突发腹胀病案【普外、消化、中医会诊讨论】

g****e

突发腹胀病案【普外、消化、中医会诊讨论】

患者蒲某，女，45岁。外地人。因咳嗽咳痰2周收入我科。入院前2周不明原因出现发热畏寒。体温高达39℃。咳嗽，咳白色泡沫痰量少。在当地医院治疗（用药不明）无效，到我科治疗。入院时发热不恶寒，咳嗽，咳少量痰液。经抗炎袪痰治疗。咳、痰解。发热在38度徘徊。入院一周后体温降至37度，昨日诉腹胀腹痛。查急性病容，BP90/60mmHP，T37.3℃，R31，呼吸急迫。汗出身凉，腹如揉面团状，剑突下，胆囊点压痛无反跳痛。床旁B超示脾大，胆囊显影欠清。肝功血液生化，心肌酶一塌糊涂（具体忘了，在下班路上写的，记得atp22,gtp40）。外科会诊无外科指征，多脏器损害。增强ct和核磁因周末无法展开。至下午小便几近无尿。大便点滴，质稀不溏。急迫感加强，压痛明显。推速尿后小便始正常。至今晨5时得畅快小便，大便亦出呈，白色板油状。

刻下:微汗出，呼吸急迫，自觉发热。口苦干，渴而多饮，腹中空虚欲食。皮肤粘膜无黄染，心下痞（上腹如柔面状），剑下、胆囊点压痛无反跳痛。小便黄，大便色白成形。脉沉数。

如何后续诊治？请各科专家会诊。【分发消化、普外、中医板块】

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黑*糊

中药建议用葛根芩连汤。太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根芩连汤主之。

杏**知

感觉像小柴胡汤证，加减一下不知可否?

广**空

赞同黑哥的建议！

奔***律

支持黑斑竹意见

g****e

呵呵 还是我喜欢的中医版最亲近呀，感谢黑版和广版老大大力支持，也感谢求知同仁意见。
这是我进修的医院，名曰中西医结合，大抵西医王道，估计用中药机会没有了。今天休息中，病患也不在我的病床，明日再看患者病情。虽无法处方，养成见病思中的习惯还是得养成。
简要汇报下我的思路
昨日中午患者 汗出而喘，渴多饮，心下疲，剑下，胆囊点压痛，少腹急，不大便，小便不利，脉沉数。细思之，从早晨的腹胀痛而至中午之变化可谓急迫，汗出而喘，渴而多饮恰似白虎汤证，但无大热有点诧异，再看不大便小便不利，脉沉数。当知病在于里，大抵气闭于内，故热不出。不大便及小便不利是热闭于内府气不通的表现。合之压痛，心下痞。个人认为属大承气合白虎汤证。当急下破热结，汗自止二便当自调。
这里才第一次真正体会了什么叫汗出而喘，这个喘不像外感的喘，患者呼吸急促，吸浅呼促几近1：1，张口抬肩，胸廓运动明显。然听诊哮鸣干湿鸣皆无，（液体2000ml/D，然基本达到无尿级）

至下午七时西医已给予速尿2小时，尿增加不明显，再给予速尿。至0时，小便约出500ml，急迫未缓解，密切观察病情发展。

早上6时查房，得知5时许，得畅快小便，色黄；大便色白如板油状，量正常。8时许再解畅快大便，色白，质与量正常。（第一次见到）。患者少腹急结缓解，始知腹中饥欲食。汗出而喘，口苦干渴而多饮，腹中空虚而心下痞，剑下压痛，脉仍沉数。
个人思之，二便得出，热闭于内缓，然诸证不解。当邪热未尽，口苦而干，胁下有所苦（胆囊点压痛），窃思大柴胡汤俱，可与合白虎汤。

得见黑版之葛根黄芩黄连汤，暗自愧读书不精学艺不慎。下之后依然胃中空虚，饥而欲食。何得再以大下之！如此必邪热而利。葛根黄芩黄连汤合枳实厚朴破中之郁结。
再谢黑版！

随**化

汗出而喘 心下痞 二便不利 少腹急 似當以麻杏石甘湯合半夏瀉心化裁

l****9

此症的腹满，为虚性腹满——厚半姜甘参汤
金匮要略•胸痹心痛短气病脉证并治第九》中的第5条云：“胸痹心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之”。
个人觉得：表征未解，有胸闷、腹满，枳实薤白桂枝汤更合适

w****i

伤寒论：

小柴胡加芒硝汤。

少阳阳明，不是仅仅在阳明，而是少阳为主。

y****i

窃以为此病有待更认真的下药！从理化检查来看肝功能不好，体检也发现了一些阳性体征，而且一开始小便无，大便稀，推了速尿小便才出来，黄。大便成形但是色白，这都提示黄疸存在。
微汗出，呼吸急迫，自觉发热。口苦干，渴而多饮，腹中空虚欲食。皮肤粘膜无黄染，心下痞（上腹如柔面状），剑下、胆囊点压痛无反跳痛。小便黄，大便色白成形。脉沉数。
虽然皮肤巩膜无黄染，但是用速尿既然病情有好转，那么还是考虑利小便以祛邪，微汗出，一开始有白色泡沫痰，那么我以为可以给予茵陈五苓散，至于心下痞也可见于苓桂术甘汤证，此方茵陈五苓散已备，而且如果患者如果还在输液那么利小便更是必不可少的，如果病情好转也不能轻易停药，要等小便转清，大便变黄才能基本算告一个段落，一点浅见，欢迎进一步探讨
当然如果有舌质舌苔情况就更好了

