原发性肾小球疾病

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原发性肾小球疾病
  
急性肾小球肾炎

病因与发病机制
    急性肾小球肾炎(acute glomerulonephritis，以下简称急性肾炎)常在β-溶血性链球菌A组12型等致肾炎株引发呼吸道感染(如咽炎或扁桃体炎)或皮肤感染(如脓疱疮)后发生，发病与机体免疫反应相关(链球菌抗原能与其相应抗体在血循环中形成免疫复合物，然后沉积于肾小球致病；亦可先“种植”于肾小球，而后吸引循环中游离抗体原位形成免疫复合物致病)。除链球菌外，少数情况下其他细菌、病毒或寄生虫感染亦可诱发急性肾炎。


临床表现
    急性肾炎好发于少年儿童，常在前驱感染后10～14天(范围1～4周)发病，典型病例呈如下表现。
    1．水肿常为疾病最早症状。病初常为眼睑及面部水肿，晨起时尤著，尿量明显减少时水肿尚可遍布全身。不过，很少发生肾病综合征。
    2．高血压  多数病人病初出现轻、中度高血压，待疾病好转利尿后，高血压即逐渐恢复正常。少数患儿可出现严重高血压，甚至高血压性脑病。急性肾炎的水肿及高血压均主要为肾小球滤过率下降、水钠潴留所致。
    3．尿液异常  急性肾炎病人均有蛋白尿(蛋白量不多，很少病例>3．5g／d)及血尿(约50％病例出现肉眼血尿，也常为疾病最早症状)，部分病人尚可见无菌性白细胞尿及管型尿(颗粒管型及红、白细胞管型)。
    4．肾功能损害  病初常见肾小球滤过率下降，少数病人甚至血清肌酐升高，但是当疾病好转利尿后，肾功能即完全恢复正常。只有个别重症病人出现少尿性急性肾衰竭(下详)。
    5．血清补体  急性肾炎病人病初血清补体C3常降低，并在发病后8周内自行恢复正常。补体C3的这一动态变化对临床确诊急性肾炎很有帮助。
    急性肾炎有自愈倾向，病人多在发病2～4周后出现利尿，随之水肿消退，血压及肾功能恢复正常，但是，轻度镜下血尿及微量蛋白尿常会持续半年至1年才消失。
病理表现
    急性肾炎的病理类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎，以肾小球内皮细胞及系膜细胞弥漫性增生为主要病理特点。


诊断
    本病诊断要点如下：①潜伏期：前驱感染后10～14天(范围1～4周)发病；②急性肾炎综合征表现：呈血尿、蛋白尿、水肿、高血压及一过性肾功能减退；③血清补体C3降低：病初出现，8周内恢复。有上述典型表现者临床即可确诊，仅少数非典型病例需肾穿刺病理学检查。


并发症
    1．急性肾衰竭  当肾小球的内皮及系膜细胞高度增生，毛细血管腔广泛受压闭塞时，病人即可出现少尿性急性肾衰竭。此时临床表现酷似急进性肾小球肾炎，需肾穿刺病理学检查方可将二者鉴别，后者病理类型为新月体肾炎。
    2．心力衰竭  患者心脏扩大，出现奔马律及左、右心衰体征。心力衰竭系水钠潴留导致血容量急骤增加引起，少尿时更易发生，中老年病人较多见。
    3．脑病出现头痛、呕吐、嗜睡，甚至惊厥、昏迷。水钠潴留及高血压均与脑病发病相关，儿童较多见。
    近年来，由于强利尿剂、降压药及透析措施的应用，上述并发症及其死亡率均已明显下降。


治疗
    由于该病常能自愈，故治疗以对症及防止并发症为主。
    1．休息及饮食治疗病初需卧床休息，直至出现利尿、水肿消失及血压正常后再逐渐起床活动。病人应进低盐饮食(食盐3g／d)，若有氮质血症尚应进低蛋白饮食(蛋白入量为0．6∥(kg•d)。
    2．抗感染治疗若急性肾炎发病时前驱感染尚未愈，则应注射青霉素两周，以清除致病抗原。
    3．利尿及降压治疗①利尿：常采用噻嗪类利尿药或襻利尿剂，血钾偏高时不用保钾利尿药。②降血压：利尿后血压即常恢复正常。若需加用降压药时，由于此类患者血浆肾素活性低，一般不选β受体阻断剂或血管紧张素转换酶抑制剂，除疗效差外，后者还可加重高钾血症。积极进行利尿及降压治疗是防止心、脑并发症发生的关键。
    4．血液净化治疗  当病人出现急性肾衰竭并达到透析指征时，应及时给予血液透析或腹膜透析治疗；若病人出现心力衰竭且利尿效果不佳时，亦应及时进行血液滤过或连续动静脉血液滤过治疗，以减少血容量，改善心功能。


