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腹腔镜阑尾切除术

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发表于 2008-12-19 12:25 | 显示全部楼层 |阅读模式

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腹腔镜阑尾切除术

       摘要:阑尾炎是普外科的常见病和多发病,阑尾切除术是外科最古老和最常见的手术。在欧美国家,目前阑尾炎的每年平均发病率在0。1886年哈佛大学教授Regineld Fitz提出把阑尾切除术作为治疗阑尾炎的恰如其分的方法 [2] 。1900年Riddle等声称穿孔性阑尾炎不经手术治疗者几乎无生还希望 [3] 。...

       腹腔镜治疗阑尾穿孔弥漫性腹膜炎
阑尾炎是普外科的常见病和多发病,阑尾切除术是外科最古老和最常见的手术。在欧美国家,阑尾炎的每年平均发病率在0.1%左右 [1] 。1886年哈佛大学教授Regineld Fitz提出把阑尾切除术作为治疗阑尾炎的恰如其分的方法 [2] 。1900年Riddle等声称穿孔性阑尾炎不经手术治疗者几乎无生还希望 [3] 。于是纷纷采用手术治疗方法,至今已有百年之余。
1983年Semm报告了首例腹腔镜阑尾切除术 [4] 。早年曾有人认为阑尾切除术已是经典和成熟的手术,本身切口小、损伤轻,似无必要行腹腔镜手术。但随着腹腔镜设备和技术的发展,腹腔镜具有安全、效好,减少术后疼痛,功能恢复快及术后肠粘连少等优越性 [5,6] 。本文就腹腔镜阑尾切除术的特点作一综述。
1 腹腔镜阑尾切除术与传统开腹手术(Conventional Appenˉdectomy,CA)的比较
开腹阑尾切除术已有100余年历史,是经典成熟的手术。多数病人可用小切口完成,并发症发生率并不高,二者具有相同的安全性和治疗效果,相反腹腔镜手术后腹腔内脓肿的发生率明显增高 [7] 。故有些学者对腹腔镜行阑尾切除的必要性提出疑问。但不少肥胖病人或寻找阑尾困难的病人需扩大切口。妊娠期阑尾炎或异位阑尾炎的诊断和治疗有时也不简单[8] 。腹腔镜可提高其诊断的精确率 [5,9,10] 。检查范围广阔。术者能更好地观察盆腔大小和大部分其他腹内脏器,还可发现其他病变如Meckel憩室、阑尾类癌及盲肠憩室等病变。妊娠期阑尾炎误诊率可高达35%~55%,并可导致早产和流产,其发生率可近5%~6%。Schreiber治疗妊娠期阑尾炎的成功经验无疑给我们提供了依据 [11] 。另外,当术中发现阑尾基本正常时,由于切口小,很难全面探查腹腔脏器以了解引起腹痛的真正原因。开腹手术切口感染率可达4%~7% [12] ,阑尾炎术后肠粘连可导致术后经常腹痛,甚至粘连性肠梗阻,可见CA并非已尽善尽美。
2 腹腔镜阑尾切除术的适应证 [13]
(1)老年人及小儿阑尾炎;(2)肥胖;(3)急性化脓性阑尾炎、坏疽性穿孔性阑尾炎合并腹膜炎者;(4)不能完全排除腹部外科疾病及女性内生殖系统疾病者。但是下列情况,必须及时行开腹手术 [14,15] :(1)阑尾根部坏死穿孔,阑尾残端无法进行可靠处理;(2)阑尾与邻近肠管或其他脏器严重粘连,解剖关系不清;(3)阑尾为腹膜外位或盲肠壁内异位,解剖困难;(4)阑尾恶性肿瘤;(5)发生了严重的副损伤,如损伤邻近肠管。
3 术前准备
术前准备与传统的开腹阑尾切除术相似,并没增加任何烦琐,但需向家属说明在某些情况下要改用剖腹手术。其手术禁忌证 [11,16,17] 为:(1)腹腔内广泛粘连。不能造成满意的人工气腹者,但要注意多次的手术史并不一定是禁忌症。种病人也许腹腔内粘连并不广泛。相反有些无手术史的病人腹腔内部存在着广泛的粘连,而成为急性腹腔镜检查失败的原因。(2)诊断明确的急性腹膜炎(3)肠麻痹、肠梗阻(4)各种腹部疝,特别是食道裂孔疝(5)严重的心肺疾病,急性心肌梗塞不能耐受人工气腹者。陈旧性心肌梗塞,肺气肿,过度肥胖与消瘦为相对禁忌症(6)严重的出血倾向或凝血功能障碍者(7)病人极度不配合。
4 腹腔镜与开腹阑尾切除术后并发症比较
腹腔镜检查是安全可靠的方法,并发症很少见。并发症一般是由于操作不当引起,少数严重的并发症往往是由于人工气腹,电凝时烧伤造成 [16~18] 。LA是十分安全 的手术,目前尚无手术死亡的报告。U.Guller等 [19] 报告43757例阑尾炎,其中7618例行LA手术(17.4%),36139例行开腹手术,腹腔镜手术平均住院时间2.06天,开腹手术2.88天,P<0.0001;感染发生率明显降低[OR]=0.5[0.38,0.66],P<0.0001;胃肠道并发症低[OR]=0.8[0.68,0.96],P=0.02;总的并发症低[OR]=0.84[0.75,0.94],P=0.02;R Mckinlay等 [20] 报道了324例儿童阑尾切除术,119例行开腹手术,205例行LA,其中15例出现腹腔内脓肿,LA有7例(3.4%)开腹手术有8例(6.7%),证明腹腔镜手术并不增加术后腹腔内脓肿形成的发生率P>0.05;Momˉpean [21] 报告100例开腹手术中有正常阑尾13例,其中5例未能明确诊断。而同时期100例LA中,有正常阑尾15例,全部找到真正病变。文献报告,怀疑阑尾炎而行剖腹手术病人中,15%~20%阑尾是正常的。育龄妇女阴性阑尾切除率更高 [22] 。
5 对腹腔镜阑尾切除术的评价
腹腔镜阑尾切除术开展较胆囊切除早4年,但目前却远不如后者开展的普遍。其主要原因是由于腹腔镜阑尾切除术需要昂贵的设备,手术费用较高,手术时间长和治疗费用较贵,有相当部分患者难以接受。有些单位比开腹时间还要长 [23] ,A Cariati报告1组腹腔镜阑尾切除术所需时间平均为43min,而腹腔镜阑尾切除术需63min,明显长于前者。Loh [24]认为这是由于在初期学习阶段,对腹腔镜技术不熟悉之故。随着LA的手术技巧不断提高和腹腔镜设备的日益完善,LA的手术时间越来越短,治疗费用也将随之降低,所以这一缺点可能是短暂的 [25] 。S Sauerland [10] 1组的材料表明,腹腔镜手术费用明显高于开腹手术,住院支出亦明显增高,但由于住院时间短,其他耗费减少,总的费用并无明显增多,更何况腹腔镜手术后病人恢复正常活动及工作早。因而其经济效益比还是合适的。但是,在中国等发展中国家,由于手术和住院费用的低廉,其经济效益比显然是相反的。
6 结语
目前对LA的实用价值仍有很大争论,但其临床应用报道不断增多。众多作者的经验已显示,同传统开腹手术相比,腹腔镜阑尾切除术具有安全、住院时间短、漏诊率低、较快恢复正常工作的优点 [10] 。尤其是术中能全面观察腹腔,彻底冲洗腹腔,减少漏诊率和腹腔感染的可能 [24] ,对于肥胖者、孕妇以及不明原因的腹痛其意义较大。但LA不可能完全取代CA。


