肛瘘的影像学诊断的现状与进展

t****i

近年来，随着医疗新技术和设备的运用，肛瘘的影像学检查手段也有了明显的提高，取得了一定的进步，现综述如下。

　　一、肛瘘造影

　　大部分肛瘘经临床检查即可诊断，但有些复杂型肛瘘和高位肛瘘，为了明确其走向等，则需借助影像学检查。在超声波检查、MRI问世以前，瘘管造影是诊断肛瘘的常规检查方法，具有较大的临床意义，且至今仍在临床应用。

　　黄士明、杨关根等认为：高位复杂性肛瘘一次手术治疗较困难，常需多次手术治疗，术前进行肛瘘碘油造影，从而发现隐性窦道，肛周隐性腔道及原发灶，再行手术治疗，尾骶部窦道，高位复杂性肛瘘经多次手术治疗未愈应作碘油造影，及时发现隐蔽管道和原发病灶，为再次手术提供依据。

　　国内近年亦有瘘管造影报道，但未统计诊断正确率，当瘘管分支粘连时常不显影而影响诊断的准确性，瘘管造影不能显示**括约肌，因而无法判断瘘管与**括约肌的关系。有文献报道与手术结果对比，瘘管造影诊断正确率仅16%。

　　肛瘘造影检查也有较多的局限性。如当肛瘘无外瘘口时则无法行肛瘘造影，有内、外瘘口时造影剂易于外溢而影响诊断。此外瘘管造影可能因加压注射，使细菌、对比剂进入血流而引起菌血症或对比剂不良反应。再则，该方法只能获得平面资料，对瘘道形态、走行判断困难，且对瘘道附近组织受侵程度几乎不能提供任何信息，因而对外科医师术前的帮助极其有限。与其他检查相比，该检查还存在电离辐射，有一定伤害性，对有些患者是不合适的[ii]。

　　二、超声波检查：

　　采用经肛超声波检查方法诊断肛瘘和肛周脓肿具有明显的优点，如作超声波检查可准确显示病灶的形态，并可将图像保存下来，供手术前后对后研究等应用。[iii]、[iv]另外，传统检查方法只能扪及肿块的大小，对有无脓腔及脓腔的大小主要依靠经验，盲目性很大，采用经肛的超声波检查后可以较精确地了解有无脓腔及脓腔的大小[v]、[vi]、[vii]、[viii]。所已经肛超声波检查目前已经逐步成为诊断肛周脓肿和肛瘘的一种重要手段。

　　肛瘘在超声波图像上多表现为低回声的条索状团块，边缘比较清晰。有时亦呈强回声和低回声混合型团块，边缘及蜂窝状结构同样比较清晰[ix]。多因脓肿迁延日久，纤维组织增生，腔壁或管壁形成所致。横断面呈圆形或伴有圆形低回声光团。早期的腔隙伴脓液者呈囊性，晚期者呈低回声与高回声混合存在的不均质光团，边缘模糊[x]。上述低回声团块或混合型团块通过内括约肌中的缺损与**相通，该缺损亦位于齿线部，即肛瘘的内口所在[xi]。

　　经肛超声波检查还能发现一些指诊不能发现的内口，能较好地把握瘘管的走向及其分支情况，弥补传统指诊与**镜检查的不足。内镜超声下，已经闭合的肛瘘内口表现为粘膜下或内括约肌的缺损、中断、低回声灶，一些缺损与肠壁外括约肌间缺损相连。
　
　　经肛B型超声波检查对肛瘘和肛周脓肿的诊断准确率较高，目前大致与普通专科检查的水平相当，与普通专科检查结合使用后，可以提高肛周感染性疾病术前诊断的准确率。如叶玲、郑鸣霄等[xii]采用超声诊断技术以判断肛周脓肿脓腔位置、大小、分布及脓成熟否；肛瘘主管的位置及走向，支管的数目及分布，内口位置及个数，以为临床手术提供定性、定位诊断。临床观察198例，B超组诊断准确率达100%，一次手术治愈率达98%，明显高于对照组。认为直肠腔内超声检查能提高肛周脓肿、肛瘘的诊断质量和一次手术治愈率。

　　国内王振军、杨斌等[xiii]对临床常规手术未能发现肛瘘内口的12例病人进行超声内镜检查，进行手术治疗，并与其它常规检查方法比较。结果：内镜超声检查在12例病人均发现已经愈合的内口的准确位置，准确性优于Goodsall规律、**直肠**指诊、窦道造影或美蓝注射以及窦道探针探查。他们发现，在检查中，经窦道外口注射生理盐水，可以更好地显示窦道及内口位置。在超声内镜发现内口后，经内镜在内口位置注射美蓝，可大大方便手术医师快速定位内口，缩短手术时间，是值得推荐的方法。认为经**超声内镜检查是定位已经愈合的肛瘘内口的准确、快速、简单、耐受性好的检查手段。

