[文献学习]重症肺炎的诊断与治疗(1)

别**料

为满足儿科版会员的需要我们从现在开始进行文献学习,对一些临床实际问题进行学习,同时进行讨论.初步计划每月3期.
实用儿科临床杂志  2008年第6期
重症肺炎的诊断与治疗
胡皓夫
(河北省儿童医院ICU，石家庄05(X)31)
DiagnosisandTreatme址OfseverePneumoniainChildren
(IntensiveCare Unit，theChildren，sHospitalofHebei，Shijiazhuang05(X)31，China)
摘要 : 小 儿重症肺炎起病快、病情重，变化快，并发症多，治疗矛盾多，易产生医源性疾病，促使病情恶化甚至死亡,故重症肺炎的诊断和正确治疗仍为儿科的重大课题。重视小儿重症肺炎的界定、社区获得性重症肺炎与医院获得性重症肺炎的定义及病原学、肺炎严重度评估、抗病原微生物的治疗及其预防的现代观点对重症肺炎的诊治十分重要。
关键词:肺炎，重症;诊断;治疗;儿童中图分类号:R725.6 文献标志码:A 文章编号:103
近半 个 世 纪以来，我国儿童疾病谱有了很大变化，但小儿肺炎发病率、病死率仍居住院疾病首位，死亡病例均为重症肺炎。由于小儿重症肺炎起病快、病情重，变化快，并发症多，治疗矛盾多，易产生医源性疾病，促使病情恶化甚至死亡，故重症肺炎的诊断和正确治疗仍为华科的重大课题。
1 小儿重症肺炎的界定
WH O 儿 童急性呼吸道感染防止规划重症肺炎的概念:激惹或嗜睡、拒食、下胸壁凹陷及发给[’]。卫计委与WHO医院患儿管理儿童常见病管理指南对肺炎严重度界定:(1)中枢性发给;(2)严重呼吸窘迫;(3)不能喝水。《小儿内科学》重症肺炎诊断标准[5]:(1)病情重，全身中毒症状明显。(2)除呼吸系统严重受累外，其他系统亦明显受累:急性心力衰竭、末梢循环衰竭、心肌炎，急性呼吸衰竭，中毒性脑病，败血症，明显水、电解质紊乱，中毒性肠麻痹，脓胸、脓气胸、张力性气胸、肺脓肿。(3)小儿肺炎合并下列疾病者:先天性心脏病并严重心血管功能不全者，n度以上营养不良者，严重拘楼病者，免疫功能缺陷者。
病理生理界定困:(1)严重的通气、换气功能障碍;(2)重症全身炎性反应(出现低灌注、休克或多脏器功能障碍)。目前国内外对重症肺炎有确切的定义，但在临床上，尤其出现医疗**时又需要一个界定，故各医疗机构可根据本身条件参照应用。
(MP)为5一15岁儿童CAP常见病原，占12%以上，且每隔3一sa流行一次。沙眼衣原体亦为3一6个月小婴儿及6岁以上儿童常见病原之一。
2.Z HAP的定义及病原学HAP定义:指入院时不存在，也非处于潜伏期，但入院3d后发生，或出院7d内发生的肺炎。大部分与机械通气有关，常在机械通气后48h发生，占院内感染的43.4%一45.2%。ICU的HAP发病率比其他病区高20倍，是ICU患儿常见死亡原因。HAP的病原菌以革兰阴性杆菌为主(约74.9%)，主要为大肠杆菌、铜绿假单抱菌(以)、肺炎克雷伯菌及阴沟杆菌等。
2 社区获得性重症肺炎【CAP) 与医院获得性重症肺炎(HAP)的定义及病原学
2.I CAP的定义及病原学cAP定义[7]:指症状出现14d前未在医院住院的患儿肺实质性急性感染并具有发热、咳嗽、呼吸困难症状及胸部凹陷、肺部锣音、X线浸润阴影。CAP的病原菌:常见细菌包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌和肠杆菌科细菌。肺炎支原体(MP)为5一15岁儿童CAP常见病原，占12%以上，且每隔3一sa流行一次。沙眼衣原体亦为3一6个月小婴儿及6岁以上儿童常见病原之一。
3 肺炎严重度评估
3.I CAP严重度的评估
