽可以歸）。而不是像書上寫的統用揉法、捏法、滾法以求倖中，這法不行換那法，再不行就力量加大點。其實傷科不只是用知識在處理問題，若不是非常清楚的看見、摸見，用敏銳的感覺把錯位還原，其實不過人云亦云（人家叫你往東走五步、往西走三步、向南五十步再往西走五步，就會到動物園。你就這樣埋頭跟著走，萬一走不到呢？可能有的人腳長有人腳短，有人走路的時候方向不太平均，也可能走偏了）。
遺憾的是，滿大比例醫師的操作仍自限於大陸書上對骨錯縫與筋出槽的籠統解釋。雖然整個的治療過程，某種程度都在處理這兩件物事，但書本沒有告訴施術者兩個基本觀念：一是如何去「定義」：拿脊椎骨當例子，我不認為有一個人的脊椎是全然中正不偏斜的，排列是完全對的；若是骨頭排列不整就算錯縫，一般人身上的「錯縫」加起來可能20個到100個不等，其中有些疼有些不疼，其中哪些需要處理？如何處理？處理到什麼樣的程度才算合度？都是須要詳究的。
其次是處理過程的「覺知」：包括筋在處理過程中到底發生什麼樣的變化、那個變化的還原走向怎麼「摸」，以及還原以後是什麼感覺；更要細緻的覺知在筋回去的路上，筋所發生的實質變化，須從頭到尾在指下掌控，一無遺漏。
若是我們同意骨錯縫筋出槽需要定義與覺知，以下我試圖定義什麼樣的狀況是骨錯縫筋出槽，什麼情況下不是，醫師該如何訓練覺知的能力，並由此引申什麼樣的結構是「可用」的結構(按：只可正常使用，活動不會有受限和疼痛出現)等，這牽涉非常廣。
從疼痛到骨錯縫
骨為什麼會錯縫呢？是被肌肉拉歪了。該怎樣覺知?最好的辦法適用摸的。去摸出錯縫的狀態，推斷骨頭為什麼錯縫。我們基本上無法直接摸到骨頭，只能摸到皮膚、附著在骨頭上的韌帶，以及經過關節的肌腱等，包裹著骨頭的「東西」。錯縫關節隨著其上軟組織的張力增加，一定伴隨著翻旋的肌腱與繃緊的韌帶。在關節屈伸的過程當中，這些韌帶會繃到極限，使得肌表產生類似稜角的「東西」，這東西沒有辦法非常圓順的動，而是傾斜的動，醫生於是可以在膚表觸摸到「骨頭的稜線」，這是從診斷面定義的骨錯縫。
順著這定義，關節活動到接近極限的角度時，肌腱韌帶上的本體受器受到張力牽扯而作痛，關節也因疼痛之故沒有辦法完全的伸展或屈曲，繼續執行它的功能，或到達它應該到的角度。這是從症狀面定義的骨錯縫。
再回到脊椎骨的例子：有些脊突雖然歪歪的，可是脊上韌帶並沒有張力增加的現象，旁邊的肌肉也沒有翻旋稜線突起的地方，雖然是「歪歪的」，卻是因為「底座」(薦椎)歪了，整個排列結構順著歪上來，而呈現的被動適應狀態，這種情況下不能認定是錯縫。但是醫生調動脊椎的時候，常常著意在骨體，摸到哪一節骨頭「歪」了，就給它個鐵板燒，或用個膝頂把它頂回去，讓排列看起來或摸起來比較順。這種操作有很大的潛在危險。
細談下去，脊椎因著骨盤而傾斜，若再加上日常生活的使用，周邊的肌肉－如兩側胸肌或前踞肌的收縮的狀態不同，會對肋骨產生不對稱的牽拉，脊椎於是會產生更多額外左右偏斜傾斜的現象。此時連結上下兩椎體的韌帶及肌腱，同樣的並沒有真正出槽，只是被周邊不平衡的結構張力帶歪了。
如果強加外力把歪斜的關節調平回來，把它們「打開」或「擠回去」，其實是把沒有問題的結構打亂了－雖然外觀上是比較正的。卻製造了真正的錯位。開始若把骨盤挪正，把胸肌解開讓肋骨回歸正位，那些歪斜的脊椎位置就會歸正，反之就變成了醫生製造出錯位了。所以，如果醫生不去考慮周邊組織肌肉韌帶牽拉的整體結果，而只整復脊柱本身骨體結構，很多病人常常越整越痛，醫到後來也常常好不了。或者剛調完時有改善，回去又痛。這是診所裡不難見到的現象。
再舉一例，比方說網球肘，其實就是二頭肌收縮過度了。但是二頭肌收縮過度，三頭肌張力也會跟著增加（張力增加不會只出現在單一條肌肉，它的拮抗肌張力亦會跟著加碼，使關節的活動能夠順暢進行。但是拮抗兩頭張力仍有些微差別。）二頭肌收縮過度把橈骨拉歪的時候，伸肌(三頭肌)肌腱的肌肉走向會發生改變，長度會變長。簡言之，肌肉不當施力的過程中，為了適應新的壓力，肌肉有時候會不斷的收縮來保護自己。收縮到一定程度的時候，問題因此產生（網球肘，屬於出力會痛一類，表現出來的是拿不起來杯子、水罐等重物）。
像這樣伴隨肌肉使用而產生的疼痛，若能把筋骨調回正位，疼痛會很快消失（甚至能止牙痛）。自然，此類疼痛不適合用西醫的肌肉肌膜炎觀念解釋，反而是種警告式的訊息，屬於肌肉持續受到牽拉，引動本體受器所發出的傷害警告，告訴大腦不可以再繼續使用該條肌肉。是保護性的措施，而不見得是發炎性的真正傷害。即使肌肉在疼痛的情況下繼續工作，產生真正的輕微傷害，也不宜直接認定病因就把這傷害本身，因為這種傷害是可以被處理而復原的。
從骨錯縫到筋出槽
接著從關節周邊軟組織的觀點看骨錯縫。出槽的肌肉為了對抗系統的張力，會處在輕微收縮的狀態，所以沒有辦法進行應有的伸展以完成被賦予的生理功能。此時因為肌肉的不正常張力，骨頭是真的會錯縫，證據可由觸摸經過這個關節上面的肌腱韌帶張力增加（即是臨床觸診常可發現比較硬、緊的肌肉）而得。如果醫生夠仔細，還可以摸到肌肉不是整條平均的緊，而是有某些段落特別緊，這是一般所謂的筋結。這都不是太困難，稍加留心便可觸知。
摸到這個東西就可以知道這一條肌肉其實是處在張力增加的狀態。有趣的是，肌肉在使用的時候，並不是整條肌肉都發生收縮，而是其中一部分肌纖維發生縮收，而使得整條肌肉會產生三度空間中螺旋似的翻轉。舉列來說會類似衣服的皺折或海浪的前進翻滾。
肌肉上面覆著肌膜，接著腱鞘，融合著肌腱，骨膜嵌在骨頭上面。一條真正的出槽的筋有其特徵：處在收縮狀態的筋，循著肌肉走向可以摸到上面比較硬的肌肉硬塊以外，肌肉跟肌腱交接之處有一些「軟軟QQ的東西」，那是多出來的肌膜裡面潤滑液體的積聚；肌肉如果長期處於輕微的收縮的狀態，在肌腱跟骨頭交接附近會多一截出來，可觸摸到類似小小囊狀的東西，道理如同手變短了，衣服的袖子勢必相對變長。幾乎每個人在下臂屈肌附著肌腱頭之處都可以摸到這小小一顆顆囊狀東西，這是我們日常使用下的結果。
單一條肌肉是三度空間梭狀的構造。沒有一條肌肉從起點到終點是完全走直線的。比方說屈拇指肌走向是彎的，不是一條直線直接接到關節上面。梭狀的肌肉在三度空間裡可以產生某種程度的翻旋扭曲，如果其中有一些肌纖維發生收縮，這一條肌肉勢必產生翻轉，就像捏著身上的衣服下襬用力一拉，因為身體是個柱狀，衣服上就會產生旋轉皺摺，而其中一定有一個「凹面和ㄧ個凸面」－，循著整個肌群平滑摸過去，也可以摸到一個或數個這些「面」，一條出槽的肌肉是這樣摸出來的。因為它沒有跟其他的肌肉平平整整的「放」在一個肌群裡面，摸起來就像條出槽的筋，這是出槽的整個意義。（我們要讓肌肉回去，也是藉著這樣子的觸感讓它回去。）
從筋出槽到肌群
肢體動作是一個肌群同時運作的結果，不是單一條肌肉在使用。肌群通常有一個共同的出發點，或者是一個共同的止點，例如下臂肌群可能是一個起點之下有不同的止點，肩膀肌群依照不同的肩部動作，有許多不同的起點：但都共同接到大、小結節，或肱骨的某個點上。這種結構設計也是造成骨錯縫的一個很重要的原因。當脊柱、肋骨歪斜時，或是肌群中一條肌肉發生旋轉收縮，整個肌群收縮狀態都會產生偏旋，連帶改變整個結構靜止時的狀態。比方說，如果將手向外平張真正放鬆的時候，手肘窩是可以旋向前方的；而翻掌向上時，如果肩膀夠鬆，二、三頭肌不要用力，手是可以完全翻開攤平的，肘窩面也可完全朝上，這是整個筋膜的走向。
很多人因為屈肌使用過度，手仰直了以後，肘窩面很難完全朝上。如果不能夠攤開到這個角度，肘窩面與掌心都朝前面的人，常可以見到他的肋骨呈某種程度的歪斜不平整（回過頭來看，在調動肋骨、胸椎的時候，要將肋骨完全攤平復位，亦必須把手掌心跟手肘完全的攤平，才能調平整排肋骨）。這現象說明肌群結構若發生改變，漸漸的周邊會影響甚至拉歪中軸；反過來說，中軸亦能影響周邊：若是中軸歪掉，比方說腳受傷、足弓垮掉、長短腳之類造成的骨盤歪斜受力不平整，脊椎於是跟著歪斜，造成肋骨翻旋不平整，最後影響手與肩膀的角度。
進一步談，中軸歪掉後，骨架兩邊沒有辦法平均，肋骨、胸骨與鎖骨兩側便不對稱接到上面頸椎、下顎與舌骨上的肌群產生不平均的拉力，影響所及，臉部左右肌肉不對稱，歪歪的。從小拉力不平均的臉部，長成後自然無法兩邊對稱，臉歪越多的，某種程度暗示著其人的脊椎歪斜的角度越大。所以，脊椎側彎看臉就知道。
如果說身上有疼痛、肌肉收縮、肌群張力發生改變等諸般問題，皆會反應在人身上的「肌膜張力」。尤其是臉部可以忠實呈現出全身筋膜張力不平整的狀況。醫生可以透過臉上細微筋膜張力的不平整，測知身體裡面哪一側，或同側的哪一邊（上面、下面）可能有問題。臉部的望診可以觀察出很多細微的事情。
從肌群到筋膜
