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[病例讨论] 产后高热查因----颅内感染??

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发表于 2010-12-15 20:20 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 hj.z 于 2010-12-29 23:15 编辑

患者女,25岁,第一次妊娠,2010年12月7日10:30因“顺产后14天,发热4天”入院。
     患者平素月经规则,LMP2010-3-10,11月24日在外院早产(36+5周)顺产一活女婴,自诉产程顺利,1天后出院,出院后产露少,色暗红,泌乳畅,4天前五明显诱因出现发热,最高达40度,伴头痛不适,无恶心呕吐,无腹痛腹泻,无尿频尿急尿痛,每天更换4片卫生巾,无头晕,五胸闷气促,无咳嗽咳痰,外院输液治疗(具体不详),发热情况反复,现患者为求诊治到外院就诊,门诊B超检查示:产后子宫(9.4cm*8.2cm*5.0cm),宫腔内混合回声区,考虑残留组织,左侧输尿管上段扩张并左肾少量积液,门诊拟“产后子宫复旧不良”收住院,起病以来,精神胃纳可,大小便正常。
     入院查:T37.3度  P82次/分  R20次/分  BP120/70mmHg,心肺腹体查无异常,会阴完整,血污,尿道口无红肿,**畅,粘膜完整,**内见血污,无积血块,无异味,产后宫颈,充血明显,子宫增大如孕3月,前位,质中,活动可,轻压痛,双侧附件未扪及包块,无压痛。
     入院血常规:RBC2.2*10E12/L  WBC5.96*10E9/L  HGB69G/L  PLT313*10E9/L   N64.54%  L29.4%
             10/12日       3.1                        7.2                         95              268                  68.2          24.2
              14/12日      3.31                      5.7                         104           234                   47.44        45.44
    入院诊断:1、产后子宫复旧不良
                     2、中度贫血
                     3、胎盘胎膜残留?
  入院后于头孢唑污,甲硝唑消炎,缩宫素静滴治疗,入院后1小时即出现发热39.5度,于复比,酒精擦浴对症处理。8日体温尚稳定,37-37.8度,于输红细胞2单位,输血过程顺利。9日行清宫术,清出残留组织约80克,无异味,过程顺利,送病理检查,结果示:送检物见大量炎性坏死组织及血凝块,坏死组织见蜕膜组织残影,见少量增值期样子宫内膜。再次输红细胞2单位,输血过程顺利。
     9日体温37-39.7度
    10日体温37-39.9度
    11日体温37.4-39.8度
    12日37.3-38.7度
     13日37.4-38.3度
     14日38.5-38度
     今天39-39.7度
    每次出现高热都是对症处理(物理降温,复比,有的时候是地米静推),处理后都是稍微下降,但是效果不理想,查胸片,腹平片,心电图,肝肾功能,大小便常规,乙肝,术前感染四项,白带常规,肥达氏,基本正常,血培养结果未回,11日复查B超示:产后子宫,子宫增大(8.2cm*4.3cm*5.8cm),宫腔强点,考虑少量胎膜残留或宫腔积血(3.6*0.5cm),口服米非司酮及米索,患者出血少,无明显血块排出,今日复查B超示:产后子宫,子宫增大(7.1cm*6.8cm*5.9cm),宫腔少量积液(2.3cm*0.5cm液性暗区),盆腔1.3cm液性暗区。
     患者发热时有头晕不适,其他时候无主观不适感。血压平稳。
     7日-13日用头孢唑污+甲硝唑,11日加用丁胺卡那霉素0.6 qd   今天停用头孢唑污,改头孢曲松2.0    但是,患者体温仍不见下降。感染科会诊考虑仍是妇科的问题
    想请教各位前辈:1、患者目前发热原因未明,考虑什么?
                                2、该完善什么相关检查?
                               3、接下来的治疗方案要怎么改?

病人都住了一个多星期了,花了几千元,病因还是不明,小郁闷那……

12月17日最新情况:
患者昨天的支原体衣原体阳性,只有强力霉素,美满霉素敏感,消化系统B超示:肝内强光点,胆囊息肉,脾大(3.9cm),心脏彩超示:二尖瓣关闭不全(轻度),主任说今天请会诊,会诊还没来,不过现在还点,有点东西解释为什么总发热了,昨天一天的体温是37-38.5度,感觉还可以,今天停了丁胺卡那。

12月18日:
今天复查的肥大氏结果示:o(+)1:80  H(+)1:160  再加上脾大的体征。应该就可以诊断伤寒了吧

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发表于 2010-12-15 20:36 | 显示全部楼层

产后高热查因----颅内感染??

