准备关节置换

k****g

二、病史资料：
性别：女年龄：56职业：农民
主诉及现病史：无明显诱因出现左下肢疼痛活动受限3年，加重一年。
体检： 左
初步诊断：左股骨头坏死
治疗过程：
治疗结果：
辅助检查：（影像学图片[特别重要！]、其它阳性辅助检查和有鉴别意义的阴性检查）
三、需要讨论或者期待解决的问题：准备行关节置换。术中注意事项要点，髋臼安放的技巧。

一****一

股骨头坏死就要换关节吗?10年后她怎么办?又换?医生要多为病人着想,不要只顾眼前利益.

j****o

THR　２０年没问题。有文献

小*桃

引用骨科手术学：
全髋关节置换有多种手术入路和手术方法。这依医生所受教育和临床经验，根据个人的偏好而定。手术入路的不同主要取决于病人是侧卧位还是仰卧位手术，是否常规做大粗隆截骨，以及是采用髋关节前脱位还是后脱位。
     实际上，在显露充分的条件下，全髋关节股骨和髋臼假体可用多种手术入路很好地植入。每种入路均有其优、缺点。
一种全髋系统的具体植入方法依其在骨骼中的固定方式、髋臼附属固定装置的准备、股骨假体的形状（直柄或曲柄）、柄长、髋臼假体组件的装配、股骨头、以及某些全髋系统中的股骨假体本身而有所不同。全髋系统的手术器械都是特制专用的。厂家一般随全髋系统提供技术手册以详细介绍器械以及使用它们正确植入假体的方法。虽然不同全髋系统中的手术器械所要达到的目的相同，但其构造和装配使用方法可有很大的区别。手术医生和洗手护士应在术前完全熟悉所有手术器械。首次使用一种新式人工关节之前用塑料骨模型进行练习对手术会有帮助。
   取髋关节后脱位的后外侧入路全髋关节置换术
手术方法：病人取伸直侧卧位，**固定牢靠，以大粗隆为中心作一略呈弧形的切口。皮肤切口近端起自髂前上棘水平，沿大粗隆后缘平行的方向切开。切口向远端延长至大粗隆中心，然后沿股骨干切至大粗隆以远10cm。从上方扩大股骨髓腔时需将切口上端充分延长，而从前下方向处理和植入髋臼假体时需向远端作进一步显露。沿皮肤切口的同一平面切开皮下组织至阔筋膜及覆盖于臀大肌上部表面的薄层筋膜。将皮下组织从筋膜层向前、后各解剖1cm宽皮缘以便缝合时易于确认该层面。在大粗隆中心表面沿皮肤切口切开筋膜。沿臀大肌纤维方向将其钝性劈开，电凝肌肉内所有出血点。向远端充分延长筋膜切口以显露股骨后缘的臀大肌腱附着点。 将筋膜前后缘与附着于该筋膜内面的臀中肌纤维作钝性分离。用湿巾或腹腔纱布垫缝于筋膜的前后缘以隔开皮肤，避免皮下组织干燥并收集术中产生的骨水泥和骨碎屑。于粗隆水平在阔筋膜下置入一Charnley型或类似大小的自动牵开器。分离粗隆滑囊并将其向后钝性剥离以显露短外旋肌群及臀中肌的后缘。需要注意的是臀中肌的后缘几乎与股骨干成一直线，而其前缘则向前呈扇形展开。在进行后侧解剖时髋关节保持伸直位。屈膝并内旋伸直的髋关节以紧张短外旋肌群。在闭孔内肌和孖肌表面可扪及由此通过的坐骨神经。没有必要显露坐骨神经除非髋关节解剖不正常。
扪及梨状肌和闭孔内肌的腱性附着点并在肌腱处缝标志线以便缝合切口时辨别层次。然后在其股骨附着处切断包括股方肌上半部分在内的短外旋肌群。电凝沿梨状肌腱走行的血管及股方肌内的旋股内侧动脉终末支。向后翻转短外旋肌群，保护坐骨神经。然后钝性剥离臀小肌和上关节囊之间隙。向上、下分别插入钝性板状拉钩或Hohmann牵开器以充分显露关节囊的上部、后部及下部。沿关节囊于股骨的附着部分将其切开，切除显露的关节囊或牵开关节囊留作以后修补。切除髋臼盂唇，如果需要可在髋上方髂骨上打一斯氏钉并在大粗隆上的固定点作一标记。测量这两点间的距离以确定植入试样后的下肢长度。随后的测量均应将肢体放置于同样的位置进行。屈曲、内收并轻轻内旋髋关节使之后脱位。在小粗隆水平股骨颈下插一骨钩，将股骨头轻轻从髋臼内提出。脱位时圆韧带常从股骨头上撕裂下来，然而对于年轻病人，在将股骨头脱位移入伤口之前可能需要将其切断。若髋关节不易脱位，勿用暴力内旋股骨，因为这样可致股骨干螺旋形骨折。将关节囊上、下部分尽可能向前作充分松解，切除髋臼后缘所有可能阻碍股骨头脱位的骨赘。如果不用大力仍不能将髋关节脱位，则需先在合适的水平用摆锯将股骨颈切断，随后用取头器或将股骨头碎成几块后取出。髋关节脱位后用一宽平牵开器将股骨近端移至软组织切口内。切除粗隆间线处残留的软组织并显露小粗隆的上缘。
