足癣诊断与治疗指南

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足癣诊断与治疗指南

—— 中国医师协会皮肤科分会真菌学组专家共识

参与专家：（按姓氏笔画排序）

王爱平，冉玉平，李若瑜，刘维达，毕志刚，郑志忠，温海，赖维。

摘自：临床皮肤科杂志 2007年 36卷 第4期，270-271.

    足癣是皮肤科的常见病和多发病，对患者健康和生活质量均有较大影响，不合理、不规范的诊断与治疗常导致足癣的治愈率低，复发率高。为规范足癣的诊治，中国医师协会皮肤科分会部分专家在循证医学的基础上特制定本指南，随着学科的发展其内容将会不断予以修订，以满足中国广大皮肤科医师的需求。
1、定义
    足癣是指由皮肤癣菌引起的足部真菌感染，主要累及趾间、足跖及侧缘。仅感染足背的皮肤癣菌病称为体癣。足部也可见到非皮肤癣菌的真菌如念珠菌引起的感染，此时应称之为足部皮肤念珠菌病。
2、病原菌
    足癣的致病菌是皮肤癣菌，包括小孢子菌属、毛癣菌属和表皮癣菌属。其中80%以上为红色毛癣菌，其次是须癣毛癣菌、絮状表皮癣菌等。足部浅表真菌感染也可由非皮肤癣菌(如念珠菌等)致病，但不在本共识讨论之内。
3、流行病学
    足癣是皮肤真菌病中发病率最高的病种，在人群中的发生率约为15%，也可高达30%~70%，国内有报道约占皮肤科门诊就诊患者的10%~20%。我国流行病学资料显示：足癣的致病菌以红色毛癣菌为主，其次为须癣毛癣菌、断发毛癣菌、絮状表皮癣菌等。足癣的发病与环境和季节等因素有关，湿热地区和高温季节尤为多见；还与一些特定的人群或职业有关，易感人群有运动员、煤矿工人、士兵、糖尿病及艾滋病患者等，与足部多汗、穿鞋紧密或免疫受损等因素有关；足癣具有家族聚集性和传染性在游泳池、浴池等公共场合或在家中接触患者用过的物品可造成传播；同时，患者自身也可在不同解剖学部位之间传播，如足癣可引起甲癣、手癣、体股癣等。足癣复发率高，约84%的患者平均每年发作2次以上。足癣对患者的健康和生活质量有显著的影响调查显示足癣对患者的工作、社交及日常生活有明显的影响，比例高达80%和75%；超过半数的患者因为瘙痒而影响睡眠，并发细菌感染的患者高达40%。
4、临床表现
    足癣最常见的临床症状是瘙痒(96.9%)、脱屑(72.8%)和水疱(55.7%)，根据皮损形态分为水疱型、趾间糜烂型和鳞屑角化型；根据感染部位分为趾间型、足跖型和混合型，其中以趾间型最为常见。
4.1水疱型
    在趾间及足底可见针头至粟粒大小的深在性水疱，疱壁较厚，散在或密集分布，可呈蜂窝状融合，也可见大疱。疱液自然吸收干燥后形成鳞屑初期常有明显的瘙痒或刺痛感，此型易继发细菌感染和引起癣菌疹。致病菌多为须癣毛癣菌。
4.2趾间糜烂型
    第4~5趾间最常见。皮疹初起为浸渍，常因瘙痒揉擦致表皮破损、糜烂，可伴渗液，常发出难闻恶臭。易继发细菌感染，引起丹毒或蜂窝织炎。致病菌常为红色毛癣菌、须癣毛癣菌及絮状表皮癣菌。
4.3鳞屑角化型
    颇为常见，好侵犯足底、足侧缘及足跟。皮损表现为皮肤增厚、脱屑、粗糙，冬季易发生皲裂。许多鳞屑角化型足癣合并有手癣，常单手受累，呈现特殊的/两足一手。致病菌主要为红色毛癣菌。
5、真菌学检查
    包括真菌镜检和培养，尽可能两者均做。取材应刮取皮损边缘的鳞屑或水疱壁，标本量应足够。在镜下见到菌丝或关节孢子即为阳性。真菌培养及菌种鉴定可明确致病菌。
6、诊断和鉴别诊断
    根据典型的临床表现和真菌学检查阳性可诊断足癣。由于真菌学检查结果受多种因素影响，因此，即使检查结果阴性也不能完全除外真菌感染，应结合临床综合判断。足癣需与下列疾病相鉴别:如汗疱疹、掌跖脓疱病、湿疹、接触性皮炎、剥脱性角质松解症、掌跖角化病、连续性肢端皮炎等，还应与其他微生物感染(如念珠菌病、脓疱性细菌疹和二期梅毒等)相鉴别。
7、治疗足癣的治疗目标
    是清除致病菌，快速解除症状，防止复发。治疗的方法主要有三种，即局部治疗、系统治疗和二者联合治疗。应根据致病菌种类、临床分型和患者的基本情况等因素选择不同的治疗方法。目前，治疗足癣常用的抗真菌药物包括：唑类、丙烯胺类、硫脲类、吗啉类、吡酮类等。其中丙烯胺类和唑类药物临床应用最广。
7.1局部治疗
    局部治疗具有起效快、安全性高、费用低等优点，通常被广泛采用。药物剂型包括乳膏、溶液、凝胶、喷雾剂和粉剂等，应根据皮损特点选择合适的剂型。常用唑类药物有咪康唑、益康唑、克霉唑、酮康唑和联苯苄唑等，用法为每日1~2次，疗程至少4周，真菌学治愈率为60%~91%；丙烯胺类药物包括特比萘芬、布替萘芬和萘替芬，用法为每日1~2次，疗程至少2周，真菌学治愈率为62%~100%。其他治疗足癣的外用药物包括吗啉类(如阿莫罗芬)、吡咯酮类(如环吡酮胺)、硫脲类(如利拉萘酯)等。此外，一些角质剥脱剂也有一定的抗真菌作用，如水杨酸、雷锁辛等。某些中药制剂如土槿皮酊等也被用于临床。尽管外用药物是常用的治疗方法，但存在着一定的局限性，如患者的依从性差，资料显示82.5%的足癣患者使用外用药物坚持不到2周；涂药不均匀易使皮损遗漏，还会给患者带来生理和心理上不适感；对鳞屑角化型足癣药物渗透性较差等。上述原因常导致单纯局部治疗疗效欠佳、复发率高(50%~80%)。因此，本共识建议:单纯外用药物治疗仅适用于初发或病灶局限的足癣患者。
7.2系统治疗
    口服抗真菌药物能有效治疗足癣，具有疗程短、用药方便、不会遗漏病灶、患者依从性较高、复发率低等优点。适用于局部治疗效果欠佳、反复发作、鳞屑角化型、受累面积较大、伴有某些系统疾病(如糖尿病、艾滋病等)及不愿接受局部治疗者。研究显示口服特比萘芬250/d，1~2周治疗足癣，12周时真菌学治愈率为89.3%，随访3年的年复发率仅为10%左右；口服特比萘芬1周与外用克霉唑乳膏4周疗效和安全性相似。伊曲康唑400/d冲击治疗1周亦有效，真菌学有效率为56%，但缺乏远期疗效的研究。氟康唑治疗足癣的资料较少。特比萘芬和伊曲康唑的安全性已被国内外众多的临床研究证实，但对某些特殊人群应参考说明书使用。
7.3外用药加口服药联合
    治疗由于局部治疗和系统治疗都各具局限性，外用抗真菌药物加口服抗真菌药物的联合治疗在临床上日益受到推崇。国内的一项中重度足癣的单中心随机对照开放研究显示，口服特比萘芬250/d共1周加外用特比萘芬乳膏1周治疗组(简称“1+1”联合治疗方案)，其疗效和安全性等同于口服特比萘芬250/d共2周组，但起效快于后者，而且其疗效显著优于单纯外用特比萘芬2周组和联苯苄唑4周组。研究显示:联合治疗方案(“1+1”)，在缩短疗程、减少费用、提高依从性和疗效、降低复发率等方面显示出优势。尤其适用于反复发作、依从性差者。当足癣合并细菌感染时，应首先抗细菌治疗，局部皮损按湿疹治疗原则处理，细菌感染控制后再行抗真菌治疗。如病原菌明确为念珠菌感染，应首选唑类药物进行治疗。
8. 预防
      足癣可以治愈，但容易复发或再感染，良好的健康教育对预防足癣、降低复发、减少传播至关重要。注意个人卫生，如自用拖鞋和浴巾。保持足部干燥，穿透气性好的鞋袜。注意公共卫生。积极治疗癣病，对自身其他部位的癣病(特别是甲癣)，以及家庭成员、宠物的癣病需要同时治疗。