急进性肾小球肾炎


病因与发病机制
    急进性肾小球肾炎(rapidly progressive glomerulonephritis，以下简称急进性肾炎)亦为免疫介导性疾病。根据不同致病机制，急进性肾炎原被分为如下3型：抗肾小球基底膜抗体型(Ⅰ型)、免疫复合物型(Ⅱ型)及特发型(Ⅲ型)。
    后又发现约30％的Ⅰ型病人及约80％的Ⅲ型病人循环抗中性白细胞胞浆抗体(anti-neutrophil cytoplasmic antibody，ANCA)阳性，该抗体也参与了致病。为此，又有学者将急进性肾炎重新分成如下5型：抗肾小球基底膜抗体型(I型，抗肾小球基底膜抗体阳性，ANCA阴性)；免疫复合物型(Ⅱ型)；抗中性白细胞胞浆抗体型(Ⅲ型，ANCA阳性，抗肾小球基底膜抗体阴性)；混合抗体型(Ⅳ型，抗肾小球基底膜抗体及ANCA均阳性)；特发型(V型，抗肾小球基底膜抗体及ANCA均阴性，发病机制仍不清)。亦即原I型被分成了新Ⅰ及Ⅳ型，原Ⅲ型被分成了新Ⅲ及V型。


临床表现
    Ⅰ型好发于青、中年，Ⅱ及Ⅲ型好发于中、老年。有前驱感染者常起病急骤，否则多隐匿起病，病程至一定阶段才急骤发展。该病早期亦呈急性肾炎综合征表现，但转归与急性肾炎完全不同，病人多在数周或数月内(一般不超过半年)出现少尿或无尿，进入肾衰竭阶段。急进性肾炎常伴发中度贫血，Ⅱ及Ⅲ型病人还常并发肾病综合征。B型超声检查病人双肾常增大。
    除常规尿常规及肾功能检查外，还应检测病人循环抗肾小球基底膜抗体及ANCA以帮助分型。部分Ⅱ型还可发现循环免疫复合物增多及血清补体C3降低。
病理表现
    急进性肾炎的病理类型为新月体肾小球肾炎，以多数肾小球出现大新月体为主要病理特点，新月体压迫毛细血管襻并堵塞肾小囊，故肾功能急剧坏转。


诊断
    本病的主要临床表现为急进性肾炎综合征(急性肾炎综合征+肾功能急剧坏转+少尿或无尿即为急进性肾炎综合征)，但是，该综合征除常见于急进性肾炎外，也能出现于其他疾病，如前叙的重症急性肾炎。所以，急进性肾炎不能单依据临床及实验室资料诊断，还必须经病理学检查证实新月体肾炎存在才能确诊。