筋膜對身體結構的影響至鉅。可以收縮的是肌肉，可是真正影響與決定結構的是筋膜。筋膜系統是一個帶點抽象的概念，身上所有不可收縮的結締組織－或網屬成片，或牽扯如線，都可稱為「肌膜網」。就像心臟有心包膜包著，腸子有腸繫膜，子宮有圓韌帶等。這些結締組織環環相扣，交互牽扯影響著。不只內臟，身體裡包括大的動脈、靜脈等，和周邊固定這些動、靜脈的膜狀組織和腱鞘、肌膜都屬於筋膜系統；這系統也包括遠達體表的皮下組織，所以人的皮膚不會隨便滑動。沒有皮下組織與筋膜固定著，全身皮膚會變得鬆散下垂。這系統環環相扣，形成一個綿密的網，最後都附著在骨架上，以維持組織臟器的懸吊固定，和軟組織的相對位置。
筋膜系統的伸縮極其有限，有一定的活動範圍，所以其張力是上下左右內外互相連貫的。就如同一個掛在一大圓圈的竹竿上的漁網，筋膜就是那個網，而內臟就是塞在網中的東西。若其中一支「竹竿」（骨架）移動，透過「漁網」的牽扯，這動態會傳到魚網涵蓋的所有地方，而且每個地方的張力都會增加，只是大小差別而已。
有趣的是，如果漁網的內容物發生改變的時候，一樣會影響周邊的竹竿，因為骨關節是可動的。所以當軟組織張力增加，例如月經來的時候，子宮充血繃緊，有的人就會頭痛。之前一位師兄弟轉述老師話語，說膏肓痛是胃腸引起的，把胃腸醫好了以後，膏肓痛自能痊癒，當時不能理解，後來悟得妙處：膏肓痛通常是脊柱歪斜以後，肋骨順著結構的歪斜而稍微翻轉，所以是上面的菱形肌痛。令膏肓痛的患者兩手扳著對側肩並低頭，可以在痛點摸到輕微肋骨的翻旋，以及肋骨上菱形肌腱的筋結。這種疼痛代表整個結構張力已接近臨界點，肌肉於是發出警告，大腦理解為傷害性的疼痛。
腸胃漲氣體積增大，全身的筋膜受到腹部的牽扯，結構繃緊，膏肓部位的菱形肌因為張力超過臨界點，自然作痛。所以只要讓胃腸不要漲氣排便順利，腹腔的張力下降後，疼痛自然緩解。所以膏肓痛的患者如果肚子鼓鼓的，給他吃一些消脹排宿便的藥可以有效的緩減膏肓痛，但要視體質寒熱加減用之，不要每個患者都用大黃。
若能了解身體內在變化的環環相扣的機轉，其實可以用多元的方法治療病痛，例如調骨盤拉骨，鬆解脊椎整體張力，一樣可以緩解膏肓痛。而有些人會覺得疼痛是伴隨情緒而來的緊張、熬夜不眠容易造成全身的肌肉繃緊，筋膜的張力增加，所以這類患者勞累時膏肓痛就發作，當然首先必須要了解事先有結構上的原因，把筋膜張力逼到臨界點對前提的。除了膏肓痛之外，月經痛也在筋膜系統的詮釋架構下，具有近似的特質與意義
筋膜系統由肌群收縮的方式所決定。當肌群收縮發生改變，筋膜系統的張力是會重新分布的。筋膜系統有趣的一點是可以一定程度重組的，比方說骨頭斷掉接歪了，一開始可能產生功能性的障礙－緊緊的；隨後肌肉慢慢放鬆，雖然還一些活動角度的限制，是因為變形的骨頭卡住不能動；最後關節在可動範圍內，肌肉是放鬆的，這說明了筋膜是可以依著張力方向修復重組的。但筋膜的這項能力伴隨個麻煩：如果肌群收縮方式改變，筋膜依受力方向修正後，要完全的還原不正確結構，有時就不是單純解開肌肉就能成功的，因為筋膜影響所及絕對不只是一或二個關節，而是受力系統的整體改變與重組。所以若是用局部針灸治療疼痛，比方說二頭肌收縮過度把肱骨拉歪了，或者網球肘，若只單純在手臂的附近做針灸，大家都有經驗，扎了就比較好，不扎又痛，反反复覆。因為醫生沒有辦法改變受力結構的狀態，讓整個肌群一起回去，此時整個結構已被筋膜系統固定鎖住了
從筋膜到筋膜的調動
所以，在調整還原一個不正確結構時，所謂「入骱有聲」，是稍微被黏住呈現些微張力增加的筋膜撕裂開來，主被動出槽的肌肉，整個肌群會一起「跳」回去，入骱有聲。這個入骱有聲伴有震動的感覺，就像「一起開掉」的感覺，實際上是沒有聲音的，不是像書上寫的真正有聲可聞。相反的，當整復時聽到類似骨頭「喀喀」的聲音，並非是還原入骱有聲，是肌腱硬滑過骨頭的聲音，這種整復是無效的。
整體而言，骨頭的響聲和結構的還原，那完全是兩回事。有聲音是肌腱硬滑過骨頭的聲音，像我任意活動腳踝能發出「喀啦喀啦」直響，並非代表骨歸正位。真正調骨頭，如果把骨頭「搞」出聲音來，其實表示骨頭與肌肉並沒有順著正確的路徑回去，是硬卡過去的，或肌腱硬跳過去才會發出聲音（之後會介紹肌肉「回去」的原理）；表示沒有把關節「攤開」到它應該要攤開的程度，肌肉肌膜於是無法順著應該要回去的路順利的滑回去。
筋膜系統依肌群的拮抗，具有對稱張力：如果一邊張力比較大的時候，筋膜會產生些微滑動，而使原本對稱的結構略歪斜變形。坊間書云要觀察身體歪斜繃住的形，依形思考放鬆對稱邊的肌肉，可以解開對稱的張力。這理論某種程度是對的，只可惜是依著知識在治病，而不是真正的依循醫生「看見」的路。若真的要治療這問題，必須了解造成結構改變最重要的因素是過度收縮（所謂的「筋出槽」），要從沒有辦法放鬆的肌肉下手，讓肌肉放鬆才能還原結構，恢復張力對稱，而不是盡量使兩側肌肉平均便能治病，所以醫師最重要的工作是了解肌肉屬於怎麼樣的出槽。至於處理，可以用各種各樣的方式。
談到處理方式，可以用針去**，比如像**一個扳機點讓肌肉鬆開回去後；另ㄧ種常見的是用手直接處理肌肉－用推的，慢慢推久了也是有效。是一種沒有方向性，不斷的輕柔的**肌肉，會讓它產生收縮，筋膜也會慢慢滑動改變，繃著的扳肌點也會跟鬆開到一定程度。只是這也是照著知識在醫病，施術者只是期望發生療效，而不知道療程中實際上發生了哪些「事件」。
有些情況下用拍的也有效。拍法有效的原理是拍擊震動擠開了沾黏的筋膜，在拍的時候收縮的肌肉扳機點也會跟著鬆解還原，肌膜會跟著貼回去，一樣可以還原。但拍得整片烏青，說是把瘀血拍出來，也是不對。
推揉拍打的方式就醫生職業安全來說，其實是不適合的。俗話說「殺敵一千自損五百」，醫生發出這樣的力量「對抗」病人的疾患，自身容易受傷。有些老師父沒有藉著練功，去把自身收縮沒有放鬆的筋結在練功過程中解開，後來多死於心臟病。或有常用力做扳法的人，胸肌不斷的收縮，肋骨與胸椎的位置會發生改變牽扯心臟。所以有一部分的二尖瓣脫垂是因為胸椎肋骨位置改變後，牽扯心包膜，影響心臟的軸與收縮方式，瓣膜於是無法完全關緊，產生二尖瓣脫垂。二尖瓣脫垂如果非關瓣膜結構性的問題，很多都與胸腔變形相關。我遇過一個從小嚴重二尖瓣脫垂的小朋友，他舅舅是署立桃園醫院的心臟科主治醫師。自從我調開他的胸椎肋骨以後，二尖瓣脫垂關閉不緊的現象就沒有了。結構影響內臟的功能，又一例在此。
其次，若醫生手掌去做拍打或去推拿病人的時候，手是會受傷的，到後來對皮下的筋膜張力的感受度會變鈍。雖然對病人的動態的覺知還能保留，就像練拳，練鐵沙掌的手，在治療的過程可以清楚的感覺到病人身上的動態，可是做一個傷科醫生，若要調整病人結構上的問題，得很清楚精微的感覺病人肌肉筋骨的紋理、經絡的轉折，甚至膜面的走向，不能讓感覺鈍化。傷科醫生應當捨棄與病人對抗的方法，保護自己的身體和手。再則，手鈍了怎樣把脈，去感受脈跳的細微的變化？除非不把脈，只是單純做一個治療師，否則硬推，拍打對一個醫師而言，都不是好的治療方式。
從筋膜的調動到以骨調筋
前述一條筋、肌腱或肌肉如果收縮狀態的改變，會產生立體形狀的偏旋，就如身上類似衣服皺褶的現象，處理的方法就是把肌腱肌肉翻平，這工作在橫向推拿時可以完成一部分；從凸面(肌肉隆起的ㄧ面，如海浪捲向陸地時，海的那ㄧ側，臨陸地的ㄧ側則是凹面)，往前推撥的時候，事實上都沒有阻力，到轉折稜線的時候忽然它就「空掉」，就沒有東西了；可是若從凹面往前推，推的時候阻力張力卻隨而增加，若繼續再推，到「衣服」被推平了的時候，這張力忽然隨著肌肉的跳動鬆解而消失掉。在還原一條筋的時候，某種程度就是依著這個意象。所以如果用直接橫撥讓筋回去，須順著有阻力的方向去推，用手緊密的貼著肌肉，用腳腰與身體的力量順順的帶動，這時候手是不需要用力的，不會影響手的觸覺，這是一個方法。
另外，用橫向推撥的方式，若是帶動的肌肉夠多的時候，（這是一個很重要的原則：一條肌肉的收縮，不會違反一個肌群的收縮模式。如果一條肌肉收縮偏斜旋轉是朝某個方向，通常可見整組肌群朝同樣的方向偏倒），意指若用手推撥得夠深遠，通常整個肌群可以一起回去。
若肌肉產生了翻旋，我們可以藉著骨頭調筋。所以基本手法都是在整骨，藉著骨頭的帶引把肌肉帶平。具體來說，譬如屈肌：手屈肌都會有一個張力，讓手往pronation方向（往下翻蓋的方向）偏旋進來；所以若把手心朝上雙手攤開，攤到一定的程度以後，這肌肉及其轉折是可以被「攤平」的（然亦不能過頭，否則另外一頭會翹起來）；攤到兩側張力都平整的狀態下，再給一個牽引力量，到肌肉能夠承受的極限（肌肉伸展到一定的程度時會感覺到痛，發出疼痛警訊，如前述）。一旦本體受器**強度超過門檻，肌肉會開始收縮以保護自己。這收縮在兩側張力平均的狀態中，能打開肌肉中的筋結，收縮兩側的張力於是平衡，這條肌肉甚至整個肌群在姿勢放鬆的時候就回去了。基本上所有的肌肉會回去的原因在此，所有還原肌肉狀態的手法基本上都是此法的變型。知道這道理，就會了解橫向推撥推平肌肉的手法不能太快，胡亂搓揉無法讓肌肉回去。要順著張力慢慢帶平，同時再往下壓一點點。推得夠深，整個肌群便會回去。
