一次根治术治疗瘘管性肛周脓肿的研究进展

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关键词：痿管性脓肿；外科手术；研究进展
摘  要：   
肛周脓肿Eisenhammer分为非瘘管性和瘘管性脓肿， 前者为皮源性惑染，切开引流即可治愈而不成瘘；后者为肛窦惑染蔓延到肛管直肠周围各间隙的脓肿，切开引流因未处理感染肛窦内口而成瘘。所以瘘管性脓肿和肛瘘实际是同一种疾病的急性期和慢性期。长期以来均按两种疾病分期手术，疗程过长，因此一次手术根治成为研究的课题。
l 研究背景
　　笔者1970年开始根据中医挂线法治愈肛瘘的关键在于勒开内口的经验，急性期切开排脓时就寻找内口进行挂线一次手术根治均未成瘘曾在教材中介绍，又经过长期严密观察，获得了预期效果并作初步报告。1980年同王运来、司永令等协作研究，共治疗290例，随访3个月，远期治愈率96.9%，而切开引流对照组97.9%成瘘.说明切开挂线术完全可行。其后在门诊对低位脓肿又改用手术治疗机切开内口术共治疗238例，全部治愈。实践证明，一次根治术效果肯定。
2 临床治疗
2.1 治疗原则(l)不论何种类型脓肿，均行一次根治术，低位切开，高位挂线，不应分期手术；(2)一旦出现波动就是手术指征，应立即行一次根治术；(3)高位脓肿局部症状不明显，只要**内外有深部压痛，就应在麻醉下试穿，抽出脓液则留置作切开标志；(4)保守疗法只用在早期，不能根治；(5)脓肿自溃引流不畅，外口闭合又形成脓肿时也可手术；(6)合并内痔，陈旧性肛裂和肛**肥大者，可同时处理。
2.2 麻醉选择 首选简化骶麻，括约肌充分松弛便干寻找内口。个别病例麻醉不全可补加长效局麻，但应计算总量不能超标，以免中毒。婴幼儿行**麻醉，要有专人管理。门诊手术首选长效局麻，亦可完全无痛或微痛。
2.3 切口设计 以波动明显处或试穿针为中心，低位脓肿作放射状切开，向内至内口，向外至脓肿边缘，并切除两侧炎性皮缘呈菱形切口，保证引流通畅，且可防止外侧切口先愈合形成囊袋和假愈合。高位脓肿或范围较大者再作弧形切开与脓腔等大。蹄铁型脓肿在前或后位作放射状切开皮层后挂线，两侧各作两个弧形小切口，即开窗留桥，并加对口引流，术后48h拔除。多间隙脓肿作放射状多切口。
2.4 内口定位 是手术成功的关键。切开排脓冲洗脓腔后，伸入食指分离问隔，摸清脓腔大小，位置高低，因化脓后解剖关系不清，不能肓目探查，以免造成假道。指诊在脓腔一侧可触到肛窦中心凹陷硬结，再用窥肛器见肛窦红肿，有时溢脓，从切口再伸入球头探针，在肛内食指引导下，缓慢轻柔地探查至硬结处即为内口。与肛瘘内口不同，均为闭锁的，脓液不能外流才形成脓肿，故不能一探即通，要在针指问最薄处上端穿通。高位脓肿探针跨越组织过高，可将探针横行探查至硬结处穿通，如无法至硬结处，也可在其上方粘膜菲薄处穿通，挂线后也可将其下方的真正内口勒开。
2.5 术式选择 探针从内口穿通后容易牵出肛外，指触探针跨越切口与内口间的组织仅为内括约肌和外括约肌皮下部或浅部一部分，脓腔在肛提肌以下为低位脓肿可行切开术，创口开放并剪修皮瓣成菱形，Ⅴ形创腔嵌人油纱条。我院对低位脓肿也多用挂线引流法，勿须填塞纱条，外敷纱布即可，能减轻疼痛。探针跨越外括约肌浅部、深部或肛提肌、肛管直肠环一部分，穿通内口后不易牵出肛外为高位脓肿，不应盲目切开，应行挂线，否则易致失禁。橡皮圈表面光滑，引流通畅，并有弹性，逐渐勒开。脓腔较大可另填纱布引流，不需另加胶管引流，以免有异物**，坐立行走不便而致疼痛。
婴幼儿和门诊手术应用挂线法。不宜切开，挂线引流后不需嵌人纱条，便后熏洗外敷纱布即可。若用手术治疗机或电脑肛肠治疗机触笔式针刀切割脓肿，烧灼脓腔凝固止血，血管闭合好，并形成保护层，可减少术中、术后渗血。因切口和脓腔经烧灼则不怕假愈合，无需嵌入纱条。