g****e

这个病给我在领会伤寒论上有很大触动，有些句如何都不能理解。
当时学到太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤主之。这个句子就很不理解。当时记得看了胡老的话，大意说这个喘而胸满和之阳明病，讲的有2层一个是喘而胸满和喘而腹满。胸满不可下急以麻黄类。若腹满则急以乘气类。就迷糊了。汗出而喘似太阳确证。这个腹满而喘确实匪夷所思。为何仲景云不可下。胡老说背面的腹满不可发汗又如何？
这次看见了腹满而喘的病人，方知道这也是胡老临床所得。印象深刻。

现在反过来看这段就好理解了
阳明病脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也，手足濈然而汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。
此段就讲的是太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤主之。背面哪个腹满而喘。分三段一个是可以攻下的指标，二个是大乘气汤的指标，二个是麻黄类的指标，三个是小乘气的指标。这里鉴别点就在在于胸满和腹满之轻重，有无确定之太阳恶寒。
再看这段
阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦，反谵语。若加烧针，必怵惕烦躁，不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之。这里明确是脉浮紧，确又不说太阳病，以恶寒有无确定是否是太阳病指标。这个浮紧表明邪欲外解，那么用栀子豉汤，清热而解外，这个有的底面就是脉沉，自然回到上面的乘气类。
这个栀子豉汤以后应该在身重后面。若发汗则躁，心愦愦，反谵语。若加烧针，必怵惕烦躁，不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，应在最后

这里还有句阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧；若下之，则腹满、小便难也。这个也为很多建议用麻杏石甘汤的提供了依据，可问题是此患脉沉，小便难，当属后半截的腹满小便难，不恶汗脉沉数。已是入于里。

仲景之心思无其不细，真谓大医。

w****i

伤寒论，还需要多学习的。

建议看看郑师的  伤寒横论。

z****i

汗出而喘，口苦干渴而多饮，腹中空虚而心下痞，剑下压痛，脉仍沉数。

意见：用桂枝汤加厚朴+杏仁

再用半夏泄心汤。

此病主要是由太阳引起

z****1

五苓散合抵挡汤

白*散

一楼字体太小看不清，编辑后也无法放大。

感觉就是西药杂投的坏病。才会导致肝功心肌酶谱一塌糊涂和腹胀。

腹胀在排除急腹症情况下，予神阙中脘天枢拔罐，闪罐每穴五六次，留罐10～15分钟，起罐时候再提罐数次，通常立刻缓解。腹胀缓解，汗出而喘也随之缓解（横膈不上抬了）。闪拔罐不影响辩证用药，该怎么用继续用，但是无疑是最快速的治疗办法，仅需10～15分钟。其他辩证再准确，等到开方抓药煎药，药物入口发挥作用，二三个小时过去了。

g****e

今天回到科室，病患已送到ICU，据说是患者诸证未减间或神昏乱语。希望他能在哪里得到好转。
至于是否是用药问题，还是院外问题还是自己问题。现在不好说。多脏器损害是有的

随**化

樓主啊 這麼說來 那個病人懸了 因為 一般疾病死不了人 心衰卻是會死人的呢 而現代醫療手段呢 無論什麼疾病 什麼藥物 都是通過大量的水質媒介 ‘違心’的從血管強行灌入的 【記得春節前夕 厥陰之氣先期 天氣溫熱 有兩個老年患者 所患皆為時病 一為餘老叔（年九十二歲 素患慢支） 一為餘一同事母親（九十一歲 身體素健）後者一病 即就近送入醫院治療 一週後 因心衰死亡 餘老叔就在家用純中醫的方法治療 歷經兩周（換方四次）而痊癒】

g****e

下午下班得到消息，患者要求离院回家。这个让人很沉重。一来是贫苦百姓，二来是病情并未好转。记得一个事。他小腹胀满时诉欲小便，我们说就床上吧，他不干，再说现在就如厕也不同意，非恣意要把那最后一袋输完，本来就滴的慢，二十分钟其人苦不可忍。最后没法我们直接把针头取了，催其如厕。真难理解当时心情，不知道他在忍什么还是把全部希望寄托在那袋液体上。

y****i

再来谈一下，我以为这个喘应该是水气上凌导致的，是饮邪，至于少腹急也是这个问题，西医就是最大的可能就是尿潴留，对于承气汤的可下之证我还没有发现，我以为用承气汤不合适，因为没有大腹胀满等症，而且你可以去触诊腹部啊，看看有没有包块提示有可下之证！一些简单的看法，请斧正

视*

附子是君药石膏是臣药人参为佐药黄芪为使药，其他随正加减。

医**者

大柴胡合小承气加芒硝，急下，禁用利尿药。否则就得归西

t****g

学习了，谢谢楼主