脂肪肝诊治与调护

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脂肪肝诊治与调护
一、基本概念：
1.脂肪性肝病（FLD）：指病变主体在肝小叶以肝细胞大泡性脂肪变性和脂肪贮积为主的广泛疾病谱。包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化三种主要类型；临床上则有酒精性脂肪性肝病（简称酒精性肝病）和非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）之分。
FLD为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病。
2.脂质：是生物体内的一类重要物质，主要分为脂肪和类脂两大类。
脂肪——中性脂肪三酰甘油（TG），即甘油三酯；
类脂——磷脂、胆固醇/胆固醇酯、类固醇、糖脂。
3.脂肪肝：当肝内脂肪含量超过肝脏湿重的5%，或肝组织切片光镜下每单位面积见30%以上肝细胞有脂滴存在时，称为脂肪肝。
脂肪肝时肝细胞内异常蓄积的脂质50%以上为TG，其他脂类成分、糖原含量、蛋白质、水分也相应增加，但磷脂/胆固醇酯比例常下降。
通常所述脂肪肝主要指肝细胞胞质内TG堆积，根据其脂滴大小不同分为小泡性、大泡性、混合性脂肪肝三种类型。
二、病理学：
1.大体观察：肝脏外观呈弥漫性肿大，边缘钝而厚，质如面团，压迫时可出现凹陷，表面色泽苍白或带灰黄色；切面呈黄红或淡黄色，有油腻感。
2.光镜下观察（肝组织切片H-E或油红染色）：肝细胞肿大，胞质内含有数量不等及大小不一的脂滴或脂肪空泡。
3.脂肪肝的组织学分型：
根据肝脏脂肪含量占肝湿重的比例，或肝组织切片H-E或脂肪染色光学显微镜下脂肪变性肝细胞占视野内总体肝细胞的百分比，可将脂肪肝分为轻度、中度、重度三种类型。
表1. 脂肪肝的组织学分型
类型        脂肪/肝重（%）        脂肪变性肝细胞/总的肝细胞
轻度        ≥5        ≥30%
中度        ≥10        ≥50%
重度        ≥25（~50）        ≥75%
根据肝细胞脂肪变性累及的范围可将脂肪肝分为：弥漫性脂肪肝、弥漫性脂肪肝伴正常肝岛、局灶性脂肪肝（少见）。
小泡性脂肪变可为大泡性脂肪变的轻型、前期、或恢复期的表现形式。
小泡性脂肪肝一般不伴有肝细胞坏死和炎症，但线粒体损害明显。
大泡性脂肪肝呈慢性经过：单纯性脂肪肝→脂肪性肝炎→脂肪性肝纤维化→脂肪性肝硬化
三、病因学：
1.大泡性脂肪肝：
⑴ 营养缺乏：包括恶性营养不良病、消瘦、全胃肠外营养、热带儿童肝硬化、重度贫血、低氧血症，以及短期饥饿、体重急剧下降等。
⑵ 营养过剩：包括肥胖、2型糖尿病、高脂血症，以及短期内体重增长过快等。
⑶ 药物性；包括氮丝氨酸、博来霉素、嘌呤霉素、四环素等抗生素，天冬酰胺、氮胞苷、氮尿苷、甲氨蝶呤等细胞毒药物，以及苄丙酮香豆素钠、二氯乙烷、乙硫胺酸、溴乙烷、雌激素、糖皮质激素、雄激素、酰肼、降糖氨酸、黄樟醚等其他药物。
