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[专业资源] 心内科临床路径

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发表于 2010-3-25 21:49 | 显示全部楼层 |阅读模式

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心内科临床路径(3个)


不稳定性心绞痛介入治疗临床路径

(2009年版)



一、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为不稳定性心绞痛(ICD-10:I20.0/20.1/20.9)
行冠状动脉内支架置入术(ICD-9-CM-3:36.06/36.07)
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009年),《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》(中华医学会心血管病学分会,2007年)及2007年ACC/AHA与ESC相关指南
1.临床发作特点:表现为运动或自发性胸痛,休息或含服硝酸甘油可迅速缓解。
2.心电图表现:胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低或抬高>0.1mV ,或T波倒置≥0.2mV,胸痛缓解后ST-T变化可恢复。
3.心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平。
4.临床类型:
(1)初发心绞痛:病程在1个月内新发生的心绞痛,可表现为自发性与劳力性发作并存,疼痛分级在III级以上。
(2)恶化劳力型心绞痛:既往有心绞痛史,近1个月内心绞痛恶化加重,发作次数频繁,时间延长或痛阈降低(即加拿大劳力型心绞痛分级[CCS I-IV]至少增加1级,或至少达到III级)。
(3)静息心绞痛:心绞痛发生在休息或安静状态,发作持续时间通常在20分钟以上。
(4)梗死后心绞痛:指急性心肌梗死发病24小时后至1个月内发生的心绞痛。
(5)变异型心绞痛:休息或一般活动时发生的心绞痛,发作时心电图显示ST段一过性抬高,多数患者可自行缓解,仅有少数可演变为心肌梗死。
(三)治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009年),《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》(中华医学会心血管病学分会,2007年)及2007年ACC/AHA与ESC相关指南
1.危险度分层:根据TIMI风险评分或患者心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果,分为低、中、高危三个组别。
2.药物治疗:抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物。
3.冠脉血运重建治疗:在强化药物治疗的基础上,中高危患者可优先选择经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或冠状动脉旁路移植术(CABG)。
(1)PCI:有下列情况时,可于2小时内紧急冠状动脉造影,对于没有严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI者,实施PCI治疗:①在强化药物治疗的基础上,静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作;②心肌标志物升高(*** 或TNI);③新出现的ST段明显压低;④心力衰竭症状或体征,新出现或恶化的二尖瓣返流;⑤血流动力学不稳定;⑥持续性室性心动过速。无上述指征的中高危患者可于入院后12-48小时内进行早期有创治疗。
(2)CABG:对于左主干病变、3支血管病变或累及前降支的2支血管病变,且伴有左室功能不全或糖尿病者首选。
4.主动脉内球囊反搏术:在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发,在完成冠状动脉造影和血运重建前血流动力学不稳定的患者,可应用主动脉内球囊反搏术。
5.保守治疗:对于低危患者,可优先选择保守治疗,在强化药物治疗的基础上,病情稳定后可进行负荷试验检查,择期冠脉造影和血运重建治疗。
6.改善不良生活方式,控制危险因素。
(四)标准住院日为7-10天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:I20.0/20.1/20.9不稳定性心绞痛疾病编码。
2.除外心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。
3.如患有其他非心血管疾病,但在住院期间不需特殊处理(检查和治疗),也不影响第一诊断时,可以进入路径。
(六)术前准备(术前评估)0-3天。
1.必需的检查项目:
(1)血常规+血型、尿常规+酮体、大便常规+潜血;
(2)肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标记物、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
(3)胸片、心电图、超声心动图。
2.根据患者具体情况可查:
(1)血气分析、脑钠肽、D-二聚体、血沉、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白;
(2)24小时动态心电图、心脏负荷试验;
(3)心肌缺血评估(低危、非急诊血运重建患者)。
(七)选择用药。
1.双重抗血小板药物:常规联用阿司匹林+氯吡格雷。对拟行介入治疗的中、高危患者,可考虑静脉应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。
2.抗凝药物:低分子肝素或普通肝素等。
3.抗心肌缺血药物:β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂等。
(1)β受体阻滞剂:无禁忌证者24小时内常规口服。
(2)硝酸酯类:舌下含服硝酸甘油后静脉滴注维持,病情稳定后可改为硝酸酯类药物口服。
(3)钙拮抗剂:对使用足量β受体阻滞剂后仍有缺血症状或高血压者,如无禁忌可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂。
4.镇静止痛药:硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时,可静脉注射**。
5.抗心律失常药物:有心律失常时应用。
6.调脂药物:早期应用他汀类药物。
7.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压,以及合并糖尿病者。如无低血压等禁忌症,应在24小时内口服。不能耐受者可选用ARB治疗。
8.其他药物:伴随疾病的治疗药物等。
(八)手术日为入院第0-7天(如需要进行手术)。
1.麻醉方式:局部麻醉。
2.手术方式:冠状动脉造影+支架置入术。
3.手术内置物:冠状动脉内支架。
4.术中用药:抗血栓药(肝素化,必要时可使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂)、血管活性药、抗心律失常药等。
5.介入术后即刻需检查项目:生命体征检查、心电监测、心电图、穿刺部位的检查。
6.必要时,介入术后住重症监护病房。
7.介入术后第1天需检查项目:血常规、尿常规、心电图、心肌损伤标记物。必要时根据病情检查:大便潜血、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸片、血气分析等。
(九)术后住院恢复3-5天,必须复查的检查项目。
1.观察患者心肌缺血等不适症状,及时发现和处理并发症。
2.继续严密观察穿刺部位出血、渗血情况。
(十)出院标准。
1.生命体征平稳。
2.血流动力学稳定。
3.心肌缺血症状得到有效控制。
4.无其他需要继续住院的并发症。
(十一)变异及原因分析。
1.冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术。
2.等待二次PCI或择期冠状动脉旁路移植术。
3.病情危重。
4.出现严重并发症。


