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[交流] 中国医科大学附属盛京医院 廖 伟 阑尾疾病的CT诊断

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发表于 2008-9-30 09:12 | 显示全部楼层 |阅读模式

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廖 伟
中国医科大学附属盛京医院
阑尾(vermiform appendix)是盲肠内侧一个细长盲管,根部连于盲肠的后内侧壁,远端游离,位于右下
腹髂窝内,平均长度6~8cm。儿童的阑尾与其身高相比,相对较成人为长。中年以后逐渐萎缩变小。阑尾
的外径介于0.5--1.0cm之间,管腔狭小,多数经阑尾孔开口于盲肠后内侧壁。阑尾的位置因人而异,它可位
于回肠末端的前面或后面,或位于盲肠后方或下方,也可越过骨盆缘进入盆腔内。阑尾以回肠后位和盲肠后
位为多,盆位次之,再次为盲肠下位和回肠前位。此外,~.-j-有肝下位和左下腹位等少见情况。
阑尾疾病主要以炎症病变常见,患此类疾病的患者常常可占到普通外科患者的10%。另外,在临床工
作中大量具有相似临床症状的患者需要进行鉴别诊断。除了临床症状、体征和实验室检查外,CT检查作为
阑尾疾病鉴别诊断的最重要工具越来越受到重视。
阑尾疾病大体可分为炎症和肿瘤两大类。
一、阑尾炎症
阑尾近端与盲肠相通,末端为盲端。阑尾粘膜下层有丰富的淋巴组织,并常呈增生,使阑尾腔狭窄或梗
阻;阑尾腔内常有粪便、结石、寄生虫等存留,这些因素都可造成阑尾腔内容物引流不畅,尤其因阑尾动脉为
终末动脉,供血较差,一旦因某种原因造成血循环障碍,就易引起阑尾缺血坏死而发炎。阑尾炎分急性和慢
性两种。急性阑尾炎可在各种年龄发生,发病率以青年人为最高。主要症状是腹痛,多半开始在脐周围、上
腹部疼痛,以后逐渐加剧,经数小时后疼痛转移至右下腹部。腹痛性质变为持续性。可伴有恶心呕吐、发热、
食欲减退。查体:压痛、反跳痛、肌肉紧张。慢性阑尾炎是一种常见病,患者常感右下腹隐病,并反复发作。
急性阑尾炎如经非手术治疗,有的则转为慢性阑尾炎。另外一些阑尾肿瘤常可伴有阑尾炎表现,有30—
50 9,6的阑尾肿瘤可引起阑尾炎,需注意鉴别,影像检查尤为重要。
i.急性阑尾炎
CT诊断急性阑尾炎具有很高的敏感性和特异性,均在90%以上。在CT图像上,不容易显示阑尾本身
的形态,特别是平扫,直接征象不多。间接征象更加有价值,如:局部肠腔积气、扩张,局限性腹腔积液,阅尾
周围腹膜增厚等。若形成阑尾脓肿,则可见阑尾区脓腔形成,如有阑尾穿孔时其腔内可见液气平面。
2.慢性阑尾炎 .
慢性阑尾炎可由急性阑尾炎转化而来,或因阑尾腔内粪石、寄生虫、异物等导致管腔梗阻而引起。慢性
阑尾炎的CT表现主要是阑尾及盲肠周围的慢性炎症表现,阑尾有不同程度的增粗、变形,阑尾腔闭塞,阑尾
边缘毛糙,多伴有钙化或阑尾粪石。由于腹膜的包裹或炎症机化,CT上可出现类似肿块的征象。同时钡灌
肠检查所见也非常具有价值。
3.阑尾周围脓肿
阑尾周围脓肿常为阑尾炎穿孔后所形成,典型部位发生在回盲部周围,右髂窝或盆腔内。CT扫描可见
右下腹软组织肿块,密度不均,内有液体、气体成分,有时可见高密度粪石影。典型脓肿诊断不难,重点注意
与回盲部肿瘤鉴别。
二、阑尾肿瘤
原发阑尾肿瘤并不常见,约占阑尾疾病1%左右。据文献报道,阑尾最常见的肿瘤为类癌,约占80%,其
次为囊性粘液肿瘤。而后者是影像检查中最常见到的肿瘤类型。阑尾肿瘤的临床表现差异较大,30--50%
的阑尾肿瘤临床上首先表现为急性阑尾炎的症状和体征,其它表现包括无症状包块、影像偶然发现、肠套叠、
消化道出血、腹部膨大等等。影像检查对于阑尾肿瘤的鉴别诊断非常重要,决定着采用什么样手术的方案。
阑尾肿瘤主要包括3类:腺瘤或腺癌;类癌;淋巴瘤:另外还有一些少见肿瘤,如:神经节细胞瘤、嗜铬细胞瘤等。
(一)腺瘤或腺癌
