经方汗法之度与牛皮癣的治疗已发表

张*栋 · 发表于 2010-9-10 12:15

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<li>2010年9月10日星期五上一期下一期下一篇4放大缩小默认把握经方汗法之度□张英栋山西省晋中市第三人民医院●"微似汗"之外，经方汗法的应用还有另一个准则，即"汗出彻身"。●"微似汗"和"汗出彻身"强调了祛邪扶正的两个侧面，汗法之度即在于对二者的把握。●表实邪盛之人，应处以较峻之法，务求"汗出彻身"；而体质素弱，不耐克伐之人，即使邪盛，也只能予以较缓之治，谨守"微似汗"之旨，"立足微汗求彻汗"。《伤寒杂病论》中论汗法甚多，为中医学汗法的理论和实践提供了宝贵的范例。对于仲景所论汗法，很多学者关注到了"微似汗"，却未对"汗出不彻"给予足够的重视。这种认识落实到临证中，与中医学三因制宜、执中致和的原则有所悖逆。有鉴于此，笔者撰此文，希望就汗法之度的问题与大家共同探讨。微汗乃其常桂枝汤方后注云："温覆，令一时许，遍身微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。"麻黄汤、葛根汤、桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝加附子汤、葛根加半夏汤、大青龙汤、防己黄芪汤、麻杏石甘汤等13方后注都有"微似汗"字样。或曰"温服微汗愈"，或曰"覆取微似汗"，或曰"余如桂枝法将息及禁忌"，或曰"将息如前法"。很多学者由此推导出"微似汗"是仲景对于汗法的唯一法则。其实，"微似汗"之外，经方汗法的应用还有另一个准则，即"汗出彻身"。这两个准则强调了"汗出而解"不同的侧面。针对不同的病症和体质状况，侧重应该不同。表实邪盛之人，应处以较峻之法，务求"汗出彻身"；而体质素弱，不耐克伐之人，即使邪盛，也只能予以较缓之治，谨守"微似汗"之旨。仲景在很多条文中明言过汗的危害：如《伤寒论》38条大青龙汤方后注告诫曰："汗多亡阳，遂虚，恶风，烦躁，不得眠"；247条"太过者，为阳绝于里,亡津液"；《金匮要略·痉湿暍病》曰："太阳病，发汗太多，因致痉。"有些条文还提出了相应的治法，利于后学者以方测证，领略过汗的危急程度：如《伤寒论》20条"太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之"；29条"若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之"；68条"发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之"。以上三条均用到了回阳救逆第一要药制附子，可见过汗危害之甚。后世医家对于过汗也多谆谆告诫：如《景岳全书》中说："或邪气虽去，遂致胃气大伤，不能饮食而羸惫不振者有之，此过汗之诫也"，"或挟虚，年衰感邪等证，医不能察，但知表证宜解，而发散太过"；《伤寒论译释》中说"真气疏泄太猛，邪反得以逗留"。过汗危害如此之烈，难怪医圣反复明文强调"微似汗"，意在让初学者首先明白"汗不可过"。而对于汗法的另一个原则"汗出彻身"，则尽量地掩藏在字里行间，避免患者冤死于学医不精者手中，医圣用心可谓良苦。彻汗不可不知当今很多学者认为，仲景根据《汤液经》写成《伤寒杂病论》。《汤液经》已然不可得见，《辅行诀脏腑用药法要》(以下简称《辅行诀》)作为源于《汤液经》的另一传本，对于《伤寒杂病论》的重要参考价值便不言而喻了。《辅行诀》中的小青龙汤组成和主治都基本等同于《伤寒论》中的麻黄汤，可以推断此两方当源于同一个祖方。在《辅行诀》小青龙汤方后赫然写着"必令汗出彻身，不然恐邪不尽散也"。与《伤寒论》35条麻黄汤方后的"覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息"迥然不同。顺着这条思路，我们在《伤寒论》中也可以找到麻黄汤使用的另一种法则--汗出彻身。虽然没有直接的表述，但是字里行间及无字处求之，"汗出彻身"的表述非只一处。《伤寒论》24条："太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池风府，却与桂枝汤则愈"；46条："太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛…服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解"；48条"二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明…若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗…以汗出不彻故也，更发汗则愈"；55条"伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之"；185条："本太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也"，等等。皆因病情太重或药力过缓导致汗出不彻。24条的核心在于治疗目标有误，本应用开腠发表之麻黄剂"汗出彻身"，却用了调和营卫的桂枝汤，徒增郁热，而不得解，故"反烦"。