硬膜外麻醉----求教！！！！

昂***坊

病历简介：
       女，21岁，上午10时急诊120入院，上医院楼梯间发生抽畜一次，进入病房，持续抽畜，血压180/120。烦躁，经给予：冬眠合剂后嗜睡，血压170/100。入院诊断：1:G1P038+4天宫内单活胎臀位临床产，2：妊高征。3产前子痫。于下午3时急诊剖腹产。
      预在硬膜外麻醉下进行手术，选择L2-3穿刺。穿刺顺得，空针也证实到达硬膜外，植导管顺利，留置导管3cm。推生理盐水2ml，观察导管内液体未走动，反复推生理盐水共约6ml,导管内液体仍未走动，取下导管上取注射器的部件，直接观察导管。导管内液体仍未走动，反而相外溢出导管。之后取出导管后原穿刺点从新穿刺。出现的情况和上述一样，故放弃原穿刺点，选择L2-3向上，结果出现的情况和第一次一样，导管内液体未走动，反而向外溢出。最终选择全麻，

请教各位麻友，为什么会出现导管内液体向处溢出，这种情况应该是硬膜外穿刺成功还是失败，能否继续硬膜外麻醉，如果可以术中麻醉要做些做准备，及术后要交待些什么。

[ 本帖最后由 yang20060808 于 2009-3-29 11:27 编辑 ]

昂***坊

:victory: 病历简介：
       女，21岁，上午10时急诊入院，上医院楼梯间发生抽畜一次，进入病房，持续抽畜，血压180/120。烦躁，经给予：冬眠合剂后嗜睡，量记不到了，血压170/100。入院诊断：1:G1P038+4天宫内单活胎臀位临床产，2：妊高征。3产前子痫。于下午3时急诊剖腹产。
      预在硬膜外麻醉下进行手术，选择L2-3穿刺。穿刺顺得，空针也证实到达硬膜外，植导管顺利，留置导管3cm。推生理盐水2ml，观察导管内液体未走动，反复推生理盐水共约6ml,导管内液体仍未走动，取下导管上取注射器的部件，直接观察导管。导管内液体仍未走动，反而相外溢出导管。之后取出导管后原穿刺点从新穿刺。出现的情况和上述一样，故放弃原穿刺点，选择L2-3向上，结果出现的情况和第一次一样，导管内液体未走动，反而向外溢出。最终选择全麻，
手术全过程：
准备好**:异丙酚 *** ** 司可林 万可松
产科医生需要提前消毒铺巾准备，
依次静注：***2mg，芬-氟合剂4ml，安2mg/KG给异丙酚 待病人意识消失后立即下刀,待准备切开子宫时加司可林100mg, 插管,一般孩子能在2-3分钟内取出来
胎儿取出后缩宫素20单位静注，万可送2mg。
       胎儿取出后产妇生命体征平稳，但取出一青紫婴儿，立即清理呼吸道，胸外心脏按压，加压给氧。同时脐静脉推注万分之一肾上腺，碳酸氢钠，纳络酮。1分钟阿氏评分4分，5分钟阿氏评分7分，婴儿面色红润。哭声细小，肌张力尚可。因本院条件有限，婴儿立即送住市人民医院。产妇生命体征一直平稳，清醒后取出气管导管。观察生命体征平稳后送回病房。
         
术后自己查阅了很多书及爱爱医麻友的意见，总结剖宫产全麻具体步骤如下，如有不对的地方请大家指教。也期望大家亮其所长。诚谢！！！！！！！！！！！！！！
1：准备好**:异丙酚 *** ** 司可林 万可松
2：术前常规准备（叫护士做）：万分之一肾上腺，碳酸氢钠，纳络酮。最好能多推一个麻醉机在旁边，胎儿取出后可以加压给氧及 插管用。
3：产科医生需要提前消毒铺巾准备好后。
4按2mg/KG给异丙酚 待病人意识消失后立即下刀,待准备切开子宫时加司可林100mg,（第三版麻醉学说的司可林常规量通过胎盘量极少，对婴儿呼吸影响不明显） 插管,一般孩子能在2-3分钟内取出来（最迟不能超过5分钟，大于5分钟婴儿呼吸抑制可能性加大）。胎儿取出后缩宫素20单位静注，***2mg，芬-氟合剂4ml。万可送2mg。
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小**春

楼主，说的还可以了，只是那些都是 做麻醉前必须准备的东西啊！比如说麻醉机，小儿插管抢救盘啊！
而且楼上忽略了最重要的一点就是**对呼吸抑制的，
所以对于孕妇诱导的时间是不主张给予**，诱导时可以给予吸入麻醉药，待胎儿取出之后是可以给予**的。

韩*

异丙酚 *** **这些药都能透过胎盘，引起胎儿呼吸抑制。为什么不考虑先局麻，待BB拿出来后再全麻，这样虽然产妇痛苦点，但是至少安全呀。

c****g

这种情况有可能会出现
你开始观察的时候管内液体不动有可能是你接头接得太紧,这样有可能出现这种情况,你可以用手感受一下向外流出液体的温度，如果温热的话可能是进如蛛网膜下腔,如果不是,则有可能是刚推进去的盐水
如果确定在硬膜外腔的话,我觉得可以给3ML实验量,观察一下
毕竟妊高症做全麻风险还是很高，如果镇静不够的话,血压高到吓死你(以前遇到过)
但是必须准备好全麻的药品和抢救药品!