阑尾的上皮细胞肿瘤包括良性和恶性,即腺瘤和腺癌。虽然不如类癌常见,但因为病变体积大,更容易
引起症状和并发症,故影像学更常见。常分为粘液性和非粘液性肿瘤两类。
1.粘液性上皮细胞肿瘤
由于组织学特点的原因,阑尾上皮细胞肿瘤更容易形成粘液囊肿,粘液囊肿并不是病理诊断名词,非肿
瘤、良性肿瘤和恶性肿瘤都可以形成粘液囊肿。粘液囊肿和粘液性肿瘤概念不能混淆。文献报道,前者直径
很少超过2cm,直径大于2cm通常个符合后者的表现。多数良性粘液囊肿源于粘液腺瘤,多无症状,偶然发
现,有症状的常表现为阑尾炎,但也较其它肿瘤相对少见。粘液腺癌常因引起临床症状而被发现,严重的可
引起邻近器官侵袭或腹腔广泛扩散(腹膜假性粘液瘤)。腹膜假性粘液瘤的概念比较模糊,多数指广泛弥漫
性恶性病变,有时也用于良性粘液囊肿破裂后局部聚集。前者病理检查可发现多种恶性肿瘤细胞。粘液性
肿瘤的在腹平片有时可见软组织密度增高影,典型者可见弧形钙化,钡灌肠检查时阑尾不显示或仅起始部小
段显示。CT是最理想的检查方法,可见右下腹囊性肿块影,内为水样低密度,增强扫描不强化,可更好显示
囊壁钙化。当发现软组织部分增厚、囊壁不规则、周围脂肪密度变化则应该注意是否为恶性或继发感染。如
果腔内出现气泡或气液平面则提示存在感染。偶有引起肠套叠和泌尿系梗阻的报道,CT可很好的显示病
变及其周围的改变。恶性粘液性肿瘤典型表现为广泛不均匀密度囊实性病变,多发腹膜子囊,空腔脏器移
位、变形,实质脏器可见压迹,常见点状、条状钙化,阑尾多数显示不清。
2.结肠型(非粘液性)上皮细胞肿瘤
非粘液性腺瘤和腺癌类似结肠肿瘤,无粘液囊肿形成,在阑尾发生的机率较低,组织学上此类肿瘤粘蛋
白成分<50%。文献报道此型良恶性肿瘤发生率分别为2%和7%,其余均为粘液性肿瘤。其典型表现为管
腔梗阻所致的阑尾炎。此型肿瘤影像学表现的报道很少,通常经验认为在高龄阑尾炎患者中高发,CT表现
为局部软组织肿块累及阑尾,而无粘液囊肿。侵袭性较弱的阑尾肿瘤伴有周围炎症常误诊为普通阑尾炎•
如果周围脏器明显受侵则更容易鉴别。
(二)类癌
类癌源于表皮下的神经内分泌细胞,约占阑尾肿瘤的80%。与其他阑尾肿瘤不同的是,类癌常常是在
手术或病理检查过程中偶然被发现。类癌多发生于阑尾远端的1/3,直径多小于1cm,年轻人多见。虽然阑
尾是胃肠道类癌最常见的部位,但是患者多无症状,5年生存率也较高。转移和类癌综合症也少见。文献报
道,肿瘤大小与预后相关,2cm以下者可局部切除,而体积大者应扩大根治切除。由于此类肿瘤体积小、症状
少、好发阑尾远端,典型影像资料少见。部分有症状的病例进行CT检查可显示阑尾阻塞并伴有炎症表现,
常被误诊为普通阑尾炎,腔内肿块被误认为阑尾粪石。偶有弥漫浸润病例,CT可见阑尾壁弥漫增厚。肠系
膜淋巴结转移对鉴别诊断有显著意义,但较少见。
(三)淋巴瘤
虽然胃肠道是非霍奇金淋巴瘤的好发部位,但是在阑尾发生的少见。其最常见的临床表现为急性阑尾
炎症状和体征。CT可见阑尾体积增大,增粗延长,常保持阑尾的大致形态,呈蠕虫形,壁弥漫增厚,管腔可
呈动脉瘤样扩张。如果盲端与小肠不易区分则易误诊为异常小肠病变。
综上回顾分析可见阑尾病变种类较多,而临床表现多数与普通阑尾炎相似,影像表现提供重要的鉴别诊
断依据,CT检查可提供更多有价值的诊断信息,对于指导制定治疗方案有重要意义。

[ 本帖最后由 xiaoyingquan 于 2008-9-30 14:19 编辑 ]
发表于 2008-9-30 10:00 | 显示全部楼层
好东西!
发表于 2008-9-30 17:28 | 显示全部楼层
好!好!好!!!!!!!!!     谢谢
发表于 2008-9-30 17:52 | 显示全部楼层
好!我得好好学学
发表于 2008-9-30 21:03 | 显示全部楼层
得好好学学
发表于 2008-9-30 22:29 | 显示全部楼层
很有帮助
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