关于一例死亡婴儿的讨论

小*.

一般项目：患儿，XX，男，1d+，因全身皮肤粘膜苍白、反应差3小时余于1月16日15：45由我院妇产科转入。

病史特点及入院时情况：1、患儿系母孕21+6周时，在市妇幼保健院行胎儿B超提示：胎儿心脏稍增大，三尖瓣瓣叶回声增强、肺动脉瓣瓣膜回声增强、双肾实质回声增强，建议排除染色体异常。2、患儿系母孕1产1孕39+1周于1月15日09：49在我院妇产科经剖宫产娩出，羊水清，脐带、胎盘未见异常，出生体重3500g，出生时阿氏评分6分（扣心律、呼吸、肌张力、肤色各1分），1分钟、5分钟、10分钟=10分，生后予人工喂养， 患儿吸吮稍差，患儿于今日12：00左右开始出现全身皮肤粘膜苍白、反应差，体温不升，妇产科医师予辐射台保暖30分钟后患儿体温正常，但反应仍差，于15：30请我科医师会诊，发现患儿出现抽泣样呼吸，心律70次/分，**不哭，予吸痰、复苏囊正压通气1分钟后心律85次/分，继续人工正压通气1分钟后心律100次/分，**可哭，但呼吸、肤色、肌张力无改善。无**、惊厥、进行性呼吸困难。遂由妇产科转入我科诊治。3、转入时查体：T35.7℃，R46次/分，HR110次/分，Wt3.15kg，嗜睡状态，反应差，哭声不连贯，全身皮肤粘膜苍白，胸部、四肢皮肤可见花斑，前囟饱满，双侧瞳孔等大等圆，φ约2.0mm，右侧瞳孔对光反射迟钝，抽泣样呼吸，不规则，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心律110次/分，心前区可闻及Ⅲ/6级收缩期杂音，传导范围广泛，腹平软，肝脾触诊不满意，肠鸣音弱，四肢肌张力低，吸吮反射减弱，觅食、拥抱、持握反射消失。4、微量血糖：1.5mmol/l。

入院后暖箱保暖、予吸痰、吸氧，保持呼吸道通畅；予头孢他啶抗感染，予多巴胺、多巴酚丁胺改善器官血液灌注治疗；止血、对症。予心电监护、记24小时尿量；下书面病危通知；密切观察患儿病情变化。

  诊断1.先天性心脏病

2、新生儿吸入性肺炎

3、新生儿低血糖

4、新生儿贫血

5、高钾血症

6、新生儿败血症？

7、新生儿颅内出血？

8、低血糖脑病？

9、HIE?

讨论内容，、：

我想知道这样诊断是否正确，患儿低血糖是由于喂养不当，还是心脏病原因引起。当时四肢肌张力低的原因是什么，患者就算出生时有轻度窒息，现在患者是否有HIE的可能。  

小*.

这是入院当时的抢救记录
患儿，XX，男，1d+，因全身皮肤粘膜苍白、反应差3小时余于1-16 15：45由妇产科转入我科。转入时查体：T35.7℃，R46次/分，HR110次/分，Wt3.15kg，嗜睡状态，反应差，全身皮肤粘膜苍白，胸部、四肢皮肤可见花斑，前囟饱满，双侧瞳孔等大等圆，φ约2.0mm，右侧瞳孔对光反射迟钝，抽泣样呼吸，双肺未闻及啰音，心律110次/分，心前区可闻及Ⅲ/6级收缩期杂音，传导范围广泛。肠鸣音弱，四肢肌张力低，吸吮反射减弱，觅食、拥抱、持握反射消失。查随机血糖：1.5mmol/l。立即予暖箱保暖，吸痰、低流量给氧，予头孢他啶抗感染，予多巴胺、多巴酚丁胺改善器官血液灌注，予10%葡萄糖6ml静脉推注，维持血糖在高浓度水平，速尿3mg静注降低颅内压，持续心电监护、记24尿量，予下书面病危通知，患儿转入后于17时开始出现抽搐，为右侧上下肢轻微抽动，持续数秒后自行缓解，即予苯**20mg/kg静注止痉,经处理后患儿抽搐缓解，目前反应仍差，苍白、不规则抽泣样呼吸，肌张力低，SPO290%，因我院我无CT检查，本来要到外院检查，见患儿病情不稳定，不敢，建议转院，患者家属因经济原因不同意。一直吸着氧。
辅助检查：血常规：WBC22.3×109/L，N51.1%，L43.3%,Hb121g/L,PLT276×109/L,血型“A”型，RH血型“+”；肝功能：AST：87U/L,肾功能无特殊，电解质：K7.66mmol/l,传染病四项、凝血四项无特殊。

复查血常规WBC8.6×109/L，N79.8％，L19.1％，RBC3.82×1012/L，HGB101g/L,PLT295×109/L。复查血钾6.67mmol/l。

