四肢血管损伤诊疗

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　四肢血管损伤
　　在战时，四肢主要动脉损伤约占全部伤员的1～3%，平时也常有发生。动脉损伤后，能
立即发出大出血而危及生命，特别是较大的动脉，如股动脉、腘动脉、肱动脉等，即使出血
停止，也可因肢体远侧供血不足而发生坏死或功能障碍。第一、二次世界大战时期，对四肢
血管伤多采用结扎为主的方法处理，截肢率高达49%。近四十年来，对四肢血管伤多采用修
复发，使截肢率降为0～13.5%。
　　在四肢主要血管损伤的同时，其附近组织，如骨、关节、肌肉和神经等常同时受伤。但
重要血管伤应首先处理。四肢血管损伤，有动脉和静脉之分，多数火器伤是二者同时受伤。
其中动脉损伤常为主要矛盾，应该修复，但在有广泛的软组织损伤时，还必须修复好静脉。
第一节　血管损伤的类型
　　血管损伤有不同类型（图3-167），大多数为切伤、刺伤、枪伤和炸伤等开放性损伤；
闭合性损伤较少见，但不可忽视，如钝性挫伤，可引起血管栓塞或痉挛，闭合性骨折和爆震
伤等也可引起血管损伤，造成内出血，应予足够重视。

图3-167 血管损伤的病理类型
　　一、血管断裂
　　（一）完全断裂
　　四肢主要血管完全性断裂，多有大出血，常伴有休克；由于血管壁平滑肌和弹力组织的
作用，能使血管收缩并回缩及血栓形成，可使完全断裂的血管出血减少或自行停止，常起到
保护生命的作用，有时血管伤可形成大血肿，外出血不多，应注意防止漏诊。
　　（二）部分断裂
　　血管伤可有纵形、横形或斜形的部分断裂，由于动脉的收缩使裂口扩大，不能自行闭合，
而发生大出血。因此，有时部分断裂比完全断裂的出血更为严重。即使出血暂时停止，也有
再度出血的危险。动脉部分断裂后，少数可形成假性动脉瘤或动静脉瘘。
　　1.假性动脉瘤　在动脉部分断裂后，在附近有较厚的软组织，伤道小而曲折，血液不能
流出，血肿与动脉管腔相通，在局部形成搏动性血肿。伤后约4～6周，血肿机化，形成外
壁，内面为动脉内膜延伸而来的内皮细胞，形成假性动脉瘤（图3-168）。检查：局部有肿
块并有"膨胀性"搏动，肿块可触及收缩期细震颤，可听到收缩期杂音。压迫肿块近侧动脉，
肿块缩小，紧张度减低并停止搏动。

