中西医结合治疗直肠黏膜内脱垂便秘

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摘要﹕目的：为了对因直肠黏膜内脱垂引起便秘进行临床诊治。方法﹔治疗采用直肠中下段前后壁结扎脱垂的直肠黏膜，再用硬化剂高位直肠黏膜下层注射，调节肛直角排便角度，合併结肠慢传输型便秘在解决直肠岀口梗阻后再配合中西药物调节肠道蠕动功能。结果﹔减少直肠、肛管内阻塞粪便下移因素，加強肠蠕动，使大便排出順利。

关键词：缝结扎；高位直肠黏膜下层注射；中西药；预防

便秘是迄今医学界比较难处理的一种临床症状，过去对便秘患者只能对症处理为主。从理论上及诊治手段上对便秘的认识在国内是近＋余年研究肛肠病的主要临床课题。特别从中华医学会在1990年11月在北京顺义召开了<<便秘诊治暂行标准研讨会>>后，到1999年又在山东维坊重新修订便秘诊治暂行标准以来，国内肛肠科医生对诊治便秘开始较深入地探讨。我们从1989年至2006年以来对403例各型便秘进行了临床诊治，通过中西医结合治疗取得较好临床效果，根据我们在＋八年临床中谈点对便秘诊治的体会。

1.
临床资料与方法

1.1临床资料

夲组403例，男291例，女112例，年龄最大86岁，最小16岁，平均（34.05±4.15）岁，病程3一43年，平均（3.76±6.32）年。其中属于直肠岀口梗阻型（包括直肠前突、直肠黏膜内脱垂、会阴下降、耻骨直肠肌痉挛综合症等）364例，结肠慢传输型17例，合并直肠出口梗阻和结肠慢传输型及乙状结肠冗长扭转22例。

1.1.1诊断标准：

全部病例按“顽固性便秘”或“习惯性便秘”经中西医结合治疗半年以上无效，符合

中华医学会1999年５月维坊便秘会议诊断标准。

(1)临床表现：排便前患者感觉**坠胀，排便时越用力排便越困难，排便次数增多，**阻塞感，排便不尽感，排便时间延长，多需长期服用泻药或灌肠及手以协助排便。

(2)直肠指诊：直肠腔内黏膜松弛堆积，嘱患者用力排便动作，直肠腔内黏膜松弛

堆积指尖,直肠镜检可见脱垂黏膜。

(3)排粪造影：松弛的直肠黏膜形成环状套叠武士帽征或环凹状影像。按套叠深度将

分为三度：轻度：3-5mm；中度；16-30mm；重度≥3lmm。

(4) 盆底肌电图,直肠内脱垂同步肌电图可出现典型失神经电位。

(5)球囊逼出试验：侧位排出时间超过五分钟甚至排不出。

1.1.2手术指征：

(1)有典型的临床症狀。(2)排粪造影有典型X光表现。(3)长期保守治疗半年以上。(4)肠道传导时间延长72h以上。

1.2.手术方法

通过排粪造影，结肠慢传输试验，直肠、**镜检及指检，详细了解排便时间，大便形状，用药情况。属于那一型便秘，再根据患者年龄、性别及病程制定一套让患者重建结肠蠕动和直肠排便反射的治疗方案。

本组病例均采用局麻或腰俞麻醉，硬化剂为复方硫铝注射液．术前常规查血常规及出凝血时，并清洁灌肠．有腹泻，心脏病，孕妇禁止手术．器械：大号直肠镜，喇叭镜，4号头皮针，冷光源乙状结肠镜，16cm弯血管钳，组织钳，药线【四川痔瘘专家黄济川方：细丝线50g（相当10号手朮线）、大黄15g、黄连9g、黄柏15g、白芷15g、大戟15g、莞花15g、甘遂12g、地榆15g、防风15g、血竭6g、乳香没药各15g、银花15g、连翘15g、巴豆15g***6g、土茯苓15g、密陀僧30g、麝香1.5g、熊胆1.5g。夏天大太阳天，除麝香、熊胆外其它中药与丝线水煮三次（煮－次晒干再煮又晒干连三次）后下寸香、熊胆再煮一次晒干，须当天完成。每次煮半小时。功能：化管生肌、化腐排脓、长期引流】

