微创外科在普外中的应用与展望（转）

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微创外科的发展史
微创外科从起步构想以至完整思想体系的形成，从零星仪器、器材的凑合以至成套设备的{MOD}与不断改进，从个别动物实验和临床尝试以至在广大外科领域各个专科内的普遍应用，持续逶迤不下一百余年。1901年德Kelling首用膀胱镜观察狗的腹腔。1910年瑞典Jacobaeus用腹镜检查人的腹腔。1928年俄Ott以额镜为光源，用陷凹镜观察孕妇腹腔。1928年德Kalk用之作肝穿活检。1938年匈Veress发明安全气腹针。二战期间，阻难频频，进展缓慢。50年代，英Hopkin发明柱状透镜，提高了光导效率。60-70年代，德Semm配套设计了气腹机、冷光源、热凝装置及其他专用器材，施行大量妇科手术。1983年，英Wickham一位对泌尿内镜深有造诣的泌尿外科医生，首次提出了显微外科（minimally invasive surgery, MIS）的概念[1]。使MIS的诞生在理论上和技术上的条件均告具备。至1987年，法Mouret成功地施行了世界上首例腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy, LC）；1988年法Dubois连续完成了LC36例，并在翌年结合录像公布于世，引起哄动。1990年以后，MIS发展迅猛，在普外、胸外、妇产科、泌尿外科、小儿外科等各个专科领域内遍获开花、增华。整个90年代可称是MIS得到全盛发展的时代：初期，MIS已在外科各个领域中有所施展；中期，MIS进入相对成熟期；后期，开始探索肿瘤的微创治疗。一时间，彻底改变了外科界毫不问津内镜诊断治疗的局面，对长期统治外科医师头脑的："切口越大，暴露越清楚；手术范围扩大，则治疗更彻底"的传统理念提出了质疑。于今，MIS已无愧地成为外科发展史中，继麻醉、抗菌无菌、临床营养治疗学、器官移植后的又一个伟大里程碑[2]。
微创外科在普外科中的应用
MIS本身不能被视作一门专科，而更代表一种外科新哲学思维方式与现代科学技术相结合的工作手段，其主导思想是在保证获得最佳外科手术效果的同时，将病人在生理与心理上的创伤降至最低的程度。简言之，MIS的内涵是以腔镜外科及/或内镜外科来替代传统外科，以兼收微创、保效、省时、节用之利；广义地说，它还包括一切利用微小切口和微小创伤的外科治疗手段，如B超或CT引导下的穿刺/注射、射频、冷冻、热凝及微波等治疗技术，以及各种放射介入治疗等。MIS之应用于外科领域内的各大、小专科，又转而促进了大量专用器械如内镜超声仪、超声刀、微型穿刺设备和手术、器械、各类腔内切割/吻合器等的涌现[3]，使MIS技术得以迅猛壮大；在有些医疗单位，微创的手术例数已达手术总数的50%，或更高。在获成功开展MIS的普外、妇产、泌尿、小儿、脑外及眼科等外科专业中，前二者无疑地在病种和病例数字上占有领先的地位。就普外而言，除LC已被公认为治疗胆囊结石症的金标准术式外，近5年来绝大部分隶属普外范围的手术均已在腹腔镜下做过尝试，包括一些难度很高的，如胰腺切除术、肝段叶切除术和大血管微创手术等。介乎这两类难度相差悬殊的手术之间，已有许多病谱被腹腔镜外科界有不同程度的接受，简单列表说明如下（表）：可用或已试用MIS治疗的病谱几乎已覆盖整个普通外科，且其范围尚在不断扩张之中，在我国开展腹腔镜手术已有11年历史，几乎与欧美处于同一水平线上，在LC手术方面，无论从手术数量还是质量上都居国际领先，但在胃肠手术等方面的开展尚有一定距离，主要是观念、培训、社会经济发展水平不平衡方面的差距。因而另一个重要任务就是应从制订标准操作规范、统一解剖和手术命名、筹备进行随机研究、重视费用~效应此情况，使接受治疗的群体，能确实地得益于MIS。现就这些要求，认真介绍和评估MIS在一些普外常用领域中之地位。
肝胆疾病
胆道结石 胆道结石的治疗是微创技术应用最成功的范例，迄今至少有70%以上的手术是在微创下完成的。腹腔镜胆囊切除术（LC）目前已是治疗胆囊结石的金标准术式，应用在90%以上的胆囊切除术中，传统开腹手术已成为辅助手段，LC胆管损伤的表 腹腔镜手术的适应证表 腹腔镜手术的适应证
