结核性关节炎

武*郎

结核性关节炎是由结核杆菌感染引起的关节炎。本病见于任何年龄，儿童、年老体弱及营养不良者多见。
    [发病机制]
    原发病灶（如肺、胸膜等）中的结核杆菌通过血循环、淋巴液或直接蔓延至骨、关节而致病。
    [病理]
    病理特征为由巨细胞和上皮细胞形成的结核结节和干酷样坏死。
    [诊断]
    （一）临床表现
    1、慢性起病，有低热、乏力、纳差、体重减轻等全身症状。
    2、常侵犯脊柱，髋、膝关节，多为单关节炎。关节疼痛、肿胀，晚期关节功能障碍、畸形和强直。脊柱结核常累及腰椎、胸椎，表现为腰痛、背痛、神经根痛，患椎周围肌肉人痉挛，局部叩痛明显，脊柱活动受限和后凸畸形，可有寒性脓肿及窦道形成。病情严重者合并偏瘫。
    3、原发病灶的临床表现。
    （二）实验室检查
    1、血常规：淋巴细胞相对增多。血沉增快。
    2、结核菌素试验强阳性。
    3、滑液检查：混浊，中性粒细胞增多，蛋白质含量高。20%病人滑液涂片抗酸染色可找到结核杆菌，结核杆菌培养80%为阳性。
    4、滑膜活检可发现结核结节和干酷样变。
    （三）X线检查
    1、脊柱结核：椎间隙变窄，骨质疏松，椎体破坏，病灶区内可有死骨，椎旁脓肿。
    2、四肢关节结核：早期正常或骨质疏松，晚期关节隙变窄，骨质破坏，可见死骨、脱位、畸形、强直。
    （四）鉴别诊断
    1、强直性脊柱炎：常先出现骶髂关节，脊柱自下而上逐渐强直，活动受限，无寒性脓肿。X线未脊柱呈竹节样改变。
    2、类风湿性关节炎：多侵犯四肢小关节，为对称性多关节炎，晨僵明显，类风湿因子阳性，细菌学及病理学可予以鉴别。
    3、化脓性关节炎：起病急，关节红肿热痛及压痛明显。主要通过细菌学及病理学检查予以鉴别。
    [治疗]
    1、药物治疗：抗结核治疗，采用下列药物三联治疗，疗程半年至1年。
    （1）链霉素，肌从注射，0.75—1.0g/d
    （2）异烟肼，1次口服0.3g。
    （3）利福平，1次口服0.6g。
    （4）对氨基水杨酸，2g/次，每日3次/d。
    （5）吡嗪酰胺，0.25—0.5g/次，每日3次。
    2、手术治疗：早期在有效抗结核治疗控制下，及时而彻底清除病灶坏死物，可缩短疗程，防止畸形。还可采用寒性脓肿穿刺和单纯滑膜切除术。
    3、加强营养：急性期关节制动，症状缓解后适当活动，尽量保持关节功能。
    [预后]
    早期及时治疗一般预后良好。

    [结核性变态反应性关节炎与风湿性关节炎的鉴别诊断]

结核性变态反应性关节炎（Ｐoncet综合征），又称结核性风湿症，是由结核杆菌毒素引起的机体过敏状态，除具有结核病的一般表现外，尤以多发性关节疼痛和皮肤受损等症状更为突出，临床上极易误诊为风湿性关节炎，误诊率可达６２.５％～８５.０％．随着结核病在全球复燃，其患病率会上升，因此，应该十分重视二者的鉴别诊断．

１ 容易混浠诊断的几种情况

关节炎、发热、红细胞沉降率（ＥＳＲ）增快作为风湿热诊断依据时，易于结核性风湿症相混淆．按照１９６５年修订的Ｊones标准，符合一项主要表现加两项次要表现，即可诊断风湿热．但实际上，除风湿热外，其他关节炎、结缔组织病、亚急性细菌性心内膜炎等亦可有上述组合，但由于这些疾患为临床医生所熟悉或重视，通常不会漏诊，而最易混淆诊断的是感染过敏性关节炎，特别是结核性风湿症．

