小儿肺炎（2008儿科基层医师***会议）

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41号: yhonqun
讨论内容：（搜集整理）小儿肺炎合并心衰
【易发年龄】6个月以后。
【发生原因】小儿婴幼儿肺炎可以合并心衰，除了缺氧酸中毒，肺A高压等因素外，由于病原体及其毒素，大量炎症介质所直接导致的心肌埙害和抑制，即所谓‘炎症性心肌病’更是目前肺炎心衰最重要因素。因为过去肺炎大多数是由于不能得到及时治疗，以致肺炎非常重，发生呼吸衰竭的多，而严重的低氧血症及高碳酸血症又没有有效的手段纠正。
【症状表现】有六点：
① 心律突然超过180次／分；
② 呼吸突然加快，超过60次／分；
③ 突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍灰，指(趾)甲微循环再充盈时间延长；
④ 肝脏迅速增大；
⑤ 心音低钝，或有奔马律，颈静脉怒张；
⑥尿少或无尿，颜面、眼睑或下肢水肿。
若出现前5项者即可诊断为心力衰竭。若并发心肌炎者，则表现为面色苍白，心动过速、心音低钝、心律不齐，心电图表现为ST段下移和T波低平、双向和倒置。
【神经系统症状】常出现嗜睡、烦躁不安，或两者交替出现。重症者可出现抽搐、昏迷或反复惊厥等中毒性脑病的表现。
【消化系统症状】食欲下降、呕吐、腹泻、腹胀，严重者呕吐物为咖啡色或便血，肠鸣音消失，中毒性肠麻痹，以及中毒性肝炎。
【问题】现在肺炎心衰主要问题是诊断扩大化问题，常常仅凭心律快，肝脏大就诊断心衰，导致洋地黄药物的滥用。
【影像学诊断】小儿由于支气管、肺功能发育不全，发病时肺上间质改变较重，易引流到最低位置。6个月内免疫力较强，所以结核等传染病较少(包括病毒性肺炎)。3~7岁以上病变多见于支气管肺炎，特别是心脏病人易反复发作支气管肺炎。总之，小儿肺炎影像学诊断应注意年龄、生理学特点。?
（1）小儿肺炎时因肺含气量增加，肋骨抬高变平，胸廓横径加大，小儿胸片膈肌正常时平前6肋高度，透光度从上至下逐渐移行，对支气管塑形征，主沿血管方向走行(分泌物聚积所致)，在肺位置最低、膈上、下缘处多见。肺门有无增大主要看密度有无增高。?
（2）对于小且密度高、边界清楚的点状影，往往为不张的表现。?
（3）小儿支扩咯血较少，要小心，无充足证据不考虑。小儿支扩时可见双轨征，双肺有弥漫性感染改变；可见小束状阴影，其中有小液平则诊断支扩较可靠。?
（4）支气管旁淋巴结炎较清楚，若伴感染则模糊(称支气管旁淋巴结周围炎)。?
（5）败血症为血源性，以肺门为中心，双肺内带都应俱有。早期穿破脏层胸膜，引起脓胸，促使膈角变钝，表现为结节状阴影，3×2cm大小，外围多、边缘较锐利，中间易出现肺气囊，壁可厚可薄，标准血源性改变为：结节状+斑片状阴影。?
（6）流感病毒肺炎影像学开始表现为纹理增强、肺门模糊，可出现纤细之网状阴影，随后表现为小叶浸润灶、出现流感三角(肺门到肋膈角连线以下区域)，可类似小叶性肺炎。?
（7）麻疹肺炎表现为：a．纹理模糊，呈面纱样改变；b．粟粒样小点状影，浅而小。一般认为出现a表现诊断为病毒性(主要侵犯间质、肺泡壁间质间隙)；出现b表现诊断为细菌性(主要侵犯实质)。?
（8）金萄肺炎特点为离心式，开始为支气管炎→肺泡炎→支气管周围脓肿→间质破坏、气体进入活瓣→间质性肺气肿(肺气囊)，由近向远端发展，为斑片状阴影改变，双下肺多见壁薄气囊，很少液平面，时间短(一日多变)。?
【实验室检查】
（一）病原学检查
1.细菌培养
2.病毒分离
3.病原特异性抗原或抗体检测
（二）外周血检查
1.WBC：细菌感染WBC总数及分数增高；病毒感染WBC正常或降低。
2.CRP：细菌感染CRP增高，非细菌感染CRP增高不明显。
【鉴别诊断】
1. 支气管炎。
2. 肺结核。
3. 支气管异物。
【注意】肺炎时的血流动力的监测，可采用一些无创（如Ｂ超，胸部阻抗法）的方法了解心功能状态。肺Ａ楔压，中心静脉压，体肺循环阻力，以减少主观判断化上的偏差及扩大化倾向。
【措施】发生心衰时，应使病儿安静卧床，给予强心剂、利尿剂、吸氧，同时积极治疗肺炎。
肺炎时神经体液的因素有钠水潴留，此时可一起体肺循环阻力增加。婴幼儿心脏发育不完善，储备能力有限，对增加的前后负荷的代偿能力有限，对正性心肌力药的效果也有限。因此婴幼儿肺炎心衰治疗更应减轻前后负荷，即严格控制入液量，给予利尿剂，适当给予血管扩张剂（如酚妥拉明，开博通，654-2等）可起到较好的疗效。
【用药注意】若一味强调强心药的使用，则达不到预期的效果，重症肺炎合并心衰时可***可用维持量。为减少毒性可不必快速饱和，用的时间也不要过长。有些医生甚至仅因心律偏快长期应用洋地黄，不但无效，反而容易中毒。其实有些小儿心律快仅仅是交感神经占优势所致。对心功能差，心律不快或心律慢者也可应用多巴胺或巴酚丁胺，以增加心排血量。
【治疗】
1．西医药治疗
(1)抗生素治疗：用于细菌性肺炎。首选青霉素5---10万u/kg／日，分2次肌注，至热退3天。若效果不佳或过敏者，可用林可霉素30---50mg/kg／日，分2次静滴。
头孢噻肟(凯福隆)50---100g/kg/日，分2次静滴。轻者可口服抗生素如羟化氨苄西林(阿莫西林)50—l00mg／kg/日。弗莱莫星(羟氨苄青霉素)25~50mg／kg／日，分2—3次。红霉素是治疗支原体肺炎的首选药物，可予30---50mg/kg/日，分3---4次口服，或20---30mg/kg/日静滴；浓度0.5---1mg/ml。
(2)抗病毒治疗：利巴韦林(病毒唑)10---20mg/kg/日，分3次口服，或10---l5mg/kg/日，分2次静滴；无环鸟苷15---20mg/kg/日，分2---3次静滴。
(3)对症处理
①吸氧：有紫绀者予吸氧。