患儿第二天微量血糖3.3mmol/l血糖4.5mmol/l第三天血糖5mmol/l.
液体量80ml/KG。尿量4ml/kg/h
17号查房患儿在暖箱保暖过程中，全身皮肤粘膜仍苍白，胸部、四肢花斑消退，反应差，呼吸浅促、全身皮肤粘膜仍苍白，心电监护：SPO296%。禁食状态下无烦躁、激惹、惊厥，呕吐。无**、紫绀、进行性呼吸困难。尿量3.3ml/kg/h。解大便2次。查体：T36.8℃，R59次/分，HR142次/分，Wt3.05kg，嗜睡状态，反应差，全身皮肤粘膜苍白，胸部、四肢皮肤花斑消退，前囟饱满，双侧瞳孔等大等圆，φ约2.0mm，右侧瞳孔对光反射迟钝，抽泣样呼吸，呼吸音低，未闻及啰音，心律130次/分，心前区可闻及Ⅲ/6级收缩期杂音，传导范围广泛。四肢肌张力低，吸吮反射减弱，觅食、拥抱、持握反射消失。
18号患儿于16：45出现抽泣样呼吸，呼吸波动于40次~60次/分，SPO2降至80%左右，心律降至110次/分，面色苍灰，口唇稍紫，嗜睡，对**反应差，双侧瞳孔对光反射迟钝，双肺未闻及啰音，肢端冷，肌张力差。立即给予畅通呼吸道，碳酸氢钠纠正酸中毒，多巴胺、多巴酚丁胺改善器官血液灌注等处理后，患儿心律上升至120次/分左右，SPO2上升至92%以上，至17：20患儿仍有抽泣样呼吸，呼吸波动在40次~50次/分，嗜睡，对**反应差，肌张力差，但心律维持在130次/分，SPO2维持在95%以上，面色、口唇红润，肢端暖。复查微量血糖4.5mmol/l。当晚家属同意转院，在外院头颅CT显示低密度的脑软化灶。凌晨在省医院的救护人员来到后死亡了。
我想问，患者无明显窒息史，可最后还是HIE的CT显示，患者有没有低血糖脑病的可能呢？有没有败血症的可能。

小*.

请大家发表看法

小*.

不是吧，没有人

转**笑

本身就有发育的问题，这种患儿不除外有先天性代谢性疾病，好多疾病造成的脑损伤也是HIE的表现。当然低糖也可是此种表现。

小*.

还有什么说法不

s****7

低血糖脑损害一般是大脑枕叶

小*.

学习到的东西太少了

s****o

我认为颅内出血的可能性很大。
患儿皮肤苍白，体温不升，反应差，嗜睡，反复查血常规，血红蛋白进行性下降，明显是有溶血表现。血钾高可以是溶血导致。且入院时和抢救过程中已经有单侧的瞳孔对光反射迟钝及肢体抽动。在脑内应该有个出血病灶。可是怎么会CT没报告?不明白。希望高手指点。
如果是我。诊断：1.新生儿缺氧缺血性脑病。2.新生儿低血糖。3.颅内出血？。4.先天性心脏病？
没有孕母的血型吗？

s****o

我认为是颅内出血可能性大。
患儿体温不升，反应差，嗜睡，肌张力低下，反复查血常规显示血红蛋白进行性下降，血钾高，都支持溶血。入院时和抢救时有右侧对光反射迟钝和肢体抽动，估计应该是颅内出血，但是CT怎么会没报告呢？奇怪。望高手指点。
如果是我，诊断：1新生儿缺氧缺血性脑病。2新生儿低血糖。3路内出血？4先天性心脏病？
知道孕母血型吗？

小*田

我也认为有颅内出血的可能，神经系统都有异常了

刘****d

从瞳孔和肢体的体征应该多考虑神经系统的问题，为什么没有用甘露醇呢？

l****g

出生时阿氏评分6分，应该有诊断为缺氧缺血性脑病的依据，面色苍白右侧对光反射迟钝和肢体抽动，颅内出血很可能随机血糖：1.5mmol/l可诊断低血糖，母孕21+6周时，在市妇幼保健院行胎儿B超提示：胎儿心脏稍增大，三尖瓣瓣叶回声增强、肺动脉瓣瓣膜回声增强、心前区可闻及Ⅲ/6级收缩期杂音，传导范围广泛。做个心脏彩超诊断先心。HGB101g/L,，血combs试验父母及婴儿血型排除溶血，新生儿血钾会高，肠鸣音弱看胎粪颜色排除坏死性小肠结肠炎

g****t

考虑：1、先天性心脏病：心功能不全，心源性休克，2、新生儿低血糖，3、先天性甲状腺功能低下？4、新生儿败血症？

小*.

没想到，过了两年还有人看到这病例。。

a****3

产妇是否有妊娠期糖尿病？
患儿低血糖也可能与此有关~