发表主题
论坛首页 推荐主题 主题专辑 爱医培训 爱医杂志 签约作者 荣誉勋章 排行榜 我的主页
查看: 2237|回复: 3

[精神医学] 综合内科常见早期抑郁障碍的诊治

[复制链接]
发表于 2009-2-23 16:13 | 显示全部楼层 |阅读模式

马上注册,结交更多好友,享用更多功能,让你轻松玩转社区。

您需要 登录 才可以下载或查看,没有帐号?注册

x
综合内科常见早期抑郁障碍的诊治
作者:高颖,林玉宽 来源:中华现代内科学杂志
    抑郁障碍在我国的发病率逐年增高,在基层医疗机构抑郁障碍通常没有被诊断出来,或在起病后几年才被识别出来,临床医生经常没有能使用现有的有效治疗方法,所以抑郁障碍有着发病率高、**率高、致残率高、复发率高、识别率低、就诊率低、治疗率低、依从率低的特点,尤其在综合内科一情况为常见,我们就综合内科常见的早期抑郁障碍的诊治体会做一报告,借以提高大家对抑郁障碍的重视程度。


    1 脑卒中后抑郁


    脑卒中后抑制(poststroke depression,PSD)是卒中后最常见的精神障碍并发症,精神症状为惊恐胆怯、淡漠无欲或悲忧喜哭、精神恍惚、悲观厌世,拒绝配合治疗;躯体化症状中以睡眠障碍(包括入睡困难、睡眠不深和早醒)最多,还有胃肠道症状(纳呆、恶心、不欲食、腹胀、便秘),部分神经功能障碍较轻,全身性症状感觉如忽冷忽热、疼痛麻木,不定位性全身游走性不适等;或时有胸闷、心悸、头晕。思想行动迟滞、睡眠障碍、绝望厌世多为基本症状,严重影响病人的生活质量与康复进程,其发病率有文献报道分别达25%~79%[1]和67.7%[2],但尚未引起临床医生足够重视。


    PSD发病机制复杂[3],目前尚不明确。本文资料研究表明,PSD因脑器质性损害造成,其发生的解剖学基础是卒中病灶。临床及CT表明,左侧半球比右侧半球损伤较易发生,严重程度与病灶接近额极有关,卒中后恢复期发生的PSD,除卒中损害外,尚与环境不适应的心理因素密切相关。


    2 心绞痛合并抑郁障碍


    自发型心绞痛是冠心病心绞痛中的类型,包括卧位型心绞痛、变异型心绞痛、急性冠状动脉功能不全和梗死后心绞痛。其特点为疼痛发生与体力或脑力活动引起心肌氧供无明显关系,与冠脉血流贮备量减少有关。疼痛的程度较重,持续时间较长,常不易为硝酸甘油所缓解[4]。心绞痛的发生是由于冠状动脉硬化到一定程度,当管腔直径缩小70%~75%以上严重影响血供时,在缺血缺氧的情况下,心肌内积聚过多的代谢产物,如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物质或类似激肽的多肽物质,**心脏内植物神经的传入纤维末梢,经胸交感神经节和相对的脊髓段传至大脑而产生。自发型心绞痛除大部分由于冠脉严重狭窄所致外,另一部分经冠脉造影发现5%~10%的心绞痛病人,其冠状动脉的主要分支无明显病变,提示这些病人的血供和氧供不足,可能是冠状动脉痉挛、冠状循环的小动脉病变、血红蛋白和氧的离解异常、交感神经过度活动、儿茶酚胺分泌过多或心肌代谢异常等所致。而抑郁障碍又加重植物神经功能紊乱,使冠状动脉持续痉挛,分泌更多的儿茶酚胺,加重心肌缺血缺氧,致使心绞痛不能缓解。