②镇咳：非那根0.5---1mg/次，口服或肌注。
③化痰：一糜蛋白酶雾化吸人。
④退热。
(4)并发心力衰竭的处理：
①吸氧。
②吸痰。
③镇静：非那根肌注或**0.1—0.2mg/kg/次，皮下注射。
④强心：***饱和量：＜2岁，0.04~0.06/mg/kg；＞2岁，0.03~ 0.04/mg/kg；新生儿0.03~0.04/mg/kg口服，静注为口服量的3/4。西地兰饱和量；<2岁，0.04mg/kg；2岁，0.03mg/kg静注。上述二药的快速饱和法：首剂为饱和量的1/2，余量每隔4-8小时分2—3次给予，在末次给药后12小时用维持量，为饱和量的1/4---1/5量，分2次，每12小时1次，直至心衰控制。
⑤利尿：速尿1—2mg/kg/次，肌注或静注。
2．中医药治疗
(1)常症
①风寒闭肺：发热无汗，呛咳气急，痰白而稀或多泡沫，口不渴，舌苔薄白或白腻、舌质淡或淡红，脉浮紧，指纹青红在风关。
治法：辛温宜肺，化痰止咳。
方药：麻黄3克、杏仁10克、甘草3克、葱白10克、淡豆豉10克、荆芥6克、半夏6克、莱菔子10克。
中成药：小青龙冲剂1/2---1袋，每日2次。
②风热袭肺；发热，有汗，口渴，咳嗽痰黏或黄，气促鼻煽，面赤唇红，咽红，指纹青紫多在气关，脉浮滑。
治法；辛凉解表，宜肺化痰
方药：麻黄3克、杏仁10克、生石膏(先下)25克、桔梗6克、生甘草3克、黄芩10克、黛蛤散(包煎)10克、全瓜萎15克、桑自皮10克。
中成药：射麻口服液每次1/2—1支，每日2次；止咳橘红口服液，每次1/2---1支，每日2次。
③痰热阻肺：壮热，咳嗽而喘，呼吸困难，气急鼻煽，口唇紫绀，面红口渴，喉间痰鸣，声如拽锯，胸闷胀满，泛吐痰涎，舌红苔黄，脉弦滑，指纹紫至气关。
治法：清热宣肺，涤痰乎喘。
方药：麻黄3克，射干6克，葶苈子、杏仁、地龙、钩藤、黄芩、竹茹各10克，生石膏(先下)25克。
中成药：竹沥水，每次5~l0ml，每日3次。
④阴虚肺热：潮热盗汗，颧红唇赤，干咳无痰或痰黏难吐，舌质嫩红、舌苔光剥少津，脉细数，指纹沉紫。
治法：养阴清热，润肺止咳。
方药：沙参、麦冬、玉竹、桑叶、生扁豆、炙杷叶、川贝母、百合各10克、天花粉15克，甘草3克。
中成药：养阴清肺糖浆，每次5—l0ml，每日1次；川贝枇杷露，每次5—10ml，每日2次。
⑤脾气虚：低热起伏，面色白光白，动测汗出，咳嗽无力，微微气喘，喉中痰鸣，神倦懒言，纳呆便溏，舌质淡苔白，脉细无力，指纹色淡。
治法：益气健脾，调和营卫。
方药：太于参、生黄芪、茯苓、白术、五味子、麦冬各10克、生姜3片、大枣5枚，陈皮、甘草、半夏各6克。
中成药：玉屏风散，每次1袋，每日2次。
(2)变症
①心阳虚衰；突然面色苍白而青，口唇发紫，呼吸浅促，额汗不温，四肢厥冷，虚烦不安，右下出现痞块，舌质紫舌苔溥白，脉象虚数或结代。
治法：温补心阳，救逆固脱。
方药：人参10克、附子10克、干姜3克、炙甘草6克、龙骨(先煎)20克、牡蛎(先煎)加克、当归10克，丹参10克。
②邪陷厥阴：壮热神昏，烦躁谵语，四肢抽搐，口噤项强，两目上视，舌质红绛，指纹青紫，可达命关，或透关射甲。
治法：平肝熄风，清心开窍。
方药：羚羊角粉(冲服)1.5克、白芍10克、钩藤10克、生地10克、黄芩10克、菖薄l0克、远志10克、天竺黄10克。
中成药：紫雪散，牛黄清心丸。
【预防】
1．搞好个人和环境卫生，居室空气流通，冬春季节少到公共场所。
2．多晒太阳，锻炼身体，增强体质，及时增减衣服。
3．积极治疗佝偻病、小儿贫血、营养不良。
4．避免交叉感染，轻症可在家中或医院门诊治疗。
5．喂水进食时应将婴儿上身抬高，以避免呛入气道。
6．及时清除鼻咽部分泌物，保持呼吸通畅。
7．勤翻身，多拍身，多拍背，以利痰液排出。
8．对重症患儿应注意观察呼吸、心律，预防各种并发症。
【家庭护理】
1. 在家养护的孩子，他们的居室要保持空气新鲜，定时通风换气，开窗时要注意关门，避免对流风。
2. 室温最好维持在18—22℃，保持适当湿度，以防干燥空气吸入气管，痰液不容易咳出。
3. 冬天可使用超声加湿器或在暖气上放水槽、湿布等，也可在火炉上放一水壶，将盖打开，让水汽蒸发。
4. 给病儿穿的衣盖被的均不宜太厚，过热反而会使病儿烦躁而诱发气喘，加重呼吸困难。
5. 病儿[根据相关法规进行屏蔽]时，可将病儿抱起或用枕头等物将背垫高呈半躺半坐位，经常变换**，可增加肺通气，减少肺瘀血，促进痰液排出。
6. 对呛奶的病儿，每吃一会儿奶，应将奶头拔出让病儿休息一下再喂，或用小勺慢慢喂入。
7. 1岁以上的病儿，应吃粥、面片、蛋羹等易消化、富有营养食物。
8. 病儿食欲不好，母奶及汤水进的就少，加之发烧和气喘，均增加身体水分的消耗，所以应当注意勤喂水，补充不足。
9. 孩子高烧时，应按医生要求服用退烧药，服退烧药后要给病儿多喝水，以助出汗退热。还可采用物理降温法，如酒精擦浴，冷水袋敷前额等。对营养不良、体弱的病儿，不宜酒精擦浴，可用温水擦浴降温等。
对在家养护的肺炎病儿，还要强调以下几点：
一. 婴幼儿肺炎治疗一般一周左右才能好转，1—2周甚至更长时间才能痊愈。有些家长往往过于着急，即使孩子精神及一般情况都好，咳喘也不重，只是因为体温未退，就一天跑几趟医院。这样不好，病儿得不到休息，医院里病人集中，空气不好，容易再感染其他的病，对病儿的康复反而不利。
二. 在家服药治疗和护理过程中，发现病儿烦躁不安、面色发灰、喘憋出汗、口周青紫、脉搏明显加快，应立即送医院就诊，切勿延误了可能出现的心脏功能受损害的治疗时机。如果得病已近两周，虽经治疗，仍发烧，病儿呼气时发出吭吭声，不能平卧，年龄较大的病儿会说胸痛，这时可能是合并脓胸，需赶快去医院进一步检查治疗。
三. 病儿肺炎痊愈后，也不要掉以轻心，特别要注意预防上呼吸道感染，否则易反复。

