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[产科] 一列前置胎盘,术后大出血,死亡病例讨论

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发表于 2010-9-8 17:58 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 hj.z 于 2010-10-23 06:58 编辑

女,31岁,经产妇,前置胎盘,37周,术前在家中有晕倒过,于凌晨3点30分送到妇产科,病人面色痛苦,诉腹痛,血压:112/65    心律:101次/每分,术前常规检查后之后进手术室。(4点30分进手术室)

病人行连硬外麻醉,,**(硬膜外:罗哌卡因7ML)

手术铺巾单时,病人一直诉胸口痛,测量血压107/56,心律100次/分,,加快了液体的速度,手术开始后2分钟,病人仍然诉胸口痛,问她是否有胃病史,她说有,以前痛过,和这个痛差不多,所以没给予什么处理,毛毛于手术后5分钟剖出,毛毛出后面色发绀,(能评个7分吧),毛毛心律好,就是不哭,不呼吸,马上用复苏囊给毛毛进行抢救,10分钟后哭声有,但很低沉,很小声,所以收入儿科观察,并且2个单位的缩宫素静脉滴注。
  手术进行到15分钟的时候病人诉**胀痛,没给什么特殊处理,(直手术快结束前,一直诉**胀痛),手术进行到40分钟的时候测量血压80/45,给予**15mg静脉滴注,并且用了一瓶聚明胶肽(250ml),5分钟后血压回升到108/50 。术中子宫收缩不好,在缝皮肤前5分钟,再追加了2给单位缩宫素,在追加了15mg**(病人术中出血量大楷800-1000ML)。6点40手术结束。
  病人回到病房6点50分,到病床5分钟后一直诉呼吸苦难,马上进行 上氧,输血,抽血复查疑血四项和血常规,7点15时后病人面色苍白,诉不舒服,7点20血常规结果处理,血小板正常,疑血四项未出,7点35时,病人呼吸开始有点急促了,当时考虑是子宫收缩不好造成的产后大出血,所以马上找病人家属谈话马上进行子宫切除,7点40病人准备进手术室,病人神志已经不清,呼吸快而短,进手术室后马上进行插管,7点45病人呼吸停止,马上静推1支肾上腺素,并且进行心外按压,1分钟后,触摸颈动脉微弱波动,再静推1支肾上腺素,并且加用一支呼吸**,,2分钟后触摸颈动脉波动微弱,再静推1支肾上腺素,抢救30分钟后无效死亡,,

     到现在我觉得应该是DIC造成的出血死亡,,但是我想请问各位专家是什么原因造成的DIC?那么是否进手术前已经是DIC的前期了,那么在这整个过程中DIC又怎么分期了?是否手术过程中还有什么没有处理好的地方吗??请各位爱友和专家帮忙解答一下,

             这个帖子真可惜,本鉴于有许多精彩的讨论故加精,丢失太惨重。。。
             向战友们致歉!并恳请各位能帮助恢复自己帖子内容!

             感谢!
                                                                                  --------    hj.z  2010.10.23

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hj.z + 1 感谢fhaonan提供病案讨论,大家一起学习!

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发表于 2010-9-8 19:09 | 显示全部楼层

一列前置胎盘,术后大出血,死亡病例讨论

本帖最后由 hj.z 于 2010-10-10 23:58 编辑

偶的第一感觉是:心梗。。。羊水栓塞?
不知那会孕妇孕期检查如何,没有其他基础病,入院时的血糖如何?
不在产科很多年。。。期盼各位战友分析讨论,俺板凳坐下学习~~
发表于 2010-9-8 19:16 | 显示全部楼层

一列前置胎盘,术后大出血,死亡病例讨论

本帖最后由 hj.z 于 2010-10-10 23:58 编辑

楼主,当时做了心电图和心肌酶谱检查吗?
需要排除心脏病的可能。
发表于 2010-9-8 19:22 | 显示全部楼层

一列前置胎盘,术后大出血,死亡病例讨论

本帖最后由 hj.z 于 2010-10-10 23:59 编辑

哦,我不是妇产科医生,是麻醉医生,所以才来求助的,
上面的专家说是羊水栓塞,,如果真是羊水栓塞的话,应该有呛咳的表现啊,但术中并没有出现呛咳啊,还有如果是羊水栓塞的话,应该还会继发肺梗塞吧!~~~但病人没有出现烦躁不安啊!!!
发表于 2010-9-8 21:24 | 显示全部楼层

一列前置胎盘,术后大出血,死亡病例讨论

本帖最后由 hj.z 于 2010-10-11 00:00 编辑

哦,我不是妇产科医生,是麻醉医生,所以才来求助的,
上面的专家说是羊水栓塞,,如果真是羊水栓塞的话, ...
fhaonan 发表于 2010-9-8 19:22





