老年肺结核

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　                 老年肺结核
　　老年肺结核是结核分枝杆菌引起的慢性肺部感染性疾病，为老年人的常见病。20世纪80年代中期以来，肺结核病的患病率明显增高，老年人的肺结核患病率和复发率都有逐年上升的趋势，尤其是在发展中国家。
WHO1993年发出呼吁：告诫各国[根据相关法规进行屏蔽]和人民，结核病是全球感染与传染病的第一“***”，是一个被严重忽视的人类健康危机，呼吁采取迅速行动与结核病危机进行斗争。
　　老年肺结核病一般起病隐匿，症状常不典型，早期仅有咳嗽和气促，约2/3的患者无发热，易被漏诊。老年肺结核患病率比其他年龄组高3倍多，而死亡率比中青年患者高4倍，严重地影响了老年人的生命健康，在防止工作中应引起高度重视。
病因及发病机制
　　肺结核病的感染是由于吸入结核菌所致。结核菌吸入肺泡后，在肺泡壁上生长繁殖，约每24小时增长一倍，然后经淋巴管进入肺门淋巴结，再达胸导管到血液系统，从而引起广泛的血行散播。
　　感染开始时，称原发性结核病，常累及肺上叶，此时病人没有症状，但结核菌素皮肤试验呈现阳性。皮试阳性的病人巨噬细胞内可有活的细菌，常能存在几十年。老年人的肺结核病多因结核病菌复活，典型部位在肺上叶，应该处氧浓度较高。
　　老年人肺结核的形成一般有三种类型：①内源性复发，是老年肺结核的主要原因，已停止活动的陈旧性结核病灶，因老年人抵抗力下降，旧病复发，病灶活动播散；②外源性再感染，初次感染病灶已痊愈，由于老年抵抗力傑低下，多次重复接触排菌病人，虽属再次感染，仍能引起原发性肺结核，粟粒性肺结核或结核性脑膜炎；③过去的肺结核未获及时正规的治疗，病变迁延发展，多属纤维空洞型肺结核（Ⅳ型）。
经细胞介导的特异性抗结核免疫力，使宿主在感染结核菌后名于发病或使病变局限（Ⅳ型迟发型反应）。但老年人的胸腺仅残留5%－10%，外周循环中的T细胞和B细胞总量变化不大，但CD4＋增加，CD8＋减少，胸腺失去诱导原始T细胞的分化能力，不成熟T细胞比例增加，导致细胞免疫低下，更易感染结核菌。
流行病学
　　据WHO的调查资料，全世界约有19亿人受到结核菌感染，现有肺结核病人2000万，每年新发病100万，死亡300万。80年代以来，肺结核病疫情全球性回升，尤以发展中国家为著。发达国家也有回潮现象。美国的调查表明，虽然人口整体肺结核患病率没有明显的回升，但黑人、亚裔、西班牙裔及老年人的患病率却呈显著上升趋势。肺结核是我国的多发病，国内现有肺结核病人590万，每年死于肺结核病的约有25万人。1990年全国第三次结核病流行病学调查表明：活动性肺结核的患病率为532/10万，涂阳肺结核患病率为134/10万，其中60岁以上人群的患病率为1782.2/10万，涂阳患病率为397.8/10万，涂阳患病率为397.8、10万，可见老年肺结核的严重程度。老年肺结核以男性居多，男女患病率之比为4－8：1。老年肺结核增多，这也是全球肺结核流行的普遍。现象。发达国家和发展中国家均显示此特征。据上海市报道，老年肺结核病患病率为1000/10万，占全市肺结核的49.7%，且新发病例多，病情重，多数排菌。