借助**开腠发表，"却与桂枝汤则愈"。46条使用麻黄汤治疗是正确的，故"服药已微除"。但是用方的正确如果没有足够的剂量或者"温覆"之类方法保证的话，郁热无法解除，故"其人发烦目瞑"，最后通过自"衄"--红汗这个途径，达到汗"彻"的治疗目标。55条论述了当汗不汗，即使身体自发以"红汗"解邪，但无法"彻"，故仍需麻黄汤"汗出彻"才可解。48条和185条表达了"发汗不彻"导致"阳气怫郁不得越"，使疾病由太阳、二阳并病，最终转入阳明。所以，太阳病初起阶段，应该抓紧时机发汗，并且"令汗出彻身，不然恐邪不尽散"而入里。"祛邪务尽"与"微似汗"不矛盾"人之受病，如寇入国。"(《医旨绪余》)在身体正气允许的情况下，应尽快"拔刺"、"雪污"。治疗的目的是病"解"，是以最小的伤正作为代价去除邪气。"汗微"和"汗彻"强调的重点有所不同，其本质并无矛盾。桂枝汤方后注"温覆，令一时许，遍身微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除"中，强调"微似有汗者益佳，不可令如水流漓"的同时还强调了"一时许"和"遍身"，前者说的是祛邪汗解时希望汗尽量少，后者强调的是出汗时间要长，出汗范围要广，已经蕴含了"汗出彻"的意义在内。桂枝汤方后注还有一段话："若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服，依前法。又不汗，后服小促其间。半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二三剂。"仔细品味此段，不断地缩短服药间隔，增加服药剂量，"祛邪务尽"，求"邪尽散"之意已经表达得很明白了。这里需要注意是"汗出病差"，核心在于"病差"。有些人错误地理解为"汗出"就"停后服"，很多的顽固疾病不可能得汗而解，需要汗而又汗或者汗法与其他治法多方配合，才可能取得"邪尽散"而"病差"的结果，只有到了这个时候才可以"停后服，不必尽剂"。"汗出彻身"是为了邪去病差，"微似汗"是为了邪去而正不伤的长远效果，二者各自强调的是祛邪扶正的两个侧面，汗法之度即在于对二者的把握。需要特别指出的是"邪去而正不伤"只能是一种愿望，事实上医者只能做到"以最小的伤正作为代价去除邪气"，对于"祛邪"和"扶正"的讨论一定要放在实际的临床中才是有意义的。汗法之度与银屑病临床笔者治疗银屑病患者较多，以"广汗法"的思路应用经方，注意到温服、温覆、饮食、居处、作息、衣着等细节问题，谨慎地把握"汗法之度"，取得了较好效果。临证初始，笔者亦谨守"微似汗"之法度，对"微似汗"产生怀疑源于一个银屑病病例。5年前适逢夏季，一老友外甥，5岁，遍身起疹，诊为急性进行性点滴型银屑病，辨证施以生石膏、麻黄为主的方药，并嘱咐其加强锻炼。其遵医嘱报名参加户外乒乓球训练班，日日大汗，未及一月治愈，停药，至今体健。不是微汗也可以取得很快、很好的效果，并且从多年的随访中得知孩子身体各方面都很好，发育也正常。这就说明了过分强调"微似汗"是不正确的，对于一部分年龄较轻、体质较好、生机旺盛的患者，"汗出彻身"才是最佳选择，拘泥于"微似汗"只会延误治疗时机，促其传变。对于体质弱的患者是否就不能"汗出彻身"了呢?也不是。对于体质较弱的患者，笔者的策略是"立足微汗求彻汗"，此处的"彻汗"不是"大汗"之意，而是在微汗的前提下，尽量做到"一时许"和"遍身"。通俗地讲就是"一滴汗，长时间，出遍全身"。</li><li>本坛属非营利性公益***，仅供医学相关人士专业与情感交流。本站始终坚持不涉及政治和宗教话题网络媒体转载我站作品请注明我站名称和链接；其他类型媒体未经许可，请勿转载我站作品！站内部分资源来自互联网，本站出于学习和科研目的进行讨论，如侵犯版权请联系我们，将在2日内处理。

b****4 · 发表于 2010-10-24 11:55

回复 1# 张英栋

好贴，谢谢分享。
学习了

s****9 · 发表于 2010-10-25 21:29

一直关注你在《中国中医药报》发表的文章，非常敬佩！年轻有为！

医**a · 发表于 2010-10-28 13:37

敢想勤思，中医的希望

张*栋 · 发表于 2010-10-28 17:23

回复 3# scent9009

同学

张*栋 · 发表于 2010-10-28 17:24

回复 4# 医痴aa

惭愧

张*栋 · 发表于 2010-10-28 17:24

回复 2# bluebird2004

学以致用

冯*全 · 发表于 2010-10-29 19:20

师叔厉害，晚辈学习的楷模！

l**y · 发表于 2011-1-20 14:43

晚辈学习的楷模！

郭*铭 · 发表于 2011-8-25 20:52

真的是学习的榜样

j****1 · 发表于 2011-10-11 20:25

视频上可以看出你很善于和患者交流，急患之急，痛患之痛，此为大医也

a****d · 发表于 2011-12-4 14:21

这是我所见到的最不靠谱的所谓牛皮癣的治疗。

千**真 · 发表于 2011-12-26 14:12

奇迹是聪明人创造。

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