1.3具体操作：

对于出口梗阻型便秘，在腰俞或局麻下，患者左侧卧位，用喇叭镜扩开**常现消毒直肠，首先扩肛４指，然后在大号**镜下用组织钳在齿线上方7一10cm直肠前壁钳夹松弛的直肠黏膜，轻轻的提拉至**，再用弯血管钳夹持于松弛的直肠黏膜底部，稍向外拉，注意不能夹到直肠肌层。然后用药线在血管底部贯穿一针，分别做8字结扎后再边松血管钳边结扎2次。如果为直肠黏膜全层脱垂，可在直肠壁左右距前位结扎点上下方1～2cm处按上法各结扎一点，最多不超过三个结扎点，并且不能在一个水平面。如患者合并直肠前突者，可在直肠前壁结扎点上下方各结扎一点，有直肠息肉及三期内痔者可同时结扎。这时患者**改为膝胸位，用大号直肠镜进入直肠15cm，常规消毒肠腔三遍，按脱垂黏膜方向，先在黏膜上方用4号头皮**入直肠黏膜下层，注入复方硫酸铝注射液，再在脱垂黏膜下方进针，把黏膜注得膨起皱折消失，清晰可见黏膜毛细血管即为药量合适，一般每次每点注药1～2ml。注意进针只能至黏膜下层，有如刺破纸感，不能过深过浅否则穿入肌层或穿破肠腔，引起直肠狭窄及腹腔感染的危险。每次注药后可用直肠镜轻轻**直肠壁，使黏膜与肌层粘连，然后依次注射至齿线，并在结扎点底部注药，以免脱落时出血。这时用直肠镜检查，直肠腔清晰可见，脱垂的黏膜复位，即为手术完成。使脱垂的黏膜通过硬化剂纤维化粘连，使脱垂的黏膜复位。通过扩肛，结扎脱垂黏膜与高位直肠黏膜下层注射，使直肠阻塞因素消失，大便下移顺利。

术后用烟卷纱条放于直肠内压迫肠腔，当日控制不大便，脱垂重者，可控制排便3天，给予适当补液。术后有3～5小时**坠胀可给一次量镇静止痛药．术后用消炎止痛，活血化瘀的中药【当归、白芨、黄芩各120g，大黄、忍冬藤、黄柏、栀子、丹皮、地榆、槐角各60g，连翘、乳香、没药各30g，黄连3g、甘草15g研细未，10-20%混悬液注入直肠】保留灌肠，术后被结扎线与内脱垂黏膜将在4～10天自行脱落．可卧床休息3天，全身抗感染及支持疗法５天，戒**性食物40天。

1.4对于合併结肠慢传输型，我们根据病人年龄，体质以促进新陈代谢，增强肠蠕动功能，采取体能训练，定时排便。用祖国医学中的滋阴润肠、补中益气、活血化淤代表方剂如舒肝建胃丸、补中益气丸、知柏地黄丸、血俯遂淤汤、槟榔散、皂角丸等加减。祖国医学认为“五脏之气，贵在平顺，阴阳之气，贵在不偏”，则大肠功能正常，反之失调。因此，调节人体新陈代谢平衡是中医理论的精髓。在此基础上我们再配合西药Ｖ一Ｅ，乳酸菌素类等口服，可以加快治疗效果。因此，混合型便秘，先解决出口梗阻，再用整体训练配合药物迖到标本同治

1.5疗效

疗效标准：

优；术前排便困难，排便不完全感，**阻塞感，下坠感及用泻药通便症状消失。

良；术前症状基本消失，仍有轻度下坠或排便时**还有一过性不完全感。

减轻；术前部分症状消失，仍有下坠和排便不尽及**不适感，每日大便2次或2天一次。

无效；术前症状存在无明显变化．

    本组病例均按中西医结合治疗，治愈316例占78.4％，好转率52例占12.9％，减轻32例占7.9%，〔减轻病例为合并会阴下降综合征〕无效3例占0.74%，〔为乙状结肠冗长及扭转〕总有效率99.2％。

1.6根据我们＋八年临床体会，总结６条即可治疗又可预防便秘办法：

1.6.1保持大便不干燥，早上起床后，早攴前，先口服冷开水或淡盐水500～1000ml作为清肠，每日生吃１～2根黄瓜，即可美容又可通大便，老年人可榨成汁喝，不加糖为好，多吃粗纤维性食物，如麦麸或燕麦片50g/d、土豆500g/d、荸荠500g/d或含纤维素类的药物，中药可用舒肝建胃类肠动力药及生物反馈训练等。以上方法经治疗一年以上仍排便困难的顽固性便秘，可通过专科各项检查，属器质性可考虑手术治疗，但一定要慎重，多方咨询，找专科医院手术，以免加重症状及产生新的并发症。

1.6.2每日定时一次大便，排便最好晚上或早上，解便宜快不超过5min，不在厕所看书报。如因大便干燥，排便困难可在便前用开塞路1～2支以助排便，有条件者可清洁洗肠，每周一次。不滥服泻药，尤其不要偏信广告，因为药中成份都有酚酞、大黄、蕃泻叶等，长期应用易发肠黏膜黑变以致癌变或造成肠神经麻痹而加重便秘。

