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2009年6月17日，由中华医学会骨科学分会、《中华医学继续教育视听杂志》编辑部、中美天津史克制药有限公司共同举办的“2009骨关节炎治疗高峰***” 在北京召开。会议由中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院邱贵兴院士主持，四川大学华西医院裴福兴教授、美国巴尔的摩西奈山医院韦恩·利德比特（Wayne B Leadbetter）教授和北京协和医院骨科翁习生教授出席并作演讲。会议围绕《骨关节炎诊疗指南》（2007版）的推广及应用、骨关节炎的用药安全及风险评估等方面展开了讨论。
OA药物治疗应重视风险评估
四川大学华西医院 裴福兴
据世界卫生组织（WHO）统计，2003年全球人口10%的医疗问题源于骨关节炎（OA），它是中老年人群中最常见的关节疾病，致残率高达53%。
疼痛是OA患者最常见的就诊原因，它影响到患者的工作、生活、睡眠质量，许多患者甚至长期忍受疼痛的折磨。因此OA临床治疗的目标就是：减轻或消除疼痛，矫正关节畸形、改善或恢复关节功能，提高生活质量。
药物治疗是OA治疗的重要部分，在治疗过程中应关注药物治疗的风险评估，对患者实施个体化治疗。OA全身镇痛药物主要有对乙酰胺基酚、非类固醇类抗炎药（NSAID）和**类镇痛药，其中NSAID包括了非选择性NSAID（NS-NSAID）和选择性NSAID，前者主要有布洛芬、双氯芬酸、洛索洛芬、萘丁美酮、美洛昔康等，后者主要是环氧合酶2（COX-2）抑制剂，有塞来昔布和依托考昔等。
OA患者药物治疗前，要进行风险评估，关注潜在内科疾病风险。根据患者个体情况，药物剂量个体化，尽量使用最低有效剂量，避免过量用药及同类药物重复或叠加使用。用药3个月，根据病情选择检查血、大便常规、大便潜血及肝肾功能。
中华医学会骨科学分会在最新的《骨关节炎诊疗指南》（2007版）中指明，OA患者的年龄＞65岁，伴有其他系统疾病，口服糖皮质激素，有消化道溃疡、出血史，接受抗凝药物治疗都是NSAID风险发生的危险因素。
胃肠道不良反应危险性较高者，首选NS-NSAID加用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂（PPI）或米索前列醇等胃黏膜保护剂，也可使用选择性COX-2抑制剂。风险评估下的用药策略，国内、国际关节炎治疗指南及大量循证医学研究共同指出：NS-NSAID是不同风险关节炎患者的共同选择。
布洛芬：安全、有效治疗OA
美国巴尔的摩西奈山医院 韦恩·利德比特
布洛芬安全性评估
布洛芬属于NS-NSAID，可阻断前列环素以及血栓素的合成，但对这两种物质的阻断作用强弱依赖于药物剂量和半衰期。其抑制前列腺素合成的作用会增加胃肠道不良反应的发生，而抗血栓作用则可降低心血管事件的发生率。临床经验表明，布洛芬是安全、有效的骨关节炎治疗药物。从下图可以看出，对于NSAID来说，对COX-2的选择性与心血管风险相关，增加对COX-2的选择性，心血管疾病发病风险增加；而增加对COX-1选择性，就增加了胃肠道风险。布洛芬作为NS-NSAID，其心血管疾病风险和胃肠道风险都较低，安全性较高。
图 NSAID对COX-1和COX-2选择性影响其不良反应
布洛芬与阿司匹林合用注意事项
小剂量阿司匹林对于血栓形成有很好的预防作用。对于有心血管疾病风险的患者而言，同时服用阿司匹林和布洛芬时间顺序非常重要。
二者作用于相同的受体，如果先服用布洛芬，则会占据阿司匹林受体，影响阿司匹林的心血管保护作用，所以建议患者在服用阿司匹林后2 小时再服用布洛芬。这样既可以保持阿司匹林的心血管保护效应，又可以保持布洛芬的抗炎效应。