图3-168 假性动脉瘤与动静脉瘘
　　2.动静脉瘘　发生率较假性动脉瘤约多两倍，由于伴行的动、静脉同时部分受伤，发生
直接交通，动脉血大部分不经毛细血管床而直接流入静脉，即形成动静脉瘘（图3-168）。
患处可摸到和听见连续性细震颤和杂音，收缩期增强，如瘘孔小而远离心脏，则全身症状不
明显；如瘘孔大而近心脏，动脉血经"短路"回心脏，使心脏负担加重而逐渐扩大，可出现
心力衰竭，如果压迫"瘘孔"或瘘的近端动脉，健肢动脉压立即恢复，心律变慢，这叫做"脉
搏迟缓试验"。
假性动脉瘤与动静脉瘘的鉴别要点
鉴别要点
假性动脉瘤
动静脉瘘
肿块
较大且紧张
较小，不紧张
细震颤
收缩期
持续性，明显，收缩期加强
杂音
收缩期
持续性，收缩期明显
压迫伤处近端动脉
血压脉搏无变化
血压立即上升，脉搏变慢
患肢远端静脉压
无变化
升高
患肢表浅静脉
无变化
曲张
　　二、血管痉挛
　　主要是动脉痉挛，由于动脉外膜中交感神经纤维的过度兴奋，引起动脉壁平滑肌的持续
收缩，使血管呈细索条状，血管内血液减少甚至完全阻塞，有的血管因挫伤、缺血而有痉挛
同时有血栓形成。动脉痉挛多发生在受**部位，但也可波及该动脉的全程及其分支，静脉
痉挛一般无严重后果。
　　血管痉挛的原因：血管受到损伤、骨折端、弹片的压迫**、甚至暴露、寒冷**以及
手术时搔扰都可引起血管痉挛。
　　血管痉挛时远侧动脉搏动减弱或消失，肢体可出现麻木、发冷、苍白等缺血症状，而局
部无大出血或张力性血肿现象，长时间血管痉挛可导致血管栓塞。
　　三、血管挫伤
　　动脉受到挫伤后，可发生内膜和中膜断裂分离，组织卷缩，血管组织内有出血，动脉挫
伤不但伤后可发生血管痉挛，血栓形成，还可因血管壁的软弱，发生创伤性动脉瘤，动脉内
血栓脱落而成栓子，可阻塞末梢血管。对于动脉挫伤，应根据局部和肢体循环情况及时作出
正确判断，必要时果断地进行手术，切除损伤部分，作对端吻合术或用自体静脉移植修复。
　　四、血管受压
　　可由于骨折、关节脱位和血肿，甚至夹板及止血带等造成压迫，受压时间愈长，其预后
愈严重，动脉严重受压可使血流完全受阻，血管壁也可受损伤，引起血栓形成及发生远端肢
体坏死。此类压迫常见于膝部和肘部，应该处血管在解剖上比较固定，并邻近关节。
第二节　血管损伤的诊断
　　四肢血管损伤的诊断，主要根据受伤史和临床检查，应做到及时准确诊断，防止漏诊，
早期处理。
　　一、受伤史与伤情
　　熟悉四肢血管解剖，掌握血管与骨关节的关系，了解创伤的性质、部位和弹道方向，对
判断四肢血管损伤有很大帮助。
　　四肢主要血管径路的火器伤、切割伤、骨折、脱位及挫伤等，均应警惕血管伤的可能性。
高速***或弹片伤如伤道邻近主要血管，清创时应探查血管，有时***虽未穿过血管，但冲
击波可造成血管严重挫伤，导致栓塞或破裂。
　　二、临床表现
　　一般根据临床表现即可对血管伤作出正确诊断
　　（一）出血　肢体主要血管断裂或破裂均有较大量出血。开放性动脉伤出血呈鲜红色，
多为喷射性或搏动性出血；如损伤的血管位置较深，可见大量鲜红色血液从创口涌出。闭合
性主要血管损伤时，损伤部位肢体常因内出血而显著肿胀，时间稍长者有广泛皮下瘀血，有
时形成张力性或搏动性大血肿。
　　（二）休克　出血较多者因血容量减少，可出现低血压并导致休克。四肢动脉损伤休克
发生率为35%～38%。
　　（三）肢体远端血供障碍　表现为肢体远端动脉（如桡动脉、足背动脉等）搏动消失或
甚微弱。但应注意，肢体远端动脉搏动弱不一定是动脉伤，而搏动正常也不能完全排除动脉
伤的可能，例如有的动脉部分断裂或动静脉部分断裂伤，仍可触及远端动脉搏动；而肢体暴
露受外界寒冷气候的影响或伤员处于休克状态时，远端脉搏可变弱或摸不清，应注意两侧对
比。皮肤苍白、皮肤温度下降、毛细胞血管充盈时间延长及静脉充盈差均是血供障碍表现。
肢体疼痛、肢体呈套式感觉障碍和肌肉主动收缩差均为肢体缺血表现，应与肢体缺血的其他
表现一并考虑，并应排除周围神经损伤，如经上述观察和检查仍不能确定肢体有无血循环，
可在伤肢末端（手指或足趾）消毒后用粗针或小尖刀刺一小创口，观察有无活动性出血和出
血的颜色。
　　三、动脉造影和其它检查
　　早期血管伤如诊断定位明确，在战时或平时一般均可不作动脉造影。对诊断、定位困难
的病例，有条件时可作动脉造影术，藉此有时尚可发现动脉多处伤。对晚期血管伤、假性动
脉瘤或动静脉瘘，应作动脉造影，以明确损伤部位、范围和侧支循环情况。
　　Doppler超声波检查和B型超声波检查对血管伤的诊断，近年来使用较多，为一种无害
诊断法，准确性较高。即使指动脉应用Doppler听诊法也可清楚查明。
　　四、手术探查
　　临床症状显示主要动脉伤可能性较大而不能确诊的病例，应立即作血管造影或手术探
查，虽有阴性探查可能，但如漏诊或延误处理，可造成肢体或生命丧失，在急性肢体缺血情
况下，不应采取消极观察与保守治疗。