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23号：
重症肺炎：
病情重，除呼吸系统症状外，其他系统亦受累。可出现心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、中毒性肠炎、中毒性肠麻痹、超高热或体温不升。新近认为可以仅合并低氧血症，90年代WHO将有胸部吸气性凹陷列为重度肺炎标准，同时再出现中央性紫绀即考虑为极重度肺炎。
结合我国实情，拟定以下住院指标（具备下列一项者）：
动脉血氧饱和度（SaO2）≤0.92，紫绀；
呼吸增快,呼吸频率RR＞70/min（婴儿）或＞50/min（年长儿）；
呼吸困难；间歇性呼吸暂停，呼吸**，哼哼声呼吸；拒食或脱水症；家庭不能提供恰当充分观察和监护者。
收住ICU指征（具备下列一项者）：
吸入氧浓度（FiO2）≥0.6条件下，不能维持SaO2≥0.92；
休克；呼吸增快、脉速伴严重呼吸窘迫和全身衰竭，伴或不伴动脉血二氧化碳分压（PaCO2）升高；
反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸
应激反应在重症肺炎发生发展中可产生明显影响，应激反应是机体受到有害**后出现的交感神经肾上腺髓质和下丘脑垂体肾上腺皮质兴奋的一种非特异性全身反应。许多危重病包括严重感染、缺血缺氧、严重创伤等的发展和病情恶化过程中，一方面机体受到致病因素的影响；另一方面同时也受到机体遭受**后的应激反应，导致机体高凝状态、微循环障碍、组织损伤和器官功能衰竭，引起机体内环境的平衡失调，还可并反应激性溃疡和应激性高血糖，加重原发疾病病情的发展；因重症肺炎的发展与全身炎症反应紧密相关，排除免疫麻痹状态，目前常监测CD4/CD8、CD14、NK和HLA-DR抗体。这类病儿均需重症监护（ICU）观察。