参考文献
1 Status report on epidemiology of acute appendicitis.Chirurg,2002,73(8):769-776.
2 Fitz RR,et al.Am J Med Sci,1886,92(4):321-346.
3 Riddell JS,et al.Scott Med Surg J,1990,6(2):214-222.
4 Minimally invasive(Laparoscopic)Surgery Surg Endosc,2002,16(12):1647-1652.
5 Laparoscopic appendectomy,Retrospective **ysis of our experience compared with the literature.Minerna Chir,2000,55(9):577-580.
6 Anaesthesia,Minimally invasive Surgery and pregnancy.Best Pract Res Clin Anaesthesiol,May,2002,16(1):131-143.
7 Open Vs.laparoscopic appendectomy.Chirurg,2002,73(8):791-798.
8 Laparoscopic appendectomy in modern gynecology J Am Assoc Gynecol Laparosc,Aug,2002,
9(3):252-263.9 Regland J et al.Surg Endosc,1998,2:36-38.
10 Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis Cochrane Database Syst Rev,Jan,2002,(11):CD001546.
11 Schreiber JH et al.Surg Endosc,1990,4:100-122.
12 Krukowski ZH et al.Br JSurg,1988,75:1023-1033.
13 张辉等.腹腔镜阑尾切除术94例临床分析,微创外科学术会议论文汇编,2002.
14 孙振钢,邵如庆,杨志奇,等.腹腔镜阑尾手术的探讨.临床外科杂志,1995,3:190-192.
15 Heinzelmann M et al.Is Laparoscopic appendectomy the new‘gold standard’?Arch Surg,1995,130:782-785.
16 Gomel V et al.Canad Med Assoc J,1974,111:167-169.
17 Leape LL et al.AnnSurg,1980,191:400-413.
18 Gomel V et al.Am J Surg,1976,131:319-323.
19 U Guller et al.Ann Surg,2004,239(1):43-52.
20 R Mckinlay et al.Surg Endosc,2003,17(5):730-733.
21 Mompean JAL et al.Br J Surg,1994,81:133-135.
22 Whiteworth CM et al.SGO,1988,167:187-190.
23 Laparoscopic or open appendectomy.Critical review of t
本人认为,在对于腹痛病征不明确诊断的,在可适用腹腔镜急诊控查的,效果较好!