二、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单
适用对象:第一诊断为不稳定性心绞痛(ICD-10:I20.0/20.1/20.9)
行冠状动脉内支架置入术(ICD-9-CM-3:36.06/36.07)
患者姓名:           性别:    年龄:    门诊号:       住院号:      
住院日期:   年  月  日 出院日期:   年  月   日  标准住院日7-14天
发病时间:   年  月  日  时  分  到达急诊科时间:   年  月  日  时  分

时间

到达急诊科(0—10分钟)

到达急诊科(0—30分钟)



□ 完成病史采集与体格检查
□ 描记“18导联”心电图,评价初始18导联心电图
□ 明确诊断,立即口服阿斯匹林及氯吡格雷(有禁忌除外)
□ 开始常规治疗(参见不稳定性心绞痛诊断与常规治疗)

□ 心血管内科专科医师急会诊
□ 迅速危险分层,评估尽早血运重建治疗或保守治疗的适应症和禁忌症
□ 确定急诊冠脉造影及血运重建(直接PCI和急诊CABG)治疗方案
□ 对于在急诊科未行早期有创治疗者,尽快将患者转入CCU继续治疗,再次评估早期血运重建的必要性及风险





长期医嘱:
□ 重症监护
□ 持续心电、血压和血氧饱和度监测等
□ 吸氧
临时医嘱:
□ 描记“18导联”心电图,胸片
□ 血清心肌损伤标志物测定
□ 血常规+血型
□ 尿常规+镜检
□ 便常规+潜血
□ 血脂、血糖、肝肾功能、电解质
□ 凝血功能
□ 感染性疾病筛查
□ 建立静脉通道
□ 其他特殊医嘱

长期医嘱:
□ 不稳定性心绞痛护理常规
□ 一级护理或特级护理
□ 记24小时出入量
□ 卧床
□ 重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)
□ 吸氧
□ 镇静止痛:**(酌情)
□ 静脉滴注硝酸甘油


主要

护理

工作


□ 协助患者或其家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作
□ 静脉取血

□ 不稳定性心绞痛护理常规
□ 特级护理

病情

变异

记录


□无  □有,原因:
1.
2.

□无  □有,原因:
1.
2.

护士

签ming




医师

签ming


 

 

时间

到达急诊科(0—60分钟)

住院第1天

(CCU)


对需要进行“急诊冠造和血运重建”治疗的高危患者:
□ 向患者及家属交待病情和治疗措施
□ 签署“手术知情同意书”
□ 行“急诊冠造和血运重建”治疗
□ 术前服用足量的抗血小板药物(阿司匹林及氯吡咯雷)
□ 术前水化(肾功能不全者)
□ 维持合适的血压、心律、心功能和重要脏器功能,能承受急诊造影及血运重建
□ 完成常规术前医嘱(预防性抗菌素)
□ 手术后将患者转入CCU或外科恢复室继续治疗

□ 监测血压、心律、尿量、呼吸、药物反应等情况
□ 观察穿刺点及周围情况;观察有无心电图变化;检查有无血色素下降及心肌损伤标志物升高
□ 上级医师查房:危险性分层,监护强度和治疗效果评估,制订下一步诊疗方案
□ 完成病历及上级医师查房记录
□ 不稳定性心绞痛常规药物治疗
□ 预防手术并发症
□ 预防感染(必要时)
□ 对于在急诊科未行早期有创治疗者,再次危险分层,评价手术必要性及风险,对于中、高危患者应在入院后12-48小时内完成冠脉造影和血运重建





长期医嘱:
□ 不稳定性心绞痛护理常规
□ 一级护理或特级护理
□ 卧床
□ 重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)
□ 吸氧
□ 记24小时出入量
□ 镇静止痛:**(酌情)
□ 静脉滴注硝酸甘油
□ 急诊血运重建治疗
临时医嘱:
□ 备皮
□ 造影剂皮试
□ 术前镇静
□ 预防性抗感染
□ 足量使用抗血小板药物(阿斯匹林+氯吡格雷)

长期医嘱:
□ 不稳定性心绞痛护理常规
□ 一级护理或特级护理
□ 吸氧
□ 病危通知
□ 卧床或床旁活动
□ 流食或半流食
□ 重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)
□ 保持大便通畅
□ β阻滞剂(无禁忌证者常规使用)
□ ACEI(如无禁忌症:低血压、肺淤血或LVEF≤0.40、高血压或糖尿病者,应在24小时内口服。不能耐受者可选用ARB治疗)
□ 硝酸酯类药物
□ 阿司匹林+氯吡格雷联合应用
□ 术后应用低分子肝素2-8天
□ 调脂治疗:他汀类药物
□ 钙拮抗剂(酌情)
临时医嘱:
□ 心电图
□ 动态监测心肌损伤标志物
□ 床旁胸片、
□ 床旁超声心动图

主要

护理

工作


□ 不稳定性心绞痛护理常规
□ 特级护理

□ 疾病恢复期心理与生活护理
□ 根据患者病情和危险性分层,指导并监督患者恢复期的治疗与活动

病情

变异

记录


□无  □有,原因:
1.
2.