A.已被普遍接受的手术 B.将可被普遍接受的手术 C.探索阶段中的手术
胆囊切除术 结直肠切除术（恶性肿瘤） Child手术
腹腔镜诊断 胰腺尾部切除术 标准肝段叶切除术
结肠切除（良性肿瘤或早期癌肿）胃空肠吻合术
阑尾切除术 胆囊空肠吻合术
食管反流手术 胃十二指肠溃疡手术
小肠切除术 胃切除术
腹疝修补术 直肠脱垂的手术治疗
脾切除术 腹部创伤的探查（血液动力学稳定）
肾上腺切除术 诊疗室中腹腔镜急腹症探查与手术
淋巴清扫术 腔内血管外科，PTA、支架成形等介入技术
肝锲形切除
注：因MIS发展神速，又由于内镜/腔镜医师的经验及体会各异，每一疾病列入表中A、B或C项的地位随时可变。
并发症较初期已大大降低（<0.2%）。LC的手术指征与开腹手术相同，绝对反指证较少，相对反指证包括肝硬化、凝血障碍、胰腺炎、妊娠、病理性肥胖、严重的心肺功能不全等。安全的手术取决于手术者的经验和处理意外发生问题的能力。对于术前明确同时有胆管结石的，则行术前EST取石，再行LC；仅怀疑有结石的，则在行LC的同时经胆囊管行胆道造影或腹腔镜术中超声，以明确诊断，并在术后行EST取石。由于EST有85-90%的取石成功率，所以LC+EST是目前微创治疗胆道结石的首选的方法，当然LC+术中胆道镜取石的方法也是可取的。
肝脏疾病的诊断和治疗
德Kalk于1928年开始用腹腔镜来诊断肝脏和胆囊疾病，并作肝活检。但嗣后数十年，罕有用作肝脏疾病治疗者。随着LC的成功，腹镜技术与手术设备不断更新、完善，乃逐渐地应用于肝脏疾病的治疗。借助腹腔镜，手术医师可观察到70%以上的肝脏表面情况并作活检，且能在直视下做更明确的诊断和相应的手术治疗。肝脏良性疾病大多可在腹镜下明确诊断，并进行治疗，使诊治一体化，包括肝包虫病、肝囊肿、肝脓肿等。
腹腔镜下细针穿刺或组织钳点活检，及在B超或CT引导下行经皮穿刺活检，均有助于肝脏恶性肿瘤的诊断和分期。这些微创技术与剖腹探查术相比，具有费用低、并发症少和正确率高的优点（可达80-90%）。目前认为，在局限性肝脏小病灶或疑有腹膜转移之小病灶者，适用腹腔镜方式；若需在肝脏右后叶靠近膈顶部位进行穿刺活检，则选用B超、CT引导下经皮穿刺活检更为恰当；对位在肝脏深部病灶，则宜采用腹腔镜术中超声引导下穿刺活检。早在1989年，已有报导用腹腔镜作结肠肿瘤的肝转灶切除。总的说来，对局限性肝肘小肿瘤，尤其是位于近肝左或右叶边缘者，技术要求不高；一般可用电凝钩或电凝剪在离病灶边缘2cm处分出断离沟隙，小出血电凝处理，大血管用金属夹双道钳夹后离断。左外侧叶和右叶锲形切除操作相对较简单，但须遵开腹手术相同的原则，妥善处理好肝实质内的血管和胆管。左、右半肝切除由于手术范围较大，要求具丰富腹腔镜和肝脏手术经验者主刀，遵循的原则与步骤同开腹手术。
腹部疝
腹外疝的发病率不低，全国每年行疝修补术者数以百万计。为普外科范围内最多见手术之一，国家为之支出的费用相当可观。十八世纪以来，各国解剖学家总竞相研究腹股沟疝的解剖，著名而留下姓名的包括英Pott、德Richeter、英Cooper、德Hasselbach、意Scarpa等。相应的改良腹股沟疝修补术也层出不已，产生一时影响者有意Bassin、美Halsted、奥Lothaissen、美McVay、美Nyhus、加Shouldice等，构成了数代年轻外科医师费时而又难懂的外科课程内容，惜就直接反应手术质量的复发率而言，仍高居5%-10%而不下。1989年，美Lichenstein提出"无张力"疝修补术的新概念，二年后，初期的腹腔镜疝修补术问世。随后数年中，所提出的具体手术方法不下6种之多，其中2种原理合理、操作便捷、复发率低，被迅速推广：（1）为Dion和Morin于1992年创用之经腹腔腹膜前补片植入术（transabdominal preperitoneal patch technique, TAPP）。（2）为McKernan于同年发表的经腹腔外途径补片植入术（totally extraperitoneal preperitoneal patch technique, TEP）。TAPP和TEP的原理相仿，结果接近；若将补片大小从初用时的12×8cm改为15×10cm，则复发率可降至1%以下。此三型手术最适用于双侧性疝和复发性疝。可用同一术式治疗腹外斜疝、直疝或股疝；也能在一次手术中兼治两个并存的疝或双侧性疝。按相仿原理，可用腹镜技术，结合具体的解剖位置和条件，未作腹白线疝（有症状者）和任何部位的切口疝修补。