3.1.I CAP住院指征有下列1项者:(1)呼吸空气条件下，血氧饱和度(sao:)‘0.92(海平面)或鉴0.90(高原)或有中心性发缉;(2)呼吸空气条件下，婴儿呼吸)70次/min，年长)L>50次/min，除外发热、哭吵等因素影响;(3)呼吸困难:鼻扇及胸部三凹征;(4)间歇性呼吸暂停，呼吸**;(5)持续高热3一sd不退者或有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者;(6)胸片等影像学证实双侧或多肺段受累或肺叶实变并不张、胸腔积液或短期内病变进展者;(7)拒食或并有脱水征;(8)家庭不能提供恰当充分的观察和监护，或2个月龄以下CAP患儿。
3.1.Z CAP收住或转至ICU的指征具备下列1项者:(1)吸人氧体积分数(FIOZ))0.6，SaoZ蕊0.92(海平面)或鉴0.90(高原);(2)休克和(或)意识障碍;(3)呼吸加快，脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象，伴有或不伴p.(COZ)升高;(4)反复呼吸暂停或出现慢不规则呼吸。
3.Z HAP严重度的评价
3.2.1 危险因素(1)宿主:新生儿、严重营养不良、严重先天性心脏病、免疫功能低下、昏迷、异物吸人、近期反复呼吸道感染等;(2)医源性:长期住院尤其久住ICU、机械通气、长期经鼻留置胃管、胸腹部手术，长期应用抗生素、糖皮质激素、组织毒性药物和免疫抑制剂、HZ受体拮抗剂和制酸剂应用者。
3.2.2 危险因素与病原菌分布的相关性(1)金黄色葡萄球菌:昏迷、头部创伤、近期病毒感染;(2)PA:长期住ICU、长期应用糖皮质激素、先期抗生素应用、粒细胞缺乏;(3)厌氧菌:腹部手术、雾化吸人。
4 抗病原微生物的治疗
重症 肺 炎 抗生素的合理应用，应按照3R原则:Righttime，即合适的时间指早期治疗和适当疗程;Rightdrug，即合适的抗生素;RightPatient，指有指征的患者。要做到3R原则，首先要掌握本地区、本医院感染主要致病菌的耐药性;其次要了解各种抗菌药物活性、药代动力学特点、不良反应等，以最大限度地发挥各类抗菌药物作用;再次对重症肺炎要区别严重程度及评分标准。
4.I CAP治疗
CA P初 始 治疗是经验性的，3个月以下有沙眼衣原体肺炎可能，而5岁以上者MP肺炎、肺炎衣原体肺炎比率较高，故均可首选大环内醋类;4个月一5岁，尤其重症者，必须考虑肺炎链球菌，应首选大剂量阿莫西林或阿莫西材了克拉霉素，备选有头抱克洛、头抱经氨节、头抱丙烯、头抱吠辛、头抱狄尼、头抱唆肪、头抱曲松等，克拉霉素、阿奇霉素作为替代选择。如考虑为金葡菌肺炎，应首选苯哇西林、氯哇西林。如细菌并肺炎支原体感染，可联合使用大环内醋类和头抱曲松/头抱噬肘。如为耐青霉素链球菌肺炎可加大青霉素/阿莫西林用量。一旦明确病原微生物，应立即开始针对性目标治疗。
4.Z HAP降阶梯抗病原菌治疗200 2 年 欧洲临床微生物和感染会议上达成了塔拉戈纳策略(theTaragonastrate盯)共识[9一，OJ，主要内容:(1)抗生素应尽早使用;(2)基于局部情况和药代动力学的足够剂量及个体化用药;(3)选择具有良好肺穿透性的抗生素;(4)最初采用强力广谱抗生素经验治疗，一旦获得可靠的细菌培养和药敏结果，及时换用有针对性的窄谱抗
生素，即降阶梯治疗(de一esdationthefapy)。以防病情迅速恶化，逆转感染进程，减少细菌耐药，改善患者预后，避免广谱抗生素的不良反应或产生并发症，该策略第21届急诊医学和监护医学国际研讨会和第2届国际化疗会议得到了认可。