2.6 术后处理 住院手术按常规处理，如无病房，术毕应在挂线被勒组织内，或创口下注射美蓝长效止痛剂后包扎，丁字带固定后，留诊观察半小时局部无出血时可离院，家庭病床由家属护理，发给术后医瞩单，并讲解术后注意事项和用药方法。如有特殊变化及时来诊处理。
3 回顾性分析
瘘管性肛周脓肿临床多见，对一次性根治术国内专家分别进行生理与病理学`病原菌研究，取得了成果。
3.1 一次根治术 切开挂线法和切开内口法用的最多，是应该两种术式效果肯定，安全可靠，操作简便，容易掌握，便于推广。据不完全统计，《中国肛肠病杂志》发表切开挂线**文54篇，共治疗5 159例；2000年中医和中西医结合两个全国学术会议《论文汇编》载有论文27篇，共治疗2681例，以前《论文汇编》载有论文5篇，共治疗222例。合计86篇论文，共治疗8062例，治愈率均在96.5%以上。其中潘良富等⑷治疗高位脓肿218例，一次根治206例，二次治愈12例，随访半年159例，后遗肛瘘9例。并提出术后7天开始紧线2~3次，平均脱线17天。李存雨等治疗后蹄铁型脓肿86例，全部治愈，随访均未成瘘及失禁。邹声金等高位挂线治疗坐骨直肠窝脓肿108例，全部治愈，随访均未成瘘及狭窄。并指出脓腔高过内口时，探针从高位斜向上穿出挂线，虽是人造内口，但真内口已被结扎在内，亦能勒开并达到引流目的。切开挂线法是一种紧张而牢固的对口引流，具有勒割和引流双重作用，勒割使括约肌与其周围组织粘连，边勒开边修复，不致完全离断，所以也是一种保留括约肌功能的术式。
　　两法并用和单用切开内口术，《涧中国肛肠病杂志》载文l9篇，共治疗4777例。《论文汇编载文14篇，共治疗1996例，合计33篇，共治疗6773例。治愈率均在96%以上。其中王贺桐共治疗564例，低位切开，高位挂线，一次根治率97.9%，12例成瘘，二次手术治愈。并指出是否挂线为术式选择的主要问题。内口超过肛管直肠环一定要挂线，内口虽在肛管直肠环下，但探针跨越肛提肌1/2时也不能盲目全层切开，仍应挂线以防失禁。李一兵等用切开内口法治疗肛后深部脓肿1 385例，全部治愈。并指出内口创缘用丝线缝合，可减少术后出血，切口修剪成三角形以利引流，又可避免假愈合。徐凌波等用多切口，低位切开，高位挂线治疗253例，主张不论何种脓肿，均应行一次根治术，强调脓腔清创、消除暗腔、引流通畅与切开内口同等重要。总计一次根治术两种方法共治疗14835例，加协作单位抽样调查2051例，共17336例，治愈率均在95%以上。
　　此外，史仁杰等研究内口缝闭，提脓化腐保存括约肌术式治疗21例，随访半年，均未成瘘，且无并发症。
　　不论何种脓肿均可行一次根治术，极少数病例二次手术治愈，多为高位脓肿挂线术后，脱线过早，脓腔尚未长平假愈合所致。故挂线不要过紧，术后应紧线，半月后脱线为宜。
3.2 内口 日本高野正博。提出保留括约肌一次根治术，1982~1985年共治疗314例，仅5例成瘘，术后出血等并发症8例，无失禁等后遗症。他指出，内口多靠近脓腔，肛窦可触到凹陷硬结，有时溢脓仍可准确找到，一期手术处理内口根治性较高。1978年Eisenhammer提出脓肿一期切除缝闭术。以上因术式复杂，无菌条件要求高，有时不易一期愈合而失败。我国目前尚无报道。
3.3 一次株治术后遗肛瘘 逐渐减少，过去肛瘘占**病的1/4，仅次于痔排第2位，现已降到第4位。据石焕芝等。2000年流行病调查4801例**病，痔最多3888例，肛裂241例，肛**肥大201例，肛瘘180例。

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:handshake 很大的收获!

无**菇

谢谢，学习了。