治疗
    1．强化治疗急进性肾炎病情危重，常需采用强化疗法才能使部分患者病情缓解。强化疗法包括强化血浆置换治疗及甲基氢化**冲击治疗，以前还曾采用过“四联疗法”(类固醇激素、细胞毒药物、抗凝剂及抗血小板药物联合应用)，但是疗效差，副作用大，现已少用。
    (1)强化血浆置换治疗  应用离心式血浆细胞分离器或膜血浆滤器，以正常人血浆或血浆成分置换病人血浆，每日或隔日1次，每次置换2-4升，直至血循环中抗肾小球基底膜抗体(Ⅰ及Ⅳ型)、免疫复合物(Ⅱ型)或ANCA(Ⅲ及Ⅳ型)阴转，一般需置换10次以上。常需同时服用类固醇激素及细胞毒药物配合治疗(参阅本节“原发性肾病综合征”内容)。
    近年在此基础上又发展了免疫吸附治疗，即被分离出的病人血浆不弃去，而用免疫层析吸附柱(如蛋白A免疫层析吸附柱)将其中致病抗体及免疫复合物清除，再自体回输。这能达到血浆置换的相同目的，却避免了利用他人大量血浆的弊端。
    (2)甲基氢化**冲击治疗  将甲基氢化**(methylprednisolone)0．5～1．0g溶于5％葡萄糖液200m1中静脉点滴，每日或隔日1次，3次为1疗程，据病情需要应用1～3个疗程(两疗程间需间隔3～7天)。大剂量甲基氢化**具有强大抗免疫、抗炎症及抗纤维化作用，从而发挥治疗效应。该疗法也需同时配合服用常规剂量的类固醇激素及细胞毒药物。
    抗肾小球基底膜抗体致病的急进性肾炎I及Ⅳ型，必须采用强化血浆置换或免疫吸附治疗，否则疾病难以见效；但对于其他类型的急进性肾炎(Ⅱ、Ⅲ及V型)甲基氢化**冲击治疗疗效并不次于强化血浆置换，为节省开支，一般均只选用前一治疗措施。
    2．肾脏替代治疗  如果患者已出现急性肾衰竭，并达到了如下透析指征之一时，就应尽早进行血液透析或腹膜透析治疗，以维持生命，赢得治疗时间。此透析指征包括：①无尿或少尿超过2天；②血清肌酐>442&micro;mol／L(5mg／d1)；③血清尿素氮>2lmmol／L(60mg／dl)；④二氧化碳结合力<13mmol／L；⑤血清钾>6．5mmol／L；⑥有肺水肿或脑水肿先兆；⑦尿毒症症状极重。
    上述强化治疗无效的晚期病例肾功能已不可逆转时，应长期维持透析或做肾移植。肾移植应在病情稳定半年至一年、血中致病抗体(抗肾小球基底膜抗体、ANCA)阴转后才进行，以免术后移植肾发生新月体肾炎。


慢性肾小球肾炎


    慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis，以下简称慢性肾炎)是病情迁延、病变缓慢进展、最终常进展至终末期肾衰竭的一组肾小球疾病。该病仅少数由急性肾炎转变而来，多数患者尤其病理类型确定，起病即为慢性肾炎。
    慢性肾炎病因及发病机制欠清。一般认为此病为免疫介导性炎症疾病，免疫反应为起始因素，但是，疾病进程中非免疫因素亦能参与，如高血压及蛋白尿所致肾小球高压、高灌注及高滤过，高血脂所致肾损害，均能促进肾小球硬化，加速疾病进展。
    本病主要临床及实验室检查表现如下：①蛋白尿：尿蛋白量常在l～3g／d间。②血尿：呈变形红细胞血尿，以增生或局灶硬化为主要病理改变者，尚可出现肉眼血尿。③水肿：多为眼睑和(或)下肢轻至中度可凹陷性水肿，一般无体腔积液。④高血压：病理呈增生或硬化表现者易出现高血压，肾功能不全时发病率增高。⑤肾功能损害：呈慢性进展，进展速度主要与病理类型相关(如膜增生性肾小球肾炎进展快，膜性肾病进展慢)，但也与病人是否认真保养及治疗相关。伴随肾功能不全常出现贫血。
    本病病理类型主要为系膜增生性肾小球肾炎(包括IgA肾病及非IgA肾病)、膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病及局灶阶段性肾小球硬化症等。疾病发展至终末期肾衰竭时，各型均能进展为硬化性肾小球肾炎，此时绝大多数肾小球已呈球性硬化及玻璃样变，肾间质广泛纤维化，肾小管萎缩。
    当病人出现尿实验室检查异常(蛋白尿，尿蛋白量常在1.3g／d，变形红细胞血尿及管型尿)、水肿、或(和)高血压、或(和)肾功能损害，并能除外继发性肾小球疾病时，即能诊断本病。
    如何治疗慢性肾炎的方法目前并未统一。不少学者认为这类患者并无应用类固醇激素及细胞毒药物治疗指征，但是，也有学者认为如果病人尿蛋白量较多，且病理学检查有活动病变(如肾小球细胞增生、肾间质细胞浸润等)时，仍应予激素及细胞毒药物规则治疗，不过，该治疗目标并非消除蛋白尿(多数病人治疗后尿蛋白可能减少，但无法阴转)，而是延缓肾损害进展。已有前瞻对照性临床试验证实了这一效果。
    除此而外，为延缓肾损害进展，还应进行如下处理：①积极控制高血压：尿蛋白量lg／d时应将血压降至16．62／9．97kPa(125／75mmHg)。②应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ATlRA)。这两类药除能降低高血压外，还能减少尿蛋白排泄及延缓肾损害进展，有无高血压均应服用(药物及用法参阅“原发性肾病综合征”章节)。③抗血小板治疗：可予双嘧达莫(dipyridamole)100mg，每日3次口服，或阿司匹林(aspirin)100mg，每日顿服。此外，尚应十分小心避免应用任何有肾毒性的药物，包括中、西药。
    病人若已出现慢性肾功能不全，则应按肾功能不全非透析疗法处理。


