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案例有61200提供时间：9月3日上午 术前情况：上午10点30分，孕妇，28岁，孕3产2孕40周，胎儿窘迫，拟急诊剖宫产，既往病史正常。生命体征多正常：血压110/65，HR86,R20. 10点40分，拟行腰硬联合麻醉，蛛网膜下腔穿刺失败， 10点45分改由单纯硬膜外麻醉，期间共注入2%利多卡因20ML 10点55分平面欠佳，追加0.75%罗哌卡因3ML+0.9%NACL3ML。 11点0分麻醉平面达T8-9,开始手术 11点04分：血压突然175/121，HR121,病人诉头昏 11点05分重新量血压162/112，HR132,病人氧饱和度下降到93%，呼吸无抑制，无紫绀，但呼之不应，以及面罩辅助呼吸，进行抢救 11点06分新生儿剖出，阿普加评10分。同事跑来后，发现左侧瞳孔扩大，右侧正常，患者嘴里牙齿间有鲜血，半分钟不到，右侧瞳孔也扩大。 11点07分患者血压138/92，HR120.R18,SAO2 99%(面罩下)，呼之不应，自主呼吸良好，考虑脑出血可能，立即甘露醇静滴，**静推，请院内外专家会诊 11点08分开始血压下降至110/90 11点15分，上级医院麻醉科主任和神经内科主任赶到，查体：对光反射消失，睫毛反射消失，两侧瞳孔散大，深度昏迷，认为病因不明，予速尿后，继续观察 * *《期间一直昏迷，但是自主呼吸良好，血压心律正常》 * 12点30分患者自然苏醒，对事发无记忆，瞳孔回复正常，各项生命体征正常，测平面达T4，予手术室观察3消失后返回病房，事后予以脑部CT医嘱，报告暂没出来 此次病案仅仅分析病因，不分析操作上差错和失误，请大家踊跃发言，上级麻醉科专家认为是全脊麻。 知识可以获得让人尊敬的目光考虑全脊髓麻醉可能性大考虑是不是异常广泛阻滞麻醉?但是全脊麻也不能排除。咋感觉像局麻药中毒?短短时间就给了20ML利多，就是400mg，后面还追加了罗哌，单位时间内的局麻药超量了。 而且表现和生命体征也不像是全脊麻，罗哌的作用时间是多长? 你好我快乐！平面太高了，剖腹产术你硬膜外敢推这么多药啊，平面要冲到头上去了感觉还是局麻药中毒，全脊麻首先表现为血压下降，继之呼吸心跳停止，神志消失。广泛阻滞也是血压下降，比全脊麻程度轻点而已。局麻药中毒广泛硬膜外阻滞出现的时间比较长，可以排除全脊髓麻醉，没有循环和呼吸的明显抑制，基本可以排除，但是病人昏迷的时间是1.5小时，符合全脊髓麻醉利多卡因的阻滞时间，因此全脊髓麻醉待排！ 局麻药误注入血管：本例麻醉阻滞平面有效，回抽无血，误注入血管的可能性不大 麻药过量：教科书上讲2%利多卡因硬膜外最大剂量是400MG，本例麻醉利多卡因麻药超量，浓度教科书上讲1-2%浓度多可以，虽然后期加入了罗哌卡因，但根据本人实际操作经验，这样的麻醉量其实是很正常的。 局麻药毒性反应：本人认为这个可能性比较大，因为11点4分的时候出现血压175/121，表现为短暂的高血压，持续了3分钟，呼吸和循环未明显抑制，立即转入昏迷，感觉符合局麻药毒性反应，可能是患者个体差异所致。昏迷高血压瞳孔散大3大症状符合一个脑血管剧烈收缩痉挛的一个特征。 另外病人本身脑部疾病也是要排除的，期待CT结果。 本例完全诊断有困难。期待老师解答！ 所幸的本例病例处理及时，未造成植物人，麻醉抢救必须快速精准，对症处理，特别是没有明确诊断时候，必须先处理症状。局麻药中毒和全脊髓麻醉可能性大感谢大家的人心参与，代表全科室麻醉同仁致谢！我认为是广泛硬膜外阻滞和(或)局麻药中毒，不像是全脊麻。幸好病人后面没有什么事，不然的话，又是**一场本贴收到1朵鲜花最大可能性是局麻药中毒。1全脊髓麻醉和广泛硬膜外阻滞的表现并没有出现。血压心律不下降，呼吸无抑制，基本就可以排除"全脊髓麻醉和广泛硬膜外阻滞"了。 2推的麻药总量比较大，当然照经验看，这些麻药在硬膜外腔中经毛细血管吸收并出现中毒的可能性还是比较小的。但关键的是：这么多量的麻药并没有发挥它应有的作用，"麻醉效果不佳"，平面也比理论值要低。为什么?有一种可能性是比较大的，就是有一部分麻药通过损伤的静脉直接进入到循环里了，这样就有可能因为短时内进入循环内的麻药量较大而出现局麻药中毒。(非经毛细血管吸收，而是直接进入循环里了) 3"患者嘴里牙齿间有鲜血"这个现象，大家都熟习吧，这个一般只出现在局麻药中毒中病人咬破舌头而出的血。在全脊髓麻醉和广泛硬膜外阻滞中是见不到这个现象的。 4患者昏迷，出现瞳孔的改变，这个是局麻药中毒的常见症状。 综上几点，几乎就可以确定为局麻药中毒了。 回复13#超越H谢谢您精辟的解释，和我推理的差不多，希望您继续分析瞳孔散大等情况 回楼主：关于昏迷和瞳孔散大还用解释吗? 局麻药进入循环一方面可引起心律加快、血压升高等心血管系统症状和谵妄、抽搐等神经系统症状。另一方面局麻药进入循环到达颅内还会造成"全麻"的作用。估计你忘了局麻药如普鲁卡因和利多卡因等也可以用来做静脉全身麻醉的了。既然全麻了就不难理解昏迷和瞳孔散大了。 局麻药和其他常规的全麻药不同，全麻药麻醉可以没有瞳孔散大，因为它们的作用有选择性。而局麻药则不同，它没有选择性，它可以造成更深范围更大的全麻。所以可以出现瞳孔散大。 本坛属非营利性公益***，仅供医学相关人士专业与情感交流。本站始终坚持不涉及政治和宗教话题 网络媒体转载我站作品请注明我站名称和链接；其他类型媒体未经许可，请勿转载我站作品！ 站内部分资源来自互联网，本站出于学习和科研目的进行讨论，如侵犯版权请联系我们，将在2日内处理。 | 
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发表于 2010-9-3 23:17
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雅枫
小坏蛋妈
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