    3 抑郁障碍与消化道功能性疾病


    消化道功能性疾病是一组复杂的消化系统综合征,没有器质性病变,原因不明,包括口、咽、食管、胃、胆系、小肠、大肠及**各部位的功能异常[5],临床上多见功能性消化不良(FD)和肠易激综合征(IBS)。在正常人群中FD及IBS的患病率分别为5.4%~17.7%和4.9%~16%[6],其中女性患病人数是男性的2~3倍,并且这一比例随年龄增大而增高。在FD及IBS患者中有相当一部分合并有抑郁症。这一现象并不局限于消化道功能性疾病患者,在其他消化道慢性疾病中也得到验证,如溃疡性结肠炎、克罗恩病、消化性溃疡中亦占18%~42%[7]。据美国**精神卫生研究所(NIMH)和其他一些机构的调查,绝大多数抑郁症并没有得到诊断,约70%抑郁症没有得到正确的治疗[8],他们往往以消化道症状为主诉而就诊,掩盖了其情绪障碍。而医师对这些患者的治疗也往往仅针对调节胃肠动力,而忽略了对患者抑郁、焦虑等情绪的识别。有报道对北京地区部分被普查人员进行了明尼苏达多相人格测试(MMPI),结果表明,IBS患者精神心理异常的出现率明显高于普通人[9]。消化道功能性疾病的临床表现可能在不同程度上是抑郁的躯体化表现,而这些躯体化症状又加重患者不良的精神状态[10]。二者互相联系,互为因果。


    4 抑郁障碍与糖尿病


    近年来很多学者认识到2型糖尿病与心理因素之间有着密切的关系,糖尿病是一种终身疾病,随着年龄的增长,发病率逐渐上升。由于糖尿病的不能治愈、终身服药、并发症的威胁等因素的压力,使得很多患者的心理状况发生变化。在临床实践中,人们发现许多糖尿病患者伴有明显的心理障碍,尤其是焦虑及抑郁症状[11~13],抑郁可抑制胰岛细胞的分泌,降低糖尿病患者糖代谢的调节能力[14],焦虑可通过下丘脑垂体靶腺轴使升糖激素水平增加,造成血糖升高[15]。在更深入的研究中,有学者提出心理方面的疾病如抑郁、焦虑等心理异常可能是发生糖尿病的一个危险因素[16],但这需要一个更大样本的前瞻性研究才能得出更确切的结论。对有心理障碍的患者进行合理的治疗,可能有助于糖尿病病情的控制以及患者情绪的改善。


    这些病人往往在发病初期就会出现抑郁发作症状,如:情绪低落(抑郁心境)、兴趣减退、无助感、疲劳感、活力减退或丧失、思维迟缓、食欲减退、睡眠障碍、焦虑或激越症状、甚至有**观念等种种心理疾病引起的躯体不适症状。所以对于这些病人要注意在治疗原发病的同时,及早发现抑郁障碍症状,及早给予心理治疗及抗抑郁药物治疗。


    我们在临床上针对这些病人的情况一般选择黛力欣、氟西汀、帕罗西汀、多虑平,睡眠差者加用罗拉,先用其中一种,从小剂量开始,逐渐加量,一般用到氟西汀20 mg,每日一次,帕罗西汀30 mg,每日一次,黛力欣1片,每日1次,多虑平25 mg,3次/d,罗拉0.5 mg,4次/d,用到2~4周时病人焦虑、抑郁症状均得以改善。


    我们认为:躯体疾病与抑郁症状密切相关,躯体疾病可致抑郁障碍,抑郁障碍又以躯体症状来表现,加重了躯体疾病的痛苦。所以在疾病过程中及早发现抑郁障碍,及早干预治疗,使疾病得以早期缓解、康复。


    随着医学的发展,治疗抑郁障碍的药物也越来越多,一代新的精神药物问世,它们与传统药物相比,疗效更为肯定,副作用大为减少。以5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)为例,治疗抑郁症的有效率达70%左右,它们使用方便(多数为每日1次),用药简便,多数患者可在固定剂量下用药,基本上没有三环抗抑郁药(TCA)的副作用,安全性高,因而受到患者、专科医生及通科医生的欢迎。尽管精神药物还不很理想,但多数心理障碍在今天已经是可治性疾病。