用电凝或用骨刀浅切，在股骨颈预定截骨部位标记截骨水平和角度，许多全髋系统都有特殊器械完成这一步骤，否则可用假体试样确定截骨水平。用术前模板测定的柄大小和颈长的关节试样。将柄试样安置于股骨干中心并使股骨头试样的中心与病人股骨头中心一致。股骨颈截骨水平应与术前模板测量确定的小粗隆顶点至股骨颈截骨平面的距离相符。在该水平上方2mm用摆锯作临时的股骨颈截骨。如果截骨未达到股骨颈外侧与大粗隆的结合部，则需作另一纵向外侧截骨。在这两个方向截骨的交界处勿切入大粗隆，否则粗隆容易发生骨折。分离连于股骨头上的任何软组织，将其从伤口内取出。将股骨头置于无菌区以备自体骨移植。
髋臼的显露和处理：股骨头切除后开始显露髋臼，将弯钳伸入腰大肌腱鞘内游离前关节囊。用骨钩向前牵开股骨以拉紧关节囊。在弯钳二齿之间仔细切开前关节囊。在髋臼前缘与腰大肌腱之间插入一弯形板钩或Hohmann牵开器。若该牵开器在腰大肌表面放置不当可造成股神经及邻近血管损伤。另在髋臼横韧带下放置一牵开器以显露髋臼下方。在大纱垫保护下用直角拉钩牵开切口后方的软组织，以免压迫或过度牵拉坐骨神经。也可在髋臼后柱打入斯氏钉或Charnley钉隔开软组织。注意勿刺伤坐骨神经或将钉打入髋臼而影响髋臼的处理。向前、内侧牵开股骨并轻轻转动以确定将其置于何种位置髋臼显露最佳。如果关节囊完全切开后股骨仍不能向前牵开，就需将臀大肌的腱性附着处切断，将股骨上的腱端保留1cm以利术毕将肌**回。完全切除髋关节盂唇及任何残留的关节囊。将软组织牵入髋臼并将其紧贴髋臼缘切除。任何时候均应保持刀片限于髋臼的范围内以免损伤其前、后重要结构。沿髋臼的周边显露其骨性边缘以利正确安装髋臼假体。用骨刀切除任何突出于真性髋臼骨性边缘以外的骨赘。
然后对髋臼骨进行处理。对于骨水泥和无骨水泥固定髋臼假体而言除去关节软骨和磨削髋臼这一步骤是相似的。采用双极髋臼假体者要求磨削的程度较小。切除股骨头圆韧带并刮除枕区（region of pulvinar)任何残留软组织。这一操作过程中可能会碰到闭孔动脉分支的活动性出血，需要止血。在髋臼切迹以内触摸髋臼底。偶尔增生性骨赘完全覆盖了髋臼切迹而无法判断髋臼内壁的位置。用骨刀和咬骨钳除去骨赘以确定髋臼内壁。否则髋臼假体可能安装到过度偏外的位置。用保留骨屑的髋臼锉或Mira型髋臼锉磨削髋臼。从最小号臼锉开始，向内侧磨削但不要穿透内壁。反复检查磨削的深度确保内壁未被破坏。在此前提下多磨深几毫米可增加髋臼假体外侧的覆盖程度。
     偶尔髋臼横韧带有增生则需将其切除以使髋臼能容纳较大的髋臼锉。将该韧带从其骨性止点处向前、后仔细切除。保持刀片勿切入过深，因为闭孔动脉分支从其下面通过，而且该区域的出血很难止住。随后使用的磨削臼锉均需与髋臼开口方向保持一致。将股骨向前充分牵开以使磨钻不受阻挡地从前下方放入髋臼。若股骨未能向前充分牵开，则可能向后挤压磨钻而造成髋臼后柱的过度磨削。以1～2mm间隔逐步增大髋臼锉的型号。反复冲洗髋臼以判断磨削程度和方向，确保髋臼周围均受到磨削。除去所有髋臼软骨后停止磨削，此时髋臼锉已切至髋臼边缘骨质内，髋臼已成半球形。
显露有新鲜出血的软骨下骨床并尽可能保留软骨下骨。刮除臼底残留的任何软组织，并切除悬于髋臼周缘的软组织。寻找髋臼内软骨下囊肿并用小弯刮匙将其清除。用病人股骨头制成的松质骨屑泥填入囊腔并用小冲子压紧植骨。植入髋臼假体之前确保病人仍处于完全侧卧位。
如果骨盆由于用力向前牵开股骨而已发生向前的旋转，则易将髋臼假体安装于后倾位，这样可发生术后脱位。许多全髋系统有髋臼假体试样，可在选择最终植入的假体之前放入髋臼以确定其匹配程度、与周缘骨接触的情况以及假体的骨覆盖程度，用试样也可使手术医生在最终植入假体之前对其安装位置有所印象。然后植入无骨水泥、骨水泥或双极髋臼假体。

