胃肠外营养

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122．胃肠外营养支持的适应证主要有哪些？
        胃肠道吸收障碍，如广泛小肠切除术后（短肠综合征）小肠疾患、放射性肠炎、严重腹泻、顽固呕吐。
        大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人。
        中、重症急性胰腺炎
        严重营养不良伴胃肠功能障碍
        严重的分解代谢状态，伴有或不伴有营养不良而胃肠道于5－7天内不能得到利用。
        大的手术创伤及复合性外伤、中度应激、肠瘦、肠道炎性疾病。
        妊娠剧吐或神经性拒食。
        需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良
        入院后7－10天内不能建立充足的肠内营养、炎性粘连性肠梗阻、接受强烈化疗后等。
129．炎性肠道疾病的营养支持有哪些特点？
        肠内和肠外营养支持治疗的发展，明显改善了炎性肠道疾病患者的治疗和预后。
        TPN可完全避免消化道摄食，使肠道得到“休息”
        同时又恢复及维持了病人的营养状况的改善，争取了手术的机会。
        可较快地纠正水和电解质紊乱，迅速改善病人的一般状况。
        肠内营养不仅管理简单、费用较低、并发症少，而且在防止肠道粘膜萎缩、改善肠道屏障功能、防止细菌移位和对营养底物的利用上均优于肠外营养，故应对肠内营养支持的兴趣大大增加。
130．肠外屡的营养支持有哪些特点？
        早期主要是控制感染，腹腔引流，保持水、电解质平衡，全胃肠外营养支持
        在腹腔炎症控制、肠蠕动恢复、瘘的远端无梗阻时，可置营养管于瘘的远端试行胃肠内营养，
        但在开始时用胃肠内营养仍需与胃肠外营养一起使用一段时间
        低位肠瘘，在腹腔炎症控制后，即应行口服饮食治疗（要素饮食）
        食管瘦，通过鼻置管于胃或十二指肠即能进行胃肠内营养支持。
        胃空肠结肠瘘的病人，不易早期诊断，且大多数病人合并有重度营养不良，在行胃肠外营养治疗有困难时，可以由鼻胃管，通过瘘口进入空肠进行胃肠内营养
        插管应在x线透视造影下进行，证实管道置人空肠。
131．肠内营养的适应证有哪些？
        决定于小肠是否具有能吸收提供的各种营养素的功能。
        能经口摄食、经日摄食不足或禁忌。
        胃肠道疾病，如短肠综合征、胃肠道瘦、炎性肠道疾病、胰脏疾病、结肠手术，以及想室炎、胆盐腹泻、吸收不良综合征及顽固性腹泻。
        术前或术后营养补充、心血管疾病肝功能与肾功能衰竭、先天性氨基酸代谢缺陷病。
132．肠内营养支持的禁忌证有哪些？
        年龄小于3个月的婴儿
        小肠广泛切除后，
        胃部分切除后
        空肠瘦的病人
        处于严重应激状态，如麻痹性肠梗阻、上消化道出血。顽固性呕吐、腹膜炎或腹泻急性期中
        严重吸收不良综合征及衰弱的病人
        症状明显的糖尿病、接受高剂量类固醇药物治疗及糖代谢异常的病人
        先天性氨基酸代谢缺陷病的儿童，
136．肠内与肠外营养的比较情况如何？
        现代肠内营养（EN）支持是经胃肠道借口服管饲（主要为管饲）饲已经物理或化学特殊处理过的液体膳食，提供部分或完全的营养支持。提供完全营养支持的称完全胃肠内营养（TEN）
        胃肠外营养作为一种全新的治疗方法，对一些高位肠瘦。短肠综合征等完全不能口服的病人起了神奇的挽救生命的作用。其输入量易计算和控制，又无肠道粪便排出，有利于计算氮平衡指标，加上胃肠内营养应用中遇到的一些问题如吸人肺炎、腹泻、喂养液的污染、滴注易中断，故临床上对胃肠外营养的应用、开放、研究的热情大大超过了胃肠内营养。
        但随着胃肠外营养支持方法的日趋完善，近10年来发现营养给人途径明显影响创伤后病人的恢复。特别是认识到肠道屏障对机体的重要性质，人们对胃肠内营养有了新的认识，胃肠内营养在营养支持上占主导地位。