把药全部停掉看。
发表于 2010-12-15 20:47 | 显示全部楼层

产后高热查因----颅内感染??

全停啊  ??为什么呢 ?
发表于 2010-12-15 23:45 | 显示全部楼层

产后高热查因----颅内感染??

是啊,,为什么停用喝呢,,产后出血久,,应该是感染引起的,,),宫腔少量积液(2.3cm*0.5cm液性暗区),盆腔1.3cm液性暗区???、是否存在继发性的盆腔炎,,
发表于 2010-12-15 23:46 | 显示全部楼层

产后高热查因----颅内感染??

是否存在支原体,,衣原体的感染,,抗生素是否要考虑这些呢

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发表于 2010-12-16 07:15 | 显示全部楼层

产后高热查因----颅内感染??

拍个CT看看头部有没有出血灶,停2天药物如果高烧先补点液体帮他降降温,再做血常规看看,看一下她的个人卫生状况,若果病人好了 希望能再来交流交流
发表于 2010-12-16 13:13 | 显示全部楼层

产后高热查因----颅内感染??

为什么不考虑感染呢?妇科炎症·······
发表于 2010-12-17 12:36 | 显示全部楼层

产后高热查因----颅内感染??

患者昨天的支原体衣原体阳性,只有强力霉素,美满霉素敏感,消化系统B超示:肝内强光点,胆囊息肉,脾大(3.9cm),心脏彩超示:二尖瓣关闭不全(轻度),主任说今天请会诊,会诊还没来,不过现在还点,有点东西解释为什么总发热了,昨天一天的体温是37-38.5度,感觉还可以,今天停了丁胺卡那。

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发表于 2010-12-17 13:32 | 显示全部楼层

产后高热查因----颅内感染??

药敏试验,,这才是最可靠的用药指正。。

再就是,是否可以使用中药。可以双向调节,,

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  • hj.z+3感谢aiwuzui支持,多多指点哦!
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发表于 2010-12-18 22:17 | 显示全部楼层

产后高热查因----颅内感染??

今天复查的肥大氏结果示:o(+)1:80  H(+)1:160  再加上脾大的体征。应该就可以诊断伤寒了吧
发表于 2010-12-19 20:46 | 显示全部楼层

产后高热查因----颅内感染??

我觉得还是考虑妇科支原体感染,临床症状比较符合,白细胞正常高热不退,支原体衣原体阳性,只有强力霉素,美满霉素敏感。肥大氏结果示:o(+)1:80  H(+)1:160  再加上脾大的体征可能是贫血的原因引起的反应性增大。需进一步查清脾大贫血的原因,请血液科会诊,必要时骨穿。

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  • hj.z+6谢谢冰冰指点!香香~
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发表于 2010-12-19 20:49 | 显示全部楼层

产后高热查因----颅内感染??

有每天的体温记录,为何没有相应的脉搏记录?伤寒会有脉搏的相对缓慢。化验的肥大氏反应结果只能作为辅助诊断,确诊还是要血和骨髓伤寒杆菌培养阳性。现可考虑作骨髓培养。伤寒的临床诊断依据需有持续发热1周以上,伴全身中毒症状,表情淡漠、食欲不振、腹胀、腹痛、腹泻或便秘;以及相对缓脉,玫瑰疹和肝脾肿大等体征。如并发肠穿孔、肠出血对诊断会更有帮助些。个人认为根据药敏结果继续抗炎,使用抗衣原体支原体感染的敏感抗生素,并合用兼顾消化系和妇科方面炎症的抗生素。

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  • hj.z+6谢谢三又木老师指点!辛苦了!
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发表于 2010-12-19 20:53 | 显示全部楼层

产后高热查因----颅内感染??

