求助复杂病例,慢性肾衰转为肝功异常,主诉伴若干伤寒条文

w****4

患者,女,56岁左右.


主诉:慢性肾功衰竭伴,间歇性频繁呕吐数月


现病史:  (简单点说吧)慢性肾功衰竭多年,伴下肢浮肿或全身浮肿多年,一直采取的方法是少化验,多治疗的原则, 反复发作 期间都给予输液静点解决临时问题,加服中药治疗,用药原则以温补肾阳为主,一直病情较稳定,或虽反复但未加重,西药以支持,镇吐为主.


半月前,一个治疗疗程结束后给予中药治疗(以活血解毒,温补肾阳兼助消化的治疗原则)给予中药治疗,效果满意,(病人自诉胃口好的可以吃了一袋白面)可停药后,几日又出现呕吐不能食的现象,遂做全身体检. 化验单如下.


化验结果出来后,尽然不是肾功能的问题,让我很尴尬,肝功损害比较严重,虽然中医不辩肝功肾功谁的问题,不过真有点不好下手的感觉,现和大家交流下,给点指点.


我初学伤寒,还未深入研究,但听了郝万山老师的讲伤寒,(刚开始学习,还未深入了解未曾学到少阳,,,少阴病篇,但从我仔细询问病人情况,确感觉到 确实为典型的 少阳病兼太阴病,(这样说不知道对不对,)望大家指点.


静点半月 甘草酸二氨注射液,   能量合剂 , 肝泰乐( 这样的组合用药正确不?)


脉诊见:脉数(90次左右的心律,未精确计算)左寸本部似无,但可过本部,长细(弦滑?)不好体会,
      左关沉较有力,尺沉细弦,右寸弦滑,关部中取弦大,尺沉弦细.


舌诊见:舌稍红  苔厚稍黄, 水 ,舌胖


望诊见:神色萎顿,精神尚可,肌肤无光泽,眼白睛稍黄,面潮红,唇红.


问诊:关键点1,(病人恶寒明显)关键点2`(双胳膊重难以抬举至头),但不痛,饮食一般,晨稀饭伴少量面,中午玉米面伴白面适量,晚不进食,关键点3`(病人凌晨五点稍一翻身必大便,但无腹痛)白天几乎不大便, 关键点4(病人凌晨五点左右口干欲饮,但不苦,  但饮过多必吐),病人平时饮不多..


触诊:病人尚无出现四肢逆冷现象, 反而我的手比他还冷.(当时下午6点左右)其他时候不详.


问诊: 病人口中可呼出 酒味之类的气味.应该是肝功异常造成的?

其中出现的若干关键点 让我觉得非用伤寒论的内容不能治,,大家 给点意见..
我也会把后续治疗传上来.

[ 本帖最后由 wang1324 于 2008-12-3 22:06 编辑 ]

w****4

患者主诉中现伤寒论条文中这条
不过应当不是大青龙汤证. 因为这个病例有少阴证.
不过也怪,我前面用的药里还真有黄芪和防己之类.

锦*

顶起来大家分析讨论。
   百家争鸣才有利于发展。:victory:
我的思路是小柴胡汤加苓桂剂。

[ 本帖最后由 锦纹 于 2008-12-4 12:10 编辑 ]

广**空

我觉的中焦有水饮。

w****4

感谢二位斑竹的指点,希望大家共同分析啊
我希望有点伤寒方面的解释,我觉得 很明显的症状啊
我伤寒还没学到家 ,,,  因病人今天要拿药,我只能按照自己的思路予以处方用药.
以观后效,
处方原则:  抟化湿浊 清利肝胆湿热, 温补脾阳.
处方 方剂出处:  三仁汤   (或甘露消毒丹) +小柴胡
用药: 半夏9   白蔻仁12  厚朴12 苍术12 杏仁9 茯苓块30 薏仁30 柴胡15 连翘15 郁金12 黄芩6 象贝母15 干姜9 内金12 金钱草20   五剂水煎服

其中三仁或甘露 化三焦水湿,  柴胡 黄芩 金钱草清肝胆湿热,  干姜温脾阳, 内金助消化,以帮助输布水液.
先用五剂看效果,,大家也踊跃发言,给点 不同意见... 急死我了:(

