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本帖最后由 长安不易居 于 2010-3-6 14:47 编辑
2010年3月4日
女性患者高某,60岁,
【主诉】: 胃脘疼痛剧烈8小时加重1小时
【现病史】: 患者3日晚餐后又加食一小碗凉面, 4日晨起感觉胃脘不适, 未在意, 早餐食粥一碗, 生红萝卜丝少量, 饭后用冷水洗了一盆衣服, 将近中午时就感觉胃痛, 腹部胀闷不适, 卧床休息后未见减轻,且疼痛逐渐加重,恶心呕吐, 呕吐物可见未消化食物, 晨起至来就诊大便3次, 每次量少, 成形, 小便无异常,
【既往史】: 患者平素体健, 有慢性胃炎病历史近30年, <每年因饮食不当可复发2到3次> 无高血压心脏病史, 否认家族遗传病史及药物过敏史,
【体格检查】: T 37.2℃ P 82次/分 R 20次/分 BP100/70mmHg
发育正常,营养中等,痛苦面容,查体合作,心肺无异常, 上腹胃脘部压痛(+), 下腹部压痛(+),
【辅助检查】:暂无,
【诊断】:诸位爱友认为该患者需要哪些检查?应诊断为什麽病依据是什么?
【鉴别诊断】:应该和哪些疾病做鉴别?
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因为该患者每次胃病复发都是来我这里,对她的病情比较了解, 所以我根据患者的主诉和病史诊断为慢性胃炎急性发作,因不当饮食和劳累过度而诱发,
我的处理: 1, 爱摩尔2支,肌注,
2, 5%糖250毫升 + 西咪替丁0.6克 + 654-2 10毫克, 静点,
3, 0.9%盐250毫升 +头孢哌酮舒巴坦钠 3克, 静点,
爱摩尔肌注后患者呕吐逐渐停止, 等第一瓶液体滴到三分之一时患者疼痛明显减轻, 到一半后痛止,
但等到第二瓶液体换上后疼痛又开始,且疼痛部位转到下腹部, 疼痛剧烈,
急忙拿出针灸针,**双側足三里和合谷穴, 强**,留针15分钟, 很快患者自述痛减, 但拔针后不到5分钟后疼痛再次加剧, 此时患者家属非常着急,我一看不行,写好病历,交给其家属让赶快去医院检查,
等到患者走后我仔细考虑时才发现自己的诊断和处理有些仓促,可能是误诊或漏诊了,心中忐忑不安,晚上给患者家属打电话询问其病情后得知无大碍,这才放下心来,
诸位爱友认为该患者需要完善哪些辅助检查, 应该与哪些病做鉴别诊断, 最有可能是什么病?
真实病情晚上告知诸位爱友,谢谢!
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十分抱歉昨晚有事,没来***, 现将上级医院诊断和处理告知诸位爱友:
患者被家属急送医院后速查血尿常规, 一切正常, 拍腹部X光片后请外科专家会诊,诊断为:急性阑尾炎, 慢性胃炎急性发作, 当晚立即手术, 术后一切正常,已无大碍, |
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