混合痔术后10天大出血！

快*风 · 发表于 2010-3-31 12:48

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本帖最后由靳新领于 2010-4-4 22:31 编辑

患者男，56岁，混合痔外剥内扎+内注术，术后10天突然大出血，腹胀痛、便意明显、血压90/60（平时120/80），立即在局麻下行肛内探查止血术，清除积血（含大量血块）约500ml，肛镜下见整个痔区粘膜糜烂、广泛渗血，以3、7点较为明显，未见明显搏动出血点，遂缝扎了两处渗血最明显处，然后用自制烟卷式纱条填压止血，中间放置引流管。留院观察12小时，引流出少许暗黑色血液，未见大量出血。
不知道大家是否碰到过类似情况？
术后继发大出血一般都是庤上动脉出血，为什么此例患者看不到明显搏动？
出血的原因是什么？

望**叹 · 发表于 2010-3-31 14:26

可能是大便时用力结扎线及坏死组织脱落所致。

l****9 · 发表于 2010-3-31 14:28

注射药物成分？
考虑是硬化剂注射过于表浅、量较大，引起的肠腔黏膜表面溃疡、坏死，导致黏膜下毛细血管破损出血。

W****8 · 发表于 2010-3-31 15:19

考虑是术中注射药不妥，再一个是大便不通畅导致的痔核脱落处划伤出血

快*风 · 发表于 2010-3-31 18:40

1比1消庤灵液，粘膜下注射，总量约35ml

z****k · 发表于 2010-3-31 19:18

个人意见：注射用药量比较大，注射过浅大面积粘膜坏死岀血可能性大，还有就是缝扎痔核过大，残端脱落时创面因为张力大而崩开引起岀血，楼主处理方法还是得当，建议压迫48~72小时，估计在岀血的风险很小了，个人愚见，不足之处请各位指正

靳*领 · 发表于 2010-3-31 19:46

你看看我遇到的这例与你遇到的这个有没有什么共同之处？https://bbs.iiyi.com/forum.php?m ... 73&ptid=1594863
我遇到的几例都有以下这几个特点：1、几乎全是女性。2、有排便困难或便秘史。3、显示剥扎平面过高。4、在缝扎止血时找不到出血点。几乎所有经典的肛肠书籍都说痔术后继发性出血难以预防，也就是说找不到造成出血的原因。我认为造成痔术后继发性出血的根本原因是病人的便秘、异常用力排便以及腹泻。粪动力学异常造成了结扎残端不能在一定的时间内有效的粘连固定，Treitz肌上提结扎残端显得剥扎平面过高，其实并不是扎平面过高，在Treitz肌上提的过程中把出血的痔上动脉也拉了进去，所以看不到出血点，在缝扎止血时**改变引起的腹压降低也许是看不到出血点的一条重要原因。所以，我认为关注痔术后病人的排便，换药时应用痔疮栓以改变粪动力学因素对防止痔术后继发性出血有十分重要的意义。

快*风 · 发表于 2010-3-31 20:13

仔细回想了近两年的出血病例，排便确实与术后出血有着密切的关系！
手术操作、患者自身体质也很重要！

同**间 · 发表于 2010-3-31 23:23

确实有时痔术后出现出血在探查时找不到明显出血点，但根据出血性质应该是痔术后出血，即使术中未见明显出血点，也应行创面缝扎

i****8 · 发表于 2010-3-31 23:45

首先应该纠正一下，痔术后继发出血不一定全是痔上动脉出血。
这个病例手术后10天出血，痔区粘膜糜烂，广泛渗血，应该考虑是内痔注射后局部感染，粘膜下血管破裂所致，因为粘膜糜烂，缝扎止血结扎有一定难度，血管难以扎死，可用明胶海绵或纱布卷压在创面上再行缝扎，也可用抗生素加凝血酶保留灌肠止血。

w****y · 发表于 2010-4-1 10:41

该患者庤术后迟发型出血，不能单纯考虑一个原因：1 单纯硬化剂注射后出现肠粘膜坏死伴感染者，以渗血为主，很难出现肠腔内大量积血的情况，除非坏死溃疡很深，累及血管，但一般可看到活动性出血。2 感染导致结扎线脱落导致出血，出血量大，出血速度快，很快出现心律快，血压下降，休克及血红蛋白下降，可看到活动性出血。但该患者出血速度和量都属中等，可能和硬化剂注射后血管部分闭塞，但又合并感染，组织水肿，自行凝住可能下降。3 大便不畅等诱因。处理：1 组织水肿，广泛糜烂状态，如果没发现明确出血点，建议不要随意缝合。2 楼主的处理可取，重点是压迫止血，解决关键问题。可以用明胶海面或止血纱布缠在肛管上局部压迫。2 抗感染治疗很重要。3 保护肠粘膜，促进肠粘膜修复，如太宁栓，经济条件好的可用丙氨酰谷氨酰胺等。4 通畅大便。

医***情 · 发表于 2010-4-1 12:01

同意二楼说法

i****n · 发表于 2010-4-1 12:20

痔手术后最怕的就是出血

快*风 · 发表于 2010-4-2 16:23

到现在为止，已经72小时没有再出血了！压迫的敷料已经取出，改用普通凡士林纱条换药。
今天问到了一个很重要的病史，患者的父亲20年前死于痔疮术后大出血！
真是不敢相信！难道只是巧合！

s****e · 发表于 2010-4-2 20:27

回复 15# 快哉风

敬请楼主留观此患者超过7天！我曾经有个患者术后（肛肠治疗仪电钳治疗）7天大出血，纱布填塞止血后7天复大出血，再7天第三次大出血。最后只得请了一个老中医5天解决问题，现在想起来都后怕！

老**生 · 发表于 2010-4-2 22:16

学习

l****3 · 发表于 2010-4-4 20:19

有过这方面的报道，我认为，注射硬化剂后组织水肿坏死，导致内痔结扎线提前脱落，痔动脉未闭合造的得大出血。

q****3 · 发表于 2010-4-6 23:11

这年头，什么都有假的。谁知道是那个药有问题还是注射方法有问题啊。

夏* · 发表于 2012-11-6 22:37

真是后怕！楼上的辛苦了，学习学习了。。。

山* · 发表于 2012-11-7 16:41

看病史应该是注射消痔灵方法的问题或者结扎了太多的组织加上患者年龄较大估计大便排出障碍 **创面等因素引起解决办法合理注射分段结扎软化大便养成好的大便习惯加强随访

风****子 · 发表于 2012-11-28 05:35

听说用芍倍注射液没有消痔灵注射液这样的后患，不知道真假，有没有对照的

易*华 · 发表于 2012-11-29 16:58

现在一般不用消痔灵做粘膜下注射了。会引起局部循环受阻而坏死！李雨农教授曾经说过。传统术式术后大出血的比例应该在0.1-0.5%

l****c · 发表于 2017-9-17 11:16

这个病例大出血原因，是痔核结扎线松，导致痔核一直还有血供，未能完全坏死。这时如果大便干燥，用力排便，会导致痔核脱落，脱落时就会出血。这个病人还应该疼痛比别的患者重。你止血时应该能看到一个痔核创面，出血就是创面引起的。我前段时间也遇到过一例这样病人，当然没有那么重，是术后15天出血，量不多，约有50毫升，有一个血块，止血过程中发现有一个痔核，脱落一半，上面还有一个比较松的线圈。下面有个糜烂面。给糜烂面周围止血后不出血了。也没有压迫，术后恢复正常，未再出血。我也是事后分析，是这个原因导致的。你的情况跟我那个应该一样，为啥出血多是你们结扎痔核比较大，创面就大出血就多。

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