隐匿性肾小球疾病


    隐匿性肾小球疾病(1atent glomerular disease)是以无症状性蛋白尿或(和)单纯性血尿为主要临床表现的一组肾小球疾病，病人无水肿、高血压及肾功能损害。
    此病病理改变轻微，主要病理类型为肾小球轻微病变、局灶性肾小球肾炎及轻度系膜增生性肾小球肾炎(包括IgA肾病及非IgA肾病)。
    当病人呈现轻度蛋白尿(尿蛋白量<1g／d)或(和)单纯性血尿(持续或间断镜下血尿，并偶见肉眼血尿，血尿性质为变形红细胞性血尿)，而无水肿、高血压及。肾功能损害时即应考虑此病。但是确诊前必须除外遗传性肾小球疾病(如薄基底膜肾病)、继发性肾小球疾病(如早期狼疮性肾炎)及**性蛋白尿(如“胡桃夹”现象，即直立时左肾静脉受腹主动脉及肠系膜上动脉形成的夹角压迫，产生蛋白尿)，必要时必须进行肾穿刺病理学检查。
    隐匿性肾小球疾病无需特殊治疗，病人以保养为主，勿感冒、劳累，勿用肾毒性中、西药物。若有反复发作的慢性扁桃体炎，应在急性期过后将扁桃体摘除。


原发性肾病综合征


    肾病综合征(nephrotic syndrome)是一组由肾小球疾病引起的临床症候群，可分为两大类：继发性肾病综合征(由全身系统疾病导致的肾病综合征)及原发性肾病综合征(primary nephrotic syndrome，是原发性肾小球疾病引起的肾病综合征)，本文仅涉及后者。


发病机制
    肾病综合征由大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿及高脂血症组成，产生这些异常表现的主要机制如下：
    1．大量蛋白尿  肾小球滤过膜具有电荷屏障及孔径屏障，疾病时此屏障(尤其前者)受损，滤过膜通透性增高，血浆蛋白大量漏出，即出现大量蛋白尿。
    2．低蛋白血症血浆蛋白从尿中丢失，将**肝脏增加合成蛋白，但若代偿合成仍不能补足丢失时，机体即会产生负氮平衡，出现低蛋白血症。
    3．水肿  由综合因素引起，包括低蛋白血症致血浆胶体渗透压降低，水分外渗；水分外渗致有效血容量不足，肾素-血管紧张素-醛固酮系统活化，水钠潴留；以及肾脏原发性钠潴留机制增强等。
    4．高脂血症  大量蛋白从尿中丢失**肝脏合成蛋白时，脂蛋白合成亦增多；此外，脂质降解酶的辅助因子从尿中丢失，使脂质降解减弱。两者共同造成高脂血症。


临床及实验室检查表现
    1．大量蛋白尿  我国标准规定为尿蛋白量≥3．5g／d，需做尿蛋白定量测定。
    2．低蛋白血症  我国规定为血浆白蛋白<30g／L。
    3．水肿常先出现于面部及下肢，呈可凹陷性，重时遍及全身，并常伴体腔积液(腹水及胸水)。
    4．高脂血症  表现为血清胆固醇及甘油三酯增高，低密度脂蛋白(LDL)及极低密度脂蛋白(VLDL)增高，高密度脂蛋白(HDL)正常或减低。若检验血清脂蛋白(a)，其值亦常增加。


病理表现
    原发性肾病综合征的病理类型主要为肾小球微小病变、系膜增生性肾小球肾炎(包括：IgA肾病及非IgA肾病)、膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病及局灶阶段性肾小球硬化症等。
    原发性肾病综合征的治疗疗效及预后与基础肾小球疾病的病理类型密切相关，因此，临床上肾病综合征确诊后，还应进行肾穿刺明确病理学诊断。