□无  □有,原因:
1.
2.

护士

签ming



医师

签ming


 

 



时间

住院第2天

(CCU)

住院第3天

(CCU)



□ 继续重症监护
□ 观察穿刺点及周围情况
□ 观察有无心电图变化
□ 监测有无血色素下降及心肌损伤标志物升高
□ 上级医师查房:评估治疗效果,修订诊疗方案
□ 完成病历、病程记录、上级医师查房记录
□ 继续不稳定性心绞痛常规药物治疗
□ 对于保守治疗患者,随时评价进行急诊血运重建的必要性,并强化抗心肌缺血药物治疗

□ 继续重症监护
□ 心电监测
□ 上级医师查房:评价心功能
□ 完成上级医师查房和病程记录
□ 继续和调整药物治疗
□ 确定患者是否可以转出CCU
□ 对于低危患者在观察期间未再发生心绞痛、心电图也无缺血改变,无左心衰竭的临床证据,留院观察家2-24小时其间未发现心肌损伤标志物升高,可留院观察24-48小时后出院。
□ 转出者完成转科记录





长期医嘱:
□ 不稳定性心绞痛护理常规
□ 一级护理或特级护理
□ 卧床
□ 床旁活动
□ 半流食或低盐低脂普食
□ 持续心电、血压和血氧饱和度监测等
□ 保持大便通畅
□ β阻滞剂(无禁忌证者常规使用)
□ ACEI或ARB治疗(酌情)
□ 硝酸酯类药物
□ 阿司匹林+氯吡格雷联合应用
□ 术后应用低分子肝素2-8天
□ 调脂治疗:他汀类药物
□ 钙拮抗剂(酌情)
临时医嘱:
□ 心电图
□ 心肌损伤标志物

长期医嘱:
□ 不稳定性心绞痛护理常规
□ 一级护理或特级护理
□ 卧床
□ 床旁活动
□ 低盐低脂普食
□ 保持大便通畅
□ β阻滞剂(无禁忌证者常规使用)
□ ACEI或ARB治疗(酌情)
□ 硝酸酯类药物
□ 阿司匹林+氯吡格雷联合应用
□ 术后应用低分子肝素2-8天
□ 调脂治疗:他汀类药物
□ 钙拮抗剂(酌情)
临时医嘱:
□ 心电图
□ 心肌损伤标志物

主要

护理

工作


□ 配合急救和诊疗
□ 生活与心理护理
□ 根据患者病情和危险性分层指导患者恢复期的康复和锻炼
□ 配合稳定患者由CCU转至普通病房

□ 配合医疗工作
□ 生活与心理护理
□ 配合康复和二级预防宣教
□ 如果患者可以转出CCU:办理转出CCU事项
□ 如果患者不能转出CCU:记录原因

病情

变异

记录


□无 □有,原因:
1.
2.

□无  □有,原因:
1.
2.

护士

签ming




医师

签ming


 

 


时间

住院第4-6天


(普通病房第1-3天)

住院第7-9天


(普通病房第2-5天)

住院第8-14天

(出院日)



□ 上级医师查房:心功能和治疗效果评估
□ 确定下一步治疗方案
□ 完成上级医师查房记录
□ 完成“转科记录”
□ 完成上级医师查房记录
□ 血运重建术(PCI或CABG)患者术后治疗
□ 预防手术并发症

□ 上级医师查房与诊疗评估
□ 完成上级医师查房记录
□ 预防并发症
□ 再次血运重建治疗评估,包括PCI、CABG
□ 完成择期PCI
□ 心功能再评价
□ 治疗效果、预后和出院评估
□ 确定患者是否可以出院
□ 康复和宣教

如果患者可以出院:
□ 通知出院处
□ 通知患者及其家属出院
□ 向患者交待出院后注意事项,预约复诊日期
□ 将“出院总结”交给患者
□ 如果患者不能出院,请在“病程记录”中说明原因和继续治疗
□ 二级预防的方案





长期医嘱:
□ 不稳定性心绞痛护理常规
□ 二级护理
□ 床旁活动
□ 低盐低脂普食
□ β受体阻滞剂(无禁忌证者常规使用)
□ ACEI或ARB治疗(酌情)
□ 口服硝酸酯类药物
□ 阿司匹林+氯吡格雷联用
□ 术后应用低分子肝素2-8天
□ 调脂治疗:他汀类药物
□ 钙拮抗剂(酌情)