　　国外Navarro-Luna[xiv]对在2001~2004年间接受过氧化氢强化肛内超声检查并经手术的病人进行前瞻性研究。对比肛管内超声影像研究描述瘘的各种特征与手术发现，并根据它形成瘘的超声影像分类的方法。结果：在94%的病例中，内口可以识别。只有1例，作者不能够获得关于瘘道和瘘管走行的足够信息。在95%的病例中，肛内超声能够正确识别瘘道是直线形的还是曲线形的；在85%的病例中，超声所诊断的瘘道走行与外科发现是一致的；75%的慢性瘘道通过外科得到证实。认为：使用肛内超声，在过氧化氢的强化作用下，在外科预检肛瘘方面可以提供理想的结果。

　　通过超声波检查和手术对普通指诊等专科检查方法的印证，笔者发现肛旁囊肿之所以易被误诊为肛瘘或脓肿，是因为囊肿边缘过于接近**，以至于在作肛内指诊时易发现齿线部可疑硬结，而误认为是内口。尤其是当囊肿内侧硬壁正好位于齿线高度时，区别内口的硬结还是包块的硬壁较为困难11。

　　但超声波检查还存在着一定的局限性。首先，符合要求的超声波检查机价格昂贵，不易推广；其次，其检查结果的准确性与操作者的经验、技法及患病时间的长短都有关系，还与瘘管形成时间长短，纤维管道成熟度，超声图像的清晰度有关。因此，超声波检查诊断肛瘘并非百分之百的正确，也存在一定的漏诊和误诊率。第三、超声波图像的直观性较差，也不能提供立体资料，不利于临床医师判断、参考。第四、超声波检查机型有直线式、辐射式的不同，各有一定的长处与短处。国内多采用直线式的机型，在定位和全周观察上有所缺陷。而辐射式机型虽然在纵向定位上缺一些，但能在360度范围内观察**的病变，依靠熟知超声波检查时正常的**解剖学构造的表现方法就能解决其缺点4。另外，有的检查用超声波探头为妇科专用探头，口径较大，不便于插入**且插入**时疼痛较明显。

　　三、CT三维重建

　　张大俊等[xv]采用螺旋CT三维重建技术于肛瘘的诊断中。具体方法是：检查前常规使用开塞露促排便，清洁局部皮肤。检查时病人俯卧于CT机(本文采用PICKER5000螺旋CT)检查床上，采用较大层距(层距10mm)进行粗略扫描，判断肛瘘的大概范围，由肛瘘外口注入粘滞度较高的碘油进行薄层扫描取样(层距1~2mm，层厚1~2mmPITCH110，费时约5~15min)。对扫描后得到的轴位片进行分析，确诊扫描范围无误后传至图象后处理工作站(PICKER5000WORKSTATION)进行三维重建，费时10min左右。

　　17例病人所有CT轴位片及重建后的三维立体图片均由3位富有经验的放射科医师及临床外科医师分别判读，其共同结果与手术中所见相比较。结果表明，CT三维重建的诊断与手术后诊断完全吻合，三维重建后取得的立体图像能清晰显示瘘道的形态、走行，使用软件旋转功能后能为外科医师提供术前客观的立体资料。通过直接扫描获得的断层CT图象可判断瘘道附近结构受侵犯的程度，通常用于判断炎症侵及的范围，在极特殊的情况下，也能判断慢性肛瘘是否有癌变。同时该技术操作简单，没有痛苦也使得该方法具有较大的推广价值。随着螺旋CT的逐步普及，预计该法能更多地应用到临床实中去。

　　四、MRI

　　MRI软组织分辨率高，能直接三维成像，因盆腔器官运动少，能采集到高质量的图像，在肛瘘检查中，能显示肛瘘瘘管的行走及与括约肌的关系。1989年该技术始被用于肛周克隆氏病的诊断[xvi]。

　　MRI检查肛瘘传统方法亦较多，但文献报道SET1WI平扫，T2WI及SET1WI增强序列最常用，其诊断正确率经临床手术检验已被人们所承认。

　　根据Parks等分类标准分为：(1)括约肌内瘘(约占80%)；(2)坐骨直肠瘘(占18%)；(3)皮下瘘(约占1%)；(4)骨盆直肠瘘(少于1%)。亦有作者在Parks等的标准基础上，将肛瘘MRI征象分为5级：1级，线形括约肌内瘘；2级，括约肌内瘘伴脓肿或继发瘘管；3级，非复杂性经括约肌瘘；4级，经括约肌肛瘘伴坐骨直肠脓肿或继发性坐骨直肠瘘管；5级，经肛提肌或肛提肌上瘘伴有或不伴有继发性脓肿。

　　胡道予、王承缘2采用不同的序列诊断肛瘘，比较评价不同序列的临床应用价值。对15例临床怀疑肛瘘的患者，采用磁共振扫描序列：SET1WI平扫及增强扫描，快速反转恢复序列(turbo inversion recovery magnitude，TIRM)；三维快速小角度激发成像平扫和增强图像减影(3D fast low angle shot image，3D-FLASH)及冠状面重建，比较3种序列肛瘘内、外瘘口及瘘管分支显示率。结果：1例为肛周脓肿，余14例患者发现24个不同类型的肛瘘，10例伴肛周脓肿，其中8例存在复杂性多分支瘘。3D－FLASH对肛瘘内、外口及瘘管系统显示率均高于SET1WI增强及TIRM序列。初步研究表明，增强SET1WI显示肛瘘瘘管较好，但肛瘘内、外瘘口显示较3D-FLASH序列差，同时扫描时间较长。3D-FLASH是诊断肛瘘的敏感检查方法，但理想的肛瘘MR检查方案应是轴面3D2FLASH结合冠状面STIR序列。3D-FLASH序列能提高肛瘘内、外瘘口及肛瘘瘘管显示率，而TIRM序列图像能提供肛瘘瘘管的整体观2种序列的综合应用能提高肛瘘的诊断准确性，并且与传统的自旋回波肛瘘检查序列相比明显缩短了检查时间。它适用于因肛瘘而不能耐受长时间卧床检查的患者。

