18．胃肠神经症致慢性腹泻

德*生

18．胃肠神经症致慢性腹泻

1.病例资料
患者陈××，男，48岁，住院号206853，因反复腹泻11年余于2008年4月3日入院。患者自诉于1997年在外地打工后出现不明原因的排便次数增多，每日约6-12次不等，大多在进食后半小时出现，尤以晚餐后严重，大便质地稀薄如水样，不含黏液。粪质中可见当日未消化的食物，常伴有大便不尽感，无腹痛，禁食后腹泻可明显减轻，近年来觉口干欲饮，疲倦乏力，怕冷。患者曾到多家医院诊治，予抗感染，减少胃肠道蠕动，营养支持等治疗后均无明显好转。入院后查体：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP120/85mmHg。腹部稍下陷，无胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，麦氏征（-），墨菲征（-），肠鸣音活跃，但音调不高，余可。舌红中萎苔白，脉沉略弦。询问婚肓史：患者女儿6岁时因先天性心脏病夭折，妻子后因宫外孕破裂大出血而死亡。入院后行相关检查：血常规WBC7.5×10E9/L，RBC3.87×10E12/L，HB108g/L，PLT225×10E9/L，N55.6%。小便常规（-），大便常规WBC0-3/HP，脂肪球＋＋/P，隐血（-），肝肾功能：ALB33.8g/L，余（-），电解质K3.24mmol/L，CL111.5mmol/L，血糖、血脂、血淀粉酶（-），体液免疫示IgM345mg/dl，IgG2140mg/dl，C438.6mg/d。乙肝二对半检查为小三阳。甲状腺全套（-）。B超示胆囊缩小，胆囊壁增厚。电子胃镜示：1.慢性浅表性全胃炎；2.胃内食物潴留。结肠镜示结肠、直肠炎，活检示直肠黏膜慢性炎症。全消化道钡餐镜示：1.十二指肠扩张，蠕动缓慢，2.小肠内造影剂呈雪花状，提示小肠吸收功能不良。入院后拟诊为胃肠神经症，西药予盐酸氟西汀20mgTid抗抑郁，洛哌丁胺片2mgTid减少胃肠蠕动，氯化钾缓释片补钾，维生素B6营养神经，三磷酸腺苷、肌苷营养支持。中医辨证为：脾肝肾虚，肝脾不和，肾虚不固型，予参附汤合乌梅丸及痛泻要方化载：代赭石15g，车前子（包）15g，湘曲（包）30g，麦芽15g，炒五味子3g，炒乌梅10g，鹿角霜15g，熟附片6g，淮山15g，柴胡6g，枳壳6g，防风6g，黄芪15g，白参10g，7剂，每日一剂，煎水代茶饮，次日患者大便次数为2次，粪质软，略成形，第三日患者大便1次，粪质已成形，进食后无便意，后观察3日，患者痊愈出院。出院后中药汤剂以上方加减，盐酸氟西汀20mgTid，随访2月未复发。
2.讨论
腹泻是一种常见的症状表现，如腹泻病程超过4周或反复发作者称为慢性腹泻。治疗过程中遵循祛除病因、预防纠正脱水、对症治疗、继续饮食、合理用药的原则，将病因治疗和补液、营养、微生态疗法及抗腹泻剂（如抗动力药、抗分泌药）联合应用。近年又出现了免疫调节剂、细胞因子抑制等药物，但因其毒副作用大、疗效单一、复发率高而难以被广大患者接受。在临床中，因胃肠神经症所致的慢性腹泻易被人们所忽视，任朝辉等人[1]对126例胃肠神经症患者分析表明：约有90.5%的患者首诊于非精神科医疗机构，其中误诊及未明确诊断的占89.7%。目前，对于胃肠神经症导致慢性腹泻的机理尚无统一认识，部分学者认为：精神因素扮演着很重要的角色，在精神因素的影响下，肠道的渗透压，消化器官的分泌功能及吸收功能可出现异常，从而导致粪便量或其液体性增大，从而导致排便次数增加。因此对于因神经官能症所致的慢性腹泻，选择抗抑郁药物是很必要的。盐酸氟西汀又称百优解，是一种选择性的5-羟色胺再摄取抑制剂，能有效地抑制神经元从突触间隙中摄取5-羟色胺，增加间隙中可供实际利用的5-羟色胺，从而改善情感状态，治疗抑郁性精神障碍。同时如能在准确辨证的前提下予以中药治疗，往往能起到事半功倍的疗效。以腹泻为主要表现的胃肠神经症属于中医“泄泻”的范畴，中医认为，本病的发生与肝脾肾三脏的关系最密切，临床辨证时不能局限于单一脏腑经络，亦不能局限于阳气亏虚或**亏虚某一方面，应从整体考虑。宋代陈无择在《三因极一病证方论》中指出：“喜则散，怒则激，忧则聚，惊则动，脏器隔绝，精神夺散，以致溏泄”，情志失调是泄泻发生的关键，正如《景岳全书·泄泻》云：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时夹食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土，脾气受伤而然”。脾病不能运，水谷不化，清气下陷，水谷糟粕混夹而下，因此，脾病是泄泻发生的一个重要因素。肾也与泄泻密切相关，《景岳全书·泄泻》指出：“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主”，泄泻日久，多属虚证或虚实夹杂，治疗中宜标本兼治。方中黄芪、白参、淮山、鹿角霜、熟附片益气健脾，温补肾阳以治其本；柴胡、枳壳、麦芽疏肝行气；车前子“利小便所以实大便”；炒五味子、炒乌梅涩肠止泻，防风升清止泻以治其标。该方以肝、脾、肾入手，整体用药，故疗效明显。
参考文献
[1]任朝晖,郭梅芳,胡军.126例胃肠神经症临床分析.社区医学杂志，2005,3（7）:12-13.

