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5 0年来小儿肺炎诊治策略的变迁
6. 6 关于小儿肺炎的辨证施治
祖国医学对肺炎的病因和病理的认识是外感风邪,内蕴痰热,邪郁肺经,闭阻肺络,清肃失令所致。与现代医学中肺炎的病因、病理、症状学相联系,是完全相符的。比如外感风邪属病因(西医有病毒、细菌感染原) ;邪郁肺经,闭阻肺络是其病理(西医指病原侵肺造成炎性渗出,渗出物闭阻肺及支气管) ,分泌物不能排出造成PaO2下降, PaCO2升高,出现呼衰,临床表现咳、痰、喘等症状。中西医均认为小儿肺炎的主要矛盾是病邪侵及肺和呼吸道,造成过多炎性分泌物停滞于肺泡及气道(闭阻肺络) 。中医认为停滞于肺内的体液,稀者为饮,黏稠者为痰,故中医称肺炎为“痰饮症”。痰停滞于体内可产生许多症候,痰入心包则痰迷心窍,出现神昏癫狂,痰湿犯胃则恶心呕吐,这种立论与西医理论有所吻合。比如痰之阻塞气道所致的严重缺氧和CO2潴留等可引起许多重要器官如脑、心、血管、肠胃、肾等功能紊乱,因而引起临床上的中毒性脑病、心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性休克、出血性胃肠炎、肠麻痹等严重的合并症。
治疗小儿肺炎,必须把机体各部分视为一个整体,肺为整体的一部分。对患儿的营养状况,体格素质,机体免疫反应,既往用药等均应加以重视。故在治疗过程中必须严密观察病情,对其病情、病程、主要临床表现中的主要矛盾予以及时处理,才能收到预期的治疗效果。下面将肺炎所引起的主要症状和处理加以概述。
(1)驱除风邪、疏导痰热以消除病因,制菌、消炎、退热、解毒:病原体侵入肺内为致病之源,机体为限制、消灭其入侵而引起了局部和全身反应。局部肺和气道的炎症渗出,全身的高热,白细胞数增高均为抗菌反应。显然患儿的高热和中毒均系病原体侵入所致的局部和全身反应引起,因而治疗的首要任务是制菌、消炎、解毒和退热。现代医学应用抗生素固然能消炎制菌。但由于近年来抗生素的广泛应用,肺炎的常见致病菌如肺炎链球菌、葡萄球菌等耐药菌株逐年增加,因此常用的抗生素如大环内酯类、青霉素类、头孢菌素类等往往不能立见功效。
(2)止咳、祛痰、平喘:咳喘系由痰停滞于肺及支气管引起,祖国医学对此论述颇详。中药有不少祛痰止咳平喘药物效果良好,如甘草、杏仁、桔梗、桔红、桔络、川贝、瓜萎仁等均有祛痰、化湿、润肺之功。我们对40例患儿单用中药汤剂治疗,其止咳平喘效佳,其中服药后2d喘止者7例,3d喘止者14例, 4d喘止者4例,余9例于5~6d喘止。说明多数患儿服药后2~3d喘止。治疗肺炎急性期的中药处方:炙麻黄6g、杏仁6g、射干6g、甘草3g、款冬花6g、紫苑6g、瓜萎仁10g、桔梗10g、桔红6g、桔络6g。有发热者加生石膏10g,细菌性肺炎加双花10g、连翘10g,咳重者加半夏,痰多加川贝。应用上述方剂,对止喘较迅速,对止咳则较慢,但于服药1~2剂后,虽仍咳但痰变稀易于排出。家属反应服药后痰变稀,有痰了。按中医所谓肺与大肠相里表,痰由胃肠而排出,多数患儿服药后大便由于变软而易排出,以水冲之则见泡沫多,说明中药治疗理论与临床实践是相符的。