t****i

周脓肿为肛瘘的初发期，而肛瘘为肛周脓肿的慢性阶段，所以肛周脓肿和肛瘘的保健措施基本相同，
   
    (一)预防保健:本病目前尚无较好的预防方法，宜采用综合措施改善局部血液循环，增强机体抗病能力。预防要点是注意**清洁卫生，经常清洗或坐浴。同时要防止便秘和腹泻。
   
    (二)康复保健:肛周脓肿一旦形成应立即进行抗感染治疗；并注意卧床休息；减少活动。饮食宜清淡易消化，忌食**性食物。局部可熏洗、坐浴或热敷；年迈体弱或婴幼儿患肛周脓肿后，由于抵抗力差，炎症容易扩散，更应尽早治疗。
   
    　　肛瘘的康复保健除注意饮食，大便调理等一系列综合措施外，因肛瘘常有脓性分泌物从瘘孔流出，污染**；所以,局部亦应保持清洁卫生，经常清洗或坐浴。如瘘口闭塞，局部红肿疼痛时，可用消毒针头挑开瘘口，使脓液排出。此法可减轻肿胀疼痛也可避免病情增重；如肛瘘经常反复发作，需手术治疗。

t****i

为什么说**直肠周围脓肿破溃或切开后不易愈合？容易成为肛瘘？
**直肠周围脓肿自行破溃或手术切开引流后，创口可长期不能闭合，常有脓液流出来，这种不能愈合的原因有：
   
    ①内口的存在，脓肿虽已破溃或切开引流，但原发感染源在直肠内肛窦处，肛窦炎、肛腺感染继续存在，肠腔内污染物仍不断地从内口进入感染灶，再扩散到肛管直肠的周围间隙中，当脓肿破溃或切开后便形成了继发性外口，脓性分泌物不断流向外口，长期的炎症**及反复感染，导致脓腔壁的结缔组织和肉芽组织不断增生，缩窄成管状，外口缩小，脓液排出，炎症减轻时外口暂时闭合。但内口继续感染，可重新肿痛、化脓、外口又流脓不能愈合。
   
    ②直肠内的粪便、肠液和气体可继续不断进入瘘道内口，**管壁，肉芽增生变厚，使管腔难以闭合。
   
    ③脓腔引流不畅或外口闭合缩小，这种创口时闭时溃是本病特点，脓液储积腔内，导致脓肿再发，可穿破形成新的支管和瘘道，所以在肛周皮肤上可出现两个以上的多个外口。
   
    ④脓腔多穿过**括约肌，由于炎症**，使**括约肌常处于痉挛状态，使脓腔形成的管道弯弯曲曲，又细又长脓液不易排出，造成脓腔总是有残余的脓液，使瘘道经久不愈。
   
    由于上述原因，脓肿破溃或切开引流后，在肛周皮肤上的外口反复发作，经常流脓，使患者感到非常烦恼，**总是不赶紧，剧烈活动后因脓液**，皮肤摩擦、发痒而使痛苦加重，影响患者的工作、学习与休息。

t****i

**直肠周围脓肿是一种常见的肛肠疾病，系肛腺感染化脓所致。95%以上的**直肠周围脓肿患者将并发瘘管，即肛瘘。那么为什么会这样呢？
   
    原来**直肠周围脓肿，多来自肛腺、肛窦感染。因为肛腺导管开口于肛窦，肛窦的开口又向上呈漏斗状，肛腺管可穿过内括约肌至联合纵肌之间；有的则认为肛腺管可穿过肛提肌及外括约肌进入**直肠周围间隙中，粪便残渣异物、炎性分泌物、大肠杆菌、葡萄球菌、链球菌、结核杆菌、厌氧菌进入肛窦引起肛窦炎和肛腺管炎。炎症沿肛腺管扩散至肛管皮下、内外括约肌与联合纵肌之间。此外，丰富的淋巴与血管是造成**周围扩散的途径，以致造成**周围炎。由于肛腺感染是**直肠周围脓肿的原因，因此**直肠脓肿和肛瘘是同一疾病的不同阶段。此外，由于原肛腺继续感染后，病变根源依然存在，而炎症的反复**可使周围结缔组织增生、脓腔缩小成为弯曲狭窄的管道，使局部引流不畅，不能愈合。同时细菌和脏物还可从脓肿溃口处进入，感染发炎，时闭时溃，反复发作。因此，患了**脓肿后大多会合并成肛瘘。

t****i

肛瘘是指肛管直肠与**周围皮肤相通的感染性管道，又称为“肛管直肠瘘”。其内口常位于齿线附近，外口位于肛周皮肤上，瘘口长年不愈。民间根据它的主要症状是从**周围皮肤上的疮口内不断地向外流脓和脓血，就像破房子经常漏水一样，我们的祖先就把这种病命名为瘘。瘘是人体腔内和体外有两个互通疮口的管道，它可以由体内向体外漏分泌物和脓液，严重的肛瘘可见粪便流出，就像疮孔内隐藏着一只偷粪的老鼠，不时害人偷粪，所以又形象地把肛瘘叫做“偷粪老鼠”。本病可发生在任何年龄，但以30～40岁中年人多易患病，男性多于女性。
   