⑷ 中毒性：包括锑、钡盐、硼酸盐、二硫化碳、铬酸盐、低原子量的稀土、铊化物、铀化物等金属，有机溶剂，毒性蘑菇，以及乙醇及其代谢产物乙醛等。
⑸ 先天代谢性疾病：如β脂蛋白血症、脂质萎缩性糖尿病、家族性肝脂肪变、半乳糖血症、糖原累积病、遗传性果糖不耐受、高胱氨酸尿症、系统性肉碱缺乏症、高酪氨酸血症、Resfum病、Schwachman综合征、Weber-Christian综合征、Wilson病等。
⑹ 其他：如丙型肝炎、炎症性肠病、胰腺疾病、获得性免疫缺陷综合征、结核病、空-回肠旁路术、胃成形术、广泛小肠切除术、胆胰转流术等外科手术。
其中肥胖症、TPN、糖尿病、酒精、大剂量雌激素等因素可引起脂肪性肝炎，其他因素一般只引起单纯性脂肪肝。
2.小泡性脂肪肝：妊娠急性脂肪肝，Reye综合征，牙买加人呕吐病、丙戊酸钠、四环素、水杨酸、氟碘阿糖胞苷等药物中毒，磷、腊样芽孢杆菌毒素，先天性尿酸酶缺乏症，线粒体脂肪酸氧化基因缺陷，酒精性泡沫样脂肪变性，丁型肝炎等。
3.肝磷脂沉积症：主要由于溶酶体内磷脂堆积，常见病因包括Wolman病、胆固醇酯贮积病，以及氨碘酮、环己**等药物中毒。环己**尚可引起脂肪性肝炎。
各种致病因素与肝脂肪变类型之间并不完全相关。如：酗酒主要引起大泡性脂肪肝，但偶亦可导致小泡性脂肪肝；妊娠既可引起小泡性脂肪肝，也可导致大泡性脂肪变。就肝病理学改变而言，至今无法准确区分酒精性和非酒精性FLD。至今仍有20%左右脂肪肝的病因不明。
四、发病机制：
1.单纯性脂肪肝：
⑴ 高脂肪饮食、高脂血症以及外周脂肪组织动员增加导致脂肪的合成原料FFA（游离脂肪酸）输送入肝增多。
⑵ 线粒体功能障碍导致肝细胞FFA氧化磷酸化以及β氧化减少。
⑶ 肝细胞合成TG能力增强或从碳水化合物转化为TG增多，或肝细胞从肝窦乳糜微粒残核内直接摄取TG增多。
⑷ 极低密度脂蛋白（VLDL）合成及分泌减少导致TG转运出肝障碍。
小泡性脂肪肝主要由于线粒体功能障碍导致FFA氧化利用减少所致。
大泡性脂肪肝与肝细胞脂质合成与排泄失衡有关：
胰岛素抵抗相关的营养过剩性脂肪肝——脂肪合成显著增多所致；
营养不良、某些药物和毒性物质所致脂肪肝——通过影响VLDL的合成与分泌而诱发；
局灶性脂肪肝、弥漫性脂肪肝伴正常肝岛——肝脏局部血流{MOD}异常。
2.脂肪性肝炎：单纯性脂肪肝是FLD的早期阶段，对各种继发打击特别敏感。
单纯性脂肪肝时伴存或继发的胰岛素抵抗、FFA增多、肝脏细胞色素P450（CYP）2E1和CYP4A表达增强、氧化应激和脂质过氧化损伤、肠源性内毒素血症或肝脏对内毒素敏感性增强、库普弗细胞激活及其释放的炎性细胞因子和介质等，均可导致脂肪变的肝细胞发生气球样变性、点状坏死，同时吸引中性粒细胞和淋巴细胞趋化至肝小叶内，从而形成脂肪性肝炎。
此外，氧化应激可通过形成活性氧，引起肝细胞内蛋白质、DNA和脂质变性并积聚，进而形成Mallory小体并激发自身免疫反应。因此，氧化应激/脂质过氧化损伤在脂肪性肝炎的发生中可能起重要作用。
3.脂肪性肝纤维化：酒精性脂肪肝可直接导致肝纤维化；非酒精性脂肪肝必须经过脂肪性肝炎阶段才能进展为肝硬化。