深入的解釋「用骨頭帶引」、「以骨調筋」的意義，必須要先說明筋的主動與被動出槽的異同之處。一條出槽的筋（主動出槽）把骨架帶歪後，骨架某種程度是歪斜的。當骨架在歪斜的情況下使力，出槽肌肉沒辦法放鬆回去，其他的肌肉在不是正常角度的使用下，也會跟著產生些微不正常的收縮，所以整個肌群張力都增加了。這種跟著骨架歪斜而張力增加的肌肉，通常稱為「被動出槽的筋」。
譬如，有些腰肌完全不能動的，或胸椎完全攤不開(不能因擴胸而使胸椎往前陷入)的病人，有一部分原因是因為髂腰肌及腰大肌收縮張力太大，這跟穿高跟鞋及懷孕的過程中肌肉被擠傷有關，或者是外傷－骨盤撞歪受傷，導致兩邊不對稱不平整，肌肉收縮張力改變而繃著。有時候我會扎髂腰肌及腰大肌，這兩個地方是我針灸很常用的地方，是影響身體結構很重要的肌群。在扎的時候，肌肉深的地方摸不到，該如何知道肌肉回去了沒有？方法是摸著外面的闊筋膜張肌。在深層肌肉鬆開時，闊筋膜張肌（被動出槽）會跟著填平回去。闊筋膜張肌歪久了有些會像鋼絲一樣繃著，可知被動出槽的筋也可以是非常硬的，雖然只是被其他主動出槽帶歪的。
當大量的筋因為被動出槽而繃緊時，肌肉要攤開還原有時候是困難的，在撥動拉開時，骨架有時候也是不易打開的。
循以下程序可消除這障礙：
在調整關節的時候，會有「打開關節」的動作，把關節先鬆解，先消除其上被動出槽筋的張力，讓關節壓力消失，才有辦法引動骨頭，把被動出槽的肌肉攤開到極限後，順著筋膜整個牽引回去，才能真正還原骨頭，這時調開的就不是只有單一的關節。有時是一整個系統條件配合的情況下可以讓整個肌群一起回去，單單處理一條肌肉的時候，不見得能調動肌群。
應用以骨調筋的概念調尺橈骨，如果患者上臂夾緊體壁，只伸出手肘，這尺橈骨是絕對不可能調開的。必須要把肩膀放鬆伸展開來，甚至是在微微外展、二三頭肌的張力消失情況下，才有可能完全調開尺橈骨的關節。不能有往前往後的翻旋，以及任何筋膜張力的增加。如此骨頭方可完全平整的跳回去。所以調正確了以後，伸肌的肌群通常會跟著回正位。調腳踝一樣，接在跟骨上面的肌肉有兩條－比目魚及腓腸肌；腓腸肌是接在股骨上的，由股骨往下的張力沒有消失，膝蓋沒有完全鬆開來的時候，要想調整跟骨、距骨以至骰骨，基本上是不可能的。因為跟骨沒有辦法滑動，所以足弓打不開，結構打不開。常常可以看到有些診所讓患者坐著腳伸直跨在一個凹型支架上，然后就推著腳踝，這基本上是沒有用的（腳直繃著時，兩個腓腸肌繃緊拉直，因為跟骨被牽引著，上下系統也無法連貫鬆解，腳踝不論怎麼推動，筋膜系統沒辦法鬆解開，通常只會愈調愈痛）。讓患者坐下，膝蓋彎曲，拿個小椅子把腳稍微墊高一點施術者低頭彎腰下去處理才是可行的，但是若肌肉翻旋的角度很大的時候，坐著調整還是不行。腳踝要做真正的調整，要連膝蓋、脛骨的肌肉一起翻旋回去，回歸正確的受力系統。最正確的做法是病患須躺著，沒有躺著整個腿骨系統調不開。筋膜左右的量，基本上是一樣的，但每個人的量當然是不同的，就像每個人的體重，左右基本上是相近的，但每個人體重都不同。
直接要調整筋膜，或用筋膜作為理筋整骨的工具，須要先能夠摸清楚筋膜細微的張力分佈(而不是筋膜的本體)，才能夠依著張力重新挪動排列組織。如果摸不清楚，還是老實一條一條或一群一群肌肉調理，一根一根骨頭一個一個關節重整，比較確實可靠，療效容易出來，也不容易把整個結構挪移歪斜而不自知。一條一條肌肉一個一個關節，確實鬆解對位，整體結構未必就對，但可經過病人的日常生活運動及使用，自行系統歸位，比摸不清楚筋膜張力分佈亂調一通來的安全可靠。(林兩傳
從中軸到四肢－調上身
中軸與四周的骨架關係密切，也互相影響。如胸椎歪了，有很多原因，一種可能是因為過度使用胸大肌，前鋸肌而使得該肌肉張力增加。前鋸肌本來呈扇形分布，如果肌肉繃緊，就跟扇子一樣會稍微鼓起來，牽動肋骨使得胸椎也鼓起來。此時可以摸到肋骨一根根突起（我們的整排肋骨其實是平整圓滑的，不管從胸前摸，或兩手抱胸低頭，從肩胛骨內側摸，皆是如此）。脊椎是一個雙S的曲線，從頸椎到胸椎第四節往前凸，到背中間才凸向後，如果肋骨被拉旋頂出來時，正常的胸椎會跟著被引向後凸而卡住而不能隨擴胸動作前陷，胸椎肋骨關節面也會翻旋上來，低頭抱胸可很明顯感覺到。胸大肌本身也會造成肋骨錯位。常可見到勞力工作者的胸大肌很大，但胸大肌再大，它必須是鬆的，胸大肌的下緣不能是繃著不動的（別以為繃著不能動是強壯，其實那是過度使用錯位繃緊的結果），胸前乳上方的肋骨如果是凸出來而不平整平順，這樣的結構就是不對。日子久了胸椎中間細微的結構肌肉－胸椎跟胸椎之間，或者是胸椎跟肋骨橫突之間的肌肉，會產生某種程度變性而繃著，甚至產生細微的粘連，椎體也會產生左右參差的排列。這時必須藉著先調動肋骨，把肋骨跟肋骨之間的位置及動態調勻，能夠鬆解開，才有辦法調動胸椎。
如果未讓肋骨開張到一個角度，鬆開肋骨跟胸椎之間的肌肉，解開黏著的筋膜，胸椎其實動不了。所以要改變胸椎的曲度狀態，對椎體直接擠壓或任何的曲扭都沒有用。如此作法看似有效，若請患者歪個頭手晃兩下，那胸椎立刻就走位回去了，因為沒有完全解開，所以無法順順的排列與真正重組，而且常造成新的錯縫。所以真正在調解胸椎的時候，是藉著肋骨調整的。你把胸椎都解開了以後，胸椎的型可以是歪的，可是這時候椎體上下的排列必須是圓順的，胸椎的動態必須是正確的。
又若要真正調整骨盤，當先處理所有從肋骨接到骨盤上的肌肉。當肋骨體之間的相對排列不正確、不順的話，這群從上而下的肌肉(如腹肉外斜肌，髂肋肌)便處在出槽的狀態下。所以真正要個好腰，肋骨到腰的肌肉必須是對的，而對的肌肉就是「縮進去」的肌肉，從兩脇往腰摸，肌肉是內陷柔軟的，如果外張凸出便是不對的。聽過有些病人說「酥腰」(台語)－腰跑掉了，這是肌肉通通都攤一坨在外面，因為上面的肋骨已經歪掉繃斜卡住了，肋骨沒有辦**常的收縮，肌肉排列不對才縮不進來。肋骨之間的互動對的時候，腰上方肌群應該要縮進肚子裡摸不到的。若醫生沒有藉著調開肋骨，讓這些肌肉縮回去的時候，骨盤無論怎麼調，可能只是動態增加，變得比較好用好動，要改型是做不到的，用一用就垮掉了。
當年我師父告訴我，傷科治療開門第一件事情就是要把肩胛骨退開，肩胛骨鬆解開，肩帶上的肌肉才不會影響中軸，牽拉肋骨。至少把被動出槽的筋先解開，讓肩帶到肋骨的肌肉鬆解開來，這時單獨處理某個局部的胸椎或腰椎的疼痛，才有意義。此外，肩帶的張力鬆解，才能調整脊柱上比較明顯的錯位。要改善長遠的腰痠背痛，沒有把整個系統解開重組是做不到的。
所以要解開一個久年的網球肘痛、膏肓裡痛、或是肩頸脖子痛之類，必須恢復胸椎的動態（可動性），就是可滑動與前後轉折的動態。胸椎陷住不可動時，上述疼痛都不太容易善了。即使暫時緩解了，一個用力動作或疲累，症狀就全都跑出來。要徹底解决，只有把胸椎的動態能徹底做出來，讓胸椎體間互動正確才能夠改變。
進一步談尺橈骨的調整：僅調開尺橈骨，有時肌肉系統還是無法鬆開，因為肋骨不對繃著，胛骨便不能平整貼附，而產生或上或下的翻旋。而網球肘就是因為第一、二肋骨凸出頂著讓胛骨下滑，二頭肌的張力增加，產生網球肘。
若是胸椎在背部向後凸此時出弧度增加，加上背部的肌肉也較緊繃，肩胛骨會順著稜線往上滑，三頭肌的張力於是增加，牽引尺側形成高爾夫球肘。有些病人牽摩托車，或是跌倒一撐，受傷以後手就伸不直彎不起來，這類病人一摸常常是第四五肋骨附近凸起翻旋錯位；再請患者雙手搭肩低頭，摸胛骨內側的稜線，也有很明顯錯位緊繃。這種肋骨錯位按壓不見得會痛，因為是下面的前鋸肌緊繃著，把它拉錯位了，連帶的尺骨跟肱骨之間也錯位，三頭肌沒有辦法放鬆卡回原來的槽，肘便不能完全伸屈。
最有效的治療就是請患者反手手背放在頭頂上面，腋下打開，用針找到硬的筋結扎進去。此法針對急性效果很好，三頭肌鬆開後肋骨回去了手就可以動，活動角度立刻就可以接近正常；慢性的( 一兩 個月以後才就醫)效果較差，因為肋骨錯位筋膜會重組，系統變形卡死了。有個同道告訴我：「學長你說的是真的，我碰到一個手彎不起來的，我搞了兩次不行，你跟我說要調肋骨，我就將他的肋骨調進去，他的手忽然就好了。」