    前面已经讲过肛瘘是**直肠周围脓肿的后遗疾患，所以**直肠周围脓肿是引起肛瘘的根本原因。脓肿破溃或切开后不能愈合，最终形成瘘管，其主要原因：
   
    ①**直肠周围脓肿破溃或切开多在**外，脓液从外口流出，但原发感染多在肛窦。肛窦则是继发感染的门户，反复感染，形成瘘道。
   
    ②瘘道多在**括约肌之间通过，由于括约肌经常不断地收缩与舒张，压迫瘘道，影响脓液的排除，容易贮脓感染而难以愈合。
   
    ③直肠内有一定的压力，将直肠感染物质如粪便、气体，可经常不断地从内口进入瘘道，**腔壁，继发感染后由外口排出，也是造成瘘道的原因。
   
    ④**直肠周围脓肿破溃后，脓液排出，脓腔逐渐缩小，外部破溃口和切口也缩小，腔壁形成结缔组织增生的坚硬管道壁，因而不能自然闭合。
   
    ⑤瘘道弯曲、或有窦、分支，引流不通畅，脓液潴留，反复感染，造成瘘道不易愈合。
   
    ⑥**静脉回流不畅，局部经常淤血，组织营养不良，影响愈合。
   
    ⑦结核杆菌、放线菌等感染所形成的脓肿，克隆氏病等难以自愈而形成特殊性肛瘘

t****i

肛周脓肿和肛瘘是肛肠科之常见病症，二者虽有差别，但在病因与发病机理上有其共性，是肛管直肠周围化脓性疾病的2个不同阶段。现将10余年来有关肛周脓肿的研究进展作一回顾。

1 生理与病理学研究

肛窦和肛腺是肛周感染细菌入侵的门户，但对肛窦的数目、分布和肛腺的位置、形态、延伸范围以及二者的关系都认识不一。为此，陈庆兰等对12例国人肛管直肠标本作了组织学观察，发现肛窦的数目差异很碕 有3～13个，分布于前正中的数目略少于后正中，左右两侧相差不多。肛腺分布则较为散在，约58%位于肛管后半部，42%位于前半部，其深度一般限于肛管粘膜下层，大多数位于齿状线附近，少部分超越齿状线，部分进入内括约肌，均未见进[根据相关法规进行屏蔽]合纵肌者。从12例标本共121个肛窦中查出的74个肛腺中，仅有8个开口于肛窦，约占18%，未见2肛腺开口于同一肛窦者。陈立兵等人则通过15例成人尸体（男10例，女5例）肛管标本的组织学特点，研究了肛腺穿行的范围及其性别差异，发现男性肛腺较女性穿行的范围大：其一，男性粘膜下腺有较多分支进入**内括约肌和联合纵肌层；其二，男性肌内腺在**内括约肌穿行范围较女性长；其三，男性联合纵肌腺出现率高于女性，且人均绝对数多于女性。这项研究为推断男性“肌间脓肿”多于女性的临床现象提供了组织学基础，对于阐明肛周感染的机制与临床意义有一定的价值。马倍等通过20具尸体的组织学研究发现，肛管后联合部肛窦分布均匀，因此又不支持肛窦分布不均是肛窦炎的病因学说。认为，肛管后联合部之所以是肛窦炎的好发部位，除了粪便易于摩擦该区及此处外括约肌异常等原因外，最主要是该区域内血供不足，因为在肛管前联合部，直肠上动脉和下动脉在此处吻合丰富，而后联合部血供主要来自直肠下动脉，且85%动脉分支很细或缺如，仅15%血供正常，**娟等首次提出了肛瘘的上皮细胞致病学说，经60例肛瘘患者的组织学研究，发现90%的患者在肛瘘附近齿状线以下的粘膜下层、内括约肌下部及中央间隙中可检测到上皮细胞，这些细胞可通过破损处、血流、微生物进入直肠周围组织，形成慢性直肠周围脓肿。若上皮细胞破坏后，肛瘘可自行痊愈；若上皮细胞残留，则术后可能复发。如果这个理论成立，可以解释临床上一些高位复杂性脓肿或肛瘘历经多次手术不愈的原因，也提示我们在行括约肌保护手术方式的研究中应以此为戒，方可提高治愈率。王运来又通过125例脓肿患者的病因学调查，发现病学3～5天内有神志异常者52例，有生活规律失调者73例。其订为，肛腺的内分泌受神经系统支配，神志的急剧变化能引起内分泌功能紊乱，免疫功能下降，肛腺瘀塞，排泄不畅，病原菌乘机入侵而致肛腺炎及脓肿。