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7号zhceng118        每到冬春季节，常见的小儿支气管肺炎在发病时，除了呼吸道的症状与体征相对明显外，一般性肺炎引起的脱水不太明显，不主张补液以借助液体用药为主，而在肮炎感染严重，引起并发症发展的同时，患儿的脱水程度及其性质就要随时有所改变，必须加以区分进行，据临床观察造成患儿脱水的原因很多，如在病程中，患儿发烧，支气管的喘息有时或伴有呕吐腹泻及精神不安，食欲不振或不能进食，再加上心律增快，循环缺氧，以及病程的延长，又如患儿生长发育欠佳等等，都能直接引起引患儿体内需要热量增加，导致水及电解质的平衡失调，是完全需要考虑补液和适当进行补液的。

　　然而，对于小儿肺炎的液体疗法，按着儿科理论要求，一般炎患儿可经口保持液体入量，不需补液，对不断进食的患儿，可按生理需要进行静脉输液，但总量不宜过多，速度应较慢，婴幼儿总补液量以60—80ml/kg/d为宜，一般选1/4张溶液，速度应控制在5ml/kg/小时以下，如果主要目的在于通过静脉途径滴注药物，则一次量以不超过20ml/kg/d，主要是用10%葡萄糖液，肺炎如伴有重症腹演出现脱水和代谢性酸中毒时，可按消化不良的补液原则处理，但液体总量及电解质液量均应较同等脱水者减少约1/4，输液速度应较慢。

　　但在临床实践中，在抢救治疗肺炎心衰的同时，在加强用药和补液等措施上，就是矛盾对立的过程，这就需要慎重，严格限制补液量，因液体的选择应以高渗溶液为主，更要限制钠盐的补充，这样可防止诱发心衰，所以用量都不宜过多，但在典型病例中，在心衰情况下，越是心衰严重，感染严重，越是矛盾对立，越能造成脱水，不仅需要控制补液，而且更需要加强补液和依靠补液来完成。以通过减慢滴速控制心衰，随时调正药物的用法及用量，不但要求剂量准确，合理对症，更要参照原则，灵活适当，具体掌握用药量。