知道病因，很多疼痛並不只是單純局部的問題。例如說皮膚破皮有沒有好不了的。除非有糖尿病，或一天到晚會去拉扯傷口，才會好不起來。同樣的單純的一條肌肉受傷，而整個肌群收縮狀態沒有改變，這條肌肉受的傷是不會因此形成筋結繃著回不去的，因為一條肌肉的收縮狀態不能違反肌群的收縮狀態而運作。肌肉受傷回不去，都是由所謂的「錯位的共構」所造成。通常都會有同時兩個收縮狀態不一樣的張力，互相牽制形成共構，才會回不去。
一個結構還有所謂的「來去」，一根骨頭的對外關係不是只有往下，往上跟中軸相連的位置如果不對，它一樣是不對的。從此觀念出發，來談談網球肘的觸診：要摸到橈骨歪了，依解剖上的關聯知道是二頭肌張力增加，翻旋繃著了，然后要摸到肱骨、胛骨相對位置錯了。攀緣而上，發現肋骨卡住了，而常可摸到頸椎接到肋骨的前、中斜角肌繃著，卡在那裏緊緊的。如果斜方肌、崗上肌是鬆的，摸到的肩胛骨位置就是對的；肩胛骨如果翻旋，不管是往上或往下跑，接在上面的斜方肌總是會被拉偏，不是往這邊翻就是那邊翻。肩胛崗上的肌肉肌腱充滿張力緊繃著、凸著、腫腫硬硬，壓著就痛。這些臨床症狀都表示胛骨位置不對，醫師必須想辦法解决肩胛骨的移位。
而肩胛骨位置不對通常是被肋骨頂歪的。肩胛骨單純的貼在肋骨上面，如果位置不對就只有兩個原因，一個是肩帶的肌肉收縮過度把它拉偏斜掉了，還有就是胸椎及肋骨的位置不對把它卡著。若胸椎肋骨的位置是對的，沒有理由手臂的肌肉「發炎」(指網球肘)好不了，其中一定有錯位的共構，否則一般情況不需矯正，單純休息都會好，為什麼網球肘休息個三個月半年還是用力就痛，無法完全徹底的修復？唯一的答案就是結構系統已經不對了－中軸上段不對。所以先要解開中軸的張力，必須讓肩帶肌群鬆解回來。所以網球肘或高爾夫球肘如果三個月、一年好不了，不要再去調手肘了，要用系統觀念解决問題，網球肘要找上段的肋骨，高爾夫球肘要找下段的肋骨。
從中軸到四肢－調下身
退化性關節炎造成的下肢疼痛像膝蓋、腳跟等的治療，得從臏骨談起。髕骨位置是肌肉所決定的，所以一定是整個骨架位置出問題，兩側肌肉收縮張力不一樣，髕骨才會移位。西醫有所謂的「髕骨軟化症」，其實是四頭肌內外兩側張力收縮不對稱，把臏骨拉歪，這時只要想辦法整平骨架兩側狀態，讓四頭肌回去即可復原。又四頭肌回不去一定是上頭股骨跟腸骨相對位置改變，四頭肌才會收縮失衡。而腰大肌是從脊柱中央接到腰的內側緣的，某種程度來說股骨是為中軸所固定著的：骨盤若是歪斜，附著在骨盤上的肌肉如前方從髂骨前上擠嵴接下來的股直肌，或者是後面從坐骨節結下來的股二頭肌，它們的長度會改變，可是中軸腰大肌的長度距離卻是不變的，當發生偏轉的時候這兩條肌肉收縮的長度及張力發生改變，髕骨或下面的脛骨會便會發生位移，產生膝蓋收縮的障礙，同時脛骨跟股骨之間的垂直受力的方向也改變，這是退化性關節炎的根本原因。
軟骨磨損並不是因為使用過多或年齡，而是受力不平整，單側壓力造成的。我爺爺種田到九十多歲了，膝蓋還是好得不得了，每天去爬山。因為他的中軸受力是對的，膝蓋就不會發生問題。所以要治療退化性關節炎所引起的疼痛，只要把受力結構挪對，在還沒有壞到不能回去的時候調整骨盤，會發現關節腫脹與疼痛是會快速消除的。
中軸的變化常是周邊疼痛重要的原因。若中軸改變，脊柱旋轉骨盤歪斜肋骨接出至肩帶或者是腰上接下來到腿部的肌肉，其張力沒有回復的話，很多疼痛消不掉，足底筋膜炎就是如此。正常人的足底脂肪墊受力正確，摸不到跟骨的那個「跟」和凸起的稜角；但足底筋膜炎患者的足跟脂肪墊裡可以摸到尖尖的角。這時醫生該要順著跟骨偏斜的角度找到腓腸肌不正常的張力，判別到底是內側還是外側收縮過度把跟骨拉歪。患者膝後股二頭肌附著的地方一定是繃緊的，有一條稜線在那裏，是因為骨盤歪斜，股二頭肌張力增加，才把腿受力系統拉歪，其中ㄧ側腓腸肌才張力變大的。
我的老師判別膝蓋位置是對的還是不對時，通常不會去摸關節，只要摸到股二頭肌繃著卡在那裡，便認定膝蓋是不對的，亦指受力系統是不對的。這情況如果伴隨腳踝或足跟疼痛，通常很難解决，必須要先挪對受力系統，才有辦法解决這些問題。
又如反复的腳踝痛難癒、腳踝扭傷、蹲下腳就痛、等，也與足跟痛有共同原因。腳踝扭傷通常是外踝痛，因為腓骨比較長，所以扭傷容易在外踝，內踝扭傷較少見。外踝扭傷時，外側下方的腓骨與跟骨或距骨之間的韌帶會受傷，而有些人受傷是腫在脛、腓骨之間，腳踝附近反而不痛的。踝上脛、腓骨之間的韌帶扭挫傷，有部分病例是雖腫在外側但是痛在腳踝內側：或許一開始是外踝比較痛，外踝好點後又痛在內側，究其原因，都是上面的骨盤歪了，受力偏斜後引起腓腸肌內側的張力過大，才會痛在內側頭。同時脛骨發生偏旋了讓脛腓骨打開了，脛、腓骨間的韌帶才會腫起來，是腫在踝的上面而不是在外踝下。內踝的痛若沒有調整骨盤的受力狀態位置，其實是好不了的，表現出蹲下去就會痛，無法完全蹲到底。
觸診
在觸診能力的發展有幾個階段，第一是必須真正摸到「骨位」。要摸到關節骨頭的錯縫，知道這不對之處的韌帶肌腱發生轉折，張力不對。這過程若摸得不請楚，應當先練習兩側對稱摸；還不清楚就要問患者「會痛嗎? 」。若有錯位，觸壓一定就會痛，因為肌腱韌帶張力增加，本體受器受到牽引閾值降低，輕輕觸壓就容易超過閾質產生疼痛。像歪斜的胸椎，如果壓它不會痛的話，表示上面的肌腱韌帶還能承受活動張力，表示胸椎沒有錯位，只是系統歪斜，並未真正錯縫被擠歪。所以剛開始學習觸診時需要問病人，覺得歪歪的就問會不會痛，慢慢的會感覺到「痛」與「不痛」的差別並不在骨頭是歪的還是正的，而是上面薄薄的軟組織的張力。
第二要摸的是筋。一個骨頭回不去一定是有筋出槽繃著，醫生當然要摸出到底是哪一條肌肉，甚至哪一條「闖禍」肌肉上面真正繃著的肌纖維，而不是整條肌肉需連那小小的肌束都要摸到，一個網球肘可能只是兩條小小的肌纖維繃著，回不去就會非常的痛。尋找的模式是從疼痛點開始，在腳踝或者是膝蓋、肩膀、手肘上練習順著關節走，找到那條肌肉，而且一定要找到那條肌肉上繃緊的肌束、即因肌肉收縮而多出來的肌膜與多出來成小小蘘狀的腱鞘。能夠清楚的找過，就會發現你對肌肉狀況清楚了。最後只要手搭在皮膚上就可以「看到」下面肌肉的走向。
第三要摸肌群的走向。包括肌肉歪斜的方向、筋膜的張力大小、整體張力的動態，朝向哪邊收緊。等於手當作眼睛用。當慢慢學會感覺軟組織張力變化的時候，就可以真正進入觸診的殿堂，那時的觸診才開始是有意義的，可以知道軟組織張力的偏斜方向。就像一塊布、一件衣服一樣，如果由一個角度輕拉住，雖然看起來平平的，摸起來也是，可是若與其它無張力鬆軟的地方比較，可以察覺衣服上輕微的拉力及其方向。仔細摸，筋膜其拉力也是有方向性的：垂直著張力的方向撥。會發現一個方向摸過來是順的，另一個方向反回去就頂著不斷的皺褶，跟上述牽拉著的布是一樣的。這感覺要慢慢練出來，由粗而細，由淺而深。
所謂的精確，是在觸診一個骨錯縫筋出槽時，只要細緻到摸到單一個小點、小圓塊，便能搜集到筋膜張力的大小和轉折的角度方向。要達到這境地是不能用指尖去摸的，必須用指腹、整排手指或整個手掌貼著。因為指尖是一個點而指腹是一個面，用指腹摸關節面，才會知道骨頭關節相對位置或上面附著肌腱韌帶的張力走向，也才得以慢慢累積出狀態、動態、走向之類的靈敏度，找出結構張力牽扯的來源。若慣用指尖只是真的觸診，無論多少個點，都沒有辦法直接堆砌出面的起伏狀態的。
例如要摸整排肋骨，不要用指尖摸一根一根骨頭，因為摸這裡也凸凸的，摸那裏也凸凸的，摸完以後到底無法明確知道整個不平整的形，其張力來源為何。；是胸大肌的張力比較大，還是因為肚子脹氣頂上來；肋骨內側的張力比較大還是外側緣的張力比較大。必須用手指腹、整個指節、整排手指或整個手掌觸摸，才能知道一個結構張力牽扯來源與來去變化的由來。也就是要用整個手的面去感覺它的「態勢」。
從筋膜到氣
講個題外話，ㄧ兩年前有一天我兒子喉嚨痛，我摸到頸部上方咽下腫起來，沿著下來發現左邊的筋膜張力都增加，ㄧ、二肋骨也微微被拉翻掉了，循著張力延伸的方向一路摸下來，居然是順著肺經連接到少商穴，這代表古法所傳少商放血治咽痛是有意義的。我想是否可以藉著攤平筋膜而打通經絡，喉嚨就可以好？於是我在兒子大拇指手上撥、揉、捏的，結果少商穴上方的筋膜拉不動，雖然已經能掌握筋膜，可惜沒辦法改變它。說時遲，我兒子居然打了個噴嚏，一個震動，我的手感覺到「氣」流過來，筋膜同時衝開，跳過去，軟掉了。我問兒子是不是喉嚨不痛了，兒子回答是，再觸診時左肩頸的張力都還原了。所以身上的張力系統不只是身上結構受限制或保護性的概念而已，它還是氣流動的管道，與經絡的分布是交疊的。
調筋膜的時候，有時可以用針扎。我一面扎針一面感覺筋膜張力走向的改變，與內經所言的經絡走向大同小異：肺經一路走到胸口上端一二肋處，心已經可以下到第三四肋乳頭這裡，心位可以一路走到**下緣，張力牽扯到這裡，再下就下不去了；背上也是一樣，但似乎沒有銅人圖上轉折那麼大，可還是順著張力其分布區域大約相同，這是我自己探索摸出來的走向，在扎針時順著張力鬆解時察覺的。