2 临床研究

2.1 病原菌研究 孙昱对20例肛周脓肿的脓液培养发现，引起肛周脓肿的感染，是大肠杆菌为主的厌氧、需氧菌混合感染。需氧菌以大肠杆菌为主，占84.7%，个别为产气杆菌、嗜血杆菌和需氧伯雷氏杆菌；厌氧菌生长达65%，其中厌氧菌和厌氧梭状脆弱类杆菌混合生长8例，厌氧球菌生长5例。药敏试验依次为先锋霉素、卡那霉素、氯霉素、庆大霉素、甲硝唑、新诺明、青霉素等，其它药物几乎均耐药。此项研究有重要的临床价值，值得引起尤其是基层医生的重视。由于大量细菌的活动，导致局部形成缺氧的环境，以致厌氧菌大量繁殖，容易引起坏死性软组织炎，故主张切开始应用双氧水、高锰酸钾溶液反复冲洗腔腔。关运嘉等对27例肛周脓肿患者进行了厌氧菌培养加药敏试验，结果厌氧菌阳性者18例，占66.6%，其中脆弱类杆菌11例，占61%，厌氧链球菌5例，占27.7%，厌氧葡萄球菌2例，占11.3%；药敏对甲硝唑、氯林可霉素、利福平等100%敏感，对青霉素、庆大霉素不敏感。肖宇龙对一组包括内痔注射术、肛裂侧切术、肛瘘切开术和肛**切除术后感染共40例的细菌学研究发现，阳性31例，阳性率为77.5%，分别为脆弱类杆菌、消化链球菌和粘液真杆菌；对药物的敏感性依次为甲硝唑、利福平、氯霉素、庆大霉素、林可霉素和新霉素。会阴坏死性筋膜炎的致病菌大多数为溶血性链球菌、凝固酶阳性葡萄球菌及肠道阴性菌，如大肠杆菌、革兰氏阴性厌氧杆菌，尤其是脆弱类杆菌、消化链球菌。熊德鑫、何亮家认为，在结肠下部肠道内，厌氧菌比需氧菌几乎多1000～10000倍，而Gorbach等认为，大便中99%是厌氧菌，而肛瘘和肛周脓肿100%有厌氧菌感染。Grace将肛周脓肿的脓液中的细菌分为2类，一类为皮肤源性细菌，包括化脓性金黄色葡萄球菌、类白喉杆菌、凝血酶阳性葡萄球菌；另一类为肠源性细菌，包括链球菌属、类杆菌属、梭状芽胞杆菌属、假单胞菌属、大肠菌属和其它革兰氏阳性厌氧菌。在34例皮肤源细菌性脓肿中，无1例形成肛瘘；而114例肠源细菌性脓肿中，有65例形成肛瘘，占57%，另有5例继发肛瘘。Witehead报道，肛周脓肿伴肛瘘者，其致病菌多为寄生在结肠的菌株，占81%，如脆弱类杆菌（58%）；而不形成肛瘘的脓肿，其致病菌与**等腺体梗阻性感染形成的脓肿相仿，肠源性细菌仅占43%。故认为继发与不继发肛瘘的脓肿，其病原菌可能不同。太久保宪等还认为，脓液中分离到厌氧菌的脓肿病人，其创面大多难愈。可见，肛周脓肿是以革兰氏阳性杆菌和厌氧菌感染为主的混合性感染，治疗时应首选抗革兰氏阳性杆菌、抗厌氧菌为主的抗菌药物，如氨基糖甙类抗生素、甲硝唑等，联合其它类抗生素。为防止厌氧菌感染引起的严重并发症，脓肿切开后要即时消灭厌氧环境，用双氧水冲洗脓腔，术后伤口冲洗也很重要。冲洗液应根据脓腔的深浅，创道的内环境及致病菌种，酌情选用双氧水、洗必泰液、生理盐水或稀释有抗生素的液体。史仁杰综合了国内外资料认为，肛周脓肿的需氧菌以大肠埃希氏杆菌和克雷白杆菌属最多见，其次是肠球菌和粪链球菌属，还有变形杆菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、产碱杆菌、无硝不动杆菌、弗氏柠檬酸菌及沙门氏菌等，厌氧菌主要是脆弱类杆菌和其它类杆菌，其次是消化链球菌属、消化链球菌和梭状芽胞杆菌。其致病特点一有内源性，即致病菌绝大多数是人体肠道内正常菌群，正常情况下这些菌群在体内处于动态平衡，无毒力及致病性，多为条件致病菌，当局部或全身抵抗力下降时，这些菌种即可致病；二有多菌性，品川长夫等研究表明，多数肛周脓肿为2种以上的细菌混合感染，仅少数为单一细菌感染，只分离到厌氧菌或需氧菌者少，多数为需氧菌与厌氧菌混合感染，他曾研究116例肛周脓肿患者，仅21例为单一细菌感染，其它均为混合感染。