第三节　血管损伤的处理
　　四肢血管损伤的治疗目的，首先是通过及时止血，纠正休克，挽救伤员的生命；同时力
争恢复肢体血循环，完善处理好血管伤及其合并伤，以保全肢体，减少残疾。
　　一、急救止血
　　四肢血管伤大多可用加压包扎止血。对股动脉、腘动脉和肱动脉引起的大出血，不能用
加压包扎止血时，应立即使用止血带。但应注意正确使用止血带，掌握好止血带使用的适应
证、上止血带的部位、时间和松紧度。若止血带使用不当，可带来严重并发症，以致肢体坏
死、肾功能衰竭，甚至死亡。对{BANNED}复血管条件而需长途后送者，可先作初步清创、结扎血
管断端，缝合皮肤，不上止血带，迅速后送到有修复血管条件的医院处理。这样可减少感染
机会，防止出血和长时间使用止血带的不良后果。
　　二、血管伤的清创术
　　及时完善的清创术，是预防感染和成功地修复组织的基础。应争取6～8小时内尽快地
做好清创术，去除污染、异物、失活及坏死组织，以防感染。如清创不彻底，即使血管修复
完善，亦可因伤口感染或组织坏死，使血管外露、感染、出血而导致失败。对损伤的血管断
端，如为火器伤，因实际损伤比肉眼所见范围大，应在肉眼观察到损伤部位以外，再切除3
毫米，以防修复后因清创不彻底造成血栓形成。
　　三、血管损伤的修复
　　四肢动脉损伤的修复，不论完全或大部分断裂，或挫伤后栓塞，均以切除损伤部分，进
行对端吻合效果为最好。如缺损过大，不能作对端吻合时，应采用自体静脉移植修复，如四
肢动脉锐器伤不超过周径1/2，可作局部缝合。对大静脉如髂外静脉、股静脉和腘静脉伤，
条件允许时应在修复动脉的同时，予以修复，以免血液回流不足，肢体肿胀，肌肉坏死而最
终导致截肢。
　　（一）血管部分损伤缝合术（图3-169）

图3-169 血管部分损伤缝合法
　　先用无创伤性动脉夹夹住血管损伤部分的两端，以阻断血流，用肝素溶液冲洗管腔，去
除凝血块，剪除血管裂口缘的外膜，然后用人发或6-0尼龙线将裂口作间断或连续缝合，以
横行缝合为好。缝合时应注意防止缝合处狭窄和栓塞。
　　对火器性血管部分断裂伤，因创伤范围大，污染重，血管本身也要彻底清创，因此不可
作局部缝合修补术，而应切除伤段动脉后作对端吻合术或自体静脉移植术。
　　（二）血管对端吻合术（图3-170）

图3-170 血管对端吻合术
　　伤口及血管作好清创后，用小动脉夹夹住损伤血管的两断端，剪除血管端的外膜，用肝
素溶液（125毫克加于200毫升生理盐水中），或用3%枸椽酸钠溶液冲洗断端血管腔去除血
栓，并不时冲洗，防止血栓形成，保持血管湿润，吻合前要做好估计，缝合处不可有张力，
以免损坏组织或缝线崩断，吻合时屈曲关节可减少张力。对腕部、踝部以上直径大于2.5mm
的血管，可采用三褥式或二褥式定点加连续缝合法，细小血管可用简单间断缝合法。
　　完成血管吻合术及止血后，应用健康的组织，最好是邻近的肌肉覆盖，不可使血管外露，
以防感染和疤痕包埋。对战伤或感染危险较大的伤口，在血管缝合及用肌肉覆盖后，定点缝
合或不缝合皮肤，保持引流，伤口留待延期缝合或植皮。
　　（三）自体静脉移植术（图3-171）

