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[推拿] 踝关节韧带损伤

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发表于 2009-8-8 20:52 | 显示全部楼层 |阅读模式

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第七节 踝关节韧带损伤
【概述】
与骨折和脱位不同,创伤至少可对关节产生三种影响:(1)急性严重的韧带损伤伴关节结构的断裂;(2)单次的创伤或反复的“过度使用”造成程度较轻的韧带损伤和关节结构的非断裂性的、显微镜下病变;(3)加重关节原先存在的病变。创伤可能是某些病变的原因,但创伤史是非特异性的,并且创伤的症状已消退,例如踝关节软骨软化或剥脱性骨软骨炎。一些踝关节疾病可能并非由创伤引起,但可能因体育运动、***或职业活动而加重。
踝关节的软组织损伤可分为轻微韧带损伤(I型扭伤)、不全韧带损伤(II型扭伤)及一条或多条韧带完全断裂(III型扭伤)三类。足的外翻及外展可以导致三角韧带的撕裂,而内翻应力可造成踝关节外侧韧带的撕裂。诊断和治疗取决于对损伤踝关节周围韧带及肌肉解剖结构的了解。
【解剖】
由五部分组成的坚强、扁平、三角形的三角韧带,维持着踝关节内侧前部和后部的稳定。三角韧带的深层部分可能是最重要的,它附着于内踝的下表面和距骨体部,其浅层由另外四部分组成,即前方的胫舟韧带、距胫前韧带,中间的跟胫韧带和后部的距胫后韧带。
稳定踝关节外侧的三条韧带在结构上有所不同。距腓前韧带厚2-2.5mm,向后附着于外踝前缘,向前附着于距骨颈;跟腓韧带比前者强,它向上附着于外踝尖,向下附着于跟骨外侧面(唯一的关节囊外外侧韧带);距腓后韧带更粗大,向前附着于腓骨的指状窝,向后附着于距骨后部的外侧结节上。而外侧距跟韧带(越过距下关节)位于距腓前韧带和跟腓韧带之间。
把胫骨和腓骨远端结合在一起的韧带有:
(1)前、后下胫腓韧带,它们向上、向内附着于胫骨,向下、向外附着于腓骨;
(2)下横韧带,向外附于外踝,向内附着于胫骨下关节面的后缘。
(3)骨间韧带(胫、腓骨间最坚强的联合)附着于胫骨和腓骨相邻的粗糙面上。
【诊断】
常见的损伤出现踝关节的急性疼痛和肿胀,却没有明显的关节不稳。医生常常会低估了Ⅱ度韧带撕裂的损伤。明显的关节囊撕裂和韧带损伤等相关损伤在体检时常常被忽视。但如果在伤后5天进行查体,而不是伤后48小时之内,是可能得出准确的诊断,延迟查体所提供的诊断意义与关节造影相同,而引起的不适却很小。
当关节不稳不明显时,需要回答的问题包括:
(1)韧带是否完全断裂(即是否为III度扭伤)?
(2)有多少韧带,特别是踝关节外侧的韧带完全断裂?在非全麻的状态下,根据踝关节应力试验来诊断关节不稳通常是很困难或不可能的,甚至在适当的阻滞麻醉下也不行。
有三个试验来判断踝关节的不稳定程度及损伤范围:
(1)内翻和外翻应力试验。
(2)前后应力试验(前抽屉征)。
(3)MRI。
应力试验可用于急、慢性不稳。应力试验必须清楚地证实正常和异常踝关节之间有显著差异才有诊断意义。
[内翻及外翻应力试验]
三角韧带包括其深层部分的完全性撕裂,是极少见的。当发生三角韧带完全撕裂伴胫腓韧带联合断裂或外踝骨折时,在外翻应力下距骨将向外侧移位。然而,当仅有胫腓韧带联合断裂时,距骨也可发生一些外移。然而,最近在正常踝关节外翻应力试验时,X线显示的距骨几乎没有移位或倾斜。因此,要诊断三角韧带的破裂,须直接检查内踝是否有压痛、肿胀、瘀斑和可触及的缺损。
当外侧韧带完全撕裂时,距骨在内翻应力下将发生倾斜。在进行内翻应力试验时,最好将踝关节置于跖屈位。当距骨倾斜15°时,提示距腓前韧带的撕裂;距骨倾斜15度~30度时,为距腓前韧带和跟腓韧带的撕裂;若距骨倾斜超过30度时,提示所有三条外侧韧带均发生撕裂。没有发现一个可接受的、明确的界限值,以区分距骨倾斜的阳性或阴性。当距骨倾斜小于10度时,提示仅有前距腓韧带的损伤;而距骨倾斜角超过20度,则提示两条踝关节外侧韧带撕裂。然而,在大多数踝关节严重扭伤的患者中,其距骨倾斜角常介于10度~20度,这一“灰色”区域之间,距骨倾斜角仅能够提示踝关节不稳但不能鉴别是一条或两条韧带的损伤。给病人做双侧踝关节应力试验,如果患侧距骨倾斜角超过健侧8~10度,则提示有显著的踝关节外侧韧带损伤。