长期医嘱:
□ 不稳定性心绞痛护理常规
□ 二级护理
□ 室内或室外活动
□ 低盐低脂普食
□ β受体阻滞剂(无禁忌证者常规使用)
□ ACEI或ARB治疗(酌情)
□ 口服硝酸酯类药物
□ 阿司匹林+氯吡格雷联合应用
□ 调脂治疗:他汀类药物
□ 钙拮抗剂(酌情)
临时医嘱:
□ 心电图
□ 心脏超声
□ 胸片
□ 肝肾功能、电解质
□ 血常规、尿常规、大便常规
□ 凝血功能

出院医嘱:
□ 低盐低脂饮食、适当运动、改善生活方式(戒烟)
□ 控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素
□ 出院带药(根据情况):他汀类药物、抗血小板药物、β阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂等
□ 定期复查

主要

护理

工作


□ 疾病恢复期心理与生活护理
□ 根据患者病情和危险性分层,指导并监督患者恢复期的治疗与活动
□ 二级预防教育

□ 疾病恢复期心理与生活护理
□ 根据患者病情和危险性分层,指导并监督患者恢复期的治疗与活动
□ 二级预防教育
□ 出院准备指导

□ 帮助患者办理出院手续、交费等事项
□ 出院指导

病情

变异

记录


□无  □有,原因:
1.
2.

□无  □有,原因:
1.
2.

□无  □有,原因:
1.
2.

护士

签ming




医师

签ming


 

 

 

慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径

(2009年版)



一、慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为慢性稳定性心绞痛(ICD-10:I20.806)
行冠状动脉内支架置入术(ICD-9-CM-3:36.06/36.07)
(二)诊断依据。
根据《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》(中华医学会心血管病学分会,2007年)及2002年ACC/AHA与2006年ESC相关指南
1.临床发作特点:由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发,短暂的胸痛(<10分钟),休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解。
2.心电图变化:胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低≥0.1mV,胸痛缓解后ST段恢复。
3.心肌损伤标记物(心脏特异的肌钙蛋白T或I、肌酸激酶CK、CKMB)不升高。
4.临床症状稳定在1个月以上。
(三)治疗方案的选择及依据。
根据《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》(中华医学会心血管病学分会,2007年)及2002年ACC/AHA与2006年ESC相关指南
1.危险度分层:根据临床评估、对负荷试验的反应(Duke活动平板评分)、左心室功能及冠状动脉造影显示的病变情况综合判断。
2.基础药物治疗:抗心肌缺血药物、抗血小板药物、调脂药物。
3.冠状动脉造影检查:适应证为:
(1)严重心绞痛(CCS分级3级或以上者),特别是药物治疗不能缓解症状者;
(2)经无创方法评价为高危患者(不论心绞痛严重程度);
(3)心脏停搏存活者;
(4)有严重室性心律失常的患者;
(5)血管重建(PCI或CABG)的患者,有早期的中等或严重的心绞痛复发;
(6)伴有慢性心力衰竭或左室射血分数明显减低的心绞痛患者。
4.经皮冠状动脉介入治疗(PCI):对药物难以控制的心绞痛,或无创检查提示较大面积心肌缺血,且冠状动脉病变适合PCI者,可行冠状动脉支架术(包括药物洗脱支架)治疗。
5.冠状动脉旁路移植术(CABG):糖尿病伴多支血管复杂病变、严重左心功能不全和无保护左主干病变者,CABG疗效优于PCI。
6.改善不良生活方式,控制危险因素。
(四)标准住院日为≤9天。
(五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:I20.806慢性稳定性心绞痛疾病编码。

2.除外心肌梗塞、主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病。

3.如患有其他非心血管疾病,但在住院期间不需特殊处理(检查和治疗),也不影响第一诊断时,可以进入路径。


4.适用于择期PCI者,不适用于STEMI发病<12小时患者。
(六)术前准备(术前评估)1-3天。
1.必需的检查项目:
(1)血常规+血型、尿常规+酮体,大便常规+潜血;
(2)血清心肌损伤标记物、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
(3)心电图、胸片、超声心动图。
2.根据患者具体情况可查:
(1)脑钠肽、D-二聚体、血气分析、血沉、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白;
(2)24小时动态心电图、心脏负荷试验。
(七)选择用药。
1.抗心肌缺血药物:硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等。
2.抗血小板药物:
(1)无用药禁忌证的患者均应长期服用阿司匹林,如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者,可改用氯吡格雷替代;
(2)行介入治疗者,常规联用阿司匹林+氯吡格雷;
(3)对介入治疗术中的高危病变患者,可考虑静脉应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。
3.调脂药物:长期应用他汀类药物。
4.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者,均应使用ACEI。不能耐受者可选用ARB治疗。
5.其他药物:伴随疾病的治疗药物等。
(八)手术时间为入院后2-4天。
1.麻醉方式:局部麻醉。
2.手术方式:冠状动脉造影+支架置入术。      
3.手术内置物:冠状动脉内支架。
4.术中用药:抗血栓药(肝素化,必要时可使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂)、血管活性药、抗心律失常药等。
5.术后处理:
(1)介入术后即刻需检查项目:生命体征检查、心电图、心电监测、穿刺部位的检查。
(2)介入术后必要时住重症监护病房。
(九)术后住院恢复3-5天。
(1)介入术后第1天需检查项目:心电图、心肌损伤标记物、血常规、尿常规。必要时根据需要查:大便潜血、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸片、血气分析。
(2)观察患者心肌缺血等不适症状,及时发现和处理并发症。
(3)继续严密观察穿刺部位出血、渗血情况。
(十)出院标准。
1.生命体征稳定,无心肌缺血发作。  
2.穿刺部位愈合良好。
3.无其他需要继续住院的并发症。
(十一)变异及原因分析。
1.冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术。
2.等待二次PCI或择期冠状动脉旁路移植术。
3.PCI术中出现并发症转入CCU。
4.造影冠脉正常,需进一步检查明确诊断。
5.药物保守治疗,观察治疗效果。