　　结核菌有四种：人型结核菌、牛型结核菌、非洲分枝杆菌和田鼠分枝杆菌，前三种对人类致病。结核杆菌可通过呼吸道、消化道、皮肤和子宫传播，主要是呼吸道。排菌病人大声谈笑、唱歌、咳嗽、打喷嚏时将带有结核菌的飞沫散播于空气中，颗粒＜4um可直接进入肺泡引起感染。一般人群普遍易感，是否发病取决于感染细菌的数量和毒力，也取决于机体的免疫功能。由于老年人免疫功能下降，呼吸系统退行性改变，常患有一些疾病如慢支、肺气肿、肺炎、糖尿病和其他合并症，从而使老年肺结核的发病率增高。
　　表2－2－3　老年组肺结核患病率的比较
        调查人口数        患病数        患病率%        菌阳数        菌阳患病率
老年组        7295        112        15.4%        54        7.4
青年组        41167        114        3.5        67        1.6

临床表现
　　老年人肺结核发病隐袭，症状多不典型，最常见的早期自觉症状是咳嗽和气促、？咳痰为、心悸、胸闷、气短、疲乏、厌食、轻度水肿和消瘦也比较多见。一般发热不明显，仅见于37.5%的病例，中度以上发热　则不足1/4；咯血15.33%，盗汗亦少见。因为老年人常有慢支、肺气肿等慢性肺部疾病，肺结核的症状可被掩盖。同时，老年人往往对疾病不敏感，约20－40%患者可以不出现任何症状而延误诊断，有报道指出，误诊率可高达80%。有的患者肺部病灶较广泛而中毒症状轻微，这也是老年人肺结核的特点之一。老年肺结核耐药难治病例较多。常伴有空洞和痰菌阳性。老年肺结核的X线胸片表现多不典型，病损多样化而广泛，常见有空洞；近年来老年患者的原发性结核有所增多。
　　老年人血行播散性肺结核约占总体的4.9%，大多数起病缓慢，亚急性较多见。胸片上肺部粟粒性阴影呈分布、大小、密度三不均匀的特征，密集于两种下肺野。有的只有少数点状影，或仅有肺纹增重而不见粟粒影，以致半数被误诊为其他肺部弥漫性疾病。
　　老年结核性脑膜炎常与老年血行性结核合并存在，临床表现不典型，其神经系统症状类似脑血管病而易误诊为脑梗死或脑出血。
　　老年结核性胸膜炎有增多趋势，起病慢、不发热、有血性胸水者较多，如不能鉴别癌性胸水，则应尽早进行胸膜或肺活检。
诊断与鉴别诊断
1诊断
　　传统的观点主张，肺结核病的诊断主要依靠X线来判断病变的范围与性质；病变治疗也主要依靠X线所示病变程度来决定治疗原则和药物配伍。现代的观点主张肺结核诊断主要依靠痰菌检查。美国胸科协会主张：痰菌阳性才能确诊为肺结核，痰菌阴性而肺呈现病变者诊断为可疑肺结核。我国则分别将其诊断为“痰菌阳性肺结核”和“痰菌阴性肺结核”。治疗方案也依靠痰菌检查划分为　“涂阳方案”与“涂阴方案”。疗效考核也主要看痰菌阴转情况，完成疗程痰菌转阴为治愈，反之为治疗失败，1－2年痰菌复阳为复发。所以，肺结核病的诊断应根据临床表现，X胸片是一个重要的辅助筛选手段，结核菌素试验、纤维支气管镜检查、CT、MRI等也有很好的辅助诊断价值，确诊依靠细菌学检查。聚合酶链反应、14C标记棕榈酸放射测量、结核硬脂酸的色谱－谱法测定、分枝杆菌单克隆抗体测定、核酸探针等现代新技术能高灵敏特异测定分枝杆菌，但目前区分结核和非结核性分枝杆菌上还存在问题，并且需要高昂的测试条件，这些方法尚在完善之中。
