高危产妇剖宫产麻醉一例

z****2

杜   ，女，25岁。入院诊断：(1)2胎0产35+6周妊娠(2)LOA临产(3)妊娠合并心脏病(4)心功能Ⅲ级。拟急诊在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术。
一、 手术前情况：
患者一周前因双下肢肿胀10余天，加重伴不能平卧3天为主诉在本院心内科住院。当时诊断：先天性心脏病 室间隔缺损 三尖瓣关闭不全 心功能Ⅳ级。心动超声诊断：先天性心脏病，右室双出口（Ⅰa型），室间隔嵴下型大缺损，室水平双向分流，肺动脉高压，三尖瓣关闭不全。当时即下病危。经内科强心（***0.125mg/日 po）利尿（速尿20mg 2次/日 po）扩血管（异舒吉20mg/日 i.v）等治疗后好转出院。出院后一直服用***0.125mg/日，速尿20mg 2次/日至入院前一天停药。
二、 入手术室前情况：
主诉：不规则腹痛16小时，伴心慌气短
查体：心律：102次/分 呼吸：30次/分 血压：130/80mmhg。严重缺氧貌，能平卧于手术床上，但感气急和呼吸困难；颈静脉充盈，心前区可扪及震颤。心界向左扩大，胸骨左缘3-4肋间闻及4/6级收缩期杂音。
心电图：窦性心律，Ι0房室传导阻滞，电轴右偏+1280。左右心室肥厚。
血常规：白细胞：8.08×109/L
红细胞：3.90×1012/Ｌ
血红蛋白：123g/L
红细胞压积：41.1
平均红细胞体积：105.4
红细胞体积分布宽度（cv）17.2（11.6-14）
红细胞体积分布宽度（sd）62.1（39-46）

三、 入手术室情况：
病人平卧位，口唇重度紫绀，心脏情况同前，脊柱侧弯畸形。血压：120/70mmHg。心律：108次/分 呼吸26-30次/分 血氧饱和度：50-51%。 拟行硬膜外麻醉。选择腰1-2间隙行硬膜外穿刺，落空感明显，至管顺利3.5厘米，翻身平卧后给实验量：2%利多卡因 4ml，5分钟后测平面：胸10-胸12。分次给以诱导：1.5%利多卡因 7ml麻醉平面：胸8-腰2。手术开始前给予果糖10g静滴，赖氨酸9g静滴。4:10时手术开始，麻醉满意，肌松良好。约4：15分手术进行至取出胎儿时，患者突然出现心律增快，口鼻涌出大量白色泡沫样分泌物，四肢抽搐，血氧饱和度迅速下降至18%立即行气管插管，人工辅助呼吸并给咪唑安定5mg 静注，心律由134次/分下降至30次/分，直至0次/分。停止手术，立即胸外心脏按压、急救复苏。
用药：肾上腺素1 mg i.v ，速尿 20 mg i.v ，5%碳酸氢钠100ml i.v ，**10 mg i.v，头部降温，辅助呼吸。
心跳2分钟后恢复，停止胸外心脏按压，自主心律出现不足1分钟后再次停跳，重新开始胸外心脏按压，给予肾上腺素1 mg i.v两分钟一次，连续用药三次， 速尿 40 mg i.v，**10 mg i.v。期间一直控制呼吸，血压测不到。抢救3分钟后心跳恢复，初为结性心律130次/分，维持约10余分钟，渐转变为窦性心律110次/分，血压恢复80/50mmhg,后升至100/60mmhg,SaPO270% -75%,心跳停止5分钟后复苏成功，其间出现肉眼血尿，继续速尿40mg i.v 听诊双肺满布水泡音。
4:30检查患者双侧瞳孔，不等大等圆，左侧大于右侧，双侧瞳孔光反射灵敏
4：40双侧瞳孔恢复等大等圆，对光反射灵敏。手术结束。
5：05急查血气、肾功、电解质。
5：10分患者又出现左侧瞳孔大于右侧，25%甘露醇125ml快速静滴，5%葡萄糖+异舒吉20mg 静滴
至5：15分双侧瞳孔恢复等大等圆，对光反射灵敏，此时心律114次/分，血压110/80mmhg,SaPO2 83%(机械通气)急查血气回报：PH7.049 PCO2 73.9mmhg PO2 67.8mmHg BE-11.9mmol/L电解质：K 4.78 mmol/L Na134.7 mmol/L Cl 94.9 mmol/L肾功：BUN8.6mmol/l CR75mmol/l.酸中毒明显，给5%NAHCO3250ml速尿总量120mg,血性尿液转变为清亮，肉眼血尿总量约150ml,其余均为清亮淡黄色尿液。5：30分出现心律增快，考虑为气管导管**所致，给**50mg i.m异丙芬40mg i.v 咪唑安定3mg i.v 。
6：00患者睁眼，随即又呼之不应，但心律、血压、自主呼吸均平稳，SaPO2在机械通气下在80-83% CVP25/18CMH2O。又给速尿40mg。
6：50分患者清醒，出现呛咳，肌力恢复，不能耐受气管导管，遂拔除气管导管，面罩吸氧状态下SaPO2 66% 心律120次/分 呼吸36次/分，血压118/78mmhg送心内科CCU监护室，抢救成功。
四、术后随访：
术后当日：患者神志清醒，咳嗽，咳白色泡沫样痰，量较多。查体：血压：118/78mmhg 心律102次/分SaPO2 70% 口唇重度紫绀，双肺闻及干湿性啰音，心前区扪及舒张期震颤，心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间锁骨中线外1.0cm处，心界向左下扩大，心律102次/分，胸骨左缘第3-4肋间可闻及全收缩期杂音，主动脉区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，双下肢轻度凹陷性水肿。处理：继续监护 吸氧 病危 床头抬高30度