二、慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单
适用对象:第一诊断为慢性稳定性心绞痛(ICD-10:I20.806)
行冠状动脉内支架置入术(ICD-9-CM-3:36.06/36.07)
患者姓名:       性别:    年龄:    门诊号:        住院号:      
住院日期:  年  月  日     出院日期:  年  月  日  标准住院日:≤9天

时间

住院第1天

住院第1-3天

(术前准备)



□ 病史采集与体格检查
□ 描记“18导联”心电图
□ 上级医师查房:危险性分层,明确诊断,制订诊疗方案
□ 进行“常规治疗”( 参见心血管病诊疗指南解读)
□ 完成病历书写及上级医师查房记录

□ 日常查房,完成病程记录
□ 上级医师查房:确定冠脉造影和支架置入方案
□ 完成上级医师查房记录
□ 完善术前常规检查,复查异常的检验结果
□ 向家属及病人交待冠脉造影和介入手术风险,签署知情同意书
□ 检查抗血小板药物剂量
□ PCI术前准备,术前医嘱
□ 术者术前看病人,确认手术指征、禁忌证,决定是否手术





长期医嘱:
□ 冠心病护理常规
□ 一或二级护理
□ 低盐低脂饮食
□ 持续心电监测
□ β阻滞剂(无禁忌证者常规使用)
□ 硝酸酯类药物
□ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用
□ 调脂治疗:他汀类药物
□ 钙拮抗剂:可与β受体阻滞剂联合应用
□ ACEI
临时医嘱:
□ 血常规+血型、尿常规+酮体,大便常规+潜血
□ 血清心肌损伤标记物、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛查
□ 心电图、胸片、超声心动图
□ 必要时检查:脑钠肽、D-二聚体、血气分析、血沉、C-反应蛋白、24小时动态心电图、心脏负荷试验

长期医嘱:
□ 冠心病护理常规
□ 一或二级护理
□ 低盐低脂饮食
□ 持续心电监测
□ β阻滞剂(无禁忌证者常规使用)
□ 硝酸酯类药物
□ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用
□ 调脂治疗:他汀类药物
□ 钙拮抗剂:可与β受体阻滞剂联合应用
□ ACEI
临时医嘱:
□ 拟明日行冠脉造影+支架置入术
□ 明早禁食水
□ 备皮
□ 造影剂皮试
□ 术前镇静
□ 足量使用抗血小板药物(阿斯匹林+氯吡格雷)
□ 术前晚可适当使用镇静药物

主要

护理

工作


□ 入院宣教
□ 完成病人心理与生活护理
□ 安排各项检查时间
□ 完成日常护理工作

□ 完成病人心理与生活护理
□ 安排各项检查时间
□ 完成日常护理工作

病情

变异

记录


□无  □有,原因:
1.
2.

□无  □有,原因:
1.
2.

护士

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医师

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时间

住院第2-4天(手术日)

术  前                      术  后

住院第3-5天

(术后第1天)


□ 住院医师查房,检测心律、血压、心电图,完成术前病程记录
□ 慢性稳定性心绞痛常规治疗
□ 检查抗血小板药物剂量

□ 住院医师接诊术后病人,检查心律、血压、心电图,并书写术后病程记录
□ 严密观察穿刺部位出血、渗血征象
□ 观察病人不适症状,及时发现和处理PCI术后并发症
□ 慢性稳定性心绞痛常规治疗
□ PCI术后常规治疗(参见心血管病诊疗指南解读)

□ 上级医师查房
□ 完成上级医师查房记录
□ 穿刺部位换药
□ 严密观察病情,及时发现和处理PCI术后并发症





长期医嘱:
□ 冠心病护理常规
□ 一或二级护理
□ 低盐低脂饮食
□ 持续心电监测
□ β阻滞剂(无禁忌证者常规使用)
□ 硝酸酯类药物
□ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用
□ 调脂治疗:他汀类药物
□ 钙拮抗剂:可与β受体阻滞剂联合应用
□ ACEI
□ 慢性稳定性心绞痛“常规治疗”
临时医嘱:
□ 今日行冠脉造影+支架置入术

长期医嘱:
□ PCI术后护理常规
□ 一级护理
□ 低盐低脂饮食
□ 持续心电监测
□ 药物治疗同前
□ PCI术后常规治疗
临时医嘱:
□ 急查尿常规
□ 心肌损伤标志物(***、TNI、CK-MB)、血常规
□ 心电图

长期医嘱:
□ PCI术后护理常规
□ 一或二级护理
□ 低脂饮食
□ 持续心电监测
□ 药物治疗同前
□ PCI术后常规治疗

主要护理

工作


□ 完成病人心理与生活护理
□ 完成日常护理工作
□ 完成术前护理工作
□ 执行术前医嘱,建立静脉通道,术前药物

□ 完成病人心理与生活护理
□ 安排各项检查时间
□ 完成日常护理工作
□ 观察病人穿刺部位出血、渗血情况
□ 记录尿量,术后4-6小时>800ml

□ 完成病人心理与生活护理
□ 完成日常护理工作
□ 观察穿刺部位情况

病情

变异

记录


□无  □有,原因:
1.
2.