肝星状细胞被激活、转化及合成大量细胞外基质——诱发进展性肝纤维化。
临床病理研究表明，绝大多数FLD处于单纯性脂肪肝阶段，仅有部分病例并发脂肪性肝炎，而进展性肝纤维化和肝硬化者则更少见。
“多重打击”学说：初次打击（如胰岛素抵抗等）→肝细胞脂肪变性，并启动细胞适应程序，增加对其他应激的反应性；两次打击（氧化应激/脂质过氧化损伤等）→诱发肝细胞坏死和炎症浸润；炎症介质激活肝星状细胞→肝纤维化。
五、流行病学：
急性脂肪肝少见，普通人群患病率<10/10万。
慢性脂肪肝为健康人群血清转氨酶升高的常见原因。西欧、日本、美国，超声普查普通成人脂肪肝检出率25%。中国由于所调查人群的样本对象、年龄、性别构成比不同，报道结果差异较大。随年龄增长，脂肪肝患病率增加，50岁以前男性显著高于女性，其后性别差异不明显。
肥胖（特别是内脏性肥胖）、高血脂、高血糖、高血压、年老等指标与脂肪肝关系密切。
脂肪肝的危险因素：嗜酒、高脂肪高蛋白饮食、临睡前加餐、睡眠过多、白天精神萎靡、嗜睡，有肥胖症和（或）糖尿病、脂肪肝家族史。
脂肪肝的保护因素：一定的工作节奏和劳动强度，经常参加体育锻炼，少量饮酒。
六、临床表现：
1.急性脂肪肝：临床表现类似急性或亚急性重症病毒性肝炎，愈合后一般不会发展为慢性肝病。
疲劳、恶心、呕吐、不同程度黄疸，甚至意识障碍、癫痫大发作。
严重病例：短期内迅速发生低血糖、肝性脑病、腹水、肾功能衰竭、DIC，最终可死于脑水肿和脑疝。
轻型病例：仅有一过性呕吐及肝功能损害表现。
妊娠期急性脂肪肝：一般发生于妊娠第7~9个月，常于上呼吸道感染后起病，主要表现为伴有出血倾向和暴发性肝功能衰竭的多脏器功能不全，常伴有高血压、蛋白尿、少尿、急性胰腺炎征象。皮肤瘙痒罕见。
Reye综合征：主要见于儿童，多在流行性感冒或水痘后出现，某些患者有近期服用水杨酸盐类药物史。患儿在出现剧烈的恶心、呕吐后迅速发生昏迷。肝脏可肿大，但无黄疸和局灶性神经体征。
2.慢性脂肪肝：起病隐匿，临床症状轻微，缺乏特异性。
症状：肝区疼痛、腹胀、乏力、纳差。
体征：肝肿大（75%以上）、脾肿大（<25%），门脉高压等慢性肝病体征少见。
FLD患者的临床表现与其组织学改变相关性差。
恶性营养不良病引起的脂肪肝：见于饮食中蛋白质摄入不足的儿童，右上腹触痛、水肿、腹水、生长发育迟缓，可出现肝纤维化，但不会进展为肝硬化。饮食中补充蛋白质后肝脏病变可迅速逆转。
蛋白质-热量缺乏性营养不良引起的脂肪肝：多仅表现为转氨酶轻度升高。
肥胖者行空回肠旁路引起的脂肪肝：常发生亚急性脂肪性肝炎，并可迅速进展为失代偿期肝硬化。
皮质类固醇等药物引起的单纯性脂肪肝：临床表现轻微，停药后病变迅速恢复。
胺碘酮、甲氨蝶呤等药物引起的脂肪肝：易导致脂肪性肝炎，可发生亚急性肝功能衰竭和失代偿期肝硬化。
七、实验室改变：
脂肪肝实验室改变与肝活检结果相关性差，且至今尚无反应脂肪肝有无及其程度的理想实验室指标，但对影像学检出的脂肪肝，实验室检查有助于判断其病因、病理类型及预后。