腹外伤和急腹症
腹外伤 随着工农业和交通运输的发展，社会治安的复杂化，外伤事故日增，而腹外伤在其中占有重要的地位。基于价格、效应比观念和诊断正确率的需求，诊断性腹腔冲洗术（diagnostic peritoneal lavage, DPL）乃于1965年应运而生，操作安全、简便，检查结果迅速和高达95%的诊断正确率是其优点，但诊断特异性低及可能误导致某些不必要的剖腹探查术，如腹膜后血肿及肝、脾小撕裂伤等则是其缺点。相比之下，腹腔镜探查术虽然费用高，却可弥补DPL之不足，兼可于特需时在急诊室条件下施行治疗。然而腹腔镜探查术也有：①不能见到脾脏全貌，尤其是后侧部分；②难以见到右肝的膈顶后方部分；③不易查遍全部小肠；④排除血块困难等短处。另外，在严重的复合伤时，也应顾及有气胸、气栓等并发症之可能。急腹症 按同样原理，有些急腹症及妇科疾病，也可借助于微型腹腔镜及器械，在门、急诊手术室中局麻条件下，完成探查手术；既及时做好诊断和治疗，避免误诊和病情加重，也节约了费用。
胃、食管疾病
胃、十二指肠溃疡 鉴于近年来溃疡病的总体发病率明显下降和对溃疡病发病机制的再认识，数十年来轮番风行的各型外科手术如胃部分切除、迷走神经干切断术及高选择性迷走神经切断术等均已被H-2受体拮抗剂和抗幽门螺杆菌抗生素等内科治疗所替代。与开腹手术相同，显微技术之用武之地已局限于溃疡病穿孔、出血、幽门梗阻等并发症；且在急诊手术时多不主张加作高选择迷走神经切断术。胃食管反流症 即GERD（gastro-esophageal reflux disease），为食管下端生理性括约机制失调所致之严重反流性食管炎，常伴有胃排空迟延。1956年，Nissen首创用360°的胃底折术（fundoplication）治疗本症，效果满意。1963年，Toupet改而采用240°胃底折术。1991年，Geagea首用腹腔镜技术完成Nissen手术。至1997年，各国学者竞用微创技术治疗GERD的已数千例，总结获创伤小、手术时间快、住院日程短及86%至95%远期疗效佳的成绩。对此微创Nissen与微创Ｔoupet之效果，总体相仿；有部分学者认为后者术后饮食恢复较快，远期嗳气、吞咽痛及吞咽困难等发生率略低。贲门失驰缓症 另食管下端括约（lower esophageal sphincter, LES）不能完全松弛和食管蠕动减退，所致之吞咽困难和胸痛；诊断须经钡餐摄片及食管侧压证实。传统的Ｈeller食管下端肌层切开术已证实可由微创技术替代而又具创伤小、食管解剖简便、肌层切开长度足够、容易加作Nissen手术及便于中转传统手术等优点。欧美主张经腹或经胸完成此手术者参半。
结直肠疾病
结直肠手术是微创外科发展较快、累积病例数较多的领域之一。几乎所有结趄怕疾病都可作为显微外科的适应证，其中2/3左右的病例是结直肠恶性肿瘤，蓁为肠道炎性疾病。
自1991年Jacob与Fowler各自开展了首例腹腔镜右半结肠切除术和乙结肠切除术以来，手术设备与各类腔内切割、吻合器不断得到改进，手术技术日臻完善，特别是近几年来谐波超声切割刀的应用，使得术中出血减少、手术时间不断缩短、并发症降低，促使更多的外科医生采用此技术。应用的目的可分为诊断与治疗两个部分：①诊断方法，对影象学无法明确肿瘤局部的侵犯情况者，腹腔镜结合腹腔镜超声可对肿瘤进行分期及术前评估能否行根治性手术，必要时可在局麻下用微型腹腔镜完成此检查。②手术方式有全腹腔镜肠段切除与吻合术，腹腔镜辅助下肠段切除与吻合术及手助腹腔镜结直肠手术方式，但目前选择后两种者居多。手术涉及的范围有腹会阴联合切除术，直肠前切除术（包括TME），直乙结肠切除术，右半结肠切除术，横结肠切除术，左半结肠切除术，全结肠切除术，Hartmann手术，乙结肠固定术和盲肠固定术。腹腔镜结直肠切除手术的死亡率很低，一般报道在1%左右，较开腹手术为低。目前，尚未完全明确的问题有二，其一是有报告谓微创手术有略高的肿瘤切口种植率，其二是需要开展远期疗效对此来肯定微创技术的优点。对此，欧美诸国已有一些前瞻性研究在进行之中，同时要求手术医生加强预防切口种植和肿瘤复发的措施。