February 8, 2009
苗栗演講-20080330-用針
林兩傳 醫師
用針
針灸可以鬆解整個筋膜系統的張力。下針的時候，肌群會跟著改變，肌群改變則其中真正造成錯位或疼痛的肌腱便無法單獨地以那樣的狀態存在，而會跟著好起來。就如前述的定律，一般肌肉收縮無法違反肌群的狀態。
針灸的意義在於其對身體架構產生如此沿著系統而來的實質改變，並不是如一般所言只是**腦啡增加止痛。證據是單純釋放腦啡止痛，針灸應該沒有累積性的效果，其實不然。
舉個例子；以前我在台北醫院看門診的時候，有位**網球肘久醫不愈，我摸到下臂伸肌中有兩條比較小的肌束繃著，就是那兩條小的肌纖維使他沒有辦法用力，一動就痛。我沿著皮下在那兩條肌纖維的正上方扎了兩支一寸針，她忽然就完全不痛，也好高興，因為醫了好幾個月。但針撤掉以後，又復痛到不能成眠。事實上一整個關節肌肉活動，可能只要一條小小的肌纖維繃著不合作，就會嚴重受限與疼痛。也可以知道針灸如果只處理局部的疼痛，往往是不能累積效果的，須針遠處，改變整個筋膜系統的張力，才會有效。
就像刮痧一樣，刮痧是改變皮下整個肌膜流通的狀態，改變了張力的分布，所以只要刮到顏色轉潤鬆解就可以了，不能刮太用力，非要刮出很多痧不可。死命的刮當下好像比較好，因為肌肉原來的疼痛不舒服的結構被打亂了，事實上卻造成了傷害。拔罐亦同理，不能拔得太黑，愈黑愈有效基本上是錯誤的想像，可能會製造更多的問題。
有位糖尿病 嚴重的 **，手肢端麻，整個上臂繃著動不太開來，我在她的腳上扎針，內外側各扎了兩針，整個背豁然動開鬆解，手麻也只剩下一點點。
對治疼痛或可用另外的方法－扎局部。要刺最痛的地方、硬塊的地方，若是局部的皮下的話，刺表淺之處即可。可是這方法長期來說，治療效果有限。
氣和觸診、用針共同之道
真正在調一個系統的時候，不單要把整個肌群攤平，而且是要讓前後的筋膜張力處在同樣對等的狀態，這樣回去的時候才會知道這個結構是可用的。所以扎腳以坐姿為良，讓肌肉筋膜系統放鬆，扎針引動筋膜系統改變時，才能讓筋骨有足夠的滑動空間。躺著扎針用處不大，因為躺著的時候腰腿部的肌膜伸直繃著，二、三頭肌與腓腸肌都是拉緊的。非得躺的扎針時，膝蓋下要墊個鬆軟的枕頭，讓腳稍微弓起來，否則整個膝後筋膜如果繃扯拉緊，筋轉折歸位的空間不足，效果比較不好。
觸診與扎針其理相通。扎針扎到通透的時候，是真正就氣而論：氣能過，通而且順之時，質會跟著變轉回去的。如果沒有辦法掌握、感受到氣，可以依著質而論。比方說筋膜鬆解開肌肉還原、回去了、軟掉了，某種程度足以代表氣是通的。所以在扎針的時候，左手很重要－必須搭在氣要通過的地方，感覺下面筋膜肌肉系統的滑動。
在觸診練習中仔細找過一條一條肌肉還是不足，從頭到尾「隨」著這條肌肉的走向，感覺其筋膜肌肉變化的狀態，在扎針的時候，才可以依著這變化，在提插拈轉過程當中，知道往哪一邊提插筋膜會比較容易鬆動，以及到底鬆開了沒有。等到左手一切明白的時候，知道順、鬆、軟與整個「過了」的感覺，才知道如何是扎「通」了－知道針在什麼樣的情況下才是真正得氣。手感是這樣練來的，慢慢累積感覺，並不是憑空可以知道的，如魚吞鉤只是個空冷的形容，不足為憑。
所以扎針不要戳得太用力，好像提插越用力越有效。相反的，常常是在緩緩拈動的過程中才可以感覺到轉寰回去的時、空間關係。提插拈轉太猛會製造傷害，而真正的轉折－氣的流動、筋膜的轉折、聚氣流過，其實就是那麼一點點筋膜的轉折而已。為什麼傷科要做到這麼細？因為這才是真正的順著人體自修復自還原的管道。
傷科學習的過程就該是一個練功修鍊的過程。而不只是去學哪一個方法比較有效。「喀喀喀！」、「啪啪啪！」的手法可以用在某些急性的狀態，豈有醫生一輩子只願停留在這個水準，沒有辦法進入醫學裡比較深沉細膩的境界，這就是為什麼傷科要做到這樣精微的原因。否則碰到百歲的阿婆，跌倒了骨盤歪了沒有骨折，可是痛到不能走，要拿他怎麼辦？難不成敢給它「喀喀！」一下嗎？或是懷孕八、九個月的孕婦，腰痛到不能動，你如何能對她硬扳硬頂？我醫過一個骨盤破掉的阿婆，前緣恥骨坐骨枝都斷掉插進去了，坐不起來也不能翻身，躺在床上一個月不能動。如果沒有非常細微的觸感，去「看見」、去仔細緩慢的挪動筋骨結構，這類極端的狀態其實也是沒有辦法處理的。再舉例，坐骨神經痛到已經沒有辦法動了，一翻身就痛苦哀號的，要怎樣去改變結構？照一般處理絕對沒有辦法讓患者擺好姿勢，再將他「啪！」一下的。那該怎麼辦？
不只在傷科領域，我覺得所有的醫師一樣，要為了做一個真正可以治療所有可遇到的狀況的醫生做準備，而不要去學哪一些好賺錢也比較快上手的方法。這樣永遠進不了大門。
從氣到動態
觸診過程中不僅要摸到肌群的走向，肌膜張力對還是不對，重要的是還要知道「動態」對還是不對。如有ㄧ病患，肩膀抬起來會痛，並伴隨著有頭痛，痛了三個月，把胸椎肋骨調開，肩膀痛通常一次就好多了，可是患者還殘留一些痛，這表示還有 一兩根肋骨或者是附著的肌肉沒有回去。這時要找出那條肋骨，有時不太容易摸出來，因為肋骨跟肋骨間已經被解開了，要用動態才能知道。要轉動肩臂及援助胸椎，才能覺知在動態中到底哪一兩根肋骨被黏住，沒法跟著其他的肋骨動開，然后順著肋骨去找到有問題的肌肉。
調腰某些層面也依賴動態。這得先從肢端的調整談起。我們身上的筋膜系統在幾個地方常會「鎖住」：一是足弓，一是手腕。弓與腕是拱橋式的結構，調整拱橋式的結構從凸面擠壓是回不去的，必得從拱橋的凹面由下往上頂，結構頂開後，很容易整平歸位。常看醫生調手腕是哪裡凸起來就把它擠回去，這是會受傷的。從下面往上頂把拱橋的曲度加大，這關節就回去了。足背也是一樣，不要看骰骨、束骨或是楔狀骨凸起來，便要把它壓回去，這只會把韌帶壓壞。若從下面把足弓整個拱起來，關節很容易就被擠開了，開了以後對位放回去就好。距骨同理，稍微頂開跟、距骨的關節把肌肉稍微鬆開，肌肉收縮對就跳回去了。切不要學大陸傳回來的米字調整法，左上右下前後左右搖，若拉輕點把上下肌肉帶鬆的話還好，拉得越用力傷得愈重。
骨頭對的時候肌肉會跟著彈回去，肌肉帶對骨頭也會跟著回去，這兩者是很明顯直接互動的。檢查足弓對還是不對，有時候要去擠它，手指頭放在患者足弓下面輕輕的擠壓彎動一下，整個足弓應該呈現完全平整的弧形。當足弓弧形動不了時，若沒有將足弓動態打開，跟骨距骨就不能動；跟骨受力方向卡住無法改變的時候，調腰是沒有用的。因為足一踩地，腰又順著歪回去了。
要想知道足弓打開沒，骨錯縫筋出槽的概念在此用不上，因為跟骨是不易滑動的。因為摸不出來，系統對還是不對必須依著骨頭的動態決定，也必須在骨頭動態是對的時候整體才能夠滑動重組。所以要改變腰的曲度受力，得先把足弓打開，挪出跟骨動態。
做觸診時如果能將骨位、出槽的筋、整個肌群、筋膜張力的走向以至於整體結構的正確性都能夠摸清楚時，不見得完全需要用傷科方式處理，百分之八十以上的問題都可以用針解决。用針可以改變筋膜的張力、單一條肌膜的張力，甚至整個肌群收縮的方式，有效減輕症狀到患者以為自己好了。這是觸診的重要。
從動態到「隨」著動態
從觸診連結到治療手法，有個很重要的觀念叫做「隨」。摸到骨頭的稜角，慢慢找到動態引動關節，在左右兩側張力ㄧ直時平均，鬆解的狀態下，使錯縫的骨頭稜角消失。手可以一直跟著關節、引著關節在左右對稱最小張力的狀態下牽動身體的結構時，這個感覺叫做隨。
隨上一個點以後，感覺才能擴展。藉著這個對的關節面為立足點，隨上一個系統的動態，才能調整一個首或繳的系統。該系統被引導依著這點逐漸回轉、歸位，這需要相對長時間的鍛鍊。這過程的好處是可以深刻細膩的知道人體內的結構變化與氣機流動。
傷科的心法是「動中的定」的練習。調整關節時念執不能跑掉。若心中有定清明，手下筋就跑不掉。練習的過程當中讓心靜下來，念頭定在要處理的點上面。熟練了後處理病人時，才可以跟病人聊天，否則保證一開口，手下的感覺全跑了。扎針時也是一樣，定住以後，念才有辦法深，感覺針下細微的狀態。否則，就是在「戳豬肉」，能有效也算運氣。
從外到內
筋膜與骨架結構同時也牽扯到內科深層的問題。內臟有病，氣機發生阻礙的時候，周身會發生很多改變，例如皮下筋膜的張力，皮下經絡皮膜間液體流通的狀態都會改變；內臟因功能或實質病變而造成的周邊阻滯，張力由內而外遞減。因結構而造成的內臟功能問題，張力由外而內遞減，但兩者可互為因果，有時也難截然離清。比方說女生躺著膝蓋彎曲，摸她的下腹應該可以知道這女孩會不會痛經，因為痛經本來就會阻滯，氣流通不良，筋膜張力就會增加，腹診按挪時，筋膜沿著手的動態也就一定不對。