　　由此，根据小儿肺炎引起的综合病症，有时不但要考虑补液是关键，还要加强肺部的抗炎和纠正心衰更重要，必须合理兼治，又要主次分明，区别对待，如有时为了抗炎，在加大剂量时，可以适当增加液体，以延续抗炎为主，这样可提高疗效，及早控制病情，其次是通过分次分别给药，可降低药物配伍的浓度，合乎用药常规而已，实际患儿根本不需要液体，但这时需特别注意，由于液体量的增加，有可能会加重心脏的负担，有时则又影响不大，因为在输液的过程中，滴速是相当缓慢的，同时又是在强心药的控制之下，补液量虽说是增加了一部分，其次是适当而言，这的患儿的心脏功能是否需要再次纠正，还要慎重考虑强心药的作用时间及其对心脏的效果如何，必要时可在6—8小时之后，再重复给药一次，可用维持量来维持。

　　在控制小儿肺炎心衰常用的强心药物，多以毒毛旋花子甙k或两地兰效果为最佳，因为作用快，毒性较小，适用于急重性心力衰竭的患儿，正常小儿毒毛旋花子甙k的全效量为0.007—0.01mg/kg/次，在给药时，为了保证安全与疗效，认为取最小或中间值比较合适，比如按小儿体重10公斤计算，他的全效量可为0.07—0.1mg而1支毒毛旋花子甙k的含量是0.25mg，如果取中间值1/3支即为0.083mg克，或取最小值1/4支0.063mg，进补一次给完，对于不足用药量，可不用补给，因为部分患儿有时对强心药物的作用敏感性很强，小剂量就可以达到高效能作用，特别对新生儿，未成熟儿同其肝肾功能尚不完善，所以对洋地黄的耐受性也不一样，必须要因人而异，灵活掌握。同时还要注意酌情补钾忌钙以预防和减轻洋地黄中毒的发生等。实际通过以上给药效果都很好，随后经复查患儿的心衰指证，可逐渐地得到明显改善，绝大多数患儿在随着病因的去除，心衰可持续稳定，否则还在认真考虑，是否由于患儿的其它并发症并没有解除的缘故。这时需要重新去认症，除加强对因台治疗之外，还要着重考虑对症用药，从中可进补给预适当的利尿，镇静，扩张支气管和补给足够的能量含剂及吸氧措施等，来充分弥补强心药的不足，以共同发挥作用，这样可持续减轻患儿的心脏负担和增强患儿的机体抵抗力，最终为挽救患儿的生命而带来希望。

　　又为有时为了补液，即可以连续抗炎和并用一引起辅助治疗等，又以综合措施为主，同时更要考虑，此时由于抗生素剂量的加大，患儿是否能接受得了，会不会带来严重危险等，这只是其中的一个方面，但是如果患儿全身中毒症状持续严重，经过综合性治疗仍然不见好转，根据反复论证，此时是由于患儿肺部的感染居占首位，如不加强抗炎，就要延误治疗等，但是在抗生素的选择上，如何组合合理并有效，①要借助理论根据，②要靠临床实践来验证，如：较则重选用头孢类药物再与中药制剂，双黄连及抗病毒抑制剂，三氮唑核苷注射液相联合使用，可以增加疗效，因此组药物主要用于耐青霉素全葡菌及敏感性革兰氏阴性杆菌所致的感染，也可用于病毒所引起的各种疾病，再因副作用也较小，除头孢类药物对肝肾功能不全者慎用外，而次见于胃肠道反应。临床上虽说与青霉素钠有交*过敏性，但致过敏反应者甚少，不过在用药时，为了避免过敏反应的发生，必须先作青霉素钠的敏感试验，并要询问家长，了解患儿是否有对青霉素及头孢类用药过敏史，如无或皮试阴性者，才方可使用。