通常西医医生治疗肺炎不单用中药,特别是住院和细菌性肺炎患儿,怕中药不能抗菌而延误病情。许多医学文献都已阐明,中药双花、连翘对金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎球菌、链球菌等都有抗菌作用。对病毒如婴儿常见的呼吸道合胞病毒、副流感、流感病毒、腺病毒等有很好的抑制作用。注射用双黄连粉针(黄苓、双花、连翘)已广泛应用,收到良好效果。根据我们体会,双花、黄连具有很好的抗菌作用,用以治疗细菌性肺炎肯定起到制菌作用,无需加用抗生素即可治愈肺炎(包括重症肺炎) 。
对于高热患儿,包括体温> 40℃,单用中药也可以迅速退热而无需再用其它退热剂,中药生石膏和桔梗具有很强的抗炎作用。我个人体会生石膏和桔梗并用对于化脓性扁桃体炎伴高热其退热作用准确而迅速,比注射双效青霉素及口服退热药还快,多数患儿服1~2付热即退。半夏的止咳作用很强,我们见1例9个月男孩患毛细支气管炎,剧烈频咳,用其他止咳药效不佳,用半夏汤频服咳止。对于黏稠难排之痰,应采用药物和物理排痰并用。仅仅依靠药物而忽视物理排痰则是片面的,中药杏仁、前胡、陈皮、桔红、冬花、葶力子等均有祛痰作用,饮白开水也能止咳和祛痰。
(3)拍背和吸痰:急性肺炎之早期死亡,常由于黏稠的分泌物阻塞气道窒息而危及生命,故物理排痰十分重要。常见肺炎婴儿吸氧后烦躁不安和呼吸困难,经吸痰后呼吸转均匀,面色变红润。对于阵阵发憋患儿,尤应经常吸痰以解除呼吸道梗阻,改善通气和给氧。应用拍背和吸痰除保证呼吸道通畅外,尚有以下重要意义: ①**患儿使之苏醒 特别是婴幼儿体弱者,肺炎病重,面色苍灰,无力状,呼吸暂停或呼吸很弱者,对一般**已无反应。予以鼻管吸痰,**患儿立见啼哭而重新加大呼吸,故下鼻管吸痰是一个很强的呼吸**,经吸痰可减轻气道梗阻,改善通气给氧,促其苏醒。②重**咳嗽 婴幼儿重症肺炎,缺氧和气道黏痰阻塞,咳嗽无力,经鼻管吸痰**后可引起患儿咳嗽,而咳嗽有利于痰的排出。③防止阻塞性肺炎的发生 黏稠分泌物阻塞支气管可造成阻塞性肺炎,阻塞性肺炎形成后,中西药均不易见效,吸痰可防止支气管阻塞。故经常拍背和吸痰可防止阻塞性肺炎发生。
(4)促进肺内炎症吸收,缩短病程:葶力子有清肺水之功能,并能清除肺之纤维性渗出,应用西药治疗肺内啰音消散缓慢,我们为促进肺内啰音吸收,在原方内加大枣和葶力子,即大枣葶力子汤。治疗2~3d后肺内啰音即见明显吸收。
例1. 患儿男, 20 个月, 12月13 日初诊,发热3d伴咳喘。查体:喘、绀、两肺水泡音多。在外院曾用红霉素及激素治疗无效。予以中药,处方:甘草3g、炙麻黄6g、生石膏10g、杏仁6g、射干6g、桔红6g、桔络6g、款冬花6g、紫苑6g、瓜蒌仁10g、桔梗10g。水煎100mL,每3~4h服3~4茶匙, 12月15日复诊,咳喘减轻,热退,肺内啰音减少。处方:甜葶力子6g、大枣4枚加入原方。12月18日复诊不喘,稍咳,两肺啰音消失,服中药7付,肺炎愈,停止服药。
还要谈谈特殊类型肺炎的治疗。
(1)循环衰竭型:小儿肺炎循环衰竭有两种不同表现