诊断
    原发性肾病综合征应按如下思路及标准进行诊断：
    1．是否肾病综合征?前已述肾病综合征由如下4方面表现构成：①尿蛋白≥3．5g／d；②血浆白蛋白<30g/L；③水肿；④高脂血症。据我国诊断标准，这4条中头两条必备，即①②③、①②④或①②③④齐备时肾病综合征诊断成立。
    2．是否原发性肾病综合征?只有将各种全身系统疾病导致的继发性肾病综合征除外后，原发性肾病综合征才能成立。
    3．是由哪种病理类型的肾小球疾病引起?这即必须进行肾穿刺病理学检查。前文已叙，原发性肾病综合征的疗效及预后与基础肾小球疾病的病理类型直接相关，因此，确定病理类型很重要。


并发症
    肾病综合征可能发生如下并发症：
    1．感染  肾病综合征时的蛋白代谢紊乱可导致免疫功能低下(循环IgG及补体成分从尿中丢失)及营养不良(低蛋白血症)使患者屡受感染，应用类固醇激素及细胞毒药物治疗更促进了感染发生，感染能影响肾病综合征疗效及导致肾病综合征复发，故应十分重视，尤应警惕致命性霉菌感染及血行播散结核的发生。
    2．血栓及栓塞  肾病综合征时的蛋白代谢紊乱可引起凝血、抗凝及纤溶系统紊乱，血小板功能异常，血液黏稠度增加而出现血栓及栓塞并发症。而应用类固醇激素治疗更加重了高凝状态，使此并发症更易发生。最常见的重要血栓及栓塞并发症为肾静脉血栓及肺栓塞。
    3．脂质代谢紊乱  肾病综合征病人的高脂血症能促进动脉粥样硬化，导致心血管疾病；增加血液黏稠度，诱发血栓形成；损害肾脏，促进肾小球硬化，加速。肾衰竭进展。
    4．蛋白营养不良  肾病综合征病人长期低蛋白血症，将引起营养不良，病人肌肉萎缩，抵抗力减低，小儿生长发育停滞。尤其值得重视的是某些具有重要结合及转输功能的血浆蛋白的丢失，它们能导致多种并发症。比如，药物结合蛋白丢失可使药物疗效减低，毒性增加；微量元素结合蛋白减少可导致微量元素缺乏；内分泌素结合蛋白丢失可引起内分泌功能紊乱。
    5．急性肾功能损害  约1／3肾病综合征病人可因低蛋白血症血浆水分外渗，出现有效血容量不足，导致肾前性氮质血症。
    此外，个别肾病综合征病人(尤其复发病例)还能发生特发性急性肾衰竭，发病机制欠清，推论与大量蛋白滤过形成管型堵塞肾小管及肾间质高度水肿压迫肾小管相关，此“肾内梗阻”将致使肾小囊压急剧增高，滤过压急剧下降，而诱发急性肾衰竭。该急性肾衰竭常发生于肾小球微小病变病人肾病综合征复发时，患者迅速出现少尿，肾功能急速恶化至尿毒症。这类病人血容量并不低，扩容补液不但元利尿效果，反易诱发急性肺水肿。肾脏病理学检查除能见原有肾小球疾病外，还常见肾间质弥漫性水肿、肾小管上皮细胞变性及管腔大量蛋白管型。