詳細的說，這筋膜張力來自腹直肌、骨盤恥骨韌帶的牽扯，由此判斷張力的大小、深度與緊鬆度。這些變項決定會不會痛經、怎麼樣的痛、甚至月經痛的時候**會不會跟著脹等，都可以摸出來。
要解開張力可以藉著針灸、皮內針或是其他傷科的方式，但若是全身筋膜張力都很大，氣液流通不良，此時當用藥。藥物運用端視患者的質－是不動的還是緊的、是氣滯或是體液排出不良；用藥當利濕、滋陰還是溫陽，也都可以靠觸診得到方向。用眼看、手觸以知大體，這是傷科知識在內科上的用途
運動
傷科重視復健運動，不動好不起來。可是常見病人反应運動完就痛。運動的精義與注意事項是什麼?老祖宗的運動是讓周身通透連貫，不時興肌肉猛力收縮與偏用，因為會拉歪身體結構，影響內臟循環與氣液流通，所以古法養生偏向和緩，像八段錦、太極拳、五禽戲、等各種內家拳，練習的目標在於通透。
人的力是從腳心湧泉發上來的。要體會力線的走向與氣的流通是一致的。練功時，要自然的沉肩墜肘－肩沉肘鬆時，中軸才能夠在中定的過程中從上到下鬆開脊柱兩側所有肌肉，接著周邊筋膜跟著鬆開，這就是周身通透的基礎，在傷科的操作中，醫師也要保持這種狀態才不會自己受傷。外國人不同，雖然積極的運動，但當不運動時，他們的腰酸背痛卻一點都沒有比我們少，因為過度強調屈肌的力量，忽略了伸肌的訓練。尤其又喜歡將肌肉練得大大的代表健康，其時身體結構及內部是不平衡連貫的。，在動態的運動中，血液循環暫可平衡筋膜的張力，可是不動就痛。
在運動的選擇上最重要的是必須是要屈、伸兩側肌肉張力對稱，所有的肌肉且都能夠輪流交替收縮放鬆。單向收縮運動不能做，徒然製造傷害。例如高爾夫球揮杆瞬間的爆發力，結構肢體無**流交替收縮，容易製造永久性傷害。第二糟糕的是棒球，屬於競技表演，不叫運動。你看哪個棒球投手的手是好的？結構拉歪了。羽毛球不佳，理由同前。足球不是很好，因為除非職業球員，很少可以練到兩腳交替使用，大都偏用一腳。桌球比較好，因為殺球時用整個腰旋轉，反拍時腰也會動開。
瑜伽的問題比較複雜，要 慎選老師。因為每個人身體的結構不一樣，要先做什麼樣的動作鬆身，或者哪些動作只能做到某種程度，都需要針對不同個體的計畫與關注。肢體伸展到極限時肌肉受到**會收縮保護自己，肌膜跟肌肉於是產生輕微脫位，等到腱鞘囊腫形成回不去了，傷害於是形成。瑜伽老師如果沒有辦法關照每一位學員，我建議不要練。即便真要練時，請記得以下原則：在伸展接近極限時，就定住不要再下去，這時吸氣，吸氣時全身的筋膜會勻稱的拉開，便可以再下去一點，然后吐氣，重覆這過程。牢記不能去壓，一壓那條肌肉就受傷了，長久累積就產生問題。瑜伽鬆解身體是在這個原則下，藉著呼吸時肌膜氣機流動的開合而行才不會受傷，切記不可硬壓拉筋。
最好的運動是散步、慢跑、游泳。只要不是去「拼命」的話（推擠撞傷、跳躍扭傷），籃球也是好的，因為兩側肌肉可以均衡使用。運動中最好的是走路，因為走路的時候身體得以鬆解。重心放在踩出的腳時，另外一邊是鬆的，重心左右轉移，脊椎脊柱也會轉動，真到走鬆時肋骨胸椎中的肌肉、腰部的肌肉事實上是會被鬆解開來的。可是一般人走路時都抬頭挺胸，重心都還是在身體正中間，重心未在兩腳轉移，背也不動，會愈走愈硬，而周身氣不動也容易累。千萬不要快走，比較好的是像奧運競走的走法－腳跟不能抬起來，身體搖來搖去，這樣走法是健康的，脊柱重心有轉移與移動，脊柱深層的肌肉也能動開，這樣絕對不會腰酸。跑步也是一樣，踩下去時要感覺力量傳到脊柱，那才是放鬆，不要只是兩隻股骨動，腰上不動，筋膜的連線上不來時，也會造成傷害。要兩側均衡，讓身體能夠依著一個點一個動線，從頭走到底，筋膜拉順了肌肉是可以動開來的，不再有繃著鎖住和筋結的累積。
日常保健的目標是讓兩側張力均衡，伸肌收縮時，大腦會命令屈肌放鬆，反之亦然；日常生活偏向使用屈肌，所以最好的保健是把手指用力撐開，手臂用力往後張，讓所有的伸肌收縮，成大字形。只要拉幾下便可感覺脖子和腰因為屈肌動開而鬆了。電腦工作者沒事拉幾下，用處極大。
起居
坐姿很重要。坐正時骨頭頂骨頭，脊柱自然伸直，所有骨頭韌帶都是鬆的，這時體氣自然流動，不通的地方自會通開，鬆彎坐，垮下半躺坐是靠肌肉韌帶牽拉住脊柱，久了會造成問題。所以打坐盤腿的時候，**要稍微墊高，讓命門不往後凸也不往前頂。腿鬆不開盤不上的不要硬盤，自然坐也很有效：椅子高度平小腿，讓膝蓋垂直為佳。真正放鬆時會微微搖晃，輕輕搖晃時肌肉會鬆開、筋膜會拉順、氣會流動。
日常生活的坐，椅子要用小一點的，可以貼著靠背的，將背靠直挺直，背頂著時身子自然就不彎不會聳肩，肩膀就可以放鬆沈下來。打坐盤腿時要兩腳交替盤。睡覺時床要硬一點的，日常一天下來一定有些肌肉一直在使用，繃緊鬆不開，睡覺時照道理會鬆開，可是必須要先讓中軸鬆開，才能到達周邊。睡硬的床躺一段時間放鬆後，身體會就著床板伸展開來，伸展不開痠的會轉另外一邊；若是睡貼著身體曲線支撐的軟床，剛睡是很舒服，可是睡醒反而比較疲倦，因為身體沒有鬆解開。睡硬板床的身體通常比較好，多是因為鬆解，這是我自己體會來的。
放鬆有深度的差別。不要覺得坐在那裡就是放鬆的，所有肌肉都有基礎張力存在，可以睡覺時透過以下練習讓身體張力完全消失。因為肌膜連貫通透全身，在吸氣的時候肋骨若動，照理說筋膜全身牽扯腳指頭要有微細皮拉動感，腳指頭沒動表示身體沒有放鬆，筋膜連貫不通所以放不鬆。所以呼吸的時候拉得到手指頭，手指頭就會有微微引動，甚至氣液流通的感受。真正鬆到底的時候，會發現貼著床的感覺不復相同，能貼得很實。還有，這樣鬆下來，心臟跳動會有波動傳遍全身的感覺，如波冷到所有的末稍，藉著呼吸開路，可以把心氣，要引到哪裡就到哪裡。慢慢練習鬆，就能發現層次；鬆到一定程度，自然會發現軟床不能睡，因為床限制了身體的動態。除非年紀大結構已經壞掉攤不開的，這才讓他睡軟床。還有有些人睡覺習慣固定側睡一邊，例如夫妻，睡成固定的型不好，要常常換邊睡，這是睡覺要注意的事。
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伸展不開痠的會轉另外一邊"這句話是什麼意思?謝謝老師。
那是演講的口語，需附上動作才能比較明瞭，原意是說：如果躺在硬床上的那一側，經過一定時間，比如說十分鐘，如果還鬆不開，就會覺得痠不舒服，自然會翻轉用正面或另一側去著床，多翻幾次就會伸展開來了。(林兩傳)
胎產
最後談坐月子，從傷科立場來看。當胎兒愈來愈大時，孕婦的脊柱的雙S型曲線得愈來愈彎才夠支撐身體重心，慢慢地筋膜韌帶都輕微開始重組，關節位置隨之改變。尤其接近生產的時候，韌帶開始鬆開以利臨盆，產婦的結構其實是垮掉的，所以生完小孩會容易腰酸背痛。對治之法，生完以後一定要好好躺著，而且要睡硬床，讓結構慢慢鬆開長回去。通常第一胎還好，有很多時間可以躺；到第二胎因為旁邊有大的在吵，不讓好好坐月子，很多腰酸背痛就是這樣來的，因為沒有讓它長回來。
單邊側臥，壓迫的一邊本來就會造成接觸面循環不良，長期臥床病患，褥瘡就是這樣發生的。另外，因側臥身體蜷曲，使得兩側筋膜張力不均，久了造成氣行不順，所以會翻身以求均衡與舒展，於是兩側筋膜可以逐漸平均攤平。(林兩傳)
問：扎皮內針引氣的方向？
答：皮內針基本上要順經，不能逆經。順經氣流動會順，經絡會慢慢飽滿流通而動開；逆經的話會發現筋膜繃得比較緊，開始「乾枯」，感覺氣的流動的愈來愈少。橫向會阻滯氣，短時間扎可以，也可以用來聚氣，因為把它堵起來，經絡聚氣比較快。這在一般人身上不明顯，我的手摸得很清楚才得以知道。逆經會讓患者不舒服，尤其是對氣敏感的人，逆經扎了他會告訴你頭暈，脖子、頸柱、頭也拉住，周身痛。所以扎皮內針請順經。
問：何謂順經？
答：就是與經絡的走向同向，三陰三陽的走向從起點往止點的方向為順經，比方說手三陰要從上往下，手三陽就要從手指往頭的方向扎。腳剛好相反。調整的時候有劑量的差別，皮內針有導氣導不通時，可以用董事倒馬的方法一針再加一針，針的數量不同，流通的狀況也不同，跟用藥一樣，有加成的效果－扎一針只好一點的，再補一針效果便出來。扎皮內針要同一個方向，另外，扎了陽經，陰經也要補一針，流通更是順暢。
進一步論，對我而言長針是依著筋膜張力流通的狀態扎，不完全照著經絡。主要因為三陰經、三陽經的走向相彷，只要結構能鬆解常沒有細分的必要。
皮內針是救急用。若要讓深層淺層的筋膜連通，還是用長針比較有效。皮內針只牽動表層的筋膜，表層筋膜的改變要到牽動內層筋膜，需要一點時間，所以有時候流通的範圍廣，時間就需要比較長，甚至深層不見得真能浸潤，這也是皮內針有劑量差別的基本理由。皮內針使用的理由是有些病人不敢扎長針，或為了延長病人傷科處理的療效，可是效果有一定限度。
問：扳機指的成因?