2.2 治疗方法 关于肛周脓肿的手术治疗，至今不少人仍主张二期手术法，其疗程长，病人受二次手术的痛苦，既消耗经济，又损失劳动力。曹吉勋等早在20世纪50年代末就较早开展了肛周脓肿的一期根治术，取得了较好效果，而国外约70年代才开始。曹氏曾报道233例瘘管性脓肿，视病情分别采用切开内口引流术45例，切开缝合内口引流术111例，切开缝合内口挂线引流术48例，多切口内口引流术29例，结果痊愈216例，占97.0%；复发2例，占0.9%；后遗肛瘘5例，占2.1%；疗程10～104天，平均32.1天。曹氏认为，手术切口的设计主要根据脓肿的大小深浅而定；放射状切口适用于肛周皮下脓肿、括约肌间脓肿、坐骨直肠窝脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、粘膜下脓肿；弧形切口加放射状切口适用于马蹄形脓肿；放射状多切口适用范围广泛的多间隙多层次脓肿。同时，在不影响内口通畅引流的前提下，主张尽量缝合创口。理尤其一，加速创口愈合，缩短疗程；其二，减少瘢痕形成，以尽可能保护**功能。张有生等采用切开挂线的方法一次性治疗肛周脓肿290例，治愈率达96.9%，后遗肛瘘5例（3.1%），而采用切开排脓法97.7%的病人会后遗肛瘘。其手术要点是于脓肿波明显处或穿刺针指示处行放射状或弧形切口，充分排脓，冲洗切口，修剪切口成梭形，再以探针仔细探查内口并穿出，用橡皮线结扎挂线，最后在被勒扎组织内注射亚甲蓝长效止痛液。他认为必须注意3大技术关键：麻醉必须充分；切口必须够大，即脓腔多大，切口多大；内口必须准确。司永令等用此方法治疗230例，痊愈228例，治愈率达99%。刘冬保等采用一期对口引流法治疗61例，结果全部治愈。其方法是确定内口后，分别在靠近内口和远离内口的脓肿表面作一放射状切口，其远侧切口应选在脓肿最低位置，并切至脓肿边缘。排出脓液，确定内口后，将内口与近侧切口间组织全层剖开或部分切开后挂线。王文科采用脓肿一次切开术、高位脓肿一次切开挂线术和对一侧较大的脓肿或后马蹄形脓肿采用一次切开加开窗术治疗401例，一期治愈率达96.8%。徐子鹏等用直肠内挂线的方法治疗24例高位脓肿，全部治愈，且**功能完好。其后沿括约肌间隙上行至入脓腔后放出脓液，再用较大止血钳充分扩撑创口至食指可插入为度，分离间隔，用刮匙搔刮脓腔。最后在脓腔顶部对着肠腔用止血钳穿出，由此将橡皮筋拉入，从下方之内口拉出，最后拉紧结扎橡皮筋、樊志敏认为，对肛周皮脓肿，多采用以**为中心的放射状切口，切口长度应与脓腔直径成正比或等长；对坐骨直肠窝脓肿，多主张肛缘外侧弧形切口，此切口符合坐骨直肠窝的解剖生理，必要时于术中延长切口不会增加**外括约肌的损伤程度，有利于脓液充分引流。但此弧形切口需距肛缘1.5cm以上，否则易使**向内上移位。对肛管后及直肠后间隙脓肿，宜采用后侧弧形切口。但此切口若要达到引流通畅，必然切断肛尾韧带，深则破坏提肛肌的后半部，从而影响其对肛管的支持和固定作用，故可采用左后、右后侧放射状切口，以减少对组织的损伤。对脓肿侵犯多个间隙，用一个切口难以达到充分引流目的，而过度延长切口影响**功能时，可施行多切口引流。脓肿切开后，可用手指探查脓腔，分离其纤维隔，以了解脓腔形态，便于引流和换药时引流条的正确填放。对多间隙脓肿，应切开脓肿间隙间的狭窄部分，以使整个引流道通畅，但无论选择何种切口，术毕均要求创面呈内端小外口大的楔形、“圆台状”，以保证其最佳引流状态。

会阴坏死性筋膜炎这类重症感染，其发病急，进展快，而这类病人往往又伴有消耗性疾病，全身或局部防御机能本已下降，如不早期及时正确处理，其败血症的病死率可达34%～73%。本病的治疗关键是早期彻底手术清创。Freischlag等报道，在24h内手术者的病死率达71%，而彻底切除坏死组织者为41%。主张手术时应彻底而迅速地切除坏死组织，同时对肿胀组织给予多处多次广泛切开达深筋膜并充分引流，若病变扩展，应即时做补充手术。创面用双氧水及抗生素纱布湿敷，使伤口氧化还原电位差升高，阻止厌氧菌繁殖。Falcone主张术后应用针对需氧菌和厌氧菌的抗生素，如头孢类、林可霉素等。而甲硝唑对脆弱类杆菌有强大杀菌力，且毒性小，组织渗透性强，应为首选。另外，全身支持治疗也很重要，如纠正水及电解质平衡，少量多次输血纠正贫血及低蛋白血症等。