    综上所述，足癣的诊断与治疗共识如下：
①足癣的致病菌为皮肤癣菌。
②足癣的诊断应依据临床表现，结合真菌镜检和真菌培养。
③足癣治疗的目标是清除致病菌，快速解除症状，防止复发。局部治疗、系统治疗或联合治疗均可用于足癣治疗。
④局部治疗适用于初发或病灶局限的足癣患者。可以选择丙烯胺类或唑类以及其他种类的外用抗真菌药物，需足疗程用药。
⑤系统治疗适用于局部治疗效果欠佳、反复发作、鳞屑角化型、受累面积较大、或伴有某些系统疾病(如糖尿病、艾滋病等)及不愿接受局部治疗者。
⑥局部和系统联合治疗方案(一种外用加一种口服抗真菌药)，在缩短疗程、减少费用、提高依从性和疗效、降低复发率等方面有优势。尤其适用于反复发作、依从性差者。
⑦在局部和系统联合治疗方案中，口服药物推荐使用特比萘芬250/d，疗程1~2周；如特比萘芬疗效不佳可考虑应用唑类抗真菌药物(如伊曲康唑冲击疗法，200，2次/d，疗程1周；连续疗法，200mg/d，疗程2周)。
⑧外用药物可选择丙烯胺类、唑类或其他种类抗真菌药（表1）。

                        表1    中国医师协会皮肤科分会足癣治疗部分专家推荐使用方案

治疗方案                        第一方案                                                                               第二方案

局部治疗    丙烯胺类外用药物疗程2~4周（注意剂型选择）               唑类药物及其他种类的抗真菌外用药，疗程4周

系统治疗    口服特比萘芬250mg/d，疗程2周                                     口服伊曲康唑200~400mg/d，疗程1~2周

联合治疗*   口服特比萘芬250mg/d+外用抗真菌药物疗程1~2周      口服伊曲康唑400mg/d+外用抗真菌药物，疗程1~2周

注：*联合治疗为一种外用加一种口服抗真菌药

[ 本帖最后由 tiandou1975 于 2008-12-15 17:28 编辑 ]