纤维结肠镜检查[内窥镜检查]

黎*明

纤维结肠镜的应用，是胃肠病学上的一个重要进展，显著提高了大肠疾病以及包括回肠末段和回盲部疾病的检出率和诊断率，并通过纤维结肠镜进行摘除息肉、止血、乙状结肠扭转复位等非手术疗法.
    （一）纤维结肠镜的基本构造和类型
纤维结肠镜的基本结构是由光学系统和机械系统组成。光学系统包括导像和导光系统。在机械系统中包括弯曲及调节控制系统，注水、注气系统，吸引活检管道系统和金属软管、塑料管制成的外壳保护等组成。从外观上可分成5个部分：头部、可控弯曲部、软管部、操作部、万能导索。根据工作长度可将纤维结肠镜分为短型、中型、中长型和长型四类，短型的工作长度为60～70cm左右，也称纤维乙状结肠镜，适用于检查直肠和乙状结肠。由于该镜镜身较短，操作简便、灵活，插入迅速，易于单人操作，且不需做严格的肠道准备，病人痛苦少，故更适用于直肠和乙状结肠疾病的普查。中型的工作长度约100cm左右，本镜主要用于检查左半结肠，一般能插至横结肠或肝曲。长型工作长度为160～180cm左右，可做全结肠检查，并可插至回肠末端。但其镜身长，操作复杂，器械容易损坏，使用寿命较短。中长型工作长度为140cm左右，它兼有长型和和短型的优点，既无长型纤维结肠镜操作不便和易损坏等缺点，又具有进行全结肠检查的有效工作长度，故常为全结肠检查的首选镜型。
（二）适应症
1、原因不明的下消化道出血.
2、原因不明的慢性腹泻。
3、钡灌肠检查异常，病变性质及范围不能确定者。
4、钡灌肠检查正常，但有不能解释的结肠症状者。
5、疑为大肠及回肠末端疾病引起的腹痛和腹部肿块。
6、原因不明的低位肠梗阻。
7、纤维结肠镜治疗。
8、炎症性肠病及结肠术后随访、复查。
9、大肠肿瘤的普查。
（三）禁忌症
1、患有严重的全身性疾病。
①严重心肺功能不全者。
②严重高血压、心律失常、脑供血不全、冠心病患者。
2、严重的活动性结肠炎症。如暴发型溃疡性结肠炎，暴发型克隆氏病，急性憩室炎，严重缺血性结肠炎，急性放射性结肠炎。
3、腹膜炎或疑有肠穿孔。
4、腹腔、盆腔手术后或其它病变引起的腹腔脏器广泛粘连。
5、精神病患者及精神过度紧张不能合作者。
（四）检查前准备
1、检查前两日应进低脂、细软、少渣的半流质饮食。检查当日早餐禁食，如下午检查可在检查前一小时进食少量食物，以防饥饿及低血糖发生。
2、检查前晚睡前口服蓖麻油25～30ml，或番泻叶15～20g冲茶饮。
3、检查前两小时清洁灌肠。
4、检查前半小时给以抗胆碱能药物和镇静剂。
（五）纤维结肠镜检查的基本手法
1、进镜：循腔进镜是纤维结肠镜检查的基本原则，也是纤维结肠镜检查安全进行的重要前提。在插镜过程中，要注意观察有无圈袢形成，准确判断肠腔走行，随时调节弯角钮，跟踪肠腔进镜，在弯曲处，可采用辨明肠腔走行的短离滑进，避免盲目滑进。
2、退镜：退镜是寻找肠腔、防止袢圈形成、解除袢圈的重要手法。有时视野中呈现一片红色，说明镜端抵在肠壁上，此时应缓慢退镜，方能看肠腔。如果继续盲目进镜，则不仅看不到肠腔，而且易形成袢圈，甚至引起穿孔。
3、识别和消除袢圈：
（1）识别袢圈形成：在插镜过程中可以通过以下几个方面了解肠镜是否形成袢圈：
①插镜距离与先端推进的距离不相等；
②插镜过程中，先端部不前进，反而自肠腔内向后倒退，当退镜时，先端部反而前进；　　③先端部缺乏抖动反应。
（2）消除袢圈的几种手法：
①钩拉法：当镜头越过弯角而不能继续前进时，术者调控弯角钮使镜头保持最大限度的弯角钩住肠壁，然后缓慢退镜，至头部稍为滑动时为止。此时袢圈解除，肠管被拉直、缩短，然后再继续循腔进镜。