反复的踝关节内翻性扭伤和持续性踝关节不适均提示需要拍踝关节应力位X光片,以了解是否存在胫距关节的松弛及腓骨下小骨的移动。
[前后应力试验(前抽屉征)]
前抽屉征,提示前距腓韧带的撕裂。如果距骨能够向前移位3mm则是一种病理状态,并提示外侧韧带断裂。然而,比距骨位移距离更重要的是距骨半脱位超出踝穴的临床印象。如果前抽屉试验背屈位比中立位松弛小,但大于健侧,就存在单纯的前距腓韧带断裂。同样,在背屈15度和中立位出现松弛意味着跟腓韧带的撕裂。在切断跟腓韧带的情况下,承受内翻、外翻载荷时,踝-距下关节复合体的旋转增加主要发生在踝关节。说明跟腓韧带是通过跟骨限制距骨活动的。所以,在应力下X光片上距骨的倾斜证实跟腓韧带的撕裂。
[MRI]
可证实踝关节和距下关节的韧带撕裂和急性不稳定。
【治疗】
大多数I型、II型扭伤或韧带损伤能通过关节制动治疗。制动可使已拉长和变薄的韧带在愈合过程中保持适当的长度和解剖排列。尽管制动也能够很快地缓解疼痛并且可能对消肿有益,但一项研究表明,损伤关节早期活动的结果要优于制动关节。无论如何,大多数的踝关节扭伤不需要手术修补。
对于踝关节外侧韧带完全性撕裂,这些研究者建议采用“选择功能性治疗”,治疗包括一个以绷带包扎或支具固定便于早期负重的短时间的“选择”保护期和随后的关节功能范围活动锻炼以及踝的神经肌肉训练。这一方法的优点是能够尽快恢复踝关节的功能活动范围,使患者早期恢复工作和体育活动。功能性治疗避免了手术对组织的额外创伤和外科手术本身的并发症。
可能手术治疗的适应证包括大块的骨质撕脱、踝关节内、外侧韧带严重的损伤(提示有主要关节的损伤)以及严重的复发的关节损伤。治疗的目的是防止踝关节发生慢性不稳定。
【踝关节康复计划】
一、负重
踝关节损伤或手术后负重要依损伤类型、手术方式、骨折部位、固定技术、骨痂愈合影响等情况而定。
非负重区较小骨及软骨损伤后:两周负重0,三至四周负重25%--50% ,四至六周负重 75% ,六至八周负重 100%。
负重区骨及软骨损伤推迟负重时间两到四周。
二、康复方法
1 踝泵 :同前法
2 前足内翻运动 : 坐位 足跟着地内翻—回原位—内翻
3前足外翻运动 : 坐位 足跟着地外翻—回原位—外翻
4 踝关节活动度训练:
1)坐位屈膝,足底平踏着地---抬足尖--足底平踏着地
2)坐位屈膝,足底平踏着地---抬足跟--足底平踏着地
3) 仰卧位腘绳肌收缩结合踝关节运动
4)俯卧位 足蹬/反向滑板,
5)踝关节踏板(踏墙):
坐位:训练踝关节背伸活动度。要求不感觉疼痛为度。负荷应小于体重的1/4
站立位:足站立在踝关节踏板(450角),5分钟;逐渐增加角度与时间/周。
5、器械训练:立式踏步器的应用(坐位蹬踩)小腿肌力练习踏车或卧位踏车(关节活动度>15度),关节活动度训练
6、踝关节辅助被动牵张手法(关节活动度受限但确认为非骨性阻挡)
三、运动训练
术后4周开始自行车训练 。
术后8周以后上下楼梯 ,12周行走上坡
下蹲训练-踝踏板

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魔掌杰 + 1 您的发言非常精彩,请再接再励!

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发表于 2009-8-8 22:10 | 显示全部楼层
收下学习。谢谢二郎老师!
发表于 2012-11-9 20:56 | 显示全部楼层
很详细  ,收下 ,学习了。楼主很有心,谢谢。
发表于 2012-11-9 22:15 | 显示全部楼层
关节损伤(软组织 或肌腱 貌似也可以用针灸) 效果也不错 我们治疗过2个
发表于 2012-11-10 10:51 | 显示全部楼层
回复 1# 武二郎


   正在研究踝扭伤的手法复位,谢谢楼主给予资料!
发表于 2015-3-10 15:45 | 显示全部楼层
学习了。楼主很有心,谢谢。
发表于 2015-8-31 13:29 | 显示全部楼层
针大陵,养老,阳溪。阳池。配外关支沟。运动针法。(主穴取一个敏感穴即可)

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