□无  □有,原因:
1.
2.

□无  □有,原因:
1.
2.

护士

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医师

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时间

住院第4-6天

(术后第2天)

住院第5-7天

(术后第3天)

住院第6-9天

(出院日)


□ 住院医师查房
□ 完成查房记录
□ PCI术后常规治疗
□ 严密观察病情,及时发现和处理PCI术后并发症
□ 观察穿刺部位情况

□ 上级医师查房,确定病人出院指征及出院后治疗方案
□ 治疗效果、预后评估
□ 完成上级医师查房记录
□ 严密观察病情,及时发现和处理PCI术后并发症
□ 观察穿刺部位情况
□ 康复及宣教

□ 住院医师查房,监测心律、血压、心电图,并完成出院前病程记录
□ 书写出院记录、诊断证明,填写住院病历首页
□ 向患者及家属交代出院后注意事项,预约复诊时间
□ 如果患者不能出院,在病程记录中说明原因和继续治疗的方案
□ 二级预防的方案





长期医嘱:
□ PCI术后护理常规
□ 一或二级护理
□ 低盐低脂饮食
□ 药物治疗同前

长期医嘱:
□ PCI术后护理常规
□ 二级护理
□ 低盐低脂饮食
□ 药物治疗同前
□ PCI术后常规治疗

出院医嘱:
□ 低盐低脂饮食、适当运动、改善生活方式(戒烟)
□ 控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素
□ 出院带药(根据情况):他汀类药物、抗血小板药物、β阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂等
□ 定期复查

主要

护理

工作


□ 完成病人心理与生活护理
□ 完成日常护理工作
□ 观察穿刺部位情况
□ 冠心病预防知识教育

□ 完成病人心理与生活护理
□ 完成日常护理工作
□ 出院准备指导
□ 冠心病预防知识教育

□ 帮助办理出院手续
□ 出院指导
□ 出院后冠心病二级预防宣教

病情

变异

记录


□无  □有,原因:
1.
2.

□无  □有,原因:
1.
2.

□无  □有,原因:
1.
2.

护士

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急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗

临床路径

(2009年版)



一、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为急性非ST段抬高性心肌梗死(ICD-10:I21.4)
行冠状动脉内支架置入术(ICD-9-CM-3:36.06/36.07)
(二)诊断依据。
根据《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》(中华医学会心血管病学分会,2007年)及2007年ACC/AHA与ESC相关指南
心肌损伤标记物增高或增高后降低,至少有一次数值超过参考值上限的99百分位,具备至少下列一项心肌缺血证据者即可诊断:
1.缺血症状(缺血性胸痛大于15分钟,含服硝酸甘油缓解不明显);
2.心电图变化提示有新的心肌缺血,即新的ST-T动态演变(新发或一过性ST压低≥0.1mV,或T波倒置≥0.2mV)。
(三)治疗方案的选择。
根据《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》中华医学会心血管病学分会,2007年)及2007年ACC/AHA与ESC相关指南
1.危险分层:根据患者TIMI风险评分或心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果,分为低、中、高危三个组别。
2.药物治疗:抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物。
3.冠状动脉血运重建治疗:在强化药物治疗的基础上,中高危患者可优先选择经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或冠状动脉旁路移植术(CABG)。
(1)PCI:有下列情况时,可于2小时内紧急行冠状动脉造影,对于无严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI的患者,实施PCI治疗:①在强化药物治疗的基础上,静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作;②心肌标志物升高(*** 或TNI);③新出现的ST段明显压低;④心力衰竭症状或体征,新出现或恶化的二尖瓣返流;⑤血流动力学不稳定;⑥持续性室性心动过速。无上述指征的中高危患者可于入院后12-48小时内进行早期有创治疗。
(2)CABG:对于左主干病变,3支血管病变,或累及前降支的2支血管病变,且伴有左室功能不全或糖尿病者优先选择CABG。
4.主动脉内球囊反搏术:在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发,在完成冠状动脉造影和血运重建前血流动力学不稳定的患者,可应用主动脉内球囊反搏术。
5.保守治疗:对于低危患者,可优先选择保守治疗,在强化药物治疗的基础上,病情稳定后可进行负荷试验检查,择期冠脉造影和血运重建治疗。
6.改善不良生活方式,控制危险因素。
(四)标准住院日为7-14天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合急性非ST段抬高性心肌梗死(ICD-10:I21.4)疾病编码。
2.除外主动脉夹层、急性肺栓塞、心包炎等疾病。
3.如患有其他非心血管疾病,但在住院期间不需特殊处理(检查和治疗),也不影响第一诊断时,可以进入路径。
(六)术前准备(术前评估)0-8天。
1.必需的检查项目:
(1)血常规+血型、尿常规+酮体、大便常规+潜血;
(2)凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标志物、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
(3)心电图、胸片、超声心动图。
2.根据患者具体情况可查:
(1)脑钠肽、D-二聚体、血气分析、血沉、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白;
(2)24小时动态心电图、心脏负荷试验、心肌缺血评估(低危、非急诊血运重建患者)。
(七)选择用药。
1.双重抗血小板药物:常规联用阿司匹林+氯吡格雷。对拟行介入治疗的中、高危患者,可考虑静脉应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。
2.抗凝药物:低分子肝素或普通肝素等。
3.抗心肌缺血药物:β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂等。
4.镇静止痛药:硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时,可静脉注射**。
5.抗心律失常药物。
6.调脂药物:早期应用他汀类药物。
7.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) :用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压,以及合并糖尿病者。如无禁忌症或低血压,应在24小时内口服。不能耐受者可选用ARB治疗。
8.其他药物:伴随疾病的治疗药物等。
(八)手术日为入院第0-10天(如需要进行手术)。
1.麻醉方式:局部麻醉。
2.手术方式:冠状动脉造影+支架置入术。      
3.手术内置物:冠状动脉内支架。
4.术中用药:抗血栓药(肝素化,必要时可使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂)、血管活性药、抗心律失常药等。
(九)术后住院恢复3-5天。
1.介入术后必要时住重症监护病房。
2.介入术后即刻需检查项目:生命体征检查、心电图、心电监测、穿刺部位的检查。
3.介入术后第1天需检查项目:心电图、心肌损伤标记物、血常规、尿常规。必要时根据需要复查:大便潜血、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸片、血气分析。
4.根据患者病情,必要时行血流动力学监测和IABP支持。
5.观察患者心肌缺血等不适症状,及时发现和处理并发症。
(十)出院标准。
1.生命体征平稳,心肌缺血症状得到有效控制,心功能稳定。
2.血流动力学稳定。  
3.心电稳定。
4.无其他需要继续住院处理的并发症。
(十一)变异及原因分析。
1.冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术。
2.等待二次PCI或择期冠状动脉旁路移植术。
3.病情危重。
4.出现严重并发症。