1.6.3养成大便后用冷水清洗及****习惯，自己可用手指扩肛，先－指，逐渐扩到２－３指，使**保持弹性。

1.6.4不宜过度吃**性食物（酒、火锅、胡椒、醪糟等），有慢性肠炎、肝硬化、高血压、心脏病、子宫后倾等要及时治疗。平时不要久站久蹲，一个小时可換一下**，做10个下蹲动作或体操运动。

1.6.5⑴.每晚做提肛运动，提高**括约肌的收缩力。具体作法：全身放松，将臀部及大腿用力夹紧，配合吸气，舌舐上腭，同时**向上提收，象忍大便的样子，不论什么姿势都可以进行。⑵临睡前用手**尾骨长强穴，每次约5分钟。⑶提肛运动：用意念向上收提**，早晚各一次，每次做60次。⑷盆底肌运动，站立，尽量抬高脚后跟，同时收紧腹部及臀部肌肉，然后放松，做50次。

1.6.6每天早上起床前，先解掉小便，仰卧在床上，将右手掌根部、紧贴腹壁，可用左手圧在右手背上共同用力，从右下腹至左下腹顺时针方向揉腹由轻到重，每次100圈，然后从左上腹向左下腹**，这时思想集中，有便意感时马上排便，关键在于坚持。根据我们临床观察通过此法，基本都可以帮助排便，这样还可以保持腹部平坦，消除奶油肚。

2讨
论

﹕根据国内肛肠病普查资料统计；幼儿（1一7岁）有部分便秘症状者约10％，大部分

成年人（20一55岁）有便秘症状者约27％，老年人60岁以上有便秘症狀约占80％，在来肛肠科看**疾病（痔、肛裂、肛瘘等）中有约占40％病例有便秘症状。当然大部分人通过饮食调节与排便功能训练都可以纠正，但约有4％顽固性便秘患者需进一步做肛肠机能检查及必要手术和药物才能解决。

目前通过排粪造影，结肠传输试验，**压力测定等多种检测手段，基本上把便秘归为出口梗阻型与结肠慢传输型及混合型三种，在治疗上目前各种方式各有特色。我们通过多年临床实践总结一套中西医结合诊治便秘的方法，以调动患者整体机能再配合手术与药物治疗，取得較好临床疗效。因为我们在临床便秘患者检查中，发现直肠黏膜内脱垂起始于骨盆与腹膜返折水平的直肠壁距**一般7一10cm，这里是肛直角交叉点，排粪造影在静息状态，肛直角一般95°左右，在力排时，直肠中下段前后壁出现逐漸加深的皱折，显示出鞘部及漏斗征，有钡剂存留（我们在直肠镜检同样发现大便存留的现象），肛直角仅110°左右，而健康人排粪造影检查肛直角达120～130°左右，两者有明显差异。我们通过朮后一个月、半年、一年排粪造影复查，黏膜漏斗、鹅颈脱垂症明显消失，黏膜固定，肛直角增大120°以上，患者排便速度由原来15min以上缩短1一5min，直肠内内无钡剂积留，这样不仅治疗便秘，也使痔的复发问题得到解决。

因此我们认为调整便秘病人肛直角度数是解决大便排岀主要原因（在出口梗阻型便秘中）。所以在直肠前壁7一10cm处结扎脱垂的直肠黏膜，再高位直肠黏膜下层注射，使其排便时肛直角加大，大便通过顺利从而提高排便速度，达到便秘治疗目的。

在便秘病因认识也从人体整体认识，首先认为便秘是人类进化中由爬行到直立行走的文明病，由于在地球引力下，引起机体器官长期重力牵拉使结肠、直肠、肛管与周围组织结构与功能改变引起。目前科学界认为，人的衰老本质是生命新陈代谢发生不可逆转的衰减現象，在生物整体水平发生，但在细胞水平则表现为“再生细胞”和“生殖细胞”减少，在分子水平则表现蛋百质与核酸合成之间不平衡，只要找到调节蛋白质与核酸合成速率相关物质阻止“再生细胞”的分化，就可以使新陈代谢平衡。因此便秘病因不论是器质性还是功能性原因，从根本上认识还是由于维持结肠、直肠、肛管这些器官形态结构的分化功能异常。故在治疗上促进这些器官恢复功能，主要靠提高人体新陈代谢功能。所以对便秘患者通过各项检测及详细了解病史，根据患者年龄、性别及病史制定一套让病人树立恢复正常排便功能时间表。尤其训练重建肠蠕动，直肠排便条件反射是我们目前对便秘进一步诊治方向。

参考文献

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〔2〕、黄辉经，刘建新，孟凡良。便秘诊治通讯．1991.46。

〔3〕、喻德洪。现代肛肠外科学.北京：人民军医出版社.1997.473.477。

〔4〕、张东铭。大肠**局部解剖与手术学.合肥：安徽科学技术出版社.1998.67.198.250。