c****1

绝对个换关节指证

不***行

可先行髋关节表面置换
下次翻修时，再行全髋置换

k****g

手术已做，行全髋置换的。

k****g

手术已做

梅*人

手术做的不错。:victory:

g****骨

很好:victory:

梅*人

左股骨头坏死已经很明确，还要做MRI检查，是不是又要增加农民的经济负担？

我**医

2楼还有更好的方法吗？
这个得全髋转换。以后翻修也可以。

王*青

支持

w****w

手术方法：病人取伸直侧卧位，**固定牢靠，以大粗隆为中心作一略呈弧形的切口。皮肤切口近端起自髂前上棘水平，沿大粗隆后缘平行的方向切开。切口向远端延长至大粗隆中心，然后沿股骨干切至大粗隆以远10cm。从上方扩大股骨髓腔时需将切口上端充分延长，而从前下方向处理和植入髋臼假体时需向远端作进一步显露。沿皮肤切口的同一平面切开皮下组织至阔筋膜及覆盖于臀大肌上部表面的薄层筋膜。将皮下组织从筋膜层向前、后各解剖1cm宽皮缘以便缝合时易于确认该层面。在大粗隆中心表面沿皮肤切口切开筋膜。沿臀大肌纤维方向将其钝性劈开，电凝肌肉内所有出血点。向远端充分延长筋膜切口以显露股骨后缘的臀大肌腱附着点。 将筋膜前后缘与附着于该筋膜内面的臀中肌纤维作钝性分离。用湿巾或腹腔纱布垫缝于筋膜的前后缘以隔开皮肤，避免皮下组织干燥并收集术中产生的骨水泥和骨碎屑。于粗隆水平在阔筋膜下置入一Charnley型或类似大小的自动牵开器。分离粗隆滑囊并将其向后钝性剥离以显露短外旋肌群及臀中肌的后缘。需要注意的是臀中肌的后缘几乎与股骨干成一直线，而其前缘则向前呈扇形展开。在进行后侧解剖时髋关节保持伸直位。屈膝并内旋伸直的髋关节以紧张短外旋肌群。在闭孔内肌和孖肌表面可扪及由此通过的坐骨神经。没有必要显露坐骨神经除非髋关节解剖不正常。
扪及梨状肌和闭孔内肌的腱性附着点并在肌腱处缝标志线以便缝合切口时辨别层次。然后在其股骨附着处切断包括股方肌上半部分在内的短外旋肌群。电凝沿梨状肌腱走行的血管及股方肌内的旋股内侧动脉终末支。向后翻转短外旋肌群，保护坐骨神经。然后钝性剥离臀小肌和上关节囊之间隙。向上、下分别插入钝性板状拉钩或Hohmann牵开器以充分显露关节囊的上部、后部及下部。沿关节囊于股骨的附着部分将其切开，切除显露的关节囊或牵开关节囊留作以后修补。切除髋臼盂唇，如果需要可在髋上方髂骨上打一斯氏钉并在大粗隆上的固定点作一标记。测量这两点间的距离以确定植入试样后的下肢长度。随后的测量均应将肢体放置于同样的位置进行。屈曲、内收并轻轻内旋髋关节使之后脱位。在小粗隆水平股骨颈下插一骨钩，将股骨头轻轻从髋臼内提出。脱位时圆韧带常从股骨头上撕裂下来，然而对于年轻病人，在将股骨头脱位移入伤口之前可能需要将其切断。若髋关节不易脱位，勿用暴力内旋股骨，因为这样可致股骨干螺旋形骨折。将关节囊上、下部分尽可能向前作充分松解，切除髋臼后缘所有可能阻碍股骨头脱位的骨赘。如果不用大力仍不能将髋关节脱位，则需先在合适的水平用摆锯将股骨颈切断，随后用取头器或将股骨头碎成几块后取出。髋关节脱位后用一宽平牵开器将股骨近端移至软组织切口内。切除粗隆间线处残留的软组织并显露小粗隆的上缘。