出现发热、关节炎、心脏杂音时，易将功能性心脏杂音误认为器质性病变从而按照Ｊones标准符合两项主要表现（关节炎、心脏炎）而误认为风湿热．发热、关节炎、结节性红斑，将后者误认为诊断风湿热的主要表现环形斑或皮下小结，从而导致误诊．关节炎＋抗链＂Ｏ＂阳性＝风湿性关节炎为思维定式，将一部分结核性风湿症也诊断为风湿性关节炎．发热、关节炎为主症，未找或找不到明显的结核病灶，其他资料又不易鉴别时，多诊断为风湿性关节炎．结核性风湿症抗风湿治疗暂时缓解，误为有效而深信诊断无误．

２ 鉴别诊断时应注意的几个具体问题

２.１ 详细收集病史，重视结核中毒症状

发病前１～４周有溶血性链球菌感染史者有利于风湿性关节炎的诊断；发病前与结核病人密切接触史，不良的卫生习惯，营养欠佳，体质较弱者有利于结核性风湿症的诊断．特别应重视结核中毒症状，它们是具有内在联系的一组综合表现，发热、盗汗、乏力、纳差、体重减轻几乎在所有结核病变中都可出现．有些结核病，虽然找不到病灶，但是上述症状恰很明显，这往往可成为诊断活动性结核病的重要依据．风湿热者也有发热、多汗、疲乏及厌食等毒血症状，但不规则热多见，且伴烦躁、脉率快，大量出汗，与体温不成比例，往往为急性发热病容．而结核病多为午后发热（亦有其他热型），夜间盗汗，乏力明显，逐渐消瘦，且为慢性消耗病容．

２.２ 注意寻找结核病灶

活动性结核病灶是诊断结核性风湿症的主要依据，一旦找到，问题就迎刃而解了．临床上遇到多发性关节炎而诊断不明的病例，一定要进行全面详尽的检查．不少误诊病例就是因为忽视了详细检查而导致诊断错误．我们有一病人，多发性关节炎，结节性红斑，第１次住院诊为风湿性关节炎，抗风湿治疗症状缓解出院，不久又因关节肿痛入院．经详细体检，发现右腋窝有一３cm * ３cm大小肿大淋巴结，提示可能为结核性淋巴结炎并结核性风湿症，给予抗痨药物治愈．还有一病人，因多关节肿痛，在某医务所诊为风湿性关节炎．病史中有轻咳，Ｘ线胸片有渗出性病灶，我们果断地诊为活动性肺结核并结核性风湿症，抗结核治疗痊愈．

２.３ 注意兼症及病情变化

风湿热的诊断目前仍采用Ｊones标准．主要、次要表现较多者，则诊断可靠性也大．因此，除关节炎外，应注意并发的其他病变，准确判定其性质及其临床意义，并注意病情变化，对鉴别诊断十分重要．

２.３.１ 心脏杂音：心脏杂音是判别心脏炎的重要依据，但不是所有的心脏杂音都提示心脏炎．青少年可有生理性杂音．发热时血流加速，可产生功能性杂音，在心尖部听到１～２／６级局限柔和吹风样收缩期杂音，此时第一心音可增强．结核病发热时亦可出现此种情况．如果心尖部或主动脉瓣区有２／６级以上收缩期杂音，有时心尖部出现短促轻微舒张中期杂音，或少见情况下听到主动脉瓣区舒张期杂音，伴有第一心音低钝，窦性心动过速，与体温不成比例，心脏炎的可能性极大．如果还有心脏扩大，心搏微弱，则意义更大．

２.３.２ 心电图Ｐ-Ｒ间期延长：虽然在结核病人中亦可发生（０～３.５％），但发生率远远低于风湿热病人（２５％～９５％）．因此Ｐ-Ｒ间期延长，伴有早搏及ＳＴ-Ｔ异常，Ｑ-Ｔ间期延长，更有助于风湿性心脏炎的诊断．