        目前大量临床和实践研究证明，创伤后早期应用胃肠内营养比之于胃肠外营养可减少代谢应激和严重全身感染的发生率，可降低腹腔内及肺感染。创伤程度越重，早期胃肠内营养获得好处越多。
        胃肠外营养不仅有较多严重全身感染发生率，而且价高，导致免疫紊乱，从而加重了创伤和感染后的炎症反应。因而，越来越多应用胃肠内营养支持成为当前临床治疗的趋向。
        然而这种趋向不可能导致胃肠外营养应用的无限减少乃至废弃。
139．肠道细菌移位的概念如何？
        寄生于肠道的肠道微生物及其毒素越过肠道粘膜进入正常是无菌的粘膜组织和肠壁内、肠系膜淋巴结、门静脉及其他远隔脏器或系统的过程为细菌移位。
        机体在休克早期，当血流动力学指标如血压、脉搏和输出量以及血氧尚正常时（休克代偿期），内脏血流量，尤其肠道粘膜血供首先受累，肠粘膜氧饱和度下降。现可用肠道测压装置测定胃肠粘膜内pH判定粘膜缺氧程度、肠粘膜缺氧致粘膜损伤，进而细菌移位，激发机体反应，细菌移位数量大、机体免疫力低、机体反应失控时导致MOF。
140．肠道细菌移位的预防和治疗有哪些？
        严重创伤时，迅速纠正休克，减少肠粘膜缺血时间，尽早清创，正确处理伤口，防止继发感染。
        尽早发现和控制体内感染灶，及早引流脓肿，避免全身感染。合理使用抗生素，手术期抗生素应在术后短期内停止，抗菌谱应尽可能窄，针对性强
        监测粘膜内 pH，尽早发现粘膜缺氧一旦粘膜酸中毒就应尽早纠正。
        营养支持对增强粘膜抗损伤能力及修复能力极为重要。
141．肠外营养对胃肠道粘膜形态的改变影响如何？
        长期禁食或人工胃肠支持可导致小肠粘膜明显萎缩及肠功能减退。
        经肠营养能维持部分小肠切除后的动物剩余肠管的代偿性增生反应，而静脉营养组剩余肠管却发生明显的粘膜萎缩。
        静脉营养组与经肠营养组比较，但静脉营养组剩余肠管重量（每单位长度）、肠粘膜重量、蛋白质含量、绒毛高度及小肠腺厚度（反应细胞分化活度）、DNA含量（反应细胞体积）、双糖酶活性等均显著降低。
        肠外营养期间，由于消除了胃肠道内食物对胃肠道粘膜的直接营养作用，明显减少了胃肠道激素的分泌及消化液的分泌，这些改变均与人工胃肠支持期间，胃肠粘膜萎缩的发生有密切关系。
        肠外营养对消化道形态和功能的抑制作用多是可逆的，经肠营养成自然饮食能明显地促进消化道形态与功能的恢复
        当恢复普通饮食前，先进食高热量、高蛋白质的流质饮食，有助于加快胃肠功能与形态的恢复。
142．肠外营养中脂肪作用如何？
        静脉输注脂肪有两方面作用：
        作为必需脂肪酸来源，这些脂肪酸机体无法合成
        作为能量来源，
        一般不主张脂肪热量多于总热量的50％。
        过高循环水平的脂粒可导致急性腹痛或急性胰腺炎、肺灌注异常、脂解酶减少及凝血系统紊乱。
151．对危重病人进行营养支持时；如何降低危重病人的分解代谢？
        改变人体对应激的反应
        提供特殊营养素
        生长因子的使用
改变人体对应激的反应
提供特殊营养素：谷氨酸、精氨酸、支链氨基酸。
        在健康人体中，谷氨酸是一种含量非常丰富的氨基酸。
        在危重病人的分解代谢中，人体内对谷氨酸的需要量大大超过正常人体健康时所需量，
        在进食减少或病情危重应激时则骨骼肌的细胞内氨基酸池的谷氨酸浓度很快下降。
        在分解代谢的病人中，谷氨酸主要从骨骼中排出。
        肾脏：谷氨酸可以提供胺，协助排出H＋
        胃肠：作为小肠和结肠的能氧化的燃料。
        支持快速增生的组织像纤维细胞的形成等。
        可以改善氮平衡和增强多聚核糖体的合成。
        精氨酸能增强淋巴细胞和T一细胞的功能，是生长激素、催乳素、胰岛素、致高血糖素等强有力的促分泌剂。加速伤口愈合，改善免疫反应等现象。
支链氨基酸可**胰岛素的分泌，为骨骼肌的能源，支链氨基酸在肝病昏迷中有治疗作用。