用电凝或用骨刀浅切，在股骨颈预定截骨部位标记截骨水平和角度，许多全髋系统都有特殊器械完成这一步骤，否则可用假体试样确定截骨水平。用术前模板测定的柄大小和颈长的关节试样。将柄试样安置于股骨干中心并使股骨头试样的中心与病人股骨头中心一致。股骨颈截骨水平应与术前模板测量确定的小粗隆顶点至股骨颈截骨平面的距离相符。在该水平上方2mm用摆锯作临时的股骨颈截骨。如果截骨未达到股骨颈外侧与大粗隆的结合部，则需作另一纵向外侧截骨。在这两个方向截骨的交界处勿切入大粗隆，否则粗隆容易发生骨折。分离连于股骨头上的任何软组织，将其从伤口内取出。将股骨头置于无菌区以备自体骨移植。
髋臼的显露和处理：股骨头切除后开始显露髋臼，将弯钳伸入腰大肌腱鞘内游离前关节囊。用骨钩向前牵开股骨以拉紧关节囊。在弯钳二齿之间仔细切开前关节囊。在髋臼前缘与腰大肌腱之间插入一弯形板钩或Hohmann牵开器。若该牵开器在腰大肌表面放置不当可造成股神经及邻近血管损伤。另在髋臼横韧带下放置一牵开器以显露髋臼下方。在大纱垫保护下用直角拉钩牵开切口后方的软组织，以免压迫或过度牵拉坐骨神经。也可在髋臼后柱打入斯氏钉或Charnley钉隔开软组织。注意勿刺伤坐骨神经或将钉打入髋臼而影响髋臼的处理。向前、内侧牵开股骨并轻轻转动以确定将其置于何种位置髋臼显露最佳。如果关节囊完全切开后股骨仍不能向前牵开，就需将臀大肌的腱性附着处切断，将股骨上的腱端保留1cm以利术毕将肌**回。完全切除髋关节盂唇及任何残留的关节囊。将软组织牵入髋臼并将其紧贴髋臼缘切除。任何时候均应保持刀片限于髋臼的范围内以免损伤其前、后重要结构。沿髋臼的周边显露其骨性边缘以利正确安装髋臼假体。用骨刀切除任何突出于真性髋臼骨性边缘以外的骨赘。
然后对髋臼骨进行处理。对于骨水泥和无骨水泥固定髋臼假体而言除去关节软骨和磨削髋臼这一步骤是相似的。采用双极髋臼假体者要求磨削的程度较小。切除股骨头圆韧带并刮除枕区（region of pulvinar)任何残留软组织。这一操作过程中可能会碰到闭孔动脉分支的活动性出血，需要止血。在髋臼切迹以内触摸髋臼底。偶尔增生性骨赘完全覆盖了髋臼切迹而无法判断髋臼内壁的位置。用骨刀和咬骨钳除去骨赘以确定髋臼内壁。否则髋臼假体可能安装到过度偏外的位置。用保留骨屑的髋臼锉或Mira型髋臼锉磨削髋臼。从最小号臼锉开始，向内侧磨削但不要穿透内壁。反复检查磨削的深度确保内壁未被破坏。在此前提下多磨深几毫米可增加髋臼假体外侧的覆盖程度。
     偶尔髋臼横韧带有增生则需将其切除以使髋臼能容纳较大的髋臼锉。将该韧带从其骨性止点处向前、后仔细切除。保持刀片勿切入过深，因为闭孔动脉分支从其下面通过，而且该区域的出血很难止住。随后使用的磨削臼锉均需与髋臼开口方向保持一致。将股骨向前充分牵开以使磨钻不受阻挡地从前下方放入髋臼。若股骨未能向前充分牵开，则可能向后挤压磨钻而造成髋臼后柱的过度磨削。以1～2mm间隔逐步增大髋臼锉的型号。反复冲洗髋臼以判断磨削程度和方向，确保髋臼周围均受到磨削。除去所有髋臼软骨后停止磨削，此时髋臼锉已切至髋臼边缘骨质内，髋臼已成半球形。
显露有新鲜出血的软骨下骨床并尽可能保留软骨下骨。刮除臼底残留的任何软组织，并切除悬于髋臼周缘的软组织。寻找髋臼内软骨下囊肿并用小弯刮匙将其清除。用病人股骨头制成的松质骨屑泥填入囊腔并用小冲子压紧植骨。植入髋臼假体之前确保病人仍处于完全侧卧位。
如果骨盆由于用力向前牵开股骨而已发生向前的旋转，则易将髋臼假体安装于后倾位，这样可发生术后脱位。许多全髋系统有髋臼假体试样，可在选择最终植入的假体之前放入髋臼以确定其匹配程度、与周缘骨接触的情况以及假体的骨覆盖程度，用试样也可使手术医生在最终植入假体之前对其安装位置有所印象。然后植入无骨水泥、骨水泥或双极髋臼假体。