图3-171 静脉移植术
　　如动脉损伤缺损过多，须用静脉移植，可取用健侧股部大隐静脉，注意移植时必须将静
脉倒置，以免静脉瓣（向心开放）阻塞血流，不能向远侧通过，如用静脉移植修复静脉则不
需将静脉倒置。
　　（四）术后处理
　　手术成功只是完成了工作的一部分，如果不注意术后的恰当处理，还可能失败。
　　1.应用石膏固定肢体关介于半屈曲位约4～5周，防止缝合处紧张。以后逐渐伸直关节，
但不可操之过急，以免缝线崩开造成出血和动脉瘤等合并症。
　　2.**　术后肢体放置在心脏平面，不可过高或过低，以免肢体供血不足或静脉回流不
畅。
　　3.术后要注意防止感染　如有伤口感染，只要及时正确处理，如充分引流，使用适当抗
菌药物等，仍有可能保持血管修复的效果。
　　4.要注意术后出血　如血管修复不够完善或感染坏死，可发生继发出血，甚至大出血，
必须严密观察，及时处理，以免发生危险。
　　5.要密切注意肢体循环情况，如脉搏，皮肤颜色和温度等，如有突然变化，肢体循环不
良，多系血栓形成或局部血肿压迫，应立即手术探查，恢复肢体血流。
　　6.抗凝药物的使用　血管修复的成功与否，主要是认真细致的操作和处理上的正确无
误，而不在于术后使用全身抗凝剂，一般情况下，不宜使用全身抗凝剂，用之反而增加出血
危险，在进行血管吻合操作时，为了防止吻合血管发生凝血块，局部使用抗凝剂。
　　四、血管痉挛的处理
　　应注意预防，如用温热盐水湿纱布敷盖创面，减少创伤、寒冷、干燥及暴露的**，及
时清除骨折及弹片压迫等。
　　如已有血管痉挛，在开放伤血管已显露时，最常用的有效方法是血管内液压扩张法（图
3-172），即用皮下针头将生理盐水或肝素生理盐水行血管内注入加压扩张，对血管末端痉
挛用液压扩张或用纹式钳伸入管腔，细心地扩张血管口（图3-173）。