　　（1）临床表现的特殊性　首先要采集完整的病史和系统体检。呼吸系统症状包括咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等在老年人可有可无，可轻可重，老年人肺结核的症状不明显或不典型，加以老年人反应较迟钝，易被忽略。正确诊断的要点是，有呼吸道症状的老年患者要想到患肺结核的可能性，同时要注意与结核发病有关的病史如糖尿病、肺尘埃沉着病、脏器移植、肾切除、应用激素和其他免疫抑制剂、人免疫缺陷病毒（HIV）感染和艾滋病等。
　　（2）痰涂片和痰培养　对肺结核的确诊有赖于痰涂片和痰培养，所有疑为肺结核者，均应进行连续三天早晨的痰标本检查，痰中找到抗酸杆菌是确诊肺结核的重要依据，痰结核菌培养阳性者应作药敏试验。有空洞的肺结核患者，痰中多为抗酸杆菌阳性。病人无痰或痰量太少，应设法增加痰量，必要时用纤支镜吸出。有人主张，任何因肺炎住院的老人，至少需做一次结核菌培养。但痰菌阴性者不能排除结核，Home对西方18个国家调查，痰菌阴性占全部肺结核病人的48%，我国第三次流行病学调查中痰菌阴性的肺结核占活动性肺结核的66.7%，在诊断中应引起注意。　
(3)结核菌素试验  结核菌素试验包括旧结核菌素（OT）和结核菌素纯蛋白衍化物（PPD）两种。PPD试验是用PPD 5个单位（0.1ml），OT试验是用1/2000-10000 OT0.1ml，前臂内侧皮内注射，72小时观察结果，局部硬结直径＜5mm者为阴性；5-9mm为一般阳性；10-19mm为中度阳性（++）；≥20mm或不足20mm但有水疱或喜形于色为强阳性（+++）。OT抗原不纯，可引起非特异性反应；PPD相应较纯，目前普遍采用PPD试验。PPD试验中度阳性（++），为有显著意义；5-10mm硬结块，为高危人群，应复试结核菌素试验。1/10000 OT试验强阳性者也往往表示体内有活动性结核病存在。但随年龄增长率结核菌素反应渐渐减弱，有的病人结核菌素可呈阴性反应，因此阴性结果不能排除结核菌感染，阳性结果表示患者体内存在活菌。但要区别结核菌是休眠或活动，需结合临床症状，X线胸片和痰菌培养结果等综合判断。
  （4）纤维支气管镜检查 进行纤支镜检查时，可留取分泌物，***组织、刷检、灌洗液等标本送病原学、细胞学和生化等检查，对支气管内膜结核有较高的诊断价值。
  （5）胸部X线检查 新发现的PPD阳性患难与共者，应做X线胸片检查，如X线片提示肺结核者，应与以往的X线胸片比较，以确定病变的性质。
  　▲老年浸润型肺结核不仅局限在肺上叶，单纯中、下肺野病变亦占相当比例，多呈块状或瘤状，老年肺结核肺门淋巴结肿大也不少见，应与肺炎或肺癌作鉴别诊断。粟粒性肺结核在老年人中亦常见，表现为两种下肺野分布、大小、密度三不均匀的粟粒影；约50%以上呈不典型阴影，表现为只有少数点状影或仅见肺纹增重而无粟粒影；约38%以上伴空洞，且厚壁居多；多伴有胸膜病变，如胸膜增厚或胸腔积液等。
  （6）CT和MRI检查 CT可发现普通X胸片的隐蔽区病灶，如心脏后、膈上区、肺门旁、脊柱旁沟等，还能较好显示块影外周的毛刺，空洞内壁形态、钙化灶、空泡征、胸膜凹陷征等。MRI对疑似结核又不能确诊者，可清晰显示病变解剖结构及与邻近组织的关系，对诊断有一定帮助。
  对通过现在方法甚至有创伤性检查仍未确诊而又不能排除肺结核者，可试行诊断性治疗。