经验 治 疗 不是临床医师个人的经验或偏爱，主要依据:(1)病原流行病学资料、当地病原学分布和敏感性结果;(2)患者的临床情况，如用药限制因素(如肝肾功能损害)、免疫状态、临床病情严重性;(3)抗生素的药理特性、抗菌活性、药代动力学、药敏学、支气管一肺渗透性及合理剂量、药物后效应、不良反应、给药途径及间隔等〔”·13]，对新生儿和小婴儿更要特别注意，原则上是施行有针对性全面覆盖推测病原菌的方针亦称为猛击疗法(hittingtheraPy)。要求入院4h或感染发生4h内就开始应用正确的经验性抗生素治疗。晚发 的 、 存在多重耐药菌的HAP和呼吸机相关性肺炎(vAP)可能病原体包括PA、产超广谱p内酞胺酶的肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌、耐甲氧西林金葡萄(MRsA)等，需要选择快速杀菌型广谱抗生素。如需联合用药，可选用具有抗PA 活性的头抱菌素(头抱毗肪或头抱他吮)，或抗PA 碳素霉烯类(亚胺培南或美罗培南)，或p内酞胺类/p内酞胺类酶抑制剂(呱拉西林/他哇巴坦)，必要的新氟喳诺酮类或氨基糖贰类加万古霉素。由于后三类药物不良反应大，必须慎重应用，需要向家属告知，其疗程不可超过7d。第二 阶 段 的靶向性治疗强调一旦获得了可靠的病原学结果(48一72h)，则立即降阶梯简化联合方案或调整药物种类，换用药敏、窄谱、低毒、价廉的抗生素。由于儿童特殊性及临床检验水平的局限性，培养阳性率低，药敏结果相对滞后，评估除病原学作为诊断依据外，更应注意临床治疗反应。
适合 作 为 重症肺炎早期治疗的抗生素:碳青霉烯类、4代头饱、强力p内酞胺类与p内酞胺酶抑制剂联合治疗。无论 CA P还是重症HAP的治疗均应考虑以下因素:
(1)肺炎严重程度，医师依据对疾病恶化及死亡危险性的评估选择经验性治疗方案;(2)根据当地细菌药敏和流行病学资料选择能覆盖所有致病菌的经验治疗方案;(3)给予足够的抗生素剂量和适当疗程，考虑药物剂量时，要参考药物的半寿期和药代学概念，如剂量依赖还是时间依赖抗生素，根据不同细菌和病情决定适当疗程;(4)需选择对肺脏部位穿透性较好，且又有很好耐受性的抗菌药物进行早期经验性治疗;(5)开始选择的抗生素应能充分覆盖所有病原菌，避免耐药性发生，必要时联合用药以起到协同作用。
重症 肺 炎 可累及各脏器功能，综合治疗除了液体、营养等，各脏器功能支持十分重要。(1)呼吸功能的支持:肺炎并呼吸衰竭的病理生理特点是肺部病变导致通气、换气功能障碍，通气/血流比例失调，并伴肺毛细血管膜损伤和肺水肿;肺炎并呼吸衰竭的生理学改变与急性呼吸窘迫综合征(**S)相似，包括顽固性低氧血症、肺内分流、肺顺应性降低。机械通气的目的是使病变肺区萎陷的肺泡重新充气，避免功能正常或接近正常的肺泡过度充血和膨胀，既改善气体交换，又使肺泡充盈的压力消耗和气压伤并发症减低到最低限度，为实现这一目标，呼吸机使用参数应是低潮气量适当延长吸气时间和适当使用呼气末正压(PEEP)，PEEP调节原则为在保持FIO:<0·5尹二(0:)>skPa情况下，使用最低的PEEp。(2)心脏功能的支持:肺炎是否并心力衰竭，国内儿科界一直尚未取得共识。由于缺氧、细菌毒素及原有先天性心脏病，临床上可出现不同程度心肌损害，治疗时应注意避免液体负荷增加、减少机械通气对心脏的损伤等医源性因素，如确有心律过快、心音减低、肺水肿及肝脏增大等临床症状，可首先应用多巴酚丁胺改善心脏和循环功能，必要时适当应用***和利尿剂等以支持心脏功能和纠正心力衰竭。(3)胃肠功能的支持:重症肺炎患儿常出现腹胀，呕吐咖啡样甚至血性分泌物，肠鸣音减弱或消失，曾诊断为中毒性肠麻痹，近年来认为与肠道细菌移位有关，严重者因胃肠衰竭而死亡。入院后可立即应用肠道不吸收的抗生素如赫菌素等口服，称为肠道去污治疗，可预防肠道细菌移位、胃肠功能降低及胃肠衰竭的产生，如有出血可
应用止血剂、硫糖铝及胃肠豁膜保护剂等。
5 预防
重症 肺 炎 的预防关键在于对小儿呼吸道感染的早期识别与早期合理用药，尤其在ICU进行机械通气时应特别注意预防VAP，由于VAP死亡率高，无论CAP或HAP进行机械通气后均可发生，所以诊疗器械特别是呼吸治疗器械应严格消毒、灭菌，切实执行无菌操作制度，医护人员洗手是减少和防止交叉感染的最简单有效措施之一。尽可能缩短机械通气时间、避免或减少使用H:受体阻滞剂和抗酸剂，或以硫糖铝取代。
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别**料