其　它
血管外科 随着腔内血管外科概念的诞生，血管镜、PTA、支架成形、腔内隔绝等技术的应用，整个血管外科也呈向微创方向转化的趋势。
内分泌外科 微创肾上腺手术深得患者和医生的赞赏。内镜甲状腺和甲状旁腺手术也在摸索开展之中。
微创外科展望
微创外科是有创手术争取走向无创的过渡阶段。当今，一方面希望广大普外科医师能重视起微创的基本概念和必然的发展趋势；另一方面，也要制订计划培养一批既有扎实基础理论，又能熟练地掌握传统手术和微创手术的开拓者。这样，才能虚心学习他人之长，不断开革创新，认真管理好各种记录，定时做好总结，推动制订新的计划。微创外科作为外科学发展的新的里程碑，已为大多数外科医师所公认，但也不应无视于一些目前已露端睨的新事物，如：（1）利用人的自然孔道如口、鼻、耳、**、尿道、**等，以及血管内进行的内腔镜技术；（2）电脑机器人的应用，包括纳米技术带动下的微型机器人，以作诊断、治疗之用；（3）微伤技术的电脑模拟器，包括借助CT、MRI和其他成像技术所获的信息，再现患者的解剖模拟结构，以供外科医生在体外进行反复而逼真的操作练习；（4）新一代的宽频因特网用于远程诊断、讨论和远程手术；（5）基因工程，物理、化学等治疗手段的不断掺入整体治疗计划。发挥团队工作和学习精神并持之以恒，将会帮助我们迎接高度微伤，甚至直至无创时代的来临。
参 考 文 献
1．Rosen M, Ponsky J. Minimally invasive surgery. Endoscopy , Apr 2001, 33(4) p358-66.
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3．Cuchieri A. New technologies in laparoscopic surgery. Chirurg , Mar 2001, 72(3) p252-60.
4．Kraas E, Frauenschuh D. Surgery of the gallbladder and bile ducts by minimally invasive surgery. Chirurg , Apr 2001, 72 (4) p378-88
5．Dion YM, Morin J. Laparoscopic inguinal herniorrhaphy. Can J Surg, 1992; 35:209-212.
6．McKernan JB, Laws HL. Laparoscopic preperitoneal prosthetic repair of inguinal hernias. Surg Rounds, 1992; 6:597-607.
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11．Gallgher AG, McClure N, McGuigan J, et al. Virtual reality training in laparoscopic surgery: a preliminary assessment of minimally invasive surgical trainer virtual reality (MIST VR). Endoscopy , May 1999, 31(4) p310-3.12. Satava R. New imaging strategies for laparoscopic management of cancer. Semin Laparosc Surg , Jun 2000, 7(2) p87-92.

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