t****i

治疗不彻底、复发率高、**变形、漏气漏液甚至**失禁是复杂性肛瘘治疗的后遗症和并发症，为了解决以上问题，我院自1992~1998年对173例复杂性肛瘘采用主管道完整剥离并内口一起切除， 基底部缝合，分支管剥离后一期缝合或不剥离作对口引流，术后移动皮瓣一期缝合合并引流口。术后随访172例，治疗效果满意，现报告如下。 .
l 资料与方法
1.l 临床资料 173例中男137例，女36例；年龄4~73岁，平均38岁。其中全蹄铁型46例。内口为后正中93例，前正中11例，左侧(3点)9例，左前14例，左后18例，右前3例，右后17例，右侧(9点)8例。病理诊断：化脓性160例，结核性12例，癌变1例。
1.2 术前准备 术前l天给予20%甘露醇250ml口服，再服生理盐水1 500~2000ml，并用0.5%甲硝唑500ml和生理盐水500ml给予清洁灌肠l次，同时术前静脉滴注抗生素和维生素K120mg。
1.3 手术方法 取俯卧臀高位，低位硬膜外麻醉或鞍麻，常规消毒铺巾，**内用碘伏棉球消毒，按碘油造影的深度肛管内插入无菌纱布条，再用无菌棉球保护肛内纱条，从外口缓缓注入适量稀龙胆紫液，纱条上龙胆紫染色部位就是内口位置。根据肛隐窝炎症处是否有龙胆紫着色找到内口，将探针从主管道外口插入至内口穿出，同时从另外的外口用探针缓缓插入至主管道会师。主管道以探针为标志在离外口约0.5cm作一V形切口，外口周围组织切开后，沿探针将管道与周围组织剥离至内口.根据造影摄片管道走向和龙胆紫着色互相核对，发现分支用蚊式血管钳夹住切断，探针能插入的作剥离，不能插入时作钝性剥离至尽头。分支较长而不能完全剥离时，从对侧作切口引流，清除支管道和分泌物，待创口清洁，基底肉芽组织生长时，移动皮瓣合并引流口予以缝合。几个外口同样剥离，用蚊式血管钳夹住括约肌清理管道后消毒，用3-0铬制肠线将括约肌作8字形对端缝合，缝合从内口基底部开始，近端缝合，远端开放，内口最好锁边或8字缝合，深层缝合，浅层开放，保持**完整形态和引流通畅。弯曲支管剥离后可作全层锯齿状缝合，对外括约肌深层和耻骨直肠肌前管道及不能够剥离者，也可采用橡皮筋挂线引流。延长和修整创口呈V形。
1.4 注意事项(l)瘘管剥离须彻底；(2)切断之括约肌只能一处开放，其余8字形缝合；(3)引流必须通畅；(4)内口须用3-0铬制肠线锁边或8字缝合；(5)基底锯齿状严密缝合，不留死腔；(6)止血彻底，消毒要严格，术后放入紫草油纱条，无菌棉球加压后覆盖无菌纱布。
1.5 术后处理(l)流质饮食和半流质饮食各3天后恢复正常饮食，控制排便5天，术后第3天局部更
换缝合创口敷料，控制排便；(2)有效抗生素静脉滴注7天，有条件可根据细菌培养和药敏或根据病理报告结果选用抗生素；(3)便后必须清洁创口更换敷料；(4)增加营养。
2 结 果
本组173例随访172例，一次性手术治愈169例，二次手术治愈3例。l例病理诊断为肛管癌变，行Miles手术，术后28个月死亡。其余病人**功能正常，排便通畅，无排便排气失禁，外形美观，无畸形，随访3~8年无复发。
3 讨 论
高位复杂性肛瘘由于病变位置高，管道多，弯曲复杂，常有支管深部死腔，治疗上难度较大，有人称之为难治性肛瘘，若手术方法选择不当，不仅可以引起**失禁、**畸形，甚至久治不愈。
肛瘘手术成败的关键在于正确寻找和处理内口。内口是引起感染生成肛瘘的入口，绝大多数内口在肛窦内及其附近。内口80%约在肛管后部中线的两侧，也可在直肠下部和肛管的任何部位，但常在内外括约肌接连的平面上，本组正中为93例，占53.8%，两侧35例，占0.2%，共计74.0%。
处理高位肛瘘时，在直视下将病灶清理赶紧，距离内口上0.5cm处用3-0铬制肠线锁边缝合，关闭内口；如内口较大不能缝合时，探针从原发内口上方0.5cm穿孔再挂线，以充分敞开内口，保证挂线成功；前位蹄铁型肛瘘注意防止损伤尿道及**。主管道切口与**呈放射状，同皮肤纹理走向相应，术后可避免**畸形。支管剥离时，消毒后一期缝合，不能剥离的支管道要清除其内坏死组织，使支管道外口与主管道外口形成对口引流，保持引流通畅。选择与内口相对应的肛缘剥离主管道，避免括约肌的斜形切断，减少了括约肌的损伤。对口引流口之间皮瓣距离**远端切断修整后，将皮瓣转移与对口侧皮肤一期缝合，关闭对口引流，保持内口引流之切口，但必须注意：(l)脓性分泌物消失，创面清洁；(2)肉芽组织生长良好；(3)止血要严密；(4)彻底消毒。
本组173例中有7例选用挂线术，占4%，需掌握挂线原则与紧线时间。本组173例主管道完整剥离，将瘘管从括约肌束中剥出，均一期切除全部瘘管后一期缝合；不能剥离的对口引流，待创面清洁后肉芽组织生长时移动皮瓣，作一期缝合，保护了外括约肌，防止**失禁。

