臭氧治疗颈椎间盘突出

饿*吗

1988年，意大利医生Verga首先提倡在椎旁注射O2-O3混合气体，以治疗椎间盘突出引起的腰腿痛。1998年Muto报道了腰椎间盘内注射O2-O3混合气体的临床应用[1]。近年来，该技术在欧洲，尤其是意大利、法国、德国等获得了较满意的疗效。我院于2000年11月在国内率先开展了该技术。2002年6月，意大利神经放射学会主席Marco教授来我院开展了第1例颈椎间盘O2-O3混合气体注射术。同年10月意大利.F.albertini在Ozone Therapy 杂志报道了1例接受本术的患者得到完全康复[2]。至2004年8月，我院已治疗14例患者，有关资料如下。

材料与方法

1．临床资料：14例患者，男10例，女4例。年龄39~86岁，平均年龄54岁。病史 2个月至 20余年，表现为上肢麻木、抬手无力、颈肩痛及头晕，查体患侧皮肤感觉迟钝、肌力减弱。其中1例伴双下肢麻木及大小便不畅，2例患肢大鱼际肌萎缩，霍夫曼征阳性。所有患者均经MRI检查证实为颈椎间盘突出。共38个病变间盘，位于C3~4(5个)，C4~5（12个）,C5~6（12个）及C6~7（7个）。
2．仪器设备：大型数字减影X线机；瑞士Ozonia公司生产的TOG C2型O3发生器；医用纯氧；21 G多侧孔酒精注射针。
3．操作方法：患者仰卧，肩背后垫枕头，使颈部尽量后伸，头略偏向左侧。穿刺点取右侧颈总动脉与气管间隙，穿刺平面与病变间盘平行。常规消毒铺单，2％利多卡因局麻。嘱患者屏住呼吸，不要吞咽，用21G多侧孔酒精针穿刺至病变间隙。侧位透视下进针至椎间隙中央。设定医用纯氧输入流量为4 L/min，开启O3发生器电源数秒钟后其输出的O2-O3混合气体中O3浓度可达40μg/ml。用1ml注射器采取（注意不要主动抽取，以免混入空气，而是利用输出气体的压力自动进入）1ml O2-O3混合气体匀速注入椎间盘内，隐约可见盘内气体进入呈低密度影（图1～2）。注意注射时不要用力过猛，以免造成其他意外。完毕后即可拔针，再穿刺其他间盘。术后患者戴颈托，用20%甘露醇250 ml、5 mg**及神经营养药静脉点滴4d, 主要目的是预防和缓解局部水肿。出院后全休2周。可进行适当的颈部肌肉锻炼。
4．随访：对所有患者随访3～24个月。询问患者症状缓解和体征改善情况，2例复查MRI。疗效评价参考Macnab功能评价法及滕皋军等腰椎间盘摘除术规范化条例草案[3]。症状完全缓解，感觉、肌力恢复正常，病理反射消失者为显效；症状明显缓解，感觉、肌力好转者为有效；症状缓解不明显，体征无明显改善者为无效。


结 果
本组技术成功率为100％。14例患者总有效率为71.4%。其中显效6例（6/14=42.9%），有效4例（4/14=28.6%），无效4例（4/14=28.6%）。
6例显效者，临床症状完全缓解，感觉、肌力恢复正常，其中1例为椎动脉型，并经椎动脉造影证实。4例为有效，临床症状明显减轻，除偶有疼痛及麻木外，无需服止痛药，基本能恢复正常工作及生活（图3~5）；4例无效患者均为颈椎病程度较重者，除有颈椎间盘突出外，尚合并明显的骨质增生及韧带钙化，临床上神经功能障碍明显，其中1例右大鱼际肌明显萎缩，1例霍夫曼征阳性，1例右上肢上举困难并大小便不畅。2例术后3月再行外科手术治疗后症状减轻。

根据患者临床表现及MRI征象进行分型，本组颈型3例，神经根型8例，脊髓型2例，椎动脉型1例。分型与疗效的关系见表1。


表1 各型颈椎间盘突出疗效结果表
例数 显效 有效 无效 有效率
颈型 3 2 1 67％
神经根型 8 5 1 2 75％
脊髓型 2 1 1 50％
椎动脉型 1 1 100％
合计 14 6 4 4 71.4％