[ 本帖最后由 大鹏 于 2009-2-6 23:01 编辑 ]

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发表于 2008-12-19 15:31 | 显示全部楼层

腹腔镜阑尾切除术

对我们的帮助很大
发表于 2008-12-19 19:52 | 显示全部楼层

腹腔镜阑尾切除术

good good
发表于 2009-12-26 13:22 | 显示全部楼层

腹腔镜阑尾切除术

good good
发表于 2009-12-30 20:51 | 显示全部楼层

腹腔镜阑尾切除术

个人认为腹腔镜阑尾切除并不比传统手术创伤小,因为经验丰富的医生一般3cm切口就能完成手术,而腹腔镜3个洞也差不多3cm,费用也多,。。。。。------有点多此一举
发表于 2010-1-1 22:04 | 显示全部楼层

腹腔镜阑尾切除术

LA与CA是两个不同概念的手术,不是简单的三个小切口的相加。当然不能互相取代,各有优缺点及适应症,是可以互相补充的。
发表于 2010-1-1 22:53 | 显示全部楼层

腹腔镜阑尾切除术

现在这个学术问题感觉讨论的都卟怎么精准,临床上变了很多。
发表于 2010-1-2 17:40 | 显示全部楼层

腹腔镜阑尾切除术

局麻做阑尾,伤口约2CM,恢复也很好,而且费用也很低。
发表于 2010-1-4 19:54 | 显示全部楼层

腹腔镜阑尾切除术

病人需求不一样,比如说年轻女性,腹腔镜还是创伤小,恢复快,创口小的特点。病人还是欢迎的。前几天我做了一个200斤的肥胖女孩,17岁。肚皮差不多就有10CM厚。要是传统手术要切多大的口子?我用腹腔镜给她做的,术后4天就出院了.孰好孰坏?我认为.发展才是硬道理,存在的就是真理。
发表于 2010-1-25 00:35 | 显示全部楼层

腹腔镜阑尾切除术

对我们的帮助很大
发表于 2010-2-2 18:08 | 显示全部楼层

腹腔镜阑尾切除术

启发
发表于 2010-4-28 21:12 | 显示全部楼层

腹腔镜阑尾切除术

好文章,收藏了。谢谢楼主。
发表于 2010-6-13 21:14 | 显示全部楼层

腹腔镜阑尾切除术

好文章,收藏了。谢谢楼主
发表于 2012-9-5 22:07 | 显示全部楼层

腹腔镜阑尾切除术

楼主威武 真心感谢楼主 谢谢 好人一生平安
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