重症药疹的治疗与监测

智****2

重症药疹指皮损广泛和伴有全身中毒症状及内脏受累的药疹，如中毒性表皮坏死松解症、重症多形红斑、剥脱性皮炎及过敏性休克等。此型药疹患者病情严重，易出现严重并发症，死亡率较高，必须及时抢救。重症多形红斑(Emm)、Stevens-Johnson综合征(SJS)及中毒性表皮坏死松解(TEN)型药疹均表现为重症大疱型药疹(SBDE)。
    新近又报道一种特别严重的药物反应，称为药物超敏综合征(DHS)，或称药疹伴嗜酸性粒细胞增多和系统症状(DRESS)。其特征为发病急骤，全身症状明显，有内脏受累和血液学异常，皮疹大多为急性红斑水肿，紫癜，水疱或血疱样发疹。皮损可有疼痛。肌肉，关节疼痛。
1．DHS主要的症状和体征有：①持续性发烧和皮疹(≥5d)；②嗜酸性粒细胞增多(≥1．0X109／L)；
③肝损害(转氨酶≥正常2倍)；④淋巴结肿大(>2cm)；⑤其他血液学异常；⑥脾肿大；⑦肌痛、关节痛；⑧咽炎等。
2．导致DHS的药物 ：抗惊厥药，如苯妥英钠、卡马西平、苯**、拉莫三嗪；磺胺药；米诺环素；氨苯砜；别嘌呤醇；金制剂；其他，如环孢素等。
    DHS是一种特殊的特应性药物反应，病情严重，病死率为10％。主要死因是由于严重的内脏受累，病死率的高低有赖于停用药物的时间。
3．下列表现应警惕DHS的发生 ：红斑；高热；淋巴结肿大；关节痛；嗜酸性粒细胞计数>1．0X10’几；淋巴细胞增多伴不典型淋巴细胞；肝功能异常。
    另一种情况是普通药疹伴有内脏器官受累，也应加以警惕，特别是一些特异体质者。
4．临床监测与处理
    (1)去除过敏药物是药疹更是重症药疹治疗的首要步骤。一般习惯将发病前一周的可疑药物停用，而忽略长期服用的药物，这一点往往是致命的。因此应停用一切可疑药物，多饮水和输液、利尿可加速体内药物的排泄。
    (2)早期足量应用糖皮质激素是抢救成功的关键。一般可用相当于**剂量1～2mg／(kg．d)，并从静脉给药。对病情严重的患者，必要时可采用大剂量皮质类固醇冲击疗法。有利于迅速控制病情，缩短病程及降低病死率；同时应缓慢减量停药，减药应在病情稳定后一周开始，首次可减去总量的25～30%，以后每5～7天减10～25%，并注意药物的不良反应。
    (3)及时有效地预防和控制继发感染。采取严格的消毒隔离制度，注意无菌观念，加强护理，有针对性地使用抗生素。预防继发感染是治疗重症药疹的重要问题，一旦出现感染应做细菌培养及药敏，有针对性的使用抗生素。也可静脉滴注入丙种球蛋白，往往是重症药疹抗感染治疗中较好的辅助治疗手段。
    (4)支持疗法。特别注意维持机体内环境的平衡稳定，保持水、电解质及酸碱平衡，补充营养，提高抵抗力。支持疗法在重症药疹中极为重要，早期应注重酸碱平衡，后期应注意低蛋白血症，它不但影响药物疗效，并可加重病情。
    (5)对重要脏器损害作相应处理，特别是中毒性肝炎、中毒性心肌炎，肺及肾功能不全和造血功能障碍应适时纠正，特别应注意保护器官的功能，不能加重负担。后者比治疗更重要。
    (6)加强皮肤、眼、口腔、生殖器等局部损害的治疗和护理，也是能否获得满意疗效的重要环节，好多并发症和后遗症均由此产生，特别是对眼部的护理，大疱型药疹眼损害发生率高，包括结膜炎，角膜炎，角膜溃疡，虹膜炎等。眼损害可造成眼睑粘连，视力减退甚至失明。不能忽视。
    (7)认识影响重症药疹预后的因素，有利于改善病人的预后。影响重症药疹预后的因素，如患者年龄、皮损范围、肾功能受损程度、激素起用时间、并发症如感染等。
5．过敏性休克的抢救：过敏性休克的治疗，必须争取时间就地抢救。时间就是生命。
    (1)立即平卧，皮下或肌内注射1：1 000肾上腺素0．5～1．0mg，或加入葡萄糖液中静脉慢推，必要时每15min可重复使用。
    (2)  吸氧，保持呼吸道通畅。
    (3)  血压低，可适当加用升压药。
    (4) 应用糖皮质激素。如氢化可的松100 ～200mg，静脉，或 **5 ～10mg，肌注或静脉注射。
    (5)如肾上腺素无效，肌注40mg苯海拉明，以帮助制止喉头水肿的发生和阻滞组胺作用。
    (6)如有严重的支气管痉挛，可缓慢静脉注射200～500mg氨茶碱。如有呼吸道梗阻症状可考虑气管插管或切开。
    (7)注意酸碱平衡情况，必要时静脉点滴少量碳酸氢钠液。
    (8)加强护理及外用药物治疗：对皮损面积广、糜烂渗出重者应注意保暖，可每天更换无菌被单，局部可用3％硼酸溶液或生理盐水湿敷，同时注意防止褥疮的发生。累及黏膜者应特别注意眼睛的护理，需定期冲洗以减少感染及防止球睑结膜粘连，闭眼困难者可用油纱布覆盖以防角膜长久暴露而损伤。

[ 本帖最后由 tiandou1975 于 2009-2-15 18:58 编辑 ]

w****8

好东西，学习了。

北**雪

很好的知识学写了

梅**竹

谢谢老师。

t****5

{MOD}！

超*

{MOD}！

h****i

学习了,以前碰到一病人,当时真不知道怎样处理,病人又不肯转院,后来中医,皮肤,内科一起会诊给治好了,要是以前学习了,就不会出现当时的困境了,真谢谢智多星老师,希望以后还能学到更多.

紫*琳

谢谢老师。
学了很好的知识

1****4

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