①充血性心衰,患儿表现喘绀,面色灰白,心音低钝无力,脉弱而细,皮肤呈花斑状,肝脏进行性增大,心界增大,肺两侧水泡音密集,曾收治5例初诊时伴有循环衰竭的患儿, 4例属此型,患儿属体胖,营养情况较好之婴幼儿。②循环衰竭型(以末梢血管衰竭为主) 此型衰竭往往出现肺炎体征之前,多见于体弱婴幼患儿,表现为吃奶无力,面苍白,体温不升,脉细而弱,心音低钝,喘绀不明显,肺听诊呼吸动度低,往往无啰音。而在做胸部X检查时可见肺有大片阴影伴心脏扩大,心搏动弱。此型衰竭因肺炎症状不明显易被忽略,预后不佳。
对于循环衰竭肺炎患儿的治疗,仍可采用中西药相结合的给药方法,利用现代医疗设备和药物,迅速抢救心衰,如立即给氧,清除呼吸道梗阻,早期给予快速强心药,应用大剂量激素及静脉输液,使其病情迅速改善以防患儿死亡,症状改善后予以中药治疗肺炎。
例3. 患儿9个月,初诊12月5日。咳喘5~6d伴发热,体温3815~39℃,精神弱,喘、发绀,面色灰白,两肺水泡音密集,心音低钝、心律180 /min,肝肋下3cm。胸透心界扩大,心搏动弱。诊断:肺炎,心肌炎,心力衰竭。处理: ①给***强心; ②吸氧、吸痰; ③静滴甲基**、维生素C及红霉素; ④镇静剂及退热剂。给予***2次后,喘减轻,安静入睡,肝缩小115cm,心律150 /min。脱离观察室,带中药3付回家。12月8日复诊,热退,咳喘减轻,精神好转,带药3 付。12 月11 日复诊,无咳,不喘不烧,精神好,肺无啰音。共治7d,服中药7付病愈。例3原是因病重在急诊观察室采用西医治疗方案抢救的患儿,除予1次静脉滴红霉素外,其肺炎的治疗仍用中药7付而愈。从本例可体会出所谓中西医结合,绝非是给一套西药又给一套中药。而是根据患儿病情采用中西医各自之所长,由医师结合病情处方治疗。在抢救时用西医设备及药物,病情见好单用中药治肺炎,从本例说明重症肺炎也可用中药治疗。
例4. 患儿女, 5个月, 1 月9 日初诊。发热4 ~5d,伴咳,一天来不吃奶,精神弱,四肢凉,皮肤呈花斑状,脉细弱,心音低钝,心律186 /min,两肺未闻啰音,腹胀,肝触诊不满意,下肢无水肿。血白细胞2.8 ×109 /L, 中性0.51, 淋巴0.45, 嗜酸0.02,单核0.02。胸片两肺下近心缘有小片状阴影,心向两侧扩大。诊断:肺炎,循环衰竭。治疗:吸氧,强心,静点甲基**,予中药。2h后精神好转,面转红润,四肢变暖。1月11日复诊:咳喘减轻,两肺少许水泡音。1月14日复诊:精神好不喘,稍咳,两肺未闻水泡音,肺炎愈,服中药8付。
(2)阻塞性肺炎:肺炎患儿经抗生素治疗发热不退,肺部炎症不吸收时应考虑支气管有阻塞性病变。这种患儿在临床上并不少见。患儿往往经广谱抗生素治疗多日而临床不见好转,如高热不退,肺内啰音持久不消散或胸片呈阶段改变且持久不变,这种患儿必有支气管腔内阻塞使然,阻塞病因不解除,一味更换抗生素多不能产生疗效,这类患儿具有独特的临床、病理、X线影像特点。
阻塞性肺炎的成因:儿童及小婴儿支气管腔较狭窄,管壁软弱,故极易发生气管、支气管内阻塞。造成内阻塞的原因有结核性干酪物、肉芽、支气管异物、痰液、血块、支气管内腺瘤等。阻塞部位以右上、中叶多见。