从上面文献学习后提出相关问题,大家一起参与.
本人学习后想到:
1.先天性心脏病婴幼儿并发重症肺炎问题
2.小儿重症肺炎的护理
3.儿童重症肺炎支原体肺炎问题
4. 重症肺炎患儿心律失常相关因素
5.静注丙种球蛋白治疗小儿重症肺炎的应用问题
希望各位会员积极参与,言之有理者加分鼓励.

[ 本帖最后由 别看资料 于 2008-11-20 12:21 编辑 ]

z***n

这是非常好的学习主题，一直想开展，但由于时间和资料的关系，今天终于看到了，非常开心，一定支持

J****s

学习了！
曾管过几例重症肺炎，并二型呼吸衰竭，血气分析示血氧最低能到20mmHg，但是应用丙球后，真是起死回生，效果真是特别的好。
小儿是否对缺氧的耐受力较成人强，成人血氧低到二十，估计就over了，但小儿仅表现为嗜睡、精神萎靡等。。。小儿的生命力很旺盛，不能轻易言放弃，只要努力去抢救，成功的机率还是很大的。

真***猪

看看我找到的

真***猪

呵呵

f***y

学习了，斑竹辛苦！

f***y

学习了，斑竹辛苦！

m****8

{MOD}

放*

一.   重症肺炎的抗生素的选择，我还是选择“猛击疗法”，至于种类胡皓夫主任给出的选择仍然是教课书上的大原则，我在临床应用时感觉还要考虑其他因素，可能有不对的地方，大家指正：
    1患儿的用药史，一般的患儿就诊时大都有多次的抗生素使用史，这时一味的按书上的用药就可能效果不佳。
    2.当地的惯用抗生素等级
    3.合并症出现后的综合评估
二.  由于抗生素的滥用，重症肺炎发生率下降了，但是出现后顽固性增加，这时选择抗生素：胡教授告诉我们的选
     具有抗PA活性的头孢菌素(头孢吡肟或头孢他啶)，或抗PA碳素霉烯类(亚胺培南或美哕培南)，或p内酰胺类／B内酰胺类酶抑制剂(哌拉西林／他唑巴坦)，必要的新氟喹诺酮类或氨基糖甙类加万古霉素。由于后三类药物不良反应大，必须慎重应用，需要向家属告知，其疗程不可超过7 d。
  我觉得临床价值很大
三. 一旦诊断重症肺炎早期，适合作为重症肺炎早期治疗的抗生素：碳青霉烯类、4代头孢、强力p内酰胺类与p内酰胺酶抑制剂联合治疗。
四. 重症肺炎引起的多器官损伤，我们都能想到心肺，有时忽略了胃肠道“重症肺炎患儿常出现腹胀，呕吐咖啡样甚至血性分泌物，肠鸣音减弱或消失”
   怎么处理？
    入院后可立即应用肠道不吸收的抗生素如黏菌素等口服，称为肠道去污治疗，可预防肠道细菌移位、胃肠功能降低及胃肠衰竭的产生，如有出血可
应用止血剂、硫糖铝及胃肠黏膜保护剂等。
       这是我学习的一点心得，希望大家一起讨论

l****8

我觉得护理也很重要。
女孩，2岁，重症肺炎，并发喉炎。来时呼吸困难，三凹症明显。开始建议气管切开，家属要求保守治疗，三天后好转，嘱其流质，但家属私自给其煎鸡蛋导致患儿窒息死完

海**样

学习了,谢谢!:handshake

白****世

学习了

非**人

谢谢，学习了····

z****3

非常實用.謝謝

追**美

:victory:
不错

z****e

1.HAP定义:指入院时不存在，也非处于潜伏期，但入院3d后发生，或出院7d内发生的肺炎。2.CAP定义：指症状出现14d前未在医院住院的患儿肺实质性急性感染并具有发热、咳嗽、呼吸困难症状及胸部凹陷、肺部锣音、X线浸润阴影。
     想请问下如果是出院7---14天发生的肺炎要怎么界定啊？谢谢

穷**坚

学习了，

l****1

烦请楼主，发帖的时候，把扫描的错字，顺便修改一下，那样会更好、谢谢

n**m

不错，谢谢分享

韩*胜

学习了，谢谢

清***心

学习了非常谢谢楼主的分享资料

d****l

谢谢分享

d****l

谢谢分享

d****l

谢谢分享

d****l

谢谢分享

j***e

认真学习，天天向上

小****0

这个课题很好 为什麽大家不继续跟近呢！