　　一段动脉或动脉吻合后痉挛，用小
动脉夹夹住痉挛段两头，用皮内针头穿
入血管腔，用生理盐水加压扩张，然后
松动脉夹。
(1)扩张前　　　(2)扩张后
图3-172 动脉解痉法(一)
　 动脉断端痉挛，用小动脉夹夹住远端
（或近端），将平头针置断端内，夹住
或捏住断端，向痉挛段推入生理盐水扩
张。
(3)扩张前　　　(4)扩张后
图3-173 动脉解痉法(二)
　　在没有伤口而疑有动脉痉挛者可试行奴夫卡因交感神经节阻滞；盐酸**（0.03～
0.1）口服或肌肉注射，此法往往效果不大，如无效应及早探查动脉。
　　如有血管栓塞并有痉挛，需切除伤段血管作对端吻合或自体静脉移植修复。
　　五、血管结扎术
　　对四肢主要血管损伤都应争取修复血管，恢复肢体循环，而不采用血管结扎术。四肢主
要动脉结扎后截肢率很高，即使不发生肢体坏死，也往往因肢体缺血而造成不同程度的残废。
　　动脉结扎术的适应证如下：
　　（一）肢体组织损伤过于广泛严重，不能修复血管或修复后也不能保存肢体时，应结扎
血管和截肢。
　　（二）病情危重，有多处重要脏器伤，伤员不能耐受血管修复术，但对肢体主要动脉伤
应尽可能争取在伤员情况平稳后修复血管。
　　（三）缺乏必要的修复血管技术，或输血血源不足，应作好清创，结扎动脉末端，迅速
转送有条件医院争取修复血管。
　　（四）次要动脉伤，如尺、桡动脉之一，或胫前、胫后动脉之一断裂，另一根血管完好，
可试行结扎损伤血管，但如肢体循环受影响仍应修复。
　　动脉结扎法：对较大血管要采用双重结扎，其近侧宜采用贯穿结扎法，以免滑脱，不全
断裂的动脉结扎后应予切断，以免远侧动脉痉挛，不宜在有感染的伤口内结扎血管，以免继
发出血，应在稍高位较正常组织处结扎血管，对没有损伤的伴行静脉不应结扎。
　　六、深筋膜切开术
　　深筋膜切开术是处理四肢主要动脉伤的重要辅助治疗措施，切开肿胀的小腿和前臂深筋
膜减压，可减少肢体坏死率。尤其在血管伤处理较晚及伴有小腿肌肉挫伤，局部肿胀严重者，
形成筋膜间隙张力大，易发生肌肉坏死，甚至引起肾功能衰竭，更需及早作深筋膜切开术。
血管战伤多数应在初期手术时即进行深筋膜切开。小腿深筋膜切开可在小腿内侧及外侧分别
作一纵形皮肤切口，将小腿各筋膜间隙均进行减压，深筋膜切开要够大，深筋膜切开后的创
面，待肿胀消退后可作二期缝合或植皮。
　　七、合并伤的处理
　　四肢血管伤约有1/3合并骨折，合并骨折及神经伤的约有1/6，这些合并伤可增加截肢
率和处理上的困难，骨折端可挫断或压迫血管，引起血管断裂、栓塞、或痉挛。对骨折及神
经等合并伤，应在修复血管的同时，作相应的处理，彻底清创后，先用内固定固定骨折，再
处理血管伤，但对战伤伤员，不论用髓内针或钢板固定骨折均易发生感染。且骨折端骨膜剥
离，循环受到严重影响，骨折处长期感染不愈，后果严重。因此，战时火器性血管伤合并骨
折时，在处理血管伤后大多采用石膏外固定或小重量平衡牵引保持骨折对位，适当屈曲关节，
保持血管吻合处无张力。伤愈后如骨折处尚有较大畸形，可按闭合性骨折处理，不难纠正。
四肢主要动脉伤，尤其是腘动脉伤合并闭合性骨折时，应在手术探查动脉时给予复位骨折，
不可盲目对骨折进行闭合复位石膏固定，以免加重血管损伤和延误处理。
　　八、晚期动脉伤及动脉伤后遗症的处理
　　晚期血管伤的后果为肢体缺血、假性动脉瘤及动静脉瘘。如对急性血管伤采取积极修复
措施，则可以避免发生上述问题。
　　急性四肢主要动脉伤未经修复或修复失败，肢体未坏死但有缺血症状，原断裂动脉回缩，
末端栓塞机化闭合。经一段时间由于侧支循环建立，肢体循环可能有所好转。动脉侧支循环
建立一般较差，静脉侧支循环建立较快，晚期动脉伤肢体无缺血症状者，可不处理；如肢体
有严重缺血症状，应考虑作静脉移植修复或作架桥术。术中应严密注意不可损伤侧支循环，
以免加剧症状，甚至引起肢体坏死。
　　由于血管外科的发展，对假性动脉瘤及动静脉瘘的处理，可采用早期切除，修复血管的
方法。火器伤待伤口愈合，组织柔软即可手术，不必等待侧支循环建立，手术切除假性动脉
瘤或动静脉瘘后作血管对端吻合或自体静脉移植修复。
　　九、四肢血管伤的分级救治
　　（一）连、营急救
　　对四肢血管伤出血，用较多敷料或赶紧布类覆盖伤口或充填伤口空腔，加压包扎，大多
可以止血，如不能控制，立即改用止血带。上肢和小腿的动脉伤加压包扎多可止血，只有对
较大动脉伤，如腘动脉、股动脉等加压包扎不能止血时，才使用止血带。上止血带的部位要
有衬垫。上止血带后应有明显标记，并记录时间，一般不要超过1～2小时，迅速后送，途
中不要松放止血带。如合并骨折应用夹板固定邻近上下两个关节，服止痛片，应用抗生素。
主要动脉伤多有大出血，应尽快优先后送。
　　（二）团救护所的救治
　　1.如伤部敷料松散或出血，应调整及补充包扎。
　　2.解决出血及止血带的问题：在有准备情况下取下止血带，改用包扎止血后送；如不能
止血应结扎出血血管，尽可能不要带止血带后送。
　　（三）师救护所和一线医院的早期治疗
　　1.伤员到达后，根据轻重缓急进行处理，优先抢救窒息、休克及其它紧急和影响生命的
损伤。
　　2.纠正休克、输血补液，作好清创术。
　　3.紧急处理血管伤，如血源和技术条件允许，紧急处理主要动脉如腘动脉以上及肱动脉
以上的血管伤，做好清创术，修复血管后用肌肉覆盖，不缝皮肤，充分引流，包扎固定，待
情况平稳后迅速后送。如不具备修复血管条件，可在清创后结扎血管断端，不带止血带，争
取迅速后送到二线或后方医院修复血管。

广****洪

适合对初入门者讲课用适合对初入门者讲课用适合对初入门者讲课用

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