急性脂肪肝：可出现DIC所致的血液学改变，血氨、脂肪酸、转氨酶、碱性磷酸酶、胆红素可不同程度增高，常伴有低血糖和血浆蛋白水平下降。
慢性脂肪肝：血清转氨酶（<2-4ULN）、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶轻度升高，血清总胆红素、白蛋白、凝血酶原时间一般正常。
血清转氨酶持续升高或明显异常：提示并发脂肪性肝炎。
伴胆红素升高和凝血酶原时间延长：提示病情严重。
肝纤维化指标：III型前胶原肽、IV型胶原7S成分、透明质酸等。
营养过剩性脂肪肝：AST/ALT<1（并发脂肪性肝硬化时例外），空腹血糖、血脂、尿酸、胆碱酯酶活性增高。
营养不良性脂肪肝：低蛋白（包括白蛋白、转铁蛋白）血症、低胆固醇血症、营养性贫血。
酒精性脂肪肝：AST/ALT>2，线粒体AST（ASTm）、γ-谷氨酰转肽酶显著升高，平均红细胞比容声高，免疫球蛋白A选择性升高（IgA1/IgA2比值降低），血清糖类缺乏性转铁蛋白升高。
Wilson病：血清铜、血清铜蓝蛋白降低，尿铜增加。
慢性病毒性肝炎：嗜肝病毒学清学标记物阳性。
八、放射/影像学改变：
B超：对弥漫性脂肪肝诊断的敏感性高于CT。
CT：诊断脂肪肝的特异性高于B超，但价格昂贵。
MRI：普通MRI对脂肪肝的确诊不敏感，但可鉴别CT上难以与肝脏恶性肿瘤区分的局灶性脂肪肝和弥漫性脂肪肝伴正常肝岛。
九、诊断与鉴别诊断：
诊断：应包括病因及其诱因、程度和分期、并发症、伴随疾病。但脂肪肝的确诊及其程度和分期的准确判断需要肝活检。
十、治疗和预后：
1.治疗原则：
急性脂肪肝：立即给予综合性抢救措施，防止多器官功能衰竭，妊娠期急性脂肪肝应及时终止妊娠。
慢性脂肪肝：调整饮食、增加运动、修正不良行为，辅以各种中西药物综合治疗。
局灶性脂肪肝：针对其可能的病因进行治疗，一般无需特殊处理。
病毒性肝炎合并脂肪肝：建议先通过戒酒和控制体重、改善胰岛素抵抗和降低血糖等措施治疗脂肪性肝炎，其后再考虑是否需要抗病毒治疗。
病毒性肝炎性脂肪肝：按病毒性肝炎常规处理，避免过分强调休息及营养。
FLD合并亚临床型慢性HBV或HCV感染：治疗的重点为脂肪肝及其基础疾病——肥胖，强调戒酒，多数无需抗病毒治疗。
2.预后和转归：
急性小泡性脂肪肝：病情严重，预后差。妊娠期急性脂肪肝母婴死亡率分别为10%~35%和7%~50%，再次妊娠一般不再发病；Reye综合征病死率为30%~50%；酒精性泡沫样性变：大多戒酒后病变消失，但也可能死于肝功能衰竭。
慢性脂肪肝：绝大多数近期预后良好，但远期预后不容乐观。酒精性肝病患者多死于肝病相关并发症，偶尔死于脂肪栓塞、低血糖、重症胰腺炎。
非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）：预后优于酒精性肝病，肝病相关残疾和死亡主要见于非酒精性脂肪性肝炎（NASH）。
局灶性脂肪肝：常为一可逆性改变。
肝炎后脂肪肝：预后主要取决于病毒性肝炎本身的进程，但并存的脂肪肝可促进其肝纤维化进展。

y****2

谢谢，很好

1*

学习了!

平**心

对于健康体检的结果很有意义的说明，谢谢