t****i

摘  要：
采用低位部分切开、高位部分用橡皮筋虚挂引流术治疗高仗肛瘘59例.均当欠性治愈.随访l年,未见复发。肛管收缩压、肛管收缩时间、肛管舒张压和静息压、直肠静息I玉手术前后均尤明显变化.疗效满意。
内  容：     
高位肛瘘传统的治疗方法为低位部分切开、高位部分橡皮筋慢性勒断肛管直肠环后引流,虽然能避免完全性**失禁,但轻度失禁或锁眼畸形仍不能避免。为克服以上缺点，我们采用高位部分用橡皮筋虚挂，不勒断肛管直肠环,充分旷置引流肛瘘腔隙治疗高位肛瘘59例,效果满意.现介绍如下。
1 资料和方法
l.1 临床资料 本组男33例,女26例;年龄21~58岁.病程3个月至12年。均为高位肛瘘,其中坐骨直肠窝瘘24例,直肠后间隙瘘l9例.跨以上间隙瘘16例。诊断标准参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》中关于肛瘘的诊断依据选择病例。疗效标准按照1995年国家中医药管理局颁布实施的《中医病证诊断疗效标准》。**括约肌功能判断标准:术后干稀便及气体完全能自控为良好;术后稀便及气体不能自控,成形便可以自控为轻度失禁;术后成形便不能自控为完全失禁。
1.2 治疗方法 常规消毒.骶管麻醉或局部麻醉。以美蓝试验及探针检查明确瘘道走向及死腔位置,确认内口位置。内口位置一般在截石位6点齿状线部,亦有少部分内口位于与外口同一位置齿状线部者。术中在内口处自齿状线向外作放射状切口(主切口).长约3~4cm.主切口一般位于5点或7点。主切口位置与外口所在方向在同一侧,充分引流内口处感染灶。如感染间隙主要位于坐骨直肠窝,外口亦在坐骨内侧,则在截石位3.9点处距肛缘3cm作放射状切口.长约2cm左右(人工外口)，不损伤括约肌，自此切口探入感染间隙,在此间隙顶部直肠壁上作人工内口.视间隙大小.置入单股或双股橡皮筋,从人工内口穿入肠腔.由肛管牵出.橡皮筋断端结扎.橡皮筋呈松弛状态即虚挂。人工外口与主切口间双股橡皮筋引流。如仪有直肠后间隙感染.则自内口处沿截石位5点或7点主切口处向外作放射状切口，切口长短视直肠间隙能引流通畅为度。沿切口探入直肠后间隙.在间隙顶端作人工内口，双股橡皮筋穿过肠壁，自直肠内牵出,短端结扎,橡皮筋为松弛状态.所挂橡皮筋内组织为肛管直肠环及肠壁和瘘管壁组织。外口处作放射状切口，切除外口,自此切口探入坐骨直肠窝或直肠后间隙.将外口与人工外口、主切口间均作对口引流，橡皮筋多少(即单股或双股)视间隙大小确定。术后每日坐浴，清洗创口，换药。脓腔位置深大者,可加双氧水冲洗,换药时将所挂橡皮筋在腔隙内转动以防扭曲或黏连等，并以黄连油纱条填入坐骨直肠窝或直肠后间隙,保护切口,充分引流。外口与人工外口及主切口之间对口引流橡皮筋,视间隙肉芽生长情况可逐步拆除，约7~10d即可拆除。对贯穿肛管直肠环及肠壁之虚挂橡皮筋,一般在15~20d拆除。术后可视情况适当应用抗生素及中药清热解毒剂等,以控制炎症,促进创口愈合。
2 结 果
　　59例术后创口均痊愈。随访l年无复发，无锁眼畸形,无轻度失禁病例.**功能良好。术前术后肛管直肠压力测定结果见表l。




3 讨 论
　　挂线引流是祖国医学治疗肛瘘的传统方法之一，我们采用高位虚挂引流治疗高位肛瘘,主要从减轻疼痛和保护**功能考虑,弃用慢性勒割作用,仅采用其异物**和引流作用。本法适用于经坐骨直肠窝及直肠后间隙高位肛瘘,骨盆直肠间隙能否适用未做观察,本法对肛周脓肿同样有效。
　　采用本法手术时应仔细探查,明确肛瘘走向及感染所在间隙，明确内口位置,术中切开内口，充分引流,清除感染源。对所有感染间隙均应彻底扩创引流。主切口、入工外口、外口,均应做到有利于间隙的引流,间隙正下方，一般应作主切口、人工外口等，切口应呈倒喇叭状，如感染范围较大，还可在肛周作多个小引流切口。橡皮筋须待所在间隙已基本闭合时方可拆除。特别是引流直肠后间隙或坐骨直肠窝的橡皮筋,应先拆除1根.待间隙将近闭合时方可拆除另1根,以防过早拆除.而致间隙因引流不畅成为死腔。抽去橡皮筋可视肉芽生长情况、转动橡皮筋时的松紧程度及腔隙内冲洗时的顺畅程度来判断腔隙是否己基本闭合。抽去橡皮筋后冲洗脓腔间隙，一般第2天人造内口及引流处即能闭合。实践证明，本法操作简便易行，肛管直肠环损伤程度轻，病人痛苦小，疗效可靠。