非甾体类消炎镇痛药的胃肠道和心血管安全性

独**涯

非甾体类消炎镇痛药的胃肠道和心血管安全性

首都医科大学宣武医院 倪家骧 教授

NSAIDs对胃粘膜的直接损伤是导致胃肠道副反应机制之一，而此对COX活性的调节是导致胃肠道和心血管副作用的共同机制。 一、NSAIDs胃肠道和心血管副作用的产生机制 1．对胃粘膜的直接损伤作用。NSAIDs在胃酸低pH情况下呈非离子型状态，当进入中性环境的胃粘膜细胞而解离成离子型。离子型不易跨膜，因此在细胞内聚成高浓度而使细胞受损。高浓度的水杨酸离子在细胞中积聚产生**就是其中之一。 2．抑制环氧化酶(COX)活性，干扰花生四烯酸代谢，阻断前列腺素（PG）的生物合成。PG具有多种生理功能，能抑制胃酸分泌及H+逆向弥散，增加胃粘液及碳酸氢盐分泌，维护粘膜微血管系统及正常的毛细血管通透性和粘膜的良好血流状态，从而提供有利于粘膜复原的环境；PG还能稳定溶酶体膜，减少溶酶体释放，保持内皮细胞的完整性。由于NSAIDs抑制了COX而使PG减少，结果使胃粘膜失去保护屏障而造成了胃肠道的损害。另一方面，由于COX被抑制而产生白三烯，促进中性粒细胞脱颗粒，损伤粘膜细胞。白三烯还是强平滑肌收缩剂，能引起胃粘膜血管收缩从而形成局部缺血造成粘膜损伤。近年来研究表明，COX有两种亚型，即COX-1和COX-2。COX-1为结构酶，通过促进某些PG的生物合成而发挥各种内环境的平衡作用，保护胃粘膜层及抑制胃酸分泌，调节肾血流动力学和水电解质平衡，维持胃粘膜的完整性。由COX-1引发的另一个花生四烯酸代谢产物血栓素A2(TXA2)还能**血小板聚集以维持体内正常的凝血机制。COX-2是诱导酶，存在于白细胞中，炎症和疼痛时合成PG。传统的NSAIDs对COX-1和COX-2的抑制无选择性，因此在发挥治疗作用的同时会对消化道产生不同程度的毒副作用。 3．NSAIDs的心血管副作用首先可能源于体内两种COX抑制作用不调和地相互抵消。虽然从来没有记录明确证明，但COX-1抑制作用的衰退可能较COX-2快，在剂量区间的某些部分药物将被后者结合。COX-1是表达在血小板的惟一同工酶，它激活血小板产生的TXA2具有促血小板聚集、血管收缩和血管增生的作用；而在内皮细胞由COX-2催化产生的前列环素( PGI2)则可抑制血小板聚集，促使血管舒张，并可防止血管平滑肌细胞增生；正常情况下，TXA2和PGI2处于平稳状态。一般认为，非阿斯匹林非选择性NSAIDs(如布洛芬和萘普生等) 可通过抑制血小板聚集降低心肌梗死的发病危险；而COX-2抑制剂强力抑制COX-2，却不抑制COX-1，导致PGI2产生受阻而不影响TXA2形成，势必增强血小板聚集和血管收缩作用，从而可致血压升高，加速动脉硬化以及在动脉粥样斑块破裂时易发血管栓塞事件。 诸多文献及试验证明，与同类药物相比较布洛芬无论是在胃肠道还是心血管安全性方面都具有优势。 二、NSAIDs的胃肠道安全性比较 David Henry等对7种NSAIDs的胃肠道副作用相关文献进行荟萃分析。结果表明，不同的NSAIDs对胃肠道并发症的危险性有很大的差别。在常规剂量下，如将布洛芬对胃肠道相对危险度定为1.0，那么其余6种药则在1.63～3.21之间，它们依次为：阿司匹林(1.63)，双氯芬酸(1.73)，萘普生(1.78)，吲哚美辛(1.88)，酮洛芬(2.45)，吡罗昔康(3.21)。布洛芬在问世之初即是以它的快速起效和良好的胃肠道耐受性为特点，多年来的临床应用结果进一步支持并确立了这一观点。 Garcia Rodriguez等人的流行病学资料则将常用的NSAIDs胃肠道副作用的相对危险度进行排序，结果显示：布洛芬始终一地保持它的低胃肠道风险性，而吡罗昔康风险性最高。各类药物常用的NSAIDs胃肠道副作用的相对危险度的排序为：布洛芬、阿司匹林、双氯芬酸、萘普生、吲哚美辛、酮洛芬、吡罗昔康。 布洛芬的这种低胃肠道风险性和人们了解的它对前列腺素的有效抑制似乎是矛盾的，这一点长期困惑着研究者们。最近的关于COX同工酶的相关研究结果解答了这一问题。在体外，S（+）布洛芬在300μM的阈值上产生一个浓度依赖的对PGE2产物的抑制；这一效应可能通过对同工酶位点的竞争性抑制而改善了R（-）布洛芬的存在。如果在人体内给予布洛芬外消旋混合物时也是同样发生这一过程的话，这两种同分异构体间的交互作用就可能减少药物对胃肠道COX-1的抑制。 