答：扳機指形成的原因是肌腱上的腱鞘腫起來，在固定它的橫韌帶上滑動，才會下去就上不了，上來就下不去，喀喀作響。這一定是同條肌肉處在某種程度的收縮狀態，腱鞘才會多一截出來，扳機指跟腱鞘囊腫是一模一樣的：腱鞘囊腫是一條肌肉收縮繃著沒辦法放鬆，多一截出來，澗滑液體積聚該處造成，所以腱鞘囊腫你可以擠破，但千萬不要割除。腱鞘囊腫割掉，肌肉就沒有辦法完全放鬆了，筋膜雖會重長鬆開一些，可是張力就永遠跟旁邊的肌肉不同了。有列可證，有位江姓醫師，腰如果不對，腳背上面的腱鞘囊腫就長出來，腰調對了腱鞘囊腫次日就消掉。而且這種狀況反复發生很多次。這表示腱鞘囊腫是可恢復的，是身體裡面正常的一部分，不能去割掉它。扳機指也是一樣，就是多出的那一截腱鞘卡住的。
繃住的肌肉一定是在整個肌群活動的狀態下圓弧面最高的那一條。張力比較大，才會被迫過度收縮保護自己。處理時必須將結構打開讓這條出槽的肌腱還原，腱鞘囊腫才會消退，自己吸收回去。麻煩的是當痛久了以後，原處會長起纖維化組織，沾黏旁邊的橫韌帶或組織。有些媽媽的手到後來橈骨莖突上面會有小顆硬物，動的時候有小米粒狀物輕微滑來滑去，或有些是黏住了不能動，很痛，就跟扳機指是一模一樣的意思，要把結構鬆解開來，等發炎的組織溶解吸收掉。或可以用手法扯開，可是扯開的過程當中必須先改善大環境，讓肌肉收縮對了以後，去扯它才有用；否則局部處理通常只會壞事，越弄越痛。即使當天比較鬆，第二天就又復萌，因為還是有結構的原因使得那條肌肉出槽。把骨頭調開來，肌肉挪鬆，有時間耐心的弄，弄完以後會鬆些，須要時間，不是一次就會好。
問：西醫建議板機指手術治療，可行?
答：我去問過動手術的人，西醫不是把囊割掉，只是把繃著的橫韌帶及肌腱中間的張力引撥劃開，這樣治療比較快。可以劃開但是不能割掉，這樣的處理是才是有意義的。
問：腕隧道症候群要怎麼處理?
答：說個故事，在我醫科畢業時，對傷科的疼痛治療很多是跟著西醫的想法，效果不很好。後來我師父說網球肘是骨頭走位，高爾夫球肘也是骨頭走位了，伸肌肌腱炎、屈肌肌腱炎、手麻、都是骨頭走位。我說：「師父啊！那是正中神經壓迫呢！」師父還是說骨頭走位了。後來明白了，原來真的是尺橈骨歪了腕骨排列變形，腕橫韌帶的張力改變，才去壓到正中神經。把尺橈骨調開挪平，腕的弓度恢復以後，腕隧道症侯群就好了。就症狀再向上追溯，其實都是肩膀胛骨肱骨的位置不對了繃者，把尺橈骨拉歪了以後才會壓到。基本上還是要把結構調對，像網球肘、高爾夫球肘、腕部隧道症候群、媽媽手這類問題對我而言是完全一樣的病，只是結構歪斜偏斜的方向有些許不同而已。
問：五十肩到了極限以後就舉不高了，治療的方針是什麼?
答：五十肩是我目前處理傷科的死角，滑囊肌腱是真的沾黏的，依我這樣調整筋骨而不去撕裂的方式是處理不開的。患者日常活動的疼痛常都是預防傷害的警告式疼痛，所以沒有辦法抬胳膊。通常是肋骨胸椎卡死，有活動死角的那類人才會得五十肩；一般活動角度與可動性正常的人少見發病。
既然五十肩的疼痛是因為肌肉肌腱沒有辦法活動到極限而產生，而且牽拉到好的肌肉才產生疼痛，我治療五十肩會把胸椎、肋骨整個鬆解開，讓胛骨整個動開來，這時通常活動的角度會增加不少，疼痛就降低了（只是黏住不會痛）。不會碰到就痛，晚上睡覺壓著不舒服，這樣我就認定為痊癒。我的經驗是這樣的情況下病人在三個月半年內，沾黏的部分在活動的過程中會慢慢撕開而恢復正常。我認為不該照著西醫的辦法爬牆拉毛巾伸展，因為預防式的疼痛會使得好的肌肉過度收縮，使結構更歪斜，製造更多問題，常見越爬越痛
林兩傳醫師--論針法在傷科上的運用原則與機轉
內科針法、傷科針法、平衡針法、小周天針法、大周天針法……等等。
每一種針法，都有其立論、操作之要點、內涵、而後總結變成精華。
內科針法，不才一直以來皆是用五俞穴來治療，效果都還可以。
傷科針法，是以經筋為架構下，效果也還可以。不過若有粘連處，直接解結還是比較快的，再用瑜伽相關部位手法，上、下拉伸，效果比原來的要好。但沒有有使出槽之筋正確歸於原位，我就不知了。直到學習林醫師的中軸架構，心法上去深入，才有另一番新的見地，跳脫到另一個層面。
筋結之處，只是一個病灶點，非真正的病原處，上、下結構不改變，沒有調回原來的結構力線，筋結再回來機會很大，只是時間上的問題而已。
針筋結，從短期和長期上來比較，病例是會說話的。
論針法在傷科上的運用原則與機轉
林兩傳 醫師 榮春中醫診所院長
這裡要論的針刺法，指的是藉針刺去調整結構，還原筋骨狀態，改變筋膜張力，其適應的症不只限於傷科症狀的酸麻疼痛，還包括因結構原因造成的內科症狀，諸如偏頭痛、失眠、胸悶、心悸、脹氣、便秘、痛經之類。
針刺因不像傷科手法可以任意的挪動筋骨結構來解决一些因結構而產生的問題，針刺的處理對象只是一個個散在身體各處的點，照理說再多的點也不會形成一條線，一個面，更遑論重組一個體。然針刺有效必定是個別的點在結構中有獨特的意義。
傷科醫師用針，會有和專業的針灸醫師有個顯著的不同的觀點。傷科醫師著眼的是結構對功能的影響，因此會從改變結構的角度下手，而針灸醫師著眼於經絡的氣機是否流暢疏通，所依是傳統經絡理論及圖譜或是一些後人所發明的特效穴。傷科醫師所做是親手所見所觸，可以一直在操作過程中自我評估，轉換治療手法與進程，不見得要有病人主觀感受為治療依據(當然摸不清結構，胡搞一通的不能算是傷科醫師)。但針灸醫師所依的經絡及特效穴是前人所建立構築，所依的「氣」也是大多針灸醫師們無法觸見，治療過程常只能以病人主觀感受評估，醫師介入病人身體的主觀感受或許只有針下得氣感。(會望氣色的醫師還可以以病人身體臉上氣色的變化為依據，但同樣這也是傷科醫師及針灸醫師所共同的)。得氣感是個很微妙的屬於醫師的一種主觀感受，下文再細論。
雖然用的是同一種工具，毫針，所依不同，一個依經絡一個依據結構，所以所選擇的下針點該也不同。
傷科醫師要憑著一個點去改變結構，該”點”就應當有兩個特性其中之ㄧ才可能。一個是局部結構糾結的轉捩點(即糾結不解的粘連或轉折中心)，針解該處可使得該糾結結構鬆解開來，另一個是整體筋膜走向，即整體的「勢」收束或轉向區，未必是一個小點而是一個小區域，也未必局部結構有錯亂糾結的現象。
就局部糾結的轉捩點來說，大約有幾種，一是粘連的肌膜。這種情況，最多見於腋下，當腋下內收和外展肌群因胸椎肋骨曲度改變，胛骨肱骨間會產生輕微滑移。原本相鄰肌肉之間有為穩定相對運作的筋膜固定。但肱胛骨的滑移，使得這些結締組織(即筋膜)增生，以維持穩定。但這些因肌肉些微轉向出槽而增生的筋膜組織，會成了妨礙肌肉正常收縮方向或肌肉還原回槽的阻礙。這時可以針刺在增生糾結處，相鄰兩肌肉受**會一起收縮，如此可撕開粘連處，有時要連針好幾針才能解開一個結，把針當刀用。但是其中是肌肉的收縮撕開粘連組織，而非真的是用針如刀般的刺開。當這種腋下針針開各肌肉肌腱粘連時，病人肩胸口，甚至連同側的腰都會鬆開。要注意的是消毒及針到臂神經叢時不要亂戳。類似腋下的粘連也會出現在對肘內側及雙膝膕處，不過肘後膝膕的筋粘結較淺，用一寸針就夠了，短針要針得準較容易，一寸半太長了。
另一種粘連會出現在肌腱跟骨頭的附著處，因骨架歪斜後，肌腱在原本骨頭附著處的張力不僅會增加，而且會是一種角度偏斜的張力增加，肌腱為了支應這種額外的張力，會在旁邊多生成一些纖維組織附著到骨頭上去固定自己，以維持新的收縮角度。這種增生的組織基本上與原本肌肉收縮的力線是有所不同的，所以在歸位骨架的過程中，就變成了一種干擾的力量。這種類型的纖維組織增生，要用手法解開比較不容易(肌肉與肌肉，肌腱與肌腱間的粘連要用手法解開比較容易些)，尤其是胸鎖乳突肌的鎖骨端，前斜角中斜角肌的肋骨端，外踝內踝下方肌腱附著處(有些是肌腱經過處，負責固定肌腱的組織增生)，手掌掌骨基部，(尤其在大陵穴上)。這種增生的組織要針開它，必須把針點刺在骨頭上才能解開，針下會有如針刺在一張毯子上的感覺(一般針灸刺到骨頭會有直接頂到硬物，不會有額外阻力才能到骨)，要連著在附近點刺多下才能清空它，解開瞬間有跳動感(肌肉歸槽了)。這種解開常是一些局部難纏症狀的必要手段。(附帶說明，這種肌腱骨頭處的增加與點刺感覺是好友馬惠安教我的，不敢掠美，特地表出。)
另一種增生組織妨礙結構還原的是腹部或是其他關節上手術後的疤痕組織，疤痕組織會產生收縮的性質會拉歪整個骨架。這種組織硬緊不是一般常用的毫針可以刺入，須用26號針才有辦法。腹部最常針的地方是腹直肌的下方，因剖腹產或子宮切除(現在這種手術開始用內視鏡以後後遺症少些)而來。許多剖腹產或子宮切除後多年傷口還會有明顯或劇烈壓痛，都是因肌肉或筋膜不當縫合，以致張力一直無法平衡所致。
另有一些局部舊傷疼痛一直無法消除的，細摸其上，會有些微組織皺折、或團塊存在，這些組織會造成筋膜整體滑動上的阻礙，於是會有疼痛在特定張力或角度出現，這時通常用毫針(30號一寸針便可)輕淺挑刺開便可，挑中其最緊點，通常點只須刺一、兩下便開了。