二、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径表单
适用对象:第一诊断为急性非ST段抬高性心肌梗死(ICD-10:I21.4)
行冠状动脉内支架置入术(ICD-9-CM-3:36.06/36.07)
患者姓名:           性别:    年龄:    门诊号:       住院号:      
住院日期:   年  月  日 出院日期:   年  月   日  标准住院日7-14天
发病时间:   年  月  日  时  分  到达急诊科时间:   年  月  日  时  分

时间

到达急诊科(0—10分钟)

到达急诊科(0—30分钟)

到达急诊科(0—60分钟)


□ 完成病史采集与体格检查
□ 描记“18导联”心电图,评价初始18导联心电图
□ 明确诊断,立即口服阿斯匹林及氯吡格雷,有禁忌除外
□ 开始“常规治疗”(参见非ST段抬高性心肌梗死诊断与常规治疗)

□ 心血管内科专科医师急会诊
□ 迅速危险分层,评估尽早血运重建治疗或“保守治疗”的适应症和禁忌症
□ 确定急诊冠脉造影及血运重建(直接PCI和急诊CABG)治疗方案
□ 对于在急诊科未行早期有创治疗者,尽快将病人转入CCU继续治疗,再次评估早期血运重建的必要性及风险

需行“急诊冠造和血运重建”的高危患者:
□ 向患者及其家属交待病情和治疗措施
□ 签署“手术知情同意书”
□ 落实术前服用足量的抗血小板药物
□ 肾功能不全者术前水化
□ 保证生命体征和重要脏器功能
□ 开始“急诊冠造和血运重建”治疗
□ 手术后患者转入CCU或外科恢复室继续治疗





长期医嘱:
□ 重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)
临时医嘱:
□ 吸氧
□ 描记“18导联”心电图
□ 血清心肌标志物测定
□ 血常规+血型、尿常规+镜检
□ 血脂、血糖、血沉、凝血功能、电解质、
□ 建立静脉通道
□ 非ST段抬高性心肌梗死“常规治疗”

长期医嘱:
□ 非ST抬高心肌梗死护理常规
□ 一级护理或特级护理
□ 记24小时出入量
□ 卧床
□ 重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)
□ 吸氧
□ 镇静止痛:**
□ 静脉滴注硝酸甘油

长期医嘱:
□ 同前
□ 急诊血运重建治疗
临时医嘱:
□ 备皮
□ 造影剂皮试
□ 术前镇静
□ 预防性抗感染(必要时)
□ 足量使用抗血小板药物

主要

护理

工作


□ 协助患者或其家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作
□ 静脉取血

□ 非ST段抬高心肌梗死护理常规
□ 特级护理

□ 非ST段抬高心肌梗死护理常规
□ 特级护理

病情

变异

记录


□无  □有,原因:
1.
2.

□无  □有,原因:
1.
2.

□无  □有,原因:
1.
2.

