浅谈外剥内扎术及肛周皮瓣整形术治疗重度混合痔临床观察

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近年来我科采用外剥内扎术及肛周皮瓣整形术治疗取得满意疗效，
重度混合痔是指Ⅲ-Ⅳ期半环形或环形混合痔，它是肛肠科疾病中的一类常见、多发又属疑难性的疾病。这类疾病一般病程长，由于痔严重脱出**外或合并感染，其血管周围的结缔组织多而致密，且痔核大，位置深，给手术带来一定困难。若处理不当，易致创缘水肿、创面疼痛、尿潴留、排便困难等并发症。
　　1  临床资料
　　1.1  一般资料  参照中华医学会外科学分会肛肠外科学组于2002年11月在厦门通过的《痔、肛瘘、肛裂、直肠脱垂的诊断标准》中痔的诊断标准纳入本研究观察的100例患者，均为2005年3月至2007年9月福州市第一医院肛肠科住院患者。随机分为治疗组(外剥内扎术+肛周皮瓣整形术)50例，男32例，女18例；年龄30～69岁，平均42.5岁；病程5～30年。对照组(单纯混合痔外剥内扎术)50例，男29例，女21例；年龄25～68岁，平均41.8岁；病程5～8年。经统计学处理，两组在性别、年龄、病程等方面均无显著性差异（P>0.1），具有可比性。
　　1.2  手术方法
　　1.2.1  治疗组  采用外剥内扎术及肛周皮瓣整形术。患者取侧卧位，常规消毒铺巾，局麻达效后，用组织钳夹起外痔最突出的部分向外牵拉暴露内痔，在与内痔相对应的外痔皮肤向肛管区内作一放射状V形切口，用组织剪将外痔静脉丛及增生结缔组织钝性加锐性剥离至齿线上0.3～0.5 cm。一般切口两侧的剥离略高些，这样使经过分离待钳夹的内痔组织呈柱状。用弯钳钳夹内痔部分，带7号丝线圆针沿弯钳下方内痔基底部中心点贯穿“8”字结扎，剪除已游离的大部分痔组织。同法处理其它位置的混合痔。若为环状混合痔，结扎痔核间保留0.5 cm以上黏膜桥，结扎点应避免在同一平面上。外痔部分切口选择应尽可能与结扎内痔相对应。两切口间至少保留1 cm皮桥，彻底剥离曲张之静脉丛，然后在齿线下1 cm处横向修剪切口与切口之间多余皮赘，创口对合整齐后用1号丝线，行针距0.4 cm、边距0.2 cm无张力间断缝合。结扎出血点。术毕创面消毒后予复方亚甲蓝长效止痛剂肛周局部封闭。
　　1.2.2  对照组  采用单纯混合痔外剥内扎术。患者取侧卧位，常规消毒铺巾，局麻达效后，用组织钳提起外痔皮瓣向肛内作一菱形切口，钝性加锐性剥离痔核组织至齿线上0.5 cm，用弯钳钳夹内痔基底部，用带7号丝线圆针于钳下贯穿“8”字缝扎，剪除残端，适当修剪皮缘彻底止血，切口呈开放状引流。同法处理其它位置的混合痔。
　　以上两组其它常规处理：术后用凡士林油纱条肛内压迫止血，纱布包扎，丁字带固定。术后按肛肠科常规护理，通常半流质饮食2～3 d，控便1～2 d后即可排便，尽可能卧床休息。术后当天开始应用抗生素3～5 d，适当补液，预防性给予止血药物口服，有便秘病史患者术后第2天开始加服通便药。每次便后用1∶5000高锰酸钾溶液坐浴10 min，常规消毒后马应龙麝香痔疮膏换药至痊愈。
　　1.3  疗效观察
　　1.3.1  治疗结果  参照1994年国家中医药管理局制定的《中华人民共和国中医药行业标准·中医肛肠科病证诊断疗效标准》，治疗组50例与对照组50例均全部治愈，疗程分别为（15.73±6.7）d与（22.42±7.2）d，两组间有显著性差异（P<0.05）。
　　1.3.2  术后并发症  见表1。表1  两组术后出现并发症的比较  注：*为两组对比P<0.05；**为两组对比P>0.05
　　2  讨  论
　　2.1  1975年Thomson提出了新的痔病学说认为痔是直肠下端的唇状肉赘或称肛垫，是人人皆有的正常结构，宛如心脏的三尖瓣，协助括约肌维持**的正常闭合，只有肛垫的病理性肥大才谓痔病。既然痔是人人皆有的正常结构，那么治疗重度混合痔的目的既要彻底切除痔组织，又要保护肛垫组织、**功能，同时要达到矫形平整效果。所以提倡个性化综合治疗原则，达到避免术后并发症，提高近远期疗效，减少复发率的效果。我们设计了外剥内扎术及肛周皮瓣整形术，本术式采用开放与缝合相结合的方法能较好的保留肛管皮肤，手术损伤面积明显缩小，不会因为切除过多组织导致**狭窄及创面愈合时间迟缓。
　　2.2  通过两组术后主要技术指标对比观察后发现，对照组由于单纯针对痔病行外剥内扎术治疗，手术开放创面大。不仅疗程长，且术后创面疼痛、肛缘皮赘残留、创缘水肿等比率均比治疗组明显要高。治疗组由于采用了肛周皮瓣修复整形术，术后应用复方亚甲蓝长效止痛剂肛周局部封闭，明显地减轻了术后创面疼痛，减少术后创缘水肿，并能使创面生长平整，愈合良好，排便后肛内无肿物外脱，有效防止溢液、肛管变形、狭窄、排便功能障碍，缩短疗程，减少复发率，增强了远期疗效。
　　2.3  重度混合痔痔核体积大，外痔肥大增厚明显，痔血管周围结缔组织多而致密，给手术带来一定的难度，本术式关键是对外痔部分的手术整复。整形术式手术方法强调注意以下几点：①对于明显外脱的痔核行剥扎术时，注意应将切口下方曲张静脉丛或血栓组织尽量剥离赶紧，创面要对位平整缝合，防止术后水肿，确保创面生长良好，一般术后6～7 d拆线。②皮瓣不宜过宽，切口应在无张力下直接拉拢缝合，整形切口应选择在肛缘，距离齿线1 cm以上，这样才不会导致术后缝合口裂开影响愈合。③由于术后采用复方亚甲蓝长效止痛剂肛周切口局部封闭，减轻患者的术后疼痛及对排便与换药的恐惧感，大多数患者均较满意。但手术时必须注意术区的严格消毒，防止亚甲蓝注射后引起的肛周深部脓肿，同时也应注意注射深浅度与均匀度，以防创缘水肿难以消退。④若痔核超过4个，结扎后肛管直径小于3 cm，应行内括约肌下缘切开扩肛术。⑤对有便秘史患者，术后仍应指导患者注意培养良好排便习惯，适当口服通便药如聚乙二醇、麻仁丸等成药及补气润肠中药以矫治功能性便秘。

肖*1

学习了，很好的病例！
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可以尝试一下这样的做法
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