三、NSAIDs的心血管安全性比较 最近的一项研究比较了49711名65岁以上的患者在使用塞来昔布、罗非昔布、双氯芬酸、布洛芬、萘普生等药物180天后的胃肠道并发症和心肌梗死发生率。结果显示在胃肠道安全性上布洛芬最优（相对危险度1.27）；在心肌梗死危险度上布洛芬（相对危险度1.20）明显优于COX-2抑制剂罗非昔布和塞来昔布，仅次于萘普生。 大多数关于NSAIDs使用的研究没有发现布洛芬增加心血管事件的发生率。关于布洛芬心血管安全性的有效研究数据还在进一步产生，其结果还是矛盾的。在个别的大型实验中每天使用布洛芬2400mg，Kearney等的荟萃分析（2006）提示：高剂量的布洛芬能形成类似COX-2抑制剂的血栓形成风险。根据这些临床实验得出的一个值得注意的观点是：每天2400mg布洛芬可能导致不良的心血管效应。然而根据最近的一项荟萃分析评估（由医学和健康产品管理局荟萃分析，尚未发表），布洛芬的心血管相对危险度仅为1.11（95%CI：1.01-1.22），这提示在实际应用中布洛芬的心血管风险比临床实验所显示的更小。总的来说，对于低剂量布洛芬（例如：小于或等于1200mg/天），流行病学研究未提示有心肌梗死的风险。 与萘普生和双氯芬酸钠不同，布洛芬在临床中并不常用于治疗严重的炎性关节炎（特别是类风湿关节炎），这种严重的炎性关节炎很可能是心肌梗塞的***危险因子。而且，阿司匹林在试验研究中有应用，布洛芬的临床实验和流行病学研究的结果可能受到阿司匹林的潜在相互作用影响。 有一种趋势认为与同时服用NSAIDs/COX-2抑制剂和阿司匹林及单独用NSAID/COX-2 抑制剂相比，同时服用布洛芬和阿司匹林（相对于单独用布洛芬）可能不成比例地增加血栓性事件的危险。因此，临床研究中不能除外布洛芬与阿司匹林之间的不良相互作用。虽然布洛芬干扰阿司匹林抗血小板作用的临床关联并不清楚，但由于阿司匹林有心血管保护作用，因此这种关联可能就很重要。 首先我们应了解可能诱发布洛芬副作用的危险因素，从而才能更好的防止不良反应的发生。 四、布洛芬不良反应的危险因素 可能诱发布洛芬副作用的危险因素是： ① 年龄：20岁以后风险呈增加趋势，50岁以后出现统计学的显著差异； ② 原发疾病：既往有消化道溃疡病史、凝血功能障碍、高血压、糖尿病等继发动脉粥样硬化； ③ 同时进行抗凝或抗血小板治疗者； ④ 在常规剂量下，同时使用糖皮质激素现在已经被认为不是一个***的危险因素，真正的危险因素是应用糖皮质激素治疗的原发病，如严重的类风湿性关节炎； ⑤ 可能有关但尚不确定的因素：幽门螺旋杆菌感染史、吸烟、饮酒等。 我国的学者施文、王永铭等对上海市9家医院的447位风湿科门诊病人布洛芬的副作用相关因素进行了分析。单因素分析结果显示“合并用药史”、“疾病家族史”、“服用可乐的时间”、“与服药以前半年的健康状况比较”、“过去4周内感到心情抑郁的程度”、“在服用NSAIDs前4周内感到精疲力竭的程度”、“觉得无助从而影响生活质量”、“觉得无法自控从而影响生活质量”、“觉得仇视从而影响生活质量”与不良反应的发生有关。进一步用logistic逐步回归分析显示有8个因素：“合并用药史”、“吸烟史”、“能接受一些无法改变的事情”、“对服药前自身健康的总体评价”、“可乐的服药时间”、“与服药以前半年的健康状况比较”、“健康状况对活动影响(第1 主成分) ”、“个人财务对生活的影响”与不良反应的发生相关。说明布洛芬不良反应的发生受多种因素的共同影响。 五、不良反应的防止 1．严格掌握布洛芬的抗炎和镇痛适应证及剂量，防止滥用。 2．尽量避免和减少各种危险因素对用药的影响。对老年人、既往有溃疡病、高血压、心功能不全或其他严重疾病的患者，应慎用或避免使用布洛芬。 3．用药期间应戒烟戒酒，不服用含**的饮料。长期应用布洛芬的患者应定期检查血常规及大便潜血。发现消化性溃疡或出血等并发症时应立即停药，同时积极治疗已经出现的并发症。 4．使用合理的剂型比如布洛芬缓释胶囊（芬必得），使血药浓度稳定，保证持续疗效的同时，避免一过性峰值浓度造成的不良反应。 5．避免和阿斯匹林或其它NSAIDs药物同时使用。 6．加用质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂或胃粘膜保护剂以减少对胃肠道的损害。