护士

签ming




医师

签ming


 

 

 

时间

住院第1天(CCU)

住院第2天(CCU)

住院第3天(CCU)


□ 监测生命体征及有无呼吸急促、皮疹等过敏状态
□ 观察患者病情变化(穿刺点及周围情况、心电图变化、血色素及心肌损伤标志物变化)
□ 上级医师查房:危险性分层、监护强度和治疗效果评估
□ 确定下一步诊疗方案
□ 完成病历及上级医师查房记录
□ 预防手术并发症
□ 预防感染(必要时)
□ 在急诊科未行早期有创治疗者,再次危险分层,中、高危患者应在入院后12-48小时内完成冠脉造影和血运重建

□ 继续重症监护
□ 观察患者病情变化
□ 上级医师查房:效果评估和诊疗方案调整
□ 完成病历书写及上级医师查房记录
□ 继续非ST段抬高性心肌梗死常规药物治疗
□ 对于保守治疗患者,随时评价进行急诊血运重建的必要性,并强化抗心肌缺血药物治疗

□ 继续重症监护
□ 心电监测
□ 上级医师查房
□ 完成病程记录
□ 继续和调整药物治疗
□ 确定患者可否转出CCU,转出者完成转科记录
□ 低危患者在观察期间未再出现心肌缺血及左心衰竭的临床表现,可留院观察24-48小时后出院





长期医嘱:
□ 非ST段抬高性心肌梗死护理常规
□ 病危通知
□ 一级护理或特级护理
□ 流食或半流食
□ 吸氧
□ 卧床
□ 保持大便通畅
□ 术后应用低分子肝素2-8天
□ β阻滞剂(无禁忌证者常规使用)
□ ACEI(不能耐受者可选用ARB治疗)
□ 硝酸酯类药物
□ 阿司匹林+氯吡格雷联合
□ 调脂治疗:他汀类药物
□ 钙拮抗剂(必要时)
临时医嘱:
□ 心电图、床旁胸片、超声心动图
□ 动态监测心肌损伤标志物
□ 感染性疾病筛查

长期医嘱:
□ 非ST段抬高性心肌梗死护理常规
□ 一级护理或特级护理
□ 卧床或床旁活动
□ 半流食或低盐低脂普食
□ 重症监护
□ 保持大便通畅
□ 药物治疗同前
临时医嘱:
□ 心电图
□ 心肌损伤标志物



长期医嘱:
□ 非ST段抬高性心肌梗死护理常规
□ 一级护理或特级护理
□ 卧床或床旁活动
□ 低盐低脂普食
□ 保持大便通畅
□ 药物治疗同前
临时医嘱:
□ 心电图
□ 心肌损伤标志物

主要

护理

工作


□ 疾病恢复期心理与生活护理
□ 根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动

□ 配合急救和诊疗
□ 生活与心理护理
□ 指导恢复期康复和锻炼

□ 生活与心理护理
□ 康复和二级预防宣教
□ 办理转出CCU事项

病情

变异

记录


□无  □有,原因:
1.
2.

□无 □有,原因:
1.
2.

□无  □有,原因:
1.
2.

护士

签ming




医师

签ming


 

 

 


时间

住院第4-6天


(普通病房第1-3天)

住院第7-9天


(普通病房第2-5天)

住院第8-14天

(出院日)


□ 上级医师查房:心功能和治疗效果评估
□ 确定下一步治疗方案
□ 完成上级医师查房记录
□ 完成转科记录
□ 血运重建术(PCI或CABG)术后治疗
□ 预防手术并发症

□ 上级医师查房与诊疗评估
□ 完成上级医师查房记录
□ 预防并发症
□ 再次血运重建治疗评估;包括PCI、CABG
□ 完成择期PCI
□ 复查相关检查
□ 心功能再评价
□ 治疗效果、预后和出院评估

□ 通知患者及其家属出院
□ 向患者交待出院后注意事项,预约复诊日期
□ 将“出院总结”交给患者
□ 通知出院处
□ 如果患者不能出院,在病程记录中说明原因和继续治疗





长期医嘱:
□ 非ST段抬高性心肌梗死护理常规
□ 二级护理
□ 床旁活动
□ 低盐低脂普食
□ 药物治疗同前,根据情况调整

长期医嘱:
□ 非ST段抬高性心肌梗死护理常规
□ 二级护理
□ 室内或室外活动
□ 低盐低脂普食
□ 药物治疗同前,根据情况调整
临时医嘱:
□ 心电图、超声心动图、胸片
□ 血常规、尿常规、大便常规
□ 肝肾功能、电解质、凝血功能

出院医嘱:
□ 改善生活方式
□ 低盐低脂普食
□ 适当运动
□ 控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素
□ 定期复查
□ 出院带药:β受体阻滞剂、ACEI、硝酸酯类药物、阿司匹林、他汀类药物、钙拮抗剂(根据情况)

主要

护理

工作


□ 心理与生活护理
□ 根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动
□ 二级预防教育

□ 疾病恢复期心理与生活护理
□ 根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动
□ 二级预防教育
□ 出院准备指导

□ 帮助病人办理出院手续、交费等事项
□ 出院指导

病情

变异

记录


□无  □有,原因:
1.
2.

□无  □有,原因:
1.
2.

□无  □有,原因:
1.
2.

护士

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医师

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发表于 2010-3-26 09:22 | 显示全部楼层
谢谢分享
发表于 2011-4-7 14:04 | 显示全部楼层
真崩溃。。。我们科室正在搞。。。很多病人都是中途退出
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