    2．鉴别诊断
    肺结核的临床和X线表现的多样性给鉴别带来一定困难，必须根据临床表现、病情过程、实验室检查和胸部X线摄片等进行综合分析，才能得出准确结论。鉴别诊断要考虑与以下疾病相鉴别。
    (1)非结核性肺部炎症病灶  老年原发型肺结核当有大片渗出，如波及肺叶并掩盖肺门时，须与非结核性肺部炎症鉴别。肺结核干酪样坏死与空洞须与肺脓肿相鉴别：
  干酪性肺炎须与大叶性肺炎鉴别。仔细追溯病史、胸部X线胸片陈旧结核灶的存在、淋巴细胞增高、痰菌检查及结核菌素试验等有助于鉴别。
    (2)结节病、淋巴瘤、组织细胞增生症、转移性癌瘤及其他各类纵隔肿瘤　支气管淋巴结核有时需与上述疾病相鉴别。肺内其他结核病灶的存在、痰菌检查及结核菌素试验、血液学与组织学检查，及CT、MRI检查将有助于鉴别。
    (3)各型肺泡炎、弥漫性肺间质纤维化、肺泡细胞癌  肺部粟粒性结核应注意与上述疾病相鉴别。脱落细胞检查、肺灌洗、肺活检、痰菌检查等有较大的鉴别意义。
    (4)肺癌  结节性结核病灶、结核球以及支气管结核引起的支气管阻塞现象须与肺癌相鉴别。必要时进行CT、MRI检查，纤维支气管镜及肺活检等以资鉴别。
    (5)伤寒、败血症和其他发热疾病  急性血行播散结核早期毒血症严重而X线征象不明显时须与伤寒、败血症和其他发热疾病鉴别。病史、血液学、免疫学、痰菌、细菌学培养等有助于鉴别。
【治疗】
    1．化学疗法
    (1)结核菌的生物特性和化疗的关系  影响结核病化疗的主要因素与菌的数量有关，菌量愈多，产生耐药突变菌株的可能愈大，同时与细菌的代谢状况也有密切关系。
    根据结核菌的代谢学说可分为四种菌群：
    A菌群：为生长活跃，持续分裂繁殖的菌群，多存在于空洞内壁或渗出性病灶，杀灭A菌群的药物有INH、RFP、SM。
    B菌群：存在巨噬细胞内或空洞内偏酸环境中，生长繁殖缓慢，代谢低下，只有VZA？能杀灭这种菌群。
    C菌群：大部分时间在休眠状态，偶有突发性或短暂旺盛生长的细菌，一般抗结核药均无效。只有RFP对它有杀灭能力。
    D菌群：指完全休眠的细菌，为数极少，机体自身的抵抗力即能杀灭它。
    INH、RFP对巨噬细胞内外繁殖期细菌均有杀灭能力，且不受环境酸碱度影响，此类药物称为全杀菌药。链霉素或卡那霉素只能在碱性环境中杀灭细胞外生长繁殖的A菌群，不能深入巨噬细胞内杀菌，称半杀菌药。PZA在酸性环境中，尤其在巨噬细胞内有很强的杀灭能力，但在细胞外碱性环境中作用很弱，也称半杀菌药。其他抗结核菌药如EMB，PAS，1312TH，TBl等均为抑菌药物。
  在有大量结核菌存在的治疗初期，要用杀菌、半杀菌，抑菌等不同作用的药物至少二种以上组合，争取尽快杀灭结核菌，使生长繁殖的细菌降到最低限度，这是防止耐药菌产生的关键，也是防止复发的基础。杀灭B、C菌群需有一定过程(维持治疗期)，待A、B、C菌群均已被杀灭，只残存D菌群时，患者抵抗力即可杀灭之。