　　所在在临床对症和加强抗炎过程中，选用头孢类药物，主要表现在用时放心，疗效较肯定，不仅是治疗小儿重症呼吸道感染的首选药物，同时也是治疗其它重症感染的主要药物。就拿治疗小儿重症肺炎来说，例：头孢唑啉钠，在必要时，可用至100—200mg/kg/d，双黄连2—4mg/kg/d，三氮唑核苷15—30mg/kg/d，如果患儿同时伴有发烧、哮喘的及因肺炎而引起的并发症发展的同时，还可适当选用激素类药物相并用，其抗类效果和缓解全身中毒症状会更好，但要慎用，不宜长期应用，在一开始，是为了积极控制病情，可用大剂量，待患儿好转时，可保持治疗量，最后患儿接近恢复期，可用小剂量逐渐去停用，既要保证患儿的用药安全，又要达到治疗目的，将药物共同溶解在10%葡萄糖和生理盐水配制成4∶1或5∶1溶液中，因为重症肺炎患儿，大部分为等渗性脱水，按要求要适当控制输液量，液体的成分和输液速度，为不增加心脏负担，滴数应控制在8—12滴/mm，同时可随着患无儿液体量的需要和病情的不同进展，进补一日一次抗炎或一日二次抗炎，有时在极特殊情况下，还可保留血管连续给药，去实现全天用药计划和持续缓解全身中毒症状等。

　　综上所述，多年来在诊治抢救小儿肺炎心衰及合并脱水时，都采用了静脉补液给药的办法，可使许多危重患儿及时地得到了医治和挽救，如不采取静脉补液给药来抢救患儿用药就要受到限制，治疗就要失去原则，矛盾就得不到缓解，抢救就难以保证，而通过静脉补液给药，抢救患儿是最有效的，不仅能为患儿输送营养，增加抗病的能力，亦可使药物作用快，用药全面合理、剂量充分、抢救及时。
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16  mary0618


          影响肺炎心衰及呼吸困难纠正的原因有哪些
婴幼儿肺炎时发生心衰及呼吸困难，表示心肺功能有障碍，患儿有生命危险，因此，要尽快用快速洋地黄类药物及吸氧等紧急抢救措施。但有时用药效果不佳、症状改善不明显，可能与下述原因有关：
　　(1)年龄因素：婴幼儿肺炎易发生心肺功能不全。因婴幼儿期生理发育不成熟，机体的抵抗力较差，容易患肺炎。若病情较重，心肺功能易受到损害，发病较急。故婴幼儿肺炎合并心衰时，要用快速洋地黄类药物。洋地黄用量在新生儿、早产儿要偏小，以防中毒反应发生。
　　另外，婴幼儿咳嗽反射较差，不会吐痰，因此，要注意拍背、勤翻身等，并及时清除呼吸道分泌物，这是解除呼吸困难的重要措施之一。不要随便给镇咳药，否则，可抑制咳嗽反射，反而影响排痰，使用过多镇静剂，可抑制呼吸，从而使呼吸困难加重。
　　(2)病因：病毒性肺炎(尤以腺病毒肺炎)、金黄色葡萄球菌肺炎等病情严重、病变广泛，则易发生心肺功能不全，并且不易纠正。所以必须明确诊断，及时针对病因治疗。
　　(3)并发症：并发症的发生常使肺炎患儿发生难以控制的心衰及呼吸困难，如并发急性脓胸、化脓性心包炎、中毒性心肌炎、急性肺脓肿等，此时应积极治疗并发症，选择有效抗菌素等。
　　(4)心脏有先天性疾患：先心病患儿，平时可无症状，当发生肺炎时，可促使症状明显。所以，当肺炎心衰、呼衰难以控制时，应考虑到是否有先心病，并同时予以治疗。
　　(5)电解质紊乱：心肺功能不全又伴有电解质紊乱时，常常会影响药物的疗效。最主要的原因是由于酸中毒的存在，因为酸中毒时氢离子浓度增高，加上缺氧，易引起心律紊乱，所以，酸中毒时必须慎用洋地黄类药物，量要偏小。另外，酸中毒时还可反射性使肺血管收缩，加重呼吸困难。因此，及时纠正酸中毒及电解质紊乱，可提高洋地黄等各种药物的疗效。
2 肺炎合并心衰的早期临床表现
   2.1  心律加速  心律加速是较早出现的心衰体征，也是心衰的代偿性反应，是心衰的重要诊断标准之一。本组病例有41例心律>160次/min，5例>140次/min，故在护理工作中，要准确记数脉搏，如数不清时应听心律。
  2.2  呼吸急促，口唇发绀  46例病例中有35例出现呼吸急促伴有口唇发绀，应视为心衰征象，不能待呼吸困难时才考虑心衰。
    2.3  烦躁和哭闹不安  本组病例中有31例均有不同程度的烦躁、哭闹不安、拒食，应用镇静药后，仍有呼吸急促，所以应细致观察精神状态。
   2.4  肝脏肿大  肝脏在短时间内增大，本组病例中有41例肝脏肿大，在护理中应密切观察，不要认为与护理无关， 是体循环淤血最早、最常见、最主要的体征。
       综上所述，支气管肺炎合并心衰多发于1岁以内小儿。早期表现为心律加速、呼吸急促、口唇发绀、烦躁不安、肝脏肿大，护理中应早期发现，早期诊断、治疗和预防心衰的发生是十分重要的。