本帖最后由 自由化 于 2010-12-19 20:57 编辑

12月18日:
今天复查的肥大氏结果示:o(+)1:80  H(+)1:160  再加上脾大的体征。应该就可以诊断伤寒了吧
都已经诊断清楚了,直接按伤寒治疗就可以了
直接奎诺酮类的,还包含了治疗支原体和衣原体
发表于 2010-12-19 20:59 | 显示全部楼层

产后高热查因----颅内感染??



老化完全支持伤寒吗?
发表于 2010-12-19 21:09 | 显示全部楼层

产后高热查因----颅内感染??

如果不支持伤寒的话,除非化验出错,肥达反应阳性是可以作为伤寒的诊断依据的,进些年的伤寒已经不像以前的那么典型的出现稽留热(用了退热药 激素和抗生素),淡漠、食欲不振、腹胀、腹痛、腹泻或便秘;以及相对缓脉,玫瑰疹和肝脾肿大等体征,好多患者就是一个发热,没有其它典型的阳性症状和体征;特别像这个患者又有妇科方面的问题,就更容易让我们想不到。

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  • hj.z+6谢谢老化,辛苦了!^_^
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发表于 2010-12-19 23:39 | 显示全部楼层

产后高热查因----颅内感染??

附伤寒确诊标准 **如有以下项目之一者即可确诊。
(1)从血,骨髓,尿,粪便,玫瑰疹刮取物中,任一种标本分离到伤寒杆菌。   
(2)血清特异性抗体阳性,肥达氏反应“O”抗体凝集效价≥1∶80,“H”抗体凝集效价≥1∶160,恢复期效价增高4倍以上者。
临床诊断标准: 在伤寒流行季节和地区有持续性高热(40~41℃)为时1~2周以上,并出现特殊中毒面容,相对缓脉,皮肤玫瑰疹,肝脾肿大,周围血象白细胞总数低下,嗜酸性粒细胞消失,骨髓象中有伤寒细胞(戒指细胞),可临床诊断为伤寒。
此病例不管根据临床诊断标准还是确诊标准,都尚不完善(无伤寒杆菌的培养依据、无缓脉、玫瑰疹、肝肿大、无血常规支持),还需继续追查病史,以便诊断和鉴别诊断:
1,贫血发生时间?原因(产前查体记录,生产失血情况)?脾大与贫血有无关系?
2,全身皮肤有无皮疹?脉搏变化?
3,左侧输尿管上段扩张并左肾少量积液原因?——结石或结核导致梗阻?——尿常规正常怎么解释?——尿常规复查
4,目前还需做排除结核的相关检查,及考虑腹部CT检查
5,如考虑伤寒,病程已进入第15天,可进行粪尿培养,查找伤寒杆菌;伤寒患者多出现肠道症状,此病人无腹泻便秘,大便常规正常?——复查
既然衣原体支原体抗体阳性,可边进行抗衣原体支原体治疗,边完善辅助检查!入院前四天既有发热,不支持药物热!

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hj.z + 1 非常感谢天涯的精彩指点!辛苦了!

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发表于 2010-12-20 09:04 | 显示全部楼层

产后高热查因----颅内感染??

伤寒确诊标准 **如有以下项目之一者即可确诊。
(1)从血,骨髓,尿,粪便,玫瑰疹刮取物中,任一种标本分离到伤寒杆菌。   
(2)血清特异性抗体阳性,肥达氏反应“O”抗体凝集效价≥1∶80,“H”抗体凝集效价≥1∶160,恢复期效价增高4倍以上者。

根据这个原则,就应该确诊伤寒了。伤寒恢复期大约第四周,到时候再复查看看。虽然临床表现不很支持伤寒的诊断,但是在用药以后很多疾病都没有典型的表现了,伤寒也不除外。如果用过这方面的疫苗,现在发病也很难有典型的临床表现。

伤寒可以引起中毒性肝炎的并发性,所以应该完善肝功的检查。之前查体发现肝内强光点,也应该进行肝功检查,明确肝功能状态,同时详细查体有没有黄疸的情况。这也是诊断伤寒的一个佐证,或者明确***的肝脏疾病,由此引起的脾大。