麻*天

楼上说“为什么不考虑先局麻，待BB拿出来后再全麻，这样虽然产妇痛苦点，但是至少安全呀"。
产前子痫的病人。。。。局麻可以吗。我觉得不是很好的选择

昂***坊

带起手套的感觉那点温差可能怕不是很清楚哟。

昂***坊

产科医生需要提前消毒铺巾准备好后。
按2mg/KG给异丙酚 待病人意识消失后立即下刀,待准备切开子宫时加司可林100mg,（第三版麻醉学说的司可林常规量通过胎盘量极少，对婴儿呼吸影响不明显） 插管,一般孩子能在2-3分钟内取出来（最迟不能超过5分钟，大于5分钟婴儿呼吸抑制可能性加大）。胎儿取出后缩宫素20单位静注，***2mg，芬-氟合剂4ml。万可送2mg。

l****u

硬膜外腔不是空腔,有时导管置入脂肪组织或其它组织推NS时,确定不是脑脊液时,液体也会外涌,最好导管拔出一些再推NS看看.要不就是硬膜外针刚突破黄韧带,针尖斜面未完全进入硬膜外腔,也有空气负压实验.置管时可能不在硬膜外腔,推NS就外涌了.这是我工作心得.

y****8

反复推生理盐水共约6ml,导管内液体仍未走动，
这跟硬外腔应该是没有关系的，无论导管在那个地方都应该能推进液体，再说现在的导管都是3个口的；所以这可能是导管弯折的太厉害，，导管锁（与导管及注射器连接的那个）拧的太紧，还有可能是导管太深入导管锁。相应排除及处理就行了。

a****u

哦！！！！！！！！！！！！！！！

二***啡

即使导管在蛛网膜下，你先推一毫升药试试啊？我做过的，虽然持续蛛网膜下的管子比硬膜外的细好多，现在也被淘汰了，但你如果真的置进去了，又没有马上退出来的话，为什么不将计就计。我认为没有必要再重新穿刺。我们为什么要推试验剂量啊，就是这原因啊？个人愚见。

二***啡

还有，6MLNS我觉得多了。

5****3

我觉得当然应该排除是否在蛛网网下腔了，如果是脑脊液，用手背是能感觉到温度的，而且液体回抽会不断的有，如果是凉的，回抽液体不应该是持续不断的，如果置管通畅，可以稍多置一点，遇到这种情况，可以退出一点导管再试，多半能试出负压来（就像前面有的爱友提到，硬膜外腔不是一个空的腔隙那样）。当然也有很多试不出负压，但各种表现都证明在硬膜外腔，也可以试推药，多能取得较好的阻滞。如果不能确定是否打穿，就要更加注意观察平面及各种体征的变化了。个人意见，望多多交流。