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小儿肺炎合并心衰的护理方法
　　1  密切观察患儿心衰的临床表现  心衰的患儿有烦躁不安、面色苍白、发绀、心律增快至160次/min以上、心音低钝、肝脏短期增大、呼吸加快至60次/min以上、四肢发凉、脉搏微弱等表现，及时按医生的医嘱给予强心、利尿、镇静的药物治疗，并观察上述症状消失情况，及时纠正心衰。心衰纠正后严密控制输液速度，在输液中，应密切注意输液情况，观察有无肿胀，控制输液量及速度，液体滴入要缓慢。因为患儿肺部处于缺氧状态，缺氧时心肌受损害，如滴入太快会引起气促、发绀、心衰及肺水肿。
　　2  保持呼吸道通畅  肺炎时呼吸道分泌物增多，应及时清除呼吸道分泌物，必要时应予吸痰。护理时应严密观察，及时吸痰，尤其在喂奶及服药前吸痰，可保持呼吸道通畅。必要时，给予超声雾化吸入，以利排痰，同时辅助拍背，间歇侧卧位。平卧位时，背部及颈部要垫起。
　　3  给氧  肺炎常有不同程度缺氧，给氧时氧流量要适中。婴幼儿肺组织发育尚未成熟，肺活量小，气体交换差，呼吸效率低，当肺组织有炎症时，容易缺氧。因此，要及时掌握输氧指征：凡呼吸困难、青紫、喘憋明显、心衰、惊厥等均应给氧。根据患儿的具体情况决定吸氧量多少及持续时间，可鼻导管给氧或口罩雾化吸氧，氧流量3～5L/min，浓度30%～40%，采用间歇给氧。缺氧严重时，可连续呼吸道正压吸氧或应用人工呼吸器。
　　4  退热与镇静  本组肺炎患儿均有发热，体温常＞39℃。由于高热或细菌毒素作用于患儿的中枢神经系统，患儿常有烦躁不安，甚至发生惊厥，使机体的耗氧和心肺负担加重，因此，应予以积极降温、镇静处理。可先用物理降温，如冷盐水灌肠、冰敷等；也可配以药物降温，如水合氯醛灌肠、肌肉注射或口服一般退热剂。随时测量体温，观察用药效果。一旦因高热引起惊厥，应及时通知医生，立即给氧并采取措施控制惊厥，因惊厥时间过长易引起缺氧性脑损伤，甚至因惊厥持续状态导致死亡。另外，对高热患儿加强口腔护理，2～3次/d，用纱布蘸清水或碳酸氢钠液清洗口腔，口唇涂以润滑油，以防干裂而致感染。
　　5  一般护理  保持病室清静、明亮、空气新鲜，保持室内相对湿度50%～60%，注意通风，定时开窗换气，避免空气对流风。被褥要轻暖，衣着避免过多和过紧而影响呼吸。**要头高或半卧位，以减轻肺部淤血。不同病原的肺炎患儿尽可能隔离。保持口、鼻、眼、皮肤的清洁。检查、治疗等尽可能集中在同一时间内进行，尽量不影响患儿休息，同时适当变动**。
　　6  保证营养{MOD}  食物应易消化，高热量，富维生素，加强营养，因发热及呼吸加快丢失水分较多，故应补足水分。喂奶宜少食多餐，避免喂奶过多使胃部膨胀、膈肌上升而加重呼吸困难，喂完后应拍背，有助于胃内空气排出。
　　7  用药护理  要准确掌握用药量、液体量，按医嘱准确地给患儿用药，以保证疗效。由静脉途径给药时，一定要有熟练的静脉穿刺技术，防止药液外漏，并计算好液体的输入量，严格掌握并及时调整静脉输液速度，防止因滴入速度过快，在输液过程中，注意输液速度要控制在5ml/(kg•h)以下，热量的供给每日要保证50～60cal/(kg•d)，避免输入量多而加重心肾负担，发生心衰、肺水肿或肾衰。