警惕NSAID不良反应
——NSAID风险评估研究进展
中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院 翁习生
研究表明，所有NS-NSAID与COX-2抑制剂的镇痛效果大致相当，主要区别在于不同的心血管、胃肠道、肝肾、血液系统等风险。在选择NSAID时，临床医师应注意评估个体患者的各种风险因素。
NSAID心血管系统风险评估
COX-2抑制剂并非是OA的唯一选择，罗非昔布因为增加心肌梗死和猝死危险于2004年退出市场，次年伐地考昔由于增加心血管风险退市，这两个事件提示我们，在使用NSAID时，要注意风险评估。
国外一项对塞来昔布的心血管系统风险荟萃分析表明，塞来昔布的心血管风险随患者基础心血管风险增加而升高，并且随患者用药剂量的增加和用药时间的延长而增加；对于无心血管风险因素的人群，塞来昔布引起急性心肌梗死危险度增加。国内的研究也发现类风湿关节炎患者长期使用COX-2抑制剂，心脑血管疾病风险升高。
因此英国药品和健康产品管理局（MHRA）2009年2月的最新用药推荐是：所有NSAID均具有不同程度的心血管风险，长期大剂量应用的风险最大，尤其是昔布类和双氯芬酸；即使短期服用，大剂量塞来昔布也可能会增加健康人的严重心血管疾病风险。每天1200 mg布洛芬，不会增加心血管疾病风险。
欧洲抗风湿病联盟（EULAR）指出，有较高心血管风险的患者，不宜使用COX-2抑制剂，并且在使用NS-NSAID时要加以警告。欧盟药品评审委员会（EMEA）关于NSAID最新评估报告结论，缺血性心脏病或卒中患者禁忌使用所有COX-2抑制剂；血压未控制的高血压患者禁忌使用依托考昔，而有心脏病危险因素（例如高血压/高血脂/糖尿病和吸烟者）和外周动脉疾病患者使用COX-2抑制剂要慎重。
NSAID胃肠道风险评估
NSAID作为全球处方量第一的药物，其药物不良反应约占所有药物的1/3，其中15%~20%为消化道溃疡（70%发生在胃部），2%~14%为穿孔、出血，因此，对于有较高胃肠道风险的患者，使用NSAID时要格外注意。
加拿大一项研究对332491例年龄≥66岁老年人的医疗数据进行了回顾性队列分析，以评估接受不同治疗的患者由于胃肠道原因需要住院治疗的风险比。受试者被分为单用一种NS-NSAID组，一种NS-NSAID联用PPI组，单用塞来昔布组，塞来昔布联用PPI组，主要研究终点从参照日（66岁时或之后第一次服用药物之日）开始随访至由于胃肠道原因住院。结果表明，NS-NSAID联用PPI的患者，消化道不良事件风险与单用塞来昔布的患者相似（风险比0.98，95%可信区间，0.67~1.45），而塞来昔布联用PPI与单用塞来昔布相比，对胃肠道的保护作用无明显优势（风险比0.98, 95% 可信区间，0.63~1.52）。
2004年发表在《风湿病年鉴》的文章报告了WHO的一项荟萃分析，结果表明，在所评估的7种常见NSAID中，消化道并发症相对危险度最高的是吲哚美辛，其次是萘普生、双氯芬酸和吡罗昔康，相对危险度最低的是布洛芬。
2003年《国际临床实践杂志》的文章认为，布洛芬不论在小剂量 （≤2400 mg/d或1500 mg/d）还是大剂量（＞1500 mg/d或2400 mg/d）使用，其胃肠道危险性始终低于其他类NSAID。
NSAID其他风险评估
NSAID类药物还有其他风险，如对肝、肾功能的影响，偶尔引发精神病事件，对骨折及软组织愈合过程的影响，以及导致一些严重的皮肤及过敏反应等。 |
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发表于 2009-8-4 12:00
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