b**t

原帖由 一介草民之一 于 2008-11-11 12:13 发表

                               
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股骨头坏死就要换关节吗?10年后她怎么办?又换?医生要多为病人着想,不要只顾眼前利益.

当然有办法了，吃药、**、贴膏药、做带蒂骨瓣植入，都可以做，甚至也可以念经治疗，但没有治疗效果的；
还有一个办法就是行髋关节融合，这个办法不需要做第二次，也很省钱，也可以做重体力劳动，但关节是死的，目前还有没有病人愿意这样做？

该病例诊断明确，手术指征明确，术后X线片也很漂亮
但美中不足的是：

原帖由 梅医人 于 2008-11-13 16:58 发表

                               
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左股骨头坏死已经很明确，还要做MRI检查，是不是又要增加农民的经济负担？

我认为：如果右侧髋关节有疼痛，做mr也是可以理解的---------毕竟无明显诱因下出现的左侧股骨头坏死（不是外伤），右侧出现的可能性较常人高。

还有部分地区mr也很便宜了，我们临县的做个髋关节才230元

[ 本帖最后由 bzht 于 2008-11-13 23:29 编辑 ]

p****5

手术不错吗？请仔细看看，髋臼好象有问题吧，离泪滴也忒远了，分明是磨到假臼里了！

p****5

原帖由 konghuiping 于 2008-11-13 16:01 发表

                               
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手术已做

泪滴在这呢！