治疗
    1．一般治疗包括休息及饮食治疗。
    (1)休息  严重水肿、体腔积液时需卧床休息，避免劳累。
    (2)饮食从前认为大量蛋白从尿丢失，故应予高蛋白饮食(1．5g／(kg•d))补充，但是，其后发现蛋白入量过多会使尿蛋白排泄量增加，加重肾脏损害，故现已不用。而后多主张采用正常量(1g/(kg•d))高质量蛋白(富含必需氨基酸的动物蛋白)饮食，不过近来又有学者提出异议，认为进植物蛋白为主的少量蛋白饮食(0．8-1g/(kg•d))更有利，能减少尿蛋白排泄，保护肾脏，又不致营养不良发生。
    饮食热量要充分，应达126～147kJ／(kg•d)(30～35kcal／(kg•d))。
    水肿时患者应进低盐饮食(食盐3g／d)，高度水肿时尚需适当限水。
    2．对症治疗  以利尿消肿及减少尿蛋白排泄为主。
    (1)利尿消肿  可以采取如下措施：
    1)噻嗪类利尿剂与潴钾利尿剂  前者常用氢**(hydrochlorothiazide)25mg，每日3次；后者常用氨苯蝶啶(triamterene)50mg，每日3次，或醛固酮拮抗剂螺内酯(spironolactone) 20mg，每日3次。两类药常联合应用，以加强利尿效果，并防止钾代谢紊乱。但是，当肌酐清除率<25ml／min时，此两类药均已失去利尿作用，后者尚易诱发高钾血症，故均应停用。
    2)襻利尿剂  主要作用于肾小管髓襻升支，抑制钠、钾及氯重吸收，为强利尿剂。常用呋喃苯胺酸(furosemide)20～120mg／d，或布美他尼(bumetanide)1～3mg／d，分次口服或静脉注射。应谨防电解质紊乱，发生低钠、钾、氯血症。
    3)渗透性利尿剂  常用不含钠的低分子右旋糖酐(dextran)或706**(即羟乙基淀粉，hydroxyethyl starch)250～500ml静脉点滴，隔日1次。常于静脉点滴结束前从小壶加入襻利尿剂，利尿效果更佳。前者分子量为2．0万～4．0万道尔顿，后者为2．5万~4．5万道尔顿，在血浆内它们能提高胶体渗透压，使组织中水分重吸收入血；另外，它们又能从肾小球滤过，在肾小管腔中形成高渗，起渗透性利尿作用。肾病综合征病人血浆胶体渗透压低，使用此类利尿剂效果好。但是，病人出现少尿(尿量<400rnl／d)时应禁用渗透性利尿剂，此时它们易于肾小管分泌的tamm-horsfall蛋白及肾小球滤过的蛋白一起形成管型，阻塞肾小管，并通过其高渗作用使肾小管上皮细胞变性、坏死，诱发“渗透性肾病”，导致急性肾衰竭。
    4)血浆或白蛋白  虽然静脉输注血浆或白蛋白可提高胶体渗透压以利尿，但是与渗透性利尿剂比较，其价格贵效果差，而且有引起血源性病毒感染(肝炎、艾滋病)可能，故现在除非有应用渗透性利尿剂禁忌(如少尿)，否则，已不再用血浆或白蛋白利尿。
    5)其他顽固性水肿病人可采用血液透析技术进行超滤脱水消肿，超滤量要适当，以免血压降低。对严重腹水病人，尚可考虑放腹水后，体外浓缩腹水自身静脉回输。
    (2)减少尿蛋白排泄  持续性大量蛋白尿本身即可加重肾脏病变，故减少尿蛋白排泄很重要。现在主要采用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ATlRA)，它们均能直接扩张肾小球人、出球小动脉，但对后者扩张作用强于前者，故能使肾小球内血压降低，减少尿蛋白排泄。ACEI类药常选用贝那普利(benazepril)10～20mg／d或雷米普利(ramipril)2．5～5mg／d口服，而ATlRA可用氯沙坦(losartan)50～100mg／d或缬沙坦(valsartan)80～160mg/d口服。
    3．主要治疗  是针对原发性肾病综合征基础肾小球疾病发病机制进行的治疗，即抑制免疫及炎症反应治疗，主要药物有类固醇激素、细胞毒药物、环孢素A、吗替麦考酚酯及中药雷公藤制剂，现详叙如下。
    (1)类固醇激素  具有强大抗免疫及抗炎症效应，为第一线治疗药物。为提高疗效，减少副作用，临床应用类固醇激素时常遵循“足量、慢减、长期维持”的用药原则。①起始量要足。以**(prednisone)及氢化**(Prednisolone)为例，起始量应为40～60mg／d，或1mg／(kg•d)(最大剂量不超过60mg/d)，起始量用足有利于诱导疾病缓解。②减撤药要慢。足量服用12周后，有效病例开始减药，宜每2～3周减去原用量的10％，勿过快，当减至20mg／d左右时疾病容易复发，更应谨慎。③维持用药要久。最后留下10 mg,／d做维持量，继续服用半年至一年或更久，以巩固疗效。类固醇激素具有较多副作用，如诱发感染、高血压、溃疡出血穿孔、血栓形成、电解质紊乱、类固醇糖尿、精神兴奋错乱、骨质疏松及无菌性股骨头坏死等，应予以防止。