关节炎、发热、ＥＳＲ快，伴有意义的心脏杂音，Ｐ-Ｒ间期延长，往往提示风湿活动．但是切不可将功能性杂音误认为器质性病变而导致诊断错误．

２.３.３ 环形红斑、皮下小结合结节性红斑：前二者是诊断风湿热的主要条件，现已少见．因而一些年轻医生所见甚少或尚未见到，甚至有将结节性红斑误认为前两种病变者．故应注意其特点，仔细区别．环形红斑是渗出性病灶，常见于四肢内侧和躯干，淡红色，常为一过性，不痒不硬，压之褪色，历时可达数月之久，较多见于儿童．皮下小结为增生性病灶，如豌豆大小，偶如蚕豆，数目不等，较硬，触及不痛，常位于肘、膝、枕部、前额、棘突等骨质隆起或肌腱附着处，与皮肤无粘连，消退慢，少至数日，多至数月不等，常伴有严重的心脏炎．结节性红斑是血管变态反应所致的结节性皮肤病，成批出现，鲜红色，圆形或椭圆形，杨梅到葡萄大小，稍高出皮面，光滑发亮，中等硬度，散在分布，多不融合，可数个至１０余个或更多，好发在小腿伸侧，重者四肢都能发生．有疼痛及压痛，数天后结节逐渐变软，颜色由鲜红变紫红、暗红，最后呈乌青色，终至消失，无化脓和形成溃疡的倾向．文献及我们的病例，结核性风湿症者除有关节炎外，不少并发结节性红斑．因此出现发热、多关节炎、结节性红斑的组合时，应高度警惕结节性风湿症．

３ 关于抗链＂Ｏ＂的阳性的评价

风湿热是链球菌感染后引起的变态反应性疾病，抗链＂Ｏ＂阳性是链球菌感染的重要参考指标，是近期内（发病前１～４周）溶血性链球菌感染的证据，是诊断风湿热的重要条件之一．但是不能认为多发性游走性关节炎 + 抗链＂Ｏ＂阳性 = 急性风湿性关节炎．因为受Ａ族溶血性链球菌感染１周后，抗链＂Ｏ＂效价即开始上升，４～６周达到高峰，且可持续数月甚至数年．即使是近期内链球菌感染，也仅有１％～３％的人才会发生风湿热，其余大部，虽然抗链＂Ｏ＂阳性，但不患风湿热，而可以患其他疾病，包括结核性风湿症．链球菌感染后数月甚至数年，不管有无其他疾病，抗链＂Ｏ＂仍可阳性．曾有２例患者发热伴游走性大关节肿痛，抗链＂Ｏ＂阳性，曾诊断为风湿性关节炎，抗风湿治疗症状暂时缓解，后又反复，仔细检查发现结核病灶，抗痨治疗后未再复发．

４ 关于结核菌素试验（ＯＴ试验）

结核菌素试验（结核菌素的纯蛋白衍生物ＰＰＤ更为精纯，不产生非特异性反应）阳性反应仅表示结核感染，并不表示一定患病．我国城市成年居民的结核感染率在７０％以上．其一般阳性结果意义不大，但如用高稀度（１：１００００或１Ｕ）作结核菌素试验呈强阳性者（硬结达２０mm以上或局部皮肤发生水泡与坏死），常提示体内有活动性结核灶．当怀疑结核性风湿症但又找不到结核病灶时，此试验对诊断具有重要意义．我们曾遇一病人，关节肿痛，ＥＳＲ快，抗链＂Ｏ＂阴性，抗风湿治疗，病情反复，当时医院的检查手段未发现结核病灶，行结核菌素试验呈强阳性，改为抗痨治疗，病情迅速改善，关节肿痛未再复发．当然结核菌素试验阳性并不能完全排除结核病，尚有一些特殊情况，这里不再赘述．

５ 注意临床疗效评价

各种临床资料仍不能确定诊断而又高度怀疑某种疾患时，可行诊断性治疗．必须强调，此种治疗不论是抗风湿还是抗痨，必须是正规治疗，才有鉴别诊断的价值．治疗有效，可确定诊断，治疗无效，可否定诊断．疗效观察需有一定的时间，如结核性风湿症抗痨治疗后一般发热消失最快，关节症状与结节性红斑消退较慢．关节症状尚未迅速消退，不能否定疗效，如仍疑结核病，尚需继续抗痨治疗．有些结核性风湿症患者抗风湿治疗后症状暂时缓解，往往被误认为治疗有效而深信风湿热无疑．实际上以后的反复发作恰恰证明是无效的，应该重新诊断．

近年来风湿热发病率逐渐下降，其表现也越来越不典型，结核性发病率又有回升，因此风湿性关节炎与结核性风湿症的鉴别既重要又复杂．如遇到发热、关节炎的患者一定要想到这两种病变，详细地询问病史，认真地检查和选择必要的辅助检查，全面分析，严密观察，谨慎诊断，仔细鉴别，诊断的准确率就一定会大大提高

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学习了:handshake

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