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讨论内容：小儿肺炎合并心衰
　　肺炎是小儿下呼吸道感染,(上下呼吸道以环状软骨为界而分)
　　一，下呼吸道生理解剖学特点：
　　支气管短而狭窄，阻力大，呼换气易受损。肺活量小，呼吸功能不全。
　　低下，呼吸道特异性差，纤毛摆动能力差，咳痰弱，痰不易咳出。
　　原因导致小儿肺下呼吸道易受感染，感染重会导致心脑受累。

　　二，小儿肺炎是不同原因引起，一般表现为：发热，咳嗽，气促，双肺固定或不固定中小水泡音，干湿啰音。

　　三，儿肺炎分类：
　　１，：细菌和病毒。
细菌大多由肺炎链球菌引起，当然近年来，由于滥用药物，小儿免疫力低下，长期应用抗生素，以及小儿本身的免疫力下降，而出现了真菌性肺炎，原虫性肺炎（如卡式肺囊虫）。当然，年长儿支原体，衣原体肺炎也多见。
病毒性肺炎，也不可忽视，但一般多与细菌合并混合性感染性肺炎。
　　２，急慢性之分：
急性肺炎：１个月以内。
慢性肺炎：３个月以内，１个月以上。
迁延性肺炎：３个月以上。
当然大多数肺炎为急性肺炎。
３轻重度之分：
轻症：呼吸道一般感染状。有发热，咳嗽，喘憋，双肺啰音等。
重度：是轻度症状未经治疗或疗效不好，发展而来的；也有小儿自身免疫功能下降而致。一般除了以上轻症表现外，还有气促，口周发绀，青紫，心律快，烦躁不安，呼衰，心衰，严重的酸碱平衡失调，脑水肿症。
４，还可分为社区获得性肺炎和院内感染性肺炎，一般住院４８小时后，病儿感染了肺炎就为院内感染性肺炎．
四，肺炎辅助检查．
外周血象：血党规，血沉．
病原血检查：
病毒性肺炎高度怀疑病儿，应取痰或上呼吸道分泌物做病毒分离，抗原检测等．
细菌性肺炎怀疑者：药敏（后者为以后的治疗而做。）
胸片：
诊断患儿肺炎不可少的依据，也是很重要的无创检查。
五，小儿肺炎合并症：
１，呼衰：吸性酸中和（或）代谢性酸中毒。ＰＯ２小于５０和ＰＣＯ２大于５０。表现气促，口周发绀，三凹症，青紫等．
２，心肌炎和心衰：心律加速（不能用发热来合理解释），心音低钝，心肌酶增高，心电图改，呼吸快，少尿，双肺啰音密集等．
３，脑水肿：惊厥，昏迷，嗜睡等．
４，消化系统和循环系统症状：腹胀，腹泻，ＤＩＣ等。
５，脓气胸，脓胸，肺大泡。
六，治疗：
１，药物治疗：用肺药浓度高的药物，青霉素，苯唑西林，万古，利福平，可冶金黄色葡萄球菌感染性肺炎。三代头饱可冶杆菌感染性肺炎。绿脓杆菌可用头饱他定类。支原体，可用大球类酯类。
病毒性肺炎：用炎宁，利巴维宁，干扰素，中药可用板蓝根，清开灵等。
平喘化痰：氨茶碱，溴已乙新，糜蛋白酶超声雾化。等。
２，治疗时间：
一般金黄色葡萄球菌感染性肺炎治疗是６周左右；支原体感染性肺炎，治疗是２到３周；症状全消失后３天；气温正常后５到７天。
３，对症治疗：
我们这里只重点谈合并心衰的治疗。
鼻前庭导管给氧，流量：０。５～１ＭＬ，浓度小于４０％。面罩给氧，２～４ＭＬ，流量小于５０％～６０％，注意，如呼吸衰竭严重，上呼吸机静滴呼吸**。
出现心衰症状，给予强心，利尿，扩血管。
强心，可静推西地兰。利尿可用速尿。扩血管可用６５４－２等。
当出现：再次或又出现脑水肿，中毒性脑病，休克，胸膜炎渗出，喘咳明显时，要用氢可，或地米。
七，护理。
保持病室清静、明亮、空气新鲜，保持室内室温：２０摄氏度左右，相对湿度50%～60%。
半卧位，适当的变动**，轻拍后背，以利呼吸道分泌物排出。
流质，半流质饮食，高营养，高热量，高维生素。但要注意患儿合并胃肠道症状和低钾血症时，要禁食，胃肠减压，补钾。

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