    (2)细胞毒药物  目前常用环磷酰胺(cyclophosphamide)作第一线治疗药，剂量100mg／d，或2mg／(kg•d)，分1-2次口服，或200mg隔日静脉注射，累积量达6-8g后停药。该药副作用有骨髓抑制、中毒性肝炎、性腺抑制(尤其男性)、脱发及出血性膀胱炎等。
    其他细胞毒药物还有盐酸氮芥(chlormethine，此药历史最悠久，疗效最佳，但因副作用大现已少用)、苯丁酸氮芥(chlorambucil)、硫唑嘌呤(azathioprine)。
    (3)环孢素A(eyclosporin A)  该药能选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞，从而发挥治疗作用，但是副作用大，故只能作为第二线药物应用。部分用类固醇激素及细胞毒药物治疗无效的难治性肾病综合征用环孢素A治疗后有效。该药起始量常为5mg／(k•d)，分2次口服，3个月后逐渐减量，共服药6～9个月，减停药过快疾病易复发。用药期问要监测血药浓度，应将其谷值保持于l00～200ng／ml范围。此药副作用有急性肾衰竭、慢性肾损害、肝损害、高血压、高尿酸血症、多毛及齿龈增生等。
    (4)吗替麦考酚酯(mycophenolate mofetil)  这是一个新型免疫抑制剂，它能选择性抑制T、B淋巴细胞而发挥治疗效应。此药近年才开始应用于原发性肾病综合征治疗，初步印象部分用类固醇激素及细胞毒药物治疗无效的难治性肾病综合征用此药后显效。该药起始剂量为1～2g／d，分2次空腹服用，3～6个月后逐渐减量，共服药1～1．5年。吗替麦考酚酯的最大优点为副作用小，主要副作用为轻度腹泻及感染，个别病人服药1个月后可出现贫血及外周血白细胞下降，停药即恢复。
    (5)雷公藤多甙(t**terigium wilfordii glycosides)  雷公藤是中药卫矛科雷公藤属植物，以根入药。雷公藤多甙是从其中提取的有效成分，具有抑制免疫作用。该药用量常为30～60mg／d，分3次口服。副作用主要为外周血白细胞减少、肝损害及性腺抑制(男性**减少，女性月经紊乱)，也曾有急性肾衰竭个例报道。
    实际应用上述药物时，必须有区别地个体化地制定治疗方案，以便最大限度地发挥药物疗效及减少副作用。年龄、体表面积及体质都是制定个体化方案时的参考因素，但是，导致肾病综合征的基础肾病病理类型才是制订方案的主要依据。一般而言，可归纳为如下3种治疗方案：
    1)肾小球微小病变及轻度  此类肾小球疾病多对类固醇激素治疗敏感，故初治病例可单用激素，且剂量可偏小，仅复发病例或单用激素疗效差者才并用细胞毒药物，应力争将肾病综合征完全治疗缓解。不过，仍有约5％~10％儿科病人及10％～15％成人病人在并用激素及细胞毒药物治疗后仍然无效，对于这些难治病例即需考虑应用环孢素A或吗替麦考酚酯，应用后有望增加缓解率。
    2)膜性肾病对膜性肾病病例起始即需联合应用激素及细胞毒药物治疗。约1／2 I期膜性肾病病人在此治疗后肾病综合征有望缓解，但是Ⅱ期后病例疗效常较差，故也需考虑应用环孢素A或吗替麦考酚酯，这些药物确能提高疾病缓解率。对于膜性肾病(尤其Ⅱ期以后患者)绝不应一味追求将肾病综合征完全治疗缓解，因为此病患者常为中、老年人，长期大量应用免疫抑制剂很容易出现严重副作用，甚至危及生命。其实，治疗后尿蛋白减少就是成功，就能延缓肾损害进展。
    3)重度系膜增生性肾小球肾炎、局灶阶段性肾小球硬化症及膜增生性肾小球肾炎这类疾病至今尚无良好疗法，疾病进展较快，易发生肾功能不全，预后差，其中膜增生性肾小球肾炎尤著。一般而言，若疾病确诊时病人已有明显氮质血症，则不宜应用激素及细胞毒药物，只能按慢性肾功能不全非透析疗法处理；但是，对于肾功能正常者，仍应试用足量激素及细胞毒药物正规治疗，少数病例(主要为系膜增生性肾小球肾炎及局灶阶段性肾小球硬化症病例)可能显效，而多数病例包括应用环孢素A及吗替麦考酚酯治疗亦无效果。对于后者，应改予ACEI或ATlRA长期服用，以期延缓肾损害进展。

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谁告诉我下肾炎如何分类