晚上11点患者完全清醒，可以对答如流。
术后第一天：患者神志清醒，能辨认出当时麻醉医生，对往事能回忆，无明显大脑皮层损害表现。感咽喉部不适，咳嗽，咳白色泡沫样痰，量较多。治疗同前。
加用口服药物：***0.25mg 1次/日
速尿20mg 2次/日
安体舒通40mg 2次/日
复查肾功：BUN 10.8mmol/l CR 92mmol/l CO2CP 35.5mmol/l
术后第二天：患者清醒，颜面水肿，咳嗽咳痰明显减少，治疗同前。
术后第三天：出监护室，回到普通病房。
五、就此患者需要讨论的内容：
1、 术前病情评估，可能危险的预测及应急方案；
2、 麻醉方案选择的依据，**剂量是否恰当？
3、 术中呼吸循环管理：（1）呼吸-潮气量不宜过大。 （2）循环-液体输入管理。
4、 急救复苏成功的关键：及早准备-人员、器械、药品； 及时建立有效的呼吸循环；及早性脑复苏：激素、降温。

[ 本帖最后由 yang20060808 于 2009-12-15 12:53 编辑 ]

c****g

的确是一例非常有讨论价值的病例,谢谢提供!
补充几点:
1、该病人术前检查明确,典型的艾格曼森综合症表现,先心病心衰毋庸置疑,不知道超声心动提示的心脏射血分数多少，术前有无肺部感染?
2、该病人行手术非常危险,麻醉选择非常重要,应充分考虑术中可能出现的情况,本人观点选择插管全麻更为合适:⑴硬膜外的麻醉效果不完善加上病人紧张可能导致严重后果;⑵硬膜外麻醉无法保证病人的生命体征,胎儿取出以后,子宫血窦内大量的血液回心,造成心脏负荷剧烈增加,导致心衰加重致心脏骤停;⑶术前的容量不足,硬膜外麻醉血压波动教大,而一旦出现抢救情况呼吸和循环都不能保证,做为麻醉医生将非常被动.
3、该病人术前最好做好万全抢救准备，包括静脉通道(深静脉),可作为指导、抢救依据.
     最后恭喜下楼主,你们医院应该是非常不错的,这样的病人能走下手术台非常不容易，心脏病人心跳骤停抢救非常困难，你们的运气不错，病人也很坚强.