病例资料一直没有脉搏的情况,既然怀疑肝炎,起码要把体温和脉搏一起检测,皮疹的情况也没有提及。有时候可能不是没有出现征象,也可能是忽略了。

其实无论能不能确诊伤寒,都可以按照伤寒治疗。喹诺酮类药物要用,氯霉素也一起用上。我这儿有习惯:无论何种感染,诊断不清的,用其抗菌药效果不好的,一律用氯霉素,一般都见效,毕竟氯霉素的抗菌谱很广。当然,药敏试验才是用药依据。治疗的同事兼顾支原体感染的治疗,不妨配合红霉素,林可霉素等药酌情配合治疗。

单纯妇科的炎症很少出现高热,妇科感染解释不了这个病人。

仅供参考,请楼主及时反馈治疗信息,共同学习。

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  • hj.z+10谢谢冰冰,很精彩!辛苦了哦,嘿嘿~

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yabin + 1 非常感谢寒冰斑竹的帮忙

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发表于 2010-12-20 13:29 | 显示全部楼层

产后高热查因----颅内感染??

患者今天的肥达氏结果示 O 1:80  H 1:40  感染科再来看了  说还是考虑妇科的炎症问题  但是 今天的体温有高了 37.5-38.7度左右
发表于 2010-12-20 13:42 | 显示全部楼层

产后高热查因----颅内感染??

脉搏的情况我忽略了 呵呵  不过  我觉得我们科的护士妹妹测的脉搏估计也不准  今晚夜班再去看看  
    病人从前天到现在都没有大便  所以 大便培养单开了还没做  
    病人全身没有玫瑰疹的
   贫血状态不知道是什么时候的事  不是在我们医院生的  病人自己说生的过程出了很多血   血常规在入院的时候  10日 14日复查了   不过  这几天没复查
发表于 2010-12-20 16:25 | 显示全部楼层

产后高热查因----颅内感染??

学习中,期待病程进展结果,产后出血多,贫血,不防请中医科中药调理,养血补血,应该会有一定疗效。
发表于 2010-12-21 19:37 | 显示全部楼层

产后高热查因----颅内感染??

回复 1# 林林蓝蓝

考虑:绒癌并贫血
1、患者有孕产史。
2、**出血。
3、子宫复旧不良。B超示:产后子宫(9.4cm*8.2cm*5.0cm),宫腔内混合回声区,考  虑残留组织
4、清宫见残留组织,  病理检查:见大量炎性坏死组织及血凝块,坏死组织见蜕膜组织残影,见少量增值期样子宫内膜。
5、有转移症状:肝、脾B超示:肝内强光点,胆囊息肉,脾大(3.9cm)。
6、发热及贫血原因无法解释。
7、再次复查B超示:产后子宫,子宫增大(8.2cm*4.3cm*5.8cm),宫腔强点,考虑少量胎膜残留或宫腔积血(3.6*0.5cm)。
再次检查:可以再次做下B超及HCG,由于绒癌常有肺转移,所以X线片也必不可少,如有宫腔镜则最好不过了。
治疗:化疗为主,手术为辅。怎样用药,咱也不是妇产医生,不好乱讲,还是请高手指导吧。不过北京协合医院走在其前列,可以资寻。

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  • hj.z+6谢谢时空!辛苦了!待最终结果出来再通知你哦!香香~~
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发表于 2010-12-21 20:28 | 显示全部楼层

产后高热查因----颅内感染??

从病例分析情况分析,我也支持楼上各位老师的诊断,支持伤寒的诊断,
学习中
发表于 2010-12-22 03:31 | 显示全部楼层

产后高热查因----颅内感染??

回复  林林蓝蓝

考虑:绒癌并贫血
1、患者有孕产史。
2、**出血。
3、子宫复旧不良。B超示:产后子 ...
7596 发表于 2010-12-21 19:37

  该病人20日的妇科B超复查的结果是:子宫不大,宫腔线居中,内膜0.4cm,双侧附件未见异常,血常规是白细胞稍低(3.65好像),血红蛋白104g/L,中性粒细胞,淋巴细胞正常,嗜酸细胞0  嗜碱低,我觉得不会是绒癌,因为病理出来的结果不支持,患者现在复查的妇科B超也正常了,现在产露也赶紧,子宫也不大,我觉得妇科刚开始时有点问题,但是现在算治愈了,发热还是内科的问题。
发表于 2010-12-22 03:39 | 显示全部楼层

产后高热查因----颅内感染??