所有患者均未发生脊髓、神经根、颈动静脉、气管、喉返神经及甲状腺损伤等严重并发症。1例高位（C3～4）穿刺后感咽喉部疼痛伴发热，考虑为穿刺所致咽喉部损伤，经对症处理于1周后恢复；1例患者行首次治疗后颈肩疼痛、上肢麻木及大小便不畅明显改善，术后半年因过度疲劳致症状复发，再次入院行臭氧椎间盘注射术。术后3天出现颈肩疼痛加剧，颈部僵硬，左下肢巴宾斯基征阳性，血象高，无发烧，当时考虑为椎间盘水肿，经静点激素、脱水药1周及牵引2日未能缓解。2周后再行MRI检查发现C5、6椎体及椎旁组织为高信号，经对症治疗症状缓解，1月后恢复工作。
讨 论

O3俗称臭氧，是1种强氧化剂，与氧气相比，具有比重大、有味、有色、易溶于水、易分解等特点，常温下其半衰期约20分钟。
一、臭氧治疗椎间盘突出的作用机理
在O2-O3混合气体中，具有治疗作用的是O3，但O3对于椎间盘突出的作用机理尚未完全明了。意大利Siena大学生理学家Bocci经过长期的实验研究，提出了有关O3作用机理的假设，结合我们的动物试验结果，主要作用机理可归结为[4~7]：（1）氧化髓核内的蛋白多糖：注入椎间盘后能迅速氧化髓核内的蛋白多糖，使髓核渗透压降低，水分丢失，发生变性、干涸、坏死及萎缩。动物实验表明，狗腰椎间盘在注射O2-O3混合气体 1个月后髓核干涸，2~3个月则明显萎缩、坏死，而单纯O2注射组则无明显改变。利用O3的这种特性，达到使突出的髓核回缩、神经根压迫缓解的目的。（2）抗炎作用：突出的髓核及纤维环压迫神经根产生神经根周围炎，出现水肿、渗出。O3的抗炎作用则是通过拮抗炎症反应中的免疫因子释放、扩张血管、改善静脉回流、减轻神经根水肿及粘连，从而达到缓解疼痛的目的。（3）镇痛作用：O3的镇痛作用尚直接作用于椎间盘表面、邻近韧带、小关节突及腰肌内广泛分布的神经末梢。
二、颈椎病临床分型
颈椎病是由于人体颈椎间盘逐渐发生退行性变，颈椎骨质增生，颈椎生理曲度改变所引起的一组综合症状。常见于中老年人。患者轻则感到头、颈、肩、臂麻木，重则肢体酸软无力，甚至出现大小便失禁及瘫痪等。综合赵定麟及金大地的颈椎病临床分型法[9`10]，我们分为（1）颈型：主要表现为头、颈、肩疼痛，并伴有相应的压痛点。X线片显示颈椎生理曲度改变或椎间关节不稳；（2）神经根型：具有较典型的根性症状(麻木、疼痛)，且范围与颈脊神经所支配的区域相一致。压颈试验或臂丛牵拉试验阳性。影像学检查显示椎间盘突出压迫神经根，与该神经的支配区域相符合，痛点封闭无效；（3）脊髓型：临床上出现颈段脊髓损害的表现。影像学显示椎体后缘骨质增生、椎管狭窄及间盘突出压迫脊髓；（4）椎动脉型：主要表现为颈性眩晕，可有猝倒发作病史，并伴旋颈试验阳性。X线片显示阶段性不稳定或枢椎关节骨质增生。多伴有交感神经症状；（5）交感神经型：临床表现为头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区疼痛等一系列交感神经症状，x线片示颈椎不稳或退变．椎动脉造影阴性。
三、治疗方法
颈椎病的治疗，大多数专家主张首选非手术疗法。症状较轻的患者，经适当休息及口服消炎止痛药即可减轻症状，若辅以针灸、理疗等可得到更好的疗效。为限制颈部活动，可带颈圈数周。如果症状未能缓解，则应进行牵引治疗。牵引的目的是使颈椎间隙拉开，减少突出间盘对神经根的压迫作用。如诊断明确，经非保守治疗无效，可考虑行微创治疗或外科手术。外科手术可切除突出的椎间盘、增生的骨赘以及行椎体融合、置入人工间盘等，适用于中重度间盘突出、骨赘增生合并神经根、脊髓、椎动脉压迫以及颈椎管狭窄者。术后用颈圈或石膏固定2～3月。微创手术在我国20世纪90年{MOD}始应用于临床，包括颈椎间盘切吸、激光消融术[10]。周义成等于1993年报道12例经皮颈椎间盘切吸术，优良率约75％[11]；Chiu JC 2000年报道200例激光消融术，优良率为94.5％[ [12]。从所能检索到的资料看，仅F.Albertini于2002年10月在意大利Ozone Therapy杂志报道1例由于交通事故所致急性颈椎间盘突出患者，盘内注射臭氧后间盘完全回缩，经MRI证实，临床症状完全缓解[2]。该杂志发表了另一篇G.Fabris的报道，采用颈椎旁注射臭氧来治疗间盘突出所引起的颈僵硬和神经根压迫，其有效率达87.5%且无严重并发症[13]。