一般針灸常用的阿是穴，大部分是針於肌肉的筋結點(一小部分是粘連點)，也即是美國人所謂的板機點。這種板機點除了外國人所研究的會有硬塊及局部生理生化的改變(包括沒有辦法還原的肌僵，及體液流動，離子交換及電位的改變)外，體個肌肉因局部張力改變，會有整條肌肉的三度空間輕微旋扭，及肌腱處會有為小囊腫形成。所以在尋找局部疼痛的阿是穴，傷科醫師依憑的並非藉壓觸而去詢問病人疼痛與否，而是依著手感藉著形變及張力去尋找的。臨床上板機點的運用在四肢及關節的疼痛，效果並不很好(針上述的粘連點以解除筋膜張力較好)，但對於背部則效果很好。主要運用在兩種情況：一種是膏肓痛，一種是針在華陀夾脊穴。
膏肓痛是一種胸椎僵緊以致椎體間互動不良，使得肋骨排列轉向歪斜，再加上臂肌用力過度，使胛骨和肋骨間輕微脫位，菱形肌張力過大，而有板機點形成。雙手抱胸低頭時可見凸出不平的肋骨及其上菱形肌的筋結。於是過累，長久姿勢不良，脹氣、運動過度使得整個背筋膜張力增加，菱形肌筋結便痛。這種在治療上還原整個結構當然是上策，否則用針疏理整個筋膜張力(下文會談到)，再用一寸針橫刺菱形肌板機點亦非常有效。
有一次一個學弟去大陸遊學回來，告訴我大陸有位醫師不管什麼疼痛筋骨病，頭手腰腳痛，均用華陀夾脊，有的還頗有效，真是奇怪!我告訴他有什麼奇怪的，那就是我常說的，要徹底治療並改變一個病人的結構，首要的是要恢復病人脊椎的可動性。如果脊柱椎體間的互動不良，全身筋膜便完全無滑移的可能，胛骨腸骨也不能動，全身較長久的痛是無法治療的。針到華陀夾脊穴上的筋結，便可某種程度恢復脊椎的互動性。就華陀夾脊的針刺選擇點，並非依據知識判斷，而是用手摸的。趴平或正坐，按壓夾脊穴，如果有肌肉橫硬凸起者才是須要針的地方。而這個相對應的脊椎椎體，必定會有輕微的歪斜錯縫，使整個脊柱張力加大而互動不良，針刺凸硬的夾脊穴針刺肌肉鬆開平軟時，可摸到歪斜的脊椎回正些，互動性也好些。這種針法對於脊椎活動度差，僵硬者最有效，尤其許多年長者腰腿痛更有效(但要注意消毒)。大約連針兩、三次，許多腰腿痛及經年不癒的肩背腰臀痛都會有頗好的效果，主因便是肩帶或腸薦關節的可動度大了許多。
傷科醫師的另一種針法，比較像一般針灸的醫師，就是針的作用是發揮在遠處而不是局部。祇是針灸科醫師依據是經絡的循行範圍，以及經絡屬性對全身功能的影響，其中是有暨定的知識為依歸而可按圖索驥的，而傷科醫師的針法卻是隨形而定(隨每個人身體張力分佈狀況不同而有不同)，針無定處，法無定法，頗像令孤沖的獨孤九劍。
雖說針無定處，但也是有所憑去找尋的，所依憑的筋膜張力的轉折。
筋膜的張力是被骨架的形狀和肌群的張力所決定的。因肋骨是個圓桶狀的結構，可以輕微的上下左右共軛傾倒，這會造成大片的筋膜滑移，就傷科的處理經驗而言，並非把骨盤轉向就會可以把整片筋膜旋整回來，因為筋膜張力起點往往來自雙踝足弓及雙腕關節，尤其是足弓及踝的受力線，更是身形的決定因素(該說骨盤及足弓是互為因果的決定性因素)。因此要改變整體筋膜張力系統，就必須改變整體肋骨桶狀結構的張力，而改變的起點就在腕和足弓。
如果身體結構有使用上的功能障礙，就會可能有疼痛發生，這些局部的受限，就是解剖上可驗證的骨錯縫筋出槽。但局部骨錯縫筋出槽一直維持著無法恢復，當是由整個身體的結構失去平衡對稱而來，而持續疼痛的位置都是處在張力轉折較大的地方。比方說膏肓痛，雙手抱肩低頭時，可見會痛的一邊肋骨都比較高凸，而痛點都在最高凸的那個點上。所以如要用針治療膏肓痛除了要針開局部疼痛痙癴的菱形肌外，還要用針平衡一下兩側胛內肋骨的張力(使一邊不要那麼高凸)。就如前面所言的，張力的起點許多是由足弓足踝及手腕而來的。因此要改變翻旋筋膜的張力最佳的下針處還是腕上與踝上。(所以有腕踝針，只是對治療的解釋角度不同)。為什麼針可以翻轉改變不同排列層次的筋膜結構呢?我試著解釋如下。
大多數人在下針的時候，有無效果常會被書本的既有知識所引導，不是在乎是否有針下沈緊，如魚吞鈎的感覺，就是問病人酸到哪裏的「經絡感傳」。在我下針的經驗，兩者皆極不可靠，也不契合實際狀況。在我本質是個傷科醫師的習慣，我會專注在下針、行針，針後病人到底發生了什麼事，到底真正改變了什麼。
以我常針的太谿附近來說，首先在右手下針行針時，我的左手會放在針的近心端小腿內側上方，感受所謂的氣過是什麼現象。在很多年前我就發現下針後病人皮下張力會開始改變，先會轉成較有潤澤感。如乾衛生紙濕潤了一般。接著又可察覺在行針的過程，左手感受到皮下肌肉是在進行著不同程度的翻轉、蠕動、跳動，整個筋膜處在震動之下，細微處有著滑動重組翻旋排列的感覺。而慢慢的往近心端，膝、大腿等處探索，沿著筋膜的張力線而上，整個肌群收縮的狀態及整體筋膜的張力都在改變，因此胸廓兩側，頸椎兩側的張力也被改變了，甚至發現頸椎肋骨間的排列相對位置亦會有不同程度的改變。
於是我知道針灸有療效的許多研究都是有問題的，尤其是對於臨床常用關於疼痛治療的解釋更是錯的!比如說腦啡的釋放、或疼痛閾值改變、或相鄰細胞間止痛化學物質的釋放，都不足以解釋為什麼長期疼痛可以在一兩 次針後大幅度且長效的改善。(除非你認為日常功能性的疼痛只是一種神經的傳導障礙或只是大腦的一種幻像)。針灸真的改變了筋膜肌群的張力，真的改變了骨錯縫筋出槽的狀態。
就像落枕，做傷科的都知道是頸部肌肉收縮的問題，改變了頸椎胸廓之間的相對位置，以致造成某些肌肉活動上的障礙，於是傷科醫師常常把頸部肌肉鬆解，頸椎調正問題就解决了。但針灸醫師用針也可以達到同樣效果，表示同樣的解决了肌肉骨架間的問題。可惜針灸醫師只在乎下針的位置與病人的主觀感受，很少去關心病人結構上的改變，以致於錯失了這種理解的可能。
那麼在希望改變結構的前提下，要如何選擇下針點呢?這時就要理解筋膜張力變化的分佈原則。就筋膜張力線的解剖學上分析，可參見Thomas Mayers的Anatomy Trains一書，很有意思。(就我臨床治療上所得的經驗和他的結論有些不同，因為他未考慮肌肉收縮特性所造成的問題，只把肌肉當成固定的筋膜牽引線，以後我會為文細談)。肌肉肌群跨關節的聯結，因身體使用狀態會有固定的偏斜或旋轉方向，由頸肩順著脊柱曲線及胸廓的旋轉直達腳底，連線不斷，可由身體體形的旋轉得知張力的方向，也可以在踝上方橫向旋轉小腿去感知肌膜的旋轉方向(如找肌肉收縮的凹面凸面一般)。至於實際的下針點，就踝區而言須選在踝上的空處(肌肉轉折陷入皮下組織間的空隙處，在兩肌之間或肌肉陷入的盡頭，摸下去覺空盪處)。因為在實際行針(提插及輕旋)中，可感覺細微筋膜末端隨針進出輕旋而被帶動，而這種針下引起的細微筋膜翻旋滑動是會沿著筋膜傳導，呈帶狀波動放大擴散，以致引起肌群的收縮狀態改變。
要達到用針引起這種改變，有幾點需注意的事項，第一：下針要在空處，兩筋之間，絕不可一開始就針在肌肉上，被肌肉收縮夾住，就無法引起上述的作用。第二：行針主要手法是輕提慢按，絕不能快，要給針下筋膜滑動轉移的時間，快了反而會造成阻滯。第三：行針提按時，針下可感受到或左或右輕微的對針的牽引之力，可以略旋轉針柄(約30-90度就夠了，過旋有可能會纏繞肌絲，也會讓筋膜滑出針的控制力)，以引帶筋膜滑動。第四：在針上方的左手，除了感受到筋膜滑移的狀態外，也可以非常輕的按住皮下筋膜層(如把脈取浮部之力)，輕輕的推移筋膜(如把脈的左右推尋之力而已)，由攤平筋膜的方略撥動，以助針力。第五：行針到左手指下肌肉平滑鬆開，不再滑動，而且針下豁然空了，感受不到微細筋膜的阻力(就是針拉不到筋膜了)，就表示針下經絡氣機已調通，才可以停止。第六：如下針下已空，而往上的筋膜張力並未消除到理想狀態(不可能完全讓結構順回原狀，因為在各個關節處多少都有著增生粘連的組織妨礙著結構的還原)，可以在下針處的上一、兩寸地方，找另一個空處再以上述方法補一針(類似董氏針灸的倒馬)，這種用兩針去拉平一段筋膜而延展到全身，會比單一針要有效。
至於下針要選的手腳，可以依著傷科筋膜張力延伸的方法去找尋，因肩臂而來的異常張力，引起結構的改變，常在病灶對側；而腰腳常在同側。所以遠端取穴，以改善整體張力，手常針對側，腳針同側。(即腳針在痛側，手常針在不痛側)這只是大部分情況，實際還須觸診決定。時下流行的對應針法，也可以用這種筋膜鬆解的觀點去看，去觸摸證實，未必須有很神妙而不可觸證的理由來解釋。
傷科對針法著眼的觀點是結構的改造還原，整體到局部各有因應的對策，與傳統針法不同處是法無定法，因勢因形而定。眼見手觸為憑，所有變化皆在掌控之下進行，不是全依病人主觀感受為據，醫師有更多的主導權，也就是有更多的清明和直觀。中醫需要更多的清明和無可懷疑的直觀，去取代動不動就用古人的話來做證據來塘塞。相信有一天，對於內科的針法，我也能用如此清明和直觀來解釋 |
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发表于 2011-1-10 23:02
袁广超
草指环
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于庆利
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经验多了，随便一个技术帖子就是干货，而不是左遮右掩、欲说还羞的盯着爱友的口袋！
雁荡山
这是甚么鸟
眼高手低 还得练多久才能有点样子啊 练了8年了
