肾衰 肾移植术后尿毒症器并患脑出血患者 讨论

涵*

经治疗。患者已经无血便及出血 3日。排气排褐色便1次。。现在别的科才同意接受。。
CTM的。。
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患者50岁。主因突发意识障碍伴右侧肢瘫两小时以左基地节区高血压脑出血入院。当时出血量37ML。
患者并患慢性肾功能不全处于肾衰尿毒症期 ， 隔日透析。入我院后收入神外，后因患者体质不能耐受手术入ICU，经治疗2周意识改善，遗留失语偏瘫转回神外。
（在ICU 15天 液体入量及鼻饲流食限制在1500ML，静脉入量1000ML 鼻饲500 隔日无肝素透析治疗，期间患者血压难控制并有出血倾向，血小板低下，轻度贫血，患者出现周身皮下多处瘀斑，鼻腔出血，凝血实验检查TT PT INR APTT 只有APTT 稍延长。肝功能ALT AST 正常。白蛋白稍低，一直应用止血药物）

转回神外第二日起出现暗红色血便，量约400ML/天，部分为血凝块。考虑下消化道出血。血常规提示贫血会诊考虑条件允许做肠镜。因患者血压较高，体质虚弱，清洁灌肠受限。未查肠镜。支持疗法纠正贫血，补血 补血小板，新鲜血浆。应用止血药物，肌注K1 或者K3 巴曲酶，氨基己酸，。，。3日后无血便。少量流食。排绿色便一次 。

患者又出现臀部巨大血肿，腰背部血肿。继续支持疗法，血肿无再扩大。

稳定4天后患者又出现大量的柏油样便。诉腹痛，轻度肌紧张。压痛无反跳痛。肠鸣音存在。血常规提示严重贫血HGB 39G/L RBC 1.42*10^12/l PLT 45*10^9/L D-2聚体正常。未提示DIC 凝血实验依然TT PT INR APTT。只有APTT 稍延长。支持疗法纠正贫血，补血 补血小板，新鲜血浆。应用止血药物，肌注K1 或者K3 巴曲酶，氨基己酸，氨甲环酸，目前柏油样便减少，昨日出现上消化道出血，咖啡色胃液，后续放出血性胃液，对症胃内冲洗，药物注入，效果可。至今未见咖啡色胃液。少量排柏油样便50ML

诊断较明确，治疗很无奈。

患者目前神经外科情况稳定。神清，言语可。正确回答问题。右侧肢瘫，因为种种。。。原因不能转入别的科治疗。现在仍在神外在我手里 @@

治疗难点：
1，患者无尿多年，肾性高血压多年，极其难控制。

2， 患者神晒需间断透析，但脑出血不能用肝素，一直无肝素透析，无肝素透析对患者凝血机制有影响么？
患者周身多处瘀斑，臀部血肿，腰背部血肿，下消化道出血，应激性溃疡，上消化道出血，鼻腔，牙龈出血。出血原因考虑患者凝血功能障碍。及前期大量应用止血药物，及无肝素透析，综合原因导致。患者可能患有结肠疾患或其他疾病，但体质虚弱，不能耐受检查以及手术治疗。
3，目前给予支持疗法，新鲜血浆，血小板，红细胞悬液，蛋白，能量支持。至转入我科后经反复沟通将入液量调整至2000ML 能量基本能满足生理需要量。近1200KA，患者当时高密度脂蛋白已经非常低。目前患者HGB 71 RBC 2.06*10^12/l PLT 121*10^9/L 白蛋白25G/L 肝功能正常。
4.请教各位内科专家，提出宝贵治疗意见。兄弟外科出身，少见这种综合疑难病例。虽然多次请会诊讨论，大致支持疗法为主。