会***鸟

~33x 支持一下，抢救成功。
胎儿取出后腹部压一个沙袋，心脏负担会减少一点。

赤***丙

恩。不错的病例，应该算比较典型的，我还没遇见过这么严重的呢。
2楼说的 “硬膜外麻醉无法保证病人的生命体征,胎儿取出以后,子宫血窦内大量的血液回心,造成心脏负荷剧烈增加,导致心衰加重致心脏骤停”  我以为的原因是胎儿取出后，腹压聚降，宫腔压力骤降，容量血管扩张，还包括术中出血，血压聚降，心脏瞬间供血不足导致的心脏骤停。基于这样的原因，我同意3楼压沙袋（不知道有人实践过没，这沙袋不要消毒？），输液量一定要控制好，不能太快，但一定要够，所以入室就要输液，**分次给。这病人还有脊柱侧弯，真佩服LZ的勇气。

x****y

学习了，你们医院应该是个不错的医院，楼主也是个合格的麻醉师！

冬*

真的很厉害的麻醉医生 好佩服啊  我的愚见 术中一直保持头高30度以上的半卧位会好些吗

冬*

要是在我们这样的小医院病人就完了 我们没有那些好药  也没有血气 更没有ICU

麻****1

学习了 支持下，恭喜 太牛了

c***a

恭喜楼主！没有出事就好。

双*医

对于你的这个病例，确实很难得，恭喜你能成功的做下来！
就我个人愚见，如下，有啥不对的希望大家指正：
1病人情况相当差，ASA4级，危险系数高，在我们医院就转院了，要叫我做的话，要求再来一个麻醉医生同我一起，在病房我要给她做深静脉穿刺，以防万一，进入手术室后，要给她输注蔘附注射液，营养心脏，麻醉选择为硬膜外麻醉，但是气管导管，喉镜，还有抢救药品一定要在手能拿到的地方！
2 病人给药情况我感觉都很好，就是丙泊酚能不能不用呢？那个药对心脏的副作用很大，不知道在CCU做过血气分析没有？肺水肿不知道出了利尿，脱水，还用了别的方法没有？
我想要这个病人我做的话，不知道能不能成功

唐****0

这位仁兄应该是三甲医院的，或者是发达地区二甲以上医院的，恭喜你能够让病人成功的下手术台，其实这种病人应该首选全麻。硬膜外对循环控制和呼吸没有全麻那样方便。其他的做的都很完美，向你学习了，很经典的一例麻醉，

y****6

学习了 支持下，恭喜 太牛了，向你学习了，很经典的一例麻醉

派*定

很不错！

s***k

典型的艾森曼格哦，能活下来的不多

能怀孕到这个时期的也不多

其实，她自己能活到这个年龄也不多

f****i

经典

魏*理

学习了

魏*理

谢谢

魏*理

L****n

很经典的一例病例，谢谢楼主分享，我个人认为选择全麻较硬膜外好，还好病人抢救过来了。

x****4

不多说了：“佩服”。

沙*

不错，学习了，同意4#意见，并且应作深静脉穿刺

s****7

长见识了 呵呵~

h****g

医院没开展产科，不过还是见识不少

f****0

谢谢分享！同意1楼意见！

殷*

我们医院也曾有过类似的病例，我们主任的意思是几小时在病房行直接动脉监测及深静脉穿刺，同时CEA麻醉，少量麻药先加，当做适当扩血管，减少心脏前负荷，在有监测的情况下适当适当补液。

y****5

我首先肯定这次是很成功的，但是我还是要说如果是我的话我就会用全麻穿深静脉测静脉压！

文*

谢谢，受益匪浅。

阳***1

好，受益匪浅，我们医院向这样的病人一定转上级医院了，我赞成硬外麻醉，但平面不能太高，同时准备好抢救物品及液体输入速度等等赞成各位的建议。太感谢了

f**z

佩服啊佩服

m****1

麻醉是非常成功的
就是不知道你们产科是怎么想的
32周的时候 就可以选择病人条件允许的情况下手术了
那时候病人的心功能应该还好一些