广**空

谢谢你的花哈哈！
这病基本上感觉是”水“病。
你可能被肝的化验指标影响比较大。
见症状并没有肝血或气的郁结之症。
当然”弦脉“有肝胆病的可能，但也主”饮“病。
若现在若有下身水肿，我建议是：真武汤加半夏。没有下身肿的话，用桂枝去桂加茯苓白术汤，加半夏。或：茯苓泽泻汤！
就这么个意思吧！:)
再期待其他爱友的不同见解吧！

真***猪

原帖由 广阔天空 于 2008-12-4 16:27 发表

                               
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谢谢你的花哈哈！
这病基本上感觉是”水“病。
你可能被肝的化验指标影响比较大。
见症状并没有肝血或气的郁结之症。
当然”弦脉“有肝胆病的可能，但也主”饮“病。
若现在若有下身水肿，我建议是：真武汤加半 ...

个人支持真武汤

z****6

慢肾发展到后期都会出現严重并发症   
多表现为本虚标实的复杂证候,
脾肾阳虚为其本,水停毒壅为其标,
治宜标本兼顾,补泻并举
方药:附子大黄汤加减
制附子15g(先煎半小时)竹茹15g旋覆花15g(布包)
黄芪60g代赭石30g(布包)鸡内金20g益母草30g
生大黄10g白术20g甘草5g  每日一剂分二次服
方解后续.................

[ 本帖最后由 zhanglican10086 于 2008-12-4 17:10 编辑 ]

z****6

原帖由 zhanglican10086 于 2008-12-4 17:03 发表

                               
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慢肾发展到后期都会出現严重并发症   
多表现为本虚标实的复杂证候,
脾肾阳虚为其本,水停毒壅为其标,
治宜标本兼顾,补泻并举
方药:附子大黄汤加减
制附子15g(先煎半小时)竹茹15g旋覆花15g(布包)
黄芪60g代赭石 ...

方中制附子大补脾肾,扶助正气而为君;大黄通腑泻浊为臣;因伴有呕吐症状佐以竹茹旋覆花降逆止呕鸡内金开胃消积
共为佐药;益母草既可活血祛瘀,又能利水消肿,引药直达病所而为使药.本病治疗在肾,中医治病不能以西医化验単为
准.

w****4

原帖由 zhanglican10086 于 2008-12-4 17:03 发表

                               
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慢肾发展到后期都会出現严重并发症   
多表现为本虚标实的复杂证候,
脾肾阳虚为其本,水停毒壅为其标,
治宜标本兼顾,补泻并举
方药:附子大黄汤加减
制附子15g(先煎半小时)竹茹15g旋覆花15g(布包)
黄芪60g代赭石 ...

感谢,您的方药及分析,鲜花送上.
虽然白斑给你加了分,可我还要说说我发现的大家用药的不足之处..(个人意见,主要是病人我了解的多,我在前面的交代可能也有交代不全,或对病人的了解不能全部说全,  .)
我的言论纯属探讨,无其他意思.

首先我觉得 真武汤或附子大黄汤确为不错的方剂...
在后面的治疗中合适的情况下我会用到的.

我要说的是,大家开方首先受了我慢性肾功衰竭说法的影响,这是当医生之一大忌,
确实此病人是从慢肾衰发展而来,可我在现病史的描述中,以及肾功化验单中都没发现有任何肾功能的异常,大家都说用治肾衰的方子,这个是不是犯了先入为主的毛病呢??

其次,再说附子大黄汤中的大黄,肾衰后期,出现脾肾阳虚(两衰),脾阳虚的病人必自下利,再与大黄攻下,会不会犯虚虚之戒呢?
大黄在治疗肾衰过程中由于氮质储留,及肾功化验指标高,在有大便不通的情况下确实为主药,且有因大黄的很好的疗效,有大黄单味制剂治疗肾衰,但此病人化验指标不高,大便通畅,甚至有自下利的情况,这种情况下大黄已非合适.

而且,我发现诸位在开出处方时,都爱说利水消肿,可我在现病史中并未说有水肿,何来利水之说, 上面的这位用了赭石 旋复花之类镇吐的药物,可我并未说有呕吐,只是说晨五点口干欲饮,但不能饮水过多,过多则吐,其他时候并不吐.

用药,及分析未抓住病情实质,我不认同!!!!!!

不过鲜花送上,我们需要像你这样又开方又给出解释的.
言语不当之处还请海涵,,,纯属交流...

[ 本帖最后由 wang1324 于 2008-12-6 18:00 编辑 ]