本组均经1至3月的保守治疗无效后实施椎间盘臭氧注射术。
臭氧治疗颈椎间盘突出与治疗腰椎间盘突出原理相同，而我院已有450余例治疗腰椎间盘突出的成功经验，总有效率在75％以上，未出现任何严重并发症，包括脊髓神经及大血管损伤、椎间盘感染等[14～15]。颈椎间盘突出所致神经根和脊髓压迫的基本原理与腰椎无异，但颈部有如下特点：(1)解剖结构复杂，重要组织气管较多。颈区有颈动静脉、甲状腺、气管、食道、喉返神经等，穿刺过程中稍有不慎极易造成损伤。一般选择气管与右侧颈总动脉间隙进针，头略左偏，可避开这些重要器官，亦便于操作。本组一位高龄患者，C3~4间盘突出，术后感咽喉部疼痛，后经对症处理恢复良好。其余4例相同平面者术后未出现任何不适。 (2)颈椎间盘较腰椎间盘小，且颈髓为高风险区，一旦造成损伤后果非常严重。我们在前后位透视下将穿刺针尖抵达椎间盘右前缘，旋转管球至侧位，再进针达间盘中央，可避免穿刺不当造成颈髓损伤。注射臭氧量为1ml，注射速度不宜太快，以免臭氧突破间盘造成意想不到的严重后果。（3）颈部活动度大，穿刺时嘱患者保持头部向前，不要吞咽，以免针尖移动划伤深部组织。
从本组初步结果来看，总有效率为71.4%，与切吸和激光消融有效率接近。虽然仍不够理想，但其安全性对于颈椎这个外科手术高风险、高难度区域来说，具有很重要的临床意义。神经根型组有效率较高（75％），脊髓型组稍低（50％），推测其主要原因是脊髓型组病程较长、间盘突出程度较重之故。
四、适应症与禁忌症
本术的最佳适应症为颈椎间盘突出程度为轻中度、病程较短、保守治疗4～6周后无效的患者，有相应的神经根定位体征，并与影像表现相符。合并严重骨质增生、椎管狭窄、后纵韧带钙化、脊髓萎缩、黄韧带肥厚及精神障碍者为禁忌。
结论：经皮穿刺O2-O3混合气体注射术对颈椎间盘突出症有较好的疗效及极佳的安全性。其中远期疗效有待进一步观察。

[ 本帖最后由 cgc850102 于 2009-2-8 11:40 编辑 ]

l****a

学习了，{MOD}！

金*人

０６年摄于某医大二院臭氧治疗的部分手术过程资料图片共分享:lol:

疼**复

谢谢分享

那*

不是很好

鲁*

感觉不错:

王**尘

临床实践  效果一般

古*倪

我们医院引进了一台，在CT定位下穿刺，感觉实际效果并不怎么样，后来我离开了医院，也不知道现在还在用不。

h****i

谢谢分享

g****g

{MOD}   我觉得还是射频比较好一点   花费的低  安全可靠

商**才

我们医院也是主要开展微创治疗椎间盘突出症的，通过临床应用个人认为用O3+切吸术治疗椎间盘突出症效果还是比较可靠的，只是医生吃线比较多。

t****2

不知道，单用用20%甘露醇250 ml、5 mg**及神经营养药静脉点滴4d效果如何？