    结论为“羊水栓塞”是最有利的,对医院有利。
病人诉“胸口痛”,不能因为有“胃痛病史”就武断的认为是胃痛。胃痛是上腹痛,不是胸口痛。大多数胃痛的病人都是诉说“上腹痛”的,诉“胸口痛”的一半都是食管问题了。
术前检查应该做过心电图吧?手术过程中,应该也有心电监护吧?别说看心电监护只看数字而不看图形啊。虽然心电监护的图形不如图纸详细。
产后大出血的判断依据不足。
羊水栓塞症状发展过程不象。
最有可能是基础疾病,心梗,麻醉意外、。

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hj.z + 1 终于有这一天,哈哈~

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发表于 2010-9-9 23:04 | 显示全部楼层

一列前置胎盘,术后大出血,死亡病例讨论

本帖最后由 亮心2010 于 2010-10-12 21:14 编辑

此病案很有意义,我感觉像DIC引起!过二天开围产协作例会请专家讨论下!
发表于 2010-9-14 21:55 | 显示全部楼层

一列前置胎盘,术后大出血,死亡病例讨论

本帖最后由 亮心2010 于 2010-10-12 21:26 编辑

今天会议讨论此病案,其中一位专家回忆在80年代经历过一例病案与此个案相似,也是经产妇,在家突然晕倒,后醒转,家属送***已经死亡,没有心脏病史,检查发现她下身羊水已经破,后来尸检就是羊水栓塞,比这个案凶险病程进展快!
    经过讨论:1、根据经产妇,前置胎盘,37周,送入院时病人是痛苦,有腹痛的,那是应该就是有宫缩了,有一过性晕厥,心律:101次/每分,(休克与出血不成比例?)没有描述胎膜是否破裂?羊水情况,就是手术中也没有进行描述,但是专家一致认为这例经产妇还是应该是破水了,可能是高位破水,没有注意,羊水栓塞早期没有识别到伤失一次抢救的机会!
       2、手术铺巾单时,病人一直诉胸口痛,直手术快结束前,一直诉**胀痛,这是出现了DIC早期肺梗塞现象了,还是没识别,可惜2次机会;
       3、胎儿取出后还用2个单位的缩宫素静脉滴注,在术中子宫收缩不好,在缝皮肤前5分钟,再追加了2个单位缩宫素,应该是加重了病情的恶化,并问如果就是子宫收缩不好用2单位有没有用?在用药上欠合理考虑;
       4、对病情观察不细致,处理不及时,a病人来的时候,出了很多血,病情很急,没时间去做心电图了,b病人术中出血量大楷800-1000ML都没有提到备血?5 病人回到病房6点50分,到病床5分钟后一直诉呼吸苦难,马上进行上氧,输血,抽血复查疑血四项和血常规,7点15时后病人面色苍白,诉不舒服,7点20血常规结果处理,血小板正常,疑血四项未出,7点35时,病人呼吸开始有点急促了,这时还在讨论产后出血原因引起,最后宝贵的45分钟没有进行有效处理,没有一丝意识到/怀疑到羊水栓塞,没有机会了,其实这个病人的耐受性还是很好的,最后病人术前抽血的伤口都在出血,用棉签按压没有用,更证实了羊水栓塞的临床诊断!
      专家最后意见产科医生要时时刻刻记得羊水栓塞这根琴弦!在意识里有了这根弦那么识别不困难!
      通过此有意义的病案讨论,希望大家今后在工作中注意到羊水栓塞的识别,产科风险高更应加强学习。
     (呵呵!幸亏做了会议记录的备份!)

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  • hj.z+3再次感谢亲爱的!

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hj.z + 2 感谢亮心热心为战友们解答疑惑,辛苦了!

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发表于 2010-9-14 22:22 | 显示全部楼层

一列前置胎盘,术后大出血,死亡病例讨论

本帖最后由 亮心2010 于 2010-10-12 21:42 编辑

呵呵!下面我们回想复习有关书本知识与临床的抢救识别差距!
羊水栓塞-预防     
检查1、产妇一定要定时做产前检查,因为,通过做超声波检查可诊断出90%的前置胎盘,使用分娩监视装置可早期发现胎盘早剥。及早发现妊娠高血压症,一旦有高血压、水肿和蛋白尿症状,一定要积极进行治疗,避免重度妊高症的发生。
2、30岁以上的产妇、早产或过期产者及经产妇,尤其是胎膜早破、子宫体或子宫颈发育不良的产妇容易发生羊水栓塞,因为要积极配合医生所做的正确处理。
3、在分娩的过程中,如果出现胸闷、烦躁、寒战等不舒服的感觉,要及时告诉医生,以便医生及早全力做处理。
4、严格掌握催产素应用的指征,合理使用催产素,并进行必须的观察。在产程中,如果子宫收缩过于强烈,产妇应该配合医生使用镇静药物,减弱子宫的收缩,以防发生子宫破裂。
5、如果在第一产程发生羊水栓塞,由于胎宝宝不能立即娩出,虽然病情经抢救后有好转,但因病因未去除,仍有恶化的可能。必要时配合医生做剖宫产手术、尽快结束分娩,避免子宫破裂的危情发生。
6、严格掌握人工破膜指征,不做剥膜术,不在宫缩时破膜。
7、严格掌握剖宫产指征,破水时应用纱垫保护好切口边缘。
8、产程中宫缩过强,可用宫缩抑制剂硫酸镁、博利康尼减弱宫缩。安定镇静。
9、中期引产钳夹术时,先破膜待羊水流净,再钳夹与使用催产素。
10、对有诱发因素的产妇,应提高发生羊水栓塞警惕。
11、作好第四产程的观察,及时发现与出血不相符合的休克。