w****3

学习了

星*

恭喜您发表的主题被成功推荐至爱爱医首页，希望您发表更多的精彩主题！

叶*英

:handshake :handshake :handshake 说得好

昂***坊

我们在原穿刺点都进了二次针，然后选择的L2-3。结果还是一样的，导管锁（与导管及注射器连接的那个）拧的太紧，不可能，因为推水无阻力，而且已取下导管锁。

z****4

学习了！

o**j

上面获得积分的帖子，说得非常好，我非常赞成，下面谈谈我的一些不成熟观点，供参考：
      
       第一、楼主：“穿刺顺利，空针也证实到达硬膜外，置导管顺利，留置导管3cm。推生理盐水2ml，观察导管内液体未走动，反复推生理盐水共约6ml,导管内液体仍未走动，取下导管上取注射器的部件，直接观察导管。导管内液体仍未走动，反而向外溢出导管”。
       说明导管置入硬膜外腔的可能性大，推注“生理盐水共约6ml......导管内液体仍未走动，反而向外溢出导管”,是因为足月孕后，孕妇的下腔静脉受压促使脊椎静脉丛血流增加，硬膜外间隙和蛛网膜下腔因静脉丛扩张而容积缩小，甚至硬膜外腔被扩张的静脉丛分隔成很多小间隙，注入小量生理盐水后就将硬膜外腔填充满了，所以，当注入6ml生理水时，已经不少了，完全可以填充满穿刺部位的硬外间隙，多余的盐水完全可以向外溢出。另一种情况就是：置管顶住其它组织了，所以盐水进不去，试退管几毫米，可以做出判断，但可能性小，因为硬膜外管根本容不下6ml盐水。
        第二、无论是导管置入硬膜外腔还是在蛛网膜下腔，都没有必要拨出导管。可以稍头高足低位，注入重比重局麻药2ml(0.5%布比卡因或1.5%得多卡利2ml)，如果在蛛网膜下腔就是腰麻效果，如果在硬膜外就算是硬膜外腔试验量，观察五分钟时间后还可以追加量，都没有什么危险。由于硬外间隙小，就是在该部位注入较少量局麻药试验量，也可得到较广泛的硬外阻滞范围。但是楼主所介绍的情况看，在蛛网膜下腔的可能性小，因为，穿刺成功后，粗大的硬外穿刺针没有液体流出，置管在蛛网膜下腔的可能性也小，因为你置管顺利，如果穿刺在硬膜外，置管在蛛网膜下腔的话，置管是不顺的，是会有很大阻力的。
       第三、如果第二点所说的情况都没有出现，试验量也没有麻醉效果出现，只有全麻。全麻最安全的做法，我个人意见是采取如下程序最 为安全：
  1、做好麻醉前各项准备工作(无论全麻还是椎管内麻醉都一样要准备)。检查：麻醉机、氧气、吸痰水及吸痰管、插管盘及插管盘内八件套、各种全麻药及**和阿托品等。常规监测ECG、SPO2、BP、心律等。同时要准备新生儿插管套件及面罩、吸痰管一套。
    2、术野常规消毒铺巾。
    3、用0.5%罗哌卡因或1%利多卡因剖腹产切口局麻，切开皮肤和皮下组织致子宫部位。用局麻切皮是完全可以达到效果的。
    4、切皮后再开始全麻，目的是让胎儿接触全麻药的时间越短越好。吸入**和异丙酚及肌松药快速诱导插管。吸入**首选七氟醚，其次异氟醚，肌松药首选顺苯阿曲库铵司可林，其次是其它肌松药。理论基础是：吸入**和异丙酚对呼吸、循环影响小，肌松药不透过胎盘屏障，对胎儿没有影响。
    5、插管后，立即切开子宫取出胎儿。然后，给产妇注入缩宫素和**类止痛药与**。保持产妇血流动力学稳定。
    6、清醒后按常规拨管指征拨管。

[ 本帖最后由 oyzj 于 2009-4-4 23:10 编辑 ]

w****n

我觉得应该在硬膜外腔。置管前可以看从穿刺针流出液的速度来判断，置管后可以根据温度来判断，还可以推入3ml 1%利多来试验。最主要考虑静脉全麻药给婴儿所带来的风险，一定要做好准备保证大人小孩的安全才是重中之重。
同仁们医疗事故出不得啊

w****n

忘了一点：为什么在不确定的情况下考虑用腰麻

h****1

好久没上网了
也来说说我们科室的一些经验吧
其实硬膜外穿刺感觉很重要，虽然实际操作很难有教材上那样明显的落空感和突破感，但是穿刺阻力的变化应该基本上还是有的，除非个别患者韧带持针太紧，记得我的一个老师说过，证实穿刺是否在硬膜外的方法虽然多，但是最重要的还是操作者自己的感觉，一个成功的穿刺首先要让自己信服，然后才是常规试验进一步证实穿刺在硬膜外。
楼主所说的穿刺置管都很顺利，那么在导管不在硬膜外的可能性应该不大，推NS后导管液体不走的话 ，可能是硬膜外的组织挡住了导管口，可以稍稍退管几毫米至1厘米再看液体走动情况，一般情况下退管一些液体应该能走动，液体从导管溢出的话有两种可能，一是硬膜外的压力把你推进去的NS压出来了（教材上都写硬膜外负压，但是我们实际操作起来发现很多产妇的腰段硬膜外很少有明显负压的，呈正压的还是大多数:L ），另外就是你穿到脑脊液了。
关于区别是NS还是脑脊液，如果是NS一般滴在手背上不会有温暖的感觉，NS回流的速度先快后慢，如果用空针回抽，不会一直回流，且回流量不多，脑脊液则相对温暖些，跟温水的感觉差不多，回流速度较快且比较恒定，回抽会一直有。
如果能确定没有穿到蛛网膜下腔的话，个人感觉还是可以继续硬膜外麻醉的，而且我们不是还有个试验剂量去验证么，只是你不完全信服导管在硬膜外的话，后续程序要更加小心，注意观察， 当然如果后面效果完全没有或者很差的话可以考虑该麻醉方式，我认为楼主更改麻醉方式过早。
个人意见，希望大家能探讨，相互学习:handshake

缘**你

按正规操作，即使就发生了全脊麻，给予面罩，甚至插管，都没有问题的。做全麻对小孩太危险了。谢谢

二***啡

学习了

s****i

如果按照楼主的说法,盐水推进去以后外溢,应该阻力很大,不知是不是这样子?个人认为原因有三,1,导管未在硬外腔,2,妊高症患者椎管静脉充血水肿,导致硬外腔间隙过小,压力升高,3,导管外置部分打折,.个人认为此时先检查导管,排除打折后,再退出少许,再次试验,

g****9

可以做腰硬联合   不要搞太麻烦了

c***a

楼主为什么不改打腰麻呢?现在我们做这种手术经常打的是腰硬联合麻醉,基本上用腰麻就够了,硬膜外只是留着术后镇痛泵用.很简单的问题,干嘛还搞全麻.

y****i

可以做腰硬联合

l***r

证明在硬膜外腔，最基本方法试推药来确定。