锦*

不知代赭石在此作用？指教。

何*

看了这个病历提点不成熟的看法：1：病历书写不标准，2：西医诊断有误，中医诊断缺失。

p****g

代赭石质重，其性下行，《医学衷中参西录》认为他是健胃妙品。案中作用为促进胃排空。
    不知分析对否？？
    此例个人以为肠道有积寒所致。方中鹿角霜、熟附片作用不可小看。

锦*

此分析似有不妥。  张公认识代赭石1质重下行，2色赤含氧善补血。
在此使用仍不解。盼指教。

德*生

予读喻嘉言书有此妙论：
《医学从众录》
中风续论
古人定病之名，必指其实。后人既曰中风，如何舍风而别治，观仲师侯氏黑散、风引汤数方自见。余此书原为中人以下立法，只取唐人续命汤一方为主，盖以各家所列风症，头绪纷繁，议论愈深则愈晦，方法愈多则愈乱，不如只取一方，以驱邪为本，庶法一心纯，不至多歧反惑。要知此汤长于治外，非风则不可用，是风则无不可用也。至云风为虚邪，治风必先实窍，此旨甚微，能于侯氏黑散、风引汤二方研究十年，而知其妙处，则可与共学适道矣。

侯氏黑散

治大风四肢烦重，心中恶寒不足者。（《外台》治风癫）《内经》云∶邪害空窍，此则驱风之中，兼填空窍。空窍满，则内而旧邪不能容，外而新风不复入。

风引汤（俱见《金匮》）除热癫痫（巢氏治香港脚）

大人中风牵引，小儿惊痫螈 ，皆火热生风，五脏亢甚，归迸入心之候，夫厥阴风木，与少阳相火同居，火发必风生，风生必挟木势而害土，土病则聚液成痰，流注四肢而瘫痪。

此方用大黄为君，以荡涤风火热湿之邪，随用干姜之止而不行者以补之，用桂枝、甘草以缓其势，又取石药之涩以堵其路，而石药之中，又取滑石、石膏清金以伐其木，赤白石脂浓土以除其湿，龙骨、牡蛎以敛其精神魂魄之纷驰，用寒水石以助肾之真阴，不为阳光所劫。更用紫石英以补心神之虚，恐心不明而十二官危也。明此以治入脏之风，游刃有余矣。喻嘉言此解最妙。
                  取石药之涩以堵其路
                 至云风为虚邪，治风必先实窍，此旨甚微
                   可解释否？

[ 本帖最后由 德先生 于 2009-8-3 16:49 编辑 ]

锦*

在下愚钝未明白。:L 还是说下先生的白话见解吧。
不知道4楼可明白？

白*散

这里取代赭石重镇安神，收敛肝气。与百忧解作用相似。

本例单用乌梅丸也行吧？

x****n

                  取石药之涩以堵其路
                 至云风为虚邪，治风必先实窍，此旨甚微
                   可解释否？

河边随便捡一块石头，行不？