羊水栓塞-治疗     
1、抗过敏及早使用大剂量糖皮质激素,给**20~40mg或氢化可的松300~500mg加入液体中静滴。
2、纠正缺氧高流量面罩给O2,或气管插管加压给氧(一般采取面罩高流量给O2)。
3、解除肺动脉高压     罂栗碱30~90mg加25%~5%葡萄糖20ml静脉注射,每日用量最大不超过300mg。阿托品1~2mg,每15~30分钟静脉注入1次,至症状好转终止,主要适用于心律慢者。氨荼碱250mg加入25%葡萄糖液250ml静脉滴注。
4、抗休克     可选用低分子右旋糖酐溶液扩容,对肾功能减退者慎重。对失血者最好补充新鲜全血。有条件者行静脉插管,既可了解中心静脉压指导补液量,又可采集血标本,检测凝血功能及查找羊水有形成分。休克症状急剧而严重者,如血容量已补足而血压仍不稳定者应使用血管活性药物多巴胺20~40mg静脉滴注,如血压仍不能维持,可加适量间羟胺静脉点滴,但多巴胺浓度应高于间羟胺。
5、纠正酸中毒首次静脉点滴5%碳酸氢钠200~300ml,最好能根据血气检查结果补碱。
6、预防DIC       尽早使用肝素抑制血管内凝血出现症状10min内用最好。肝素25mg加入200ml0.9%氯化钠注射液中快速静脉滴入。然后,50mg 5%葡萄糖液500ml缓慢滴注,以后每4~6h给药一次或酌情加用肝素用量。胎儿娩出后应警惕产后出血,尽可能用新鲜血、血小板、冻干血浆、补充纤维蛋白原等,以补充凝血因子,预防产后出血。如出血量最较多,在输血的同时给止血药。如氨基已酸8~12g/d加入液体中点滴。
7、防止心功能衰竭注意控制输液量,必要时,毛花甙丙0.2~0.4mg加10%葡萄糖注射液20ml静脉推注(时间不少于15分钟)。
8、防止肾功能衰竭在血容量补足及血压回升后,如每小时尿量仍小于17ml,则可选用以下方法:①速尿40~100mg静脉推注;②20%甘露醇250ml半小时内静脉滴注;③利尿酸钠50~100mg静脉滴注。如仍无改善,常属高危性肾衰,应尽早开始血液透析。
9、预防感染如果需要抗感染治疗,应静脉给予对肾脏毒性小的抗生素。
10、产科处理    羊水栓塞发生在胎儿娩出者,应积极维护孕妇呼吸、循环功能,防止DIC及抢救休克,迅速终止妊娠。宫口开而未开全者行剖宫产终止妊娠。宫口开全者行产钳或胎头吸引助产。产后严密观察子宫出血情况。对凝血功能不良致大出血者,在纠正凝血功能的同时,必要时行次全子宫切除术。

(印象中好像还有部分,记不太多了,就按我理解,把需要加强学习和复习的重点理出来!)

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  • hj.z+6快觉得自己有滥送花的嫌疑了,但是想送,妇科版有亮心姐这样的热心专业的战友,很骄傲!
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发表于 2010-10-23 18:47 | 显示全部楼层

一列前置胎盘,术后大出血,死亡病例讨论

一个深深的教训!
发表于 2010-10-25 00:39 | 显示全部楼层

一列前置胎盘,术后大出血,死亡病例讨论

心梗的可能性比较小,羊水栓塞的可能性大,我认为。
发表于 2010-10-25 20:44 | 显示全部楼层

一列前置胎盘,术后大出血,死亡病例讨论

是羊水栓塞造成的DIC 。不过我还是跟大家在这里重新温故了一遍羊水栓塞的内容 ,加深了印象 ,谢谢楼主提供的帖子 。
发表于 2010-11-7 21:06 | 显示全部楼层

一列前置胎盘,术后大出血,死亡病例讨论

病史不全,估计是羊水栓塞
发表于 2017-1-8 18:54 | 显示全部楼层
Microsoft Office PowerPoint
发表于 2017-3-29 10:01 | 显示全部楼层

下载看看,学习学习
发表于 2017-7-6 08:15 | 显示全部楼层
心梗的可能性很高。感觉自述**胀痛也是心梗放射痛
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