②旋镜法：当纤维结肠镜形成大的袢圈时，可在退镜的同时配合旋镜法，尤其在通过肝曲时使用此法可明显提高通过率。一般旋转方向取决于袢圈的形式。通常先采用顺钟向旋转镜身退镜，若此时镜头先端产生矛盾运动而前进，即可继续后拉镜身，至先端部停止前进，并稍微后退为止。如果顺钟向旋转镜身退镜时，先端部随之后退，则改为逆钟向旋转镜身退镜。③抖动镜身法：术者通过目镜观察肠腔，同时用右手迅速来回抖动镜身，抖动幅度为进镜
5～10cm，然后退出3～7cm，如此反复进行可使肠管缩短、肠腔变直，避免形成袢圈。
4、定向滑进：在结肠锐角弯曲部位，有时虽向各个方向调节弯角钮，仍然难以看清肠腔，故应采取短距离的定向滑进。方法：准确判断肠腔走向，并调节角度钮使镜端对准肠腔中央，然后小心沿肠壁的斜坡滑进，多可迅速通过弯曲部，看清肠腔。在滑进过程中，应随时注意观察粘膜的色泽变化。若无明显阻力，视野中肠粘膜颜色正常，向后滑动顺利，病人无不适，好可顺利完成定向滑进。如遇阻力增加，粘膜颜色变苍白，血管纹理变模糊不滑动，患者自觉疼痛时，应停止进镜，并退镜，辨明肠腔走向后再进镜，切忌盲目暴力进镜，以免发生穿孔等意外。
（六）结肠腔内的正常表现
1、直肠：纤维结肠镜下正常直肠粘膜呈淡桔红色，光滑润泽，富有弹性。通常血管纹理不鲜明，当充气肠腔扩张时，可见小血管，有时可见粘膜下淡蓝色静脉，直肠内有三个宽大的直肠瓣，瓣膜反面是盲区应仔细检查。
2、乙状结肠：粘膜呈淡桔红色，血管纹理清晰。皱襞呈椭圆形，低矮而密集，肠腔迂曲多变。
3、降结肠：粘膜呈淡桔红色，血管纹理清晰。半月襞清晰可见，且分布均匀。肠腔形态较恒定，呈短直隧道样。
4、脾曲：脾曲呈盲袋状，粘膜光滑润泽，血管网清晰，内侧为横结肠入口，下缘往往有一半月形皱襞，上方常可透见淡蓝色的脾脏。
5、横结肠：粘膜呈淡桔红色，但较降结肠稍深，血管纹理清晰。肠腔如筒状，皱襞排列呈倒三角形。
6、肝曲：亦呈盲袋状，外侧可见淡蓝色的肝脏投影。
7、升结肠：呈隧道样，皱襞排列呈正三角形。粘膜呈淡桔红色，粘膜下血管纹理不如降结肠清晰。
8、盲肠：肠腔呈短而直的圆筒形，管径较粗，顶端呈一盲袋，皱襞排列成“V”或“Y”形。阑尾开口在其中，呈裂隙状、新月型或突起内翻。回盲瓣位于盲肠与升结肠连接处的内侧，呈唇型、**型、中间型。
（七）常见结肠疾病的纤维结肠镜下表现
1、大肠息肉
（1）管状腺瘤：临床上比较常见，占腺瘤的80%，好发于直肠、乙状结肠，有蒂型约占85%，亚蒂和无蒂少见。其形态如球形或梨形，表面光滑、充血，部分有点状出血斑，瘤体直径一般约1～2cm，少数可大于3cm，恶变机会少，约占8%。
（2）绒毛状腺瘤：临床上较少见。好发于左半结肠，大部分为无蒂或亚蒂，形态不规则，呈绒球状或细小分叶状，表面不光滑，有无数绒毛状突起，质地脆，易出血，一般直径可达
2～3cm以上，恶眯率达20%～30%。
（3）混合型腺瘤：也称绒毛状管状腺瘤，是上述两者的混合型。以有蒂和亚蒂多见，体积较管状腺瘤大，直径多大于2cm，恶变率占10%左右。
（4）家庭性腺瘤病：是一种家庭性、遗传性疾病。主要特点是结肠多发性腺瘤，数目超过100个，其形态多为无蒂半球形或结节状隆起，大多数息肉直径仅几mm，少数超过1cm以上，癌变率高，有人认为癌变是本病的必然结局，发生年龄平均在40岁左右。