    综上所述,造成抑郁障碍诊治率低的原因有病人和医生两方面的原因。对于病人,特别是我国的病人,对心理卫生知识所知甚少,相当部分病人是一无所知。他们不认为应该将心理问题或情绪变化告诉医生,或者认为只有身体上的病痛才是真正的病,解决心理障碍是医生的分外事,于是就诊者便缺乏相应心理症状的主诉,为诊断添加了困难。社会对心理障碍的偏见或歧视,更使病人有意或无意地隐蔽病情或否认症状,不愿或拒绝去专科就诊。心理卫生知识的普及和宣传,将是相当长时期的艰巨任务。即使在发达国家,上述情况依然普遍存在。我国对公众的宣传和教育亟须加强,而且要坚持不懈。更重要、更直接的原因则在于综合医院的临床医生,他们对于心理障碍的识别能力不足,同时也缺乏对心理障碍正确处理的知识。与其他国家相比,我国的医师在这一领域更为薄弱。我国的医学院校精神科教学时间,不论是课堂教学还是见、实习,要比其他国家短得多;我国又缺乏真正意义的全科医生,工作后很少接触自己专科以外的知识和实践;多数的精神科医生工作于***的精神病院,与其他各科极少交流和沟通。因此,我们想借此文提醒基层医疗工作者重视抑郁障碍,提高诊治率。


    [参考文献]


    1 Gordon WA, Hibbord MR. Poststroke depression examination of the listerature. Arch Phys Med Rehabil,1997,78(6):658.


    2 贾艳滨,周迁璋.首发脑卒中后抑郁相关因素的临床研究.中国神经精神疾病杂志,1998,24(1):66.


    3 张通,孟家眉.脑卒中后抑郁的前瞻性研究.中华精神科杂志,1996,29(2):73.


    4 陈灏珠.内科学.北京:人民卫生出版社,1996,254.


    5 Thompson WG, Gread F, Dossman DA. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Gastroenterol Int,1992,5:75-91.


    6 Hochstrasser B, Angst J. The Zurich Study: XXⅡ. Epidemiology of gstrointestinal complaints and comorbidity with anxiety and depression. Eur Arch Psychiatry,1996,246:261-272.


    7 Nesse RE, Finlayson RE. Management of depression with coexisting medical illness.Am. Fam Phys,1996,53:2125-2133.


    8 Richelson E. Treatment of acute depression. Psychiatry Clin North Am, 1993,16:461-478.


    9 潘国宗,王宝恩,于中麟.现代消化病学进展.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1997:259-270.


    10 吴晓宁,孙剑,何晓红.功能性消化不良病人的痛觉阈值测定.中国行为医学科学,1996,5:193-194.


    11 徐淑静.糖尿病并发焦虑、抑郁症状的神经心理学分析.临床脑电学杂志,1997,6(3):173.


    12 江映红,石晓燕.80例2型糖尿病心理障碍研究.贵阳中医学院学报,1999,21(2):36.


    13 宁布,康苏,全东明,等.2型糖尿病患者抑郁症状调查.中国临床心理学杂志,1996,4(3):174.


    14 Lustman PJ. Psychiatric illness in diabetes mellitus relationship to symptoms and gluecose control. The Journal of Nervous and Mental Disease,1986,174(12):736.


    15 Clogd CE. The relationship between stress and the development of diabetic complication. Diabetic Med,1991,8(2):146.


    16 Lustman PJ, Grimth LS, GareJ A, et al. Depression in ** with diabetes. Diabetes Care,1992,15:1631.


    作者单位: 100032 北京,北京市肛肠医院内科病房


   (编辑:乔 雨)

[ 本帖最后由 继续沉默 于 2009-8-13 09:50 编辑 ]
发表于 2009-3-10 16:54 | 显示全部楼层
学习了
发表于 2009-8-13 09:00 | 显示全部楼层
谢谢
发表于 2009-8-20 06:21 | 显示全部楼层
个人认为还应该加上有关于甲状腺疾病与抑郁障碍的关系讨论。

不知道有没有内分泌科的朋友可以提供呢。
您需要登录后才可以回帖 登录 | 注册

本版积分规则

Archiver|手机版|关于我们|隐私保护|版权保护|小黑屋|爱爱医 ( 粤ICP备2023094852号 )

GMT+8, 2024-3-29 02:14

Powered by Discuz! X3.1

© 2001-2013 Comsenz Inc.