21日主任说  现在病人的情况稳定,但是发热仍反复并高热不退,转感染科去了   主任给出的转出诊断是:1、子宫内膜炎;2、生殖道支衣原体感染;3、发热原因未明;4、中度贫血。不过还是汇报一下这几天的情况吧
  患者的体温在18日19日基本稳定在37-38.3度左右,20日再次高热,达39.5度,肌注了10mg地米后21日早上的体温是36.5(这是入院以来最低的体温啊)20日复查的血常规是白细胞稍低点(好像是3.65)血红蛋白104  中性粒  淋巴正常,嗜酸0   嗜碱低,20日的妇科B超是子宫不大,子宫附件未见异常,内膜0.4cm,宫腔线居中。
    患者这几天诉睡眠差,头痛(个人觉得是睡眠不好引起的头痛),血压从入院一直在100-110/60-70mmHg
发表于 2010-12-22 03:42 | 显示全部楼层

产后高热查因----颅内感染??

对了   还有脉搏的情况   就是病人的入院心电图其实是窦性心动过速的(102次/分)  入院后的脉搏一直在80-100之间   很多次高热39度几的时候还是80多次而已  没有明显的升高  这算不算是缓脉呢?
发表于 2010-12-22 03:48 | 显示全部楼层

产后高热查因----颅内感染??

补充一下  患者在15日复查的B超有做泌尿系的B超  结果是双肾未见积液及结石,双侧输尿管无扩张。肝功能好像在16日的时候复查了一次  还是基本正常,没有什么比较有意义的异常指标。20日的细菌培养还是阴性的。大便培养的结果还没出来。
发表于 2010-12-22 03:56 | 显示全部楼层

产后高热查因----颅内感染??

个人觉得这个病人应该还是伤寒的可能性大,因为 发热,肥达氏阳性,相对缓脉,表情不知道算不算淡漠(因为每次查房患者都是没什么表情,不痛苦也没笑容,话也不多,问一句答一句,解释完病情也只是点点头,也不再问病情了)而且  患者在入院前已经发热4天,在小诊所打过几天针了  所以  有些症状可能不典型了   呵呵  小小愚见   等过几天再去感染科打听一下病情吧

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  • hj.z+6非常感谢亲爱的有始有终的报道!辛苦了!
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发表于 2010-12-23 20:51 | 显示全部楼层

产后高热查因----颅内感染??

本帖最后由 廖享 于 2010-12-23 21:09 编辑

大家说了这么多,感觉还是没有多少头绪.试着参于吧
有几个疑问?
既然说有支原体感,和衣原体感觉,怎么没有给抗支的药呢?不过支和衣原体感染一般不会高热
伤寒当然要考虑的,因为发热,肥达氏阳性,相对缓脉.长期不明原因的发热首先要考虑伤寒..
为什么不换个思路?
白血病起病急缓不一。起病隐袭和数周至数月内逐渐进展,或起病急骤。临床症状和体征由骨髓衰竭或白血病细胞浸润所致。
贫血
 常见面色苍白、疲乏、困倦和软弱无力,呈进行性发展,与贫血严重程度相关。
出血
 半数以上患者有出血,程度轻重不一,部位可遍及全身,表现为瘀点、瘀斑,鼻出血,牙龈出血和月经过多、发热

发热
 多数患者诊断时有程度不同的发热。白血病可以是弛张热、稽留热、间歇热或不规则热,但由于用药热型变的不规则.
而患者,有贫血,发热,脾大,不知道有无出血的倾向,有无淋巴结肿大?有无胸痛等等
建议做骨髓穿刺得能以鉴别.

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  • hj.z+6谢谢廖享,感谢指点!~~~香香~~希望能继续关注~~
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发表于 2010-12-26 22:42 | 显示全部楼层

产后高热查因----颅内感染??

来了,患者自转去感染科后还是发热,体温在37度多到38度多,查了红斑狼疮抗体谱还有风湿那一套,都阴性,有一天,患者诉头痛难忍,烦躁,做了头颅CT也没发现异常,本来打算还发热就再做个骨穿跟腰穿,但是,前2天患者已经转上级医院去了
发表于 2010-12-29 22:49 | 显示全部楼层

产后高热查因----颅内感染??

没人讨论了  病人转上级医院去  最终考虑是颅内感染
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