（5）黑斑息肉综合征：本病少见，主要特点是全胃肠道多发**肉伴口唇周围、颊粘膜、手脚掌面有色素斑沉着。肠镜下息肉分布散在、数目不等、大小不一，息肉可有蒂、亚蒂或无蒂，表面不光滑，呈分叶状或**状凸起，色泽与周围粘膜相同，组织学上本病系错构瘤，癌变率低，一般占2%～3%。
（6）炎症**肉：继发于大肠各种炎症性疾病，无特殊临床意义。肠镜下大部分息肉无蒂、体积小，直径仅几mm，少数可达几cm，表面苍白、无光泽。
2、大肠癌
（1）息肉型：形状如宽基息肉，表面糜烂、溃疡、凹凸不平，呈菜花样突入肠腔，组织脆，易于出血。
（2）溃疡型：初为扁平状肿物，边界清楚，继而呈火山口状溃疡，溃疡边缘为结节状周堤，表面覆盖灰白色坏死组织。
（3）浸润溃疡型：肿块边界欠清楚，表面糜烂，散在溃疡，有接触性出血，继续发展可浸润肠管全周，形成环状狭窄。
（4）弥漫浸润型：又称硬化型癌。此型大肠癌因结缔组织明显增生使病变区变硬，呈环形浸润致肠腔呈管状狭窄，表面可见散在的糜烂及小溃疡，多见于直肠和乙状结肠。
（5）特殊型：如粘液癌。肿块表面伴有绒毛**状突起，内有大量胶冻样粘液，质软、有弹性、边界不清，多见于右半结肠。
3、大肠炎症性疾病
（1）溃疡性结肠炎：病变呈连续性分布，多发于左半结肠。活动期：粘膜表面充血、水肿，血管纹理不清，粘膜粗糙呈颗粒样改变，组织变脆，易于出血。有时可见粘液、脓性分泌物及小溃疡，溃疡一般小而表浅，形态不规则，状如针尖、线形或斑块样。慢性期：主要是粘膜萎缩和炎**肉形成，肠镜下可见粘膜颜色苍白、无光泽，血管纹理紊乱，粘膜皱襞变形或消失，炎**肉一般直径均小于0.5cm，无蒂。若病情反复发作严重者，晚期尚可出现肠管缩短、僵硬，结肠袋消失，肠腔狭窄等。
（2）克隆氏病：病变呈典型的阶段性分布，好发于右半结肠。窥镜下粘膜充血、水肿、溃疡、假息肉形成，且肠腔狭窄、肠粘膜呈卵石样改变。其中纵行溃疡、肠腔狭窄和卵石征为其主要特征。
（3）阿米巴性结肠炎：好发于右半结肠，窥视下粘膜面上散在分布针尖样溃疡，溃疡间粘膜正常，无炎症反应，随着病情的发展，小溃疡相互融合形成较大的、典型的火山口样溃疡。若病情反复发作，可形成阿米巴肉芽肿，致肠腔狭窄。
（4）慢性结肠炎：病变呈连续性或区域性分布，多见于直肠、乙状结肠，严重者可累及全结肠。窥视下粘膜充血、水肿、血管纹理紊乱，偶见小的炎**肉。
（八）纤维结肠镜检查的并发症
1、肠壁穿孔：发生率达0.11%～0.26%，多为插入时操作不当镜端顶破肠壁，及活检钳咬取组织时穿破所致，或者是由于检查过程中注入过量气体，使肠腔内压力过高，加上机械性原因使肠壁破损或原有病变使肠壁变脆弱而和造成穿孔。
2、肠道出血：发生率为0%～0.075，多因暴力所致粘膜撕裂出血，或大肠原有病变，插入时镜身擦伤病变组织引起。另外活检时如果咬取组织过大、过深，并在血管显露部位时也易引起出血。
3、脾破裂：是非常少见的并发症。主要是由于纤维结肠镜插入过程中，乙状结肠袢不断扩大，通过脾曲后手法解袢时对结肠过度牵拉，超过脾结肠韧带承受的负荷，致脾包膜破裂，使脾实质暴露，极易受损伤破裂引起出血。
4、浆膜撕裂：亦称不完全性穿孔，也是较少见的并发症。主要是由于检查时注入过多空气，使肠壁内压力升高，插镜过程中肠袢不断扩大，肠管过度伸展，肠壁紧张，当其压力超过浆膜所能承受的限度便会发生撕裂。
5、肠扭转、肠套叠主要是操作时过度扭曲镜身或注气过多，产生乙状结肠的扭转与肠套叠，一般缓慢退镜，可以防止扭转发生。

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