病理生理:支气管阻塞之远端,肺泡内气体吸收,形成肺叶(段)不张,局部血循环障碍和分泌物排泄不能,血管渗透性增加,局部抵抗力减低,有利于继发性细菌生长繁殖,遂成肺炎。
临床特点:患儿多有高热,并持续较久,抗生素治疗多无效。一般中毒症状较明显,如面色苍白、贫血、无力、食欲不振等。有明显的局部体征,如叩浊、呼吸音减低、管状呼吸音、异常体征不随咳嗽等而改变,且较持久。
胸片特点:病变多占据一肺叶(段) ,呈均匀一致性实变影。病变内无空洞,其他肺叶无播散病变。实变阴影持续时间较久,而无吸收倾向,不受治疗影响。
鉴别诊断 需与以下疾病鉴别: ①肺脓肿的早期与阻塞性肺炎鉴别不易,但动态观察可助诊断。前者在短期即见变化如出现空洞,病变向周边及沿支气管播散等。②干酪型肺炎:结核性干酪型肺炎,病变内可见空洞及播散病灶,原发肺结核可见肺门及纵隔肿大淋巴结。临床尚可借结核病接触史、PPT试验等区别。③肺叶不张:肺叶不张在胸片上显示不张之肺叶体积缩小,相邻肺叶可见移位,纵隔、横膈、肺门移位及代偿性肺气肿等。
阻塞性肺炎的治疗:单纯药物包括中西药治疗多不能奏效。应采用支气管镜下吸引或支气管肺冲洗,配合用药治疗。应强调早期诊断阻塞性肺炎,否则炎症不能从气管排泄而向胸腹腔扩散而引起肺脓肿、脓胸和支气管胸膜瘘。经支气管吸引后临床立见效果,退热快,肺内病变可见吸收。
例5. 患儿男, 10个月。不规则发热廿余天,伴咳喘,查体呼吸促,两肺散在较多水泡音,右背叩浊,呼吸音低,胸片:肺炎伴右肺中叶肺炎(阻塞性) 。曾用抗生素广泛联合治疗,也用中药共20d,发热不退,咳喘不见好转。支气管镜下双肺支气管内均有黏稠分泌物吸出,尤以右侧为多,右中下叶支气管吸出大量白色黏稠分泌物。经气管镜吸出脓性痰后第2天发热见退,咳喘症状见缓解,但10d后又发热,右背叩浊,又行支气管镜吸出大量脓痰后经抗生素治疗10d病愈出院。
例6. 患儿女, 40d。咳喘4d,一阵阵发憋,不吃奶,精神弱,面苍白,口周绀,右肺可闻管状呼吸音。胸片:右肺上叶大片致密阴影,中上叶间线向下移位。右上叶阻塞性肺炎。应用中西药治疗7d,发热不退,肺体征无改变。支气管镜吸出大量黏稠白色痰后,发热即见退,呼吸困难立见缓解,吃奶明显增加,精神好,肺内出现啰音并于1周后啰音消失。
(3)反复多叶性肺炎:一般而言任何儿童在1年内有2次或2次以上发生多叶性肺炎时,均应考虑造成的原因并作好鉴别诊断。见表3。从造成原因分析,儿童最常见的有哮喘病,由于黏液阻塞支气管和黏膜水肿均可导致多叶不张和炎症。细胞或(和)体液免疫功能缺陷时,最常见的感染部位为呼吸道,可引起反复多叶性肺炎。先天性因素可见于原发性纤毛功能障碍,肺外疾病如先天性心脏病,肿大的心脏压迫肺实质而引起。过敏性肺炎因吸入肺某些物质而引起肺炎性反应,既可反复又可多肺叶侵犯。小婴儿对牛奶过敏者可引起反复肺出血而表现多肺叶肺炎和反复发生。因此对于反复多发性肺炎首先要作好鉴别诊断和明确病因。 |
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