  (2)化学治疗的原则  老年肺结核初治者较少，多为复治病例。由于老年人组织修复能力差，易残留结核菌阳性空洞，造成心肺功能损害，甚至导致心肺功能不全，并且老年患者常有肝肾功能减退，容易因药物造成进一步的损害，这是老年肺结核病治疗困难的所在。因此，老年肺结核的治疗必须坚持“早期、联合、适量、规律、全程用药"的原则，同时在治疗过程中要密切注意患者的肝肾功能，防止毒性反应的发生。鉴于化疗成功的关键在于能否持续不间断地完成全疗程，故WHO倡导“DOTS方案"(在医务人员面视监督下病人服药短程化疗)。老年患者往往对自身疾病认识不足，经济条件限制等因素，难以自觉地坚持完成全疗程，。影响疗效。所以，对于老年肺结核病人更强调执行“DOTS方案”。现代化疗方案的制订，包括老年肺结核在内，主要根据痰菌情况分为：涂阳方案、涂阴方案、初治方案、复治方案。老年肺结核的治疗亦应以全国统一的短和化疗方案为主，结合其结核病变特点及机体状况来制订。WH01993年为规范肺结核的治疗制订了《结核病治疗国家规划(NTP)指导文件》，它将肺结核分为四类—— Ⅰ类：涂阳新病例及其他新诊断的重症结核(包括肺外结核)；Ⅱ类：复发和治疗失败的肺结核病人；Ⅲ类：涂阴肺结核病人；Ⅳ类：Ⅱ类经全程化疗痰菌仍不能转阴的慢性病例。
    （3)化学治疗方案
    ①标准长程方案：治疗菌阳肺结核患者的为每日给药、总疗程一年半。长程方案费用高．疗程长，不易坚持规则治疗。
    ②短程化疗方案：先V~？INH、RFP和VZA强化治疗2个月，再1)~INH和RFP巩固4个月，总疗程为6个月。重症患者或INH初始耐药率高的地区，应加用SM或EMB，按此方案治疗，痰菌阴转率高达98％~100％，复发率<5％。现多推荐短程化疗。
    ③9个月化疗方案：INH+RFP+EMB连续治疗9个月。老年肺结核为了减轻肝功能的损害，也可采取延长化疗疗程的INH+RFP+EMB 9个月化疗方案。其疗效与上述6 个月化疗方案相似。
    ④间歇化疗方案：它又可分为继续治疗阶段间歇给药和全程间歇给药，总疗程也是6个月。间歇化疗方案可以减少服药次数和药物毒性反应，经济，较易督导完成全疗程。详见《全国结核病防止工作手册》，《NTP指导文件》)
    （4）化疗中应注意的问题
    ①肝功能不良但肾功能尚好者，可选用对肝脏**较小的药物，如INH、EMB、SM、  氟嗪酸。对RFP、pzA：要慎用或禁用，如肝功能损害较轻可经保肝治疗好转者，可改给利福喷丁，但中度以上肝功能损害者必须停药。
    RFP引起黄疸较多，肝功能损害主要是它加速INH代谢，产生的乙酰肼与肝脏中生物大分子共价结合引起肝细胞损害，对老年病人的肝细胞损害尤重。VZA的肝脏毒性作用与剂量有关。PAS引起肝炎，主要为过敏所致。
    ②肾功能不良但肝功能尚好者，抗结核药物剂量应低于常规剂量，以避免蓄积中毒，一般INH0．3g／d、RFPO．3g/d，氟嗪酸0．4g／d，EMB0．5g／d。老年患者SM、卡那霉素、氨硫脲、卷丝霉素、紫霉素应禁用或谨慎使用。   
    ③复治病例中，耐药菌感染者约5000万人。我国1990年流行病学调查发现，初始耐药率为28．1％，耐两种药以上者13．9％，继发耐药率41．4％，其中耐INH为23．5%， SM为20％，RFP为10％。临床上可选用不常用的老药或新型抗结核药，如1 3 1 2TH o．3g/d，卷曲霉素o．5g/d，PAS 10g／d，利福喷丁或氟嗪酸等，使用中应经常检查肝肾功能，一旦出现不良反应应立即停药。    I
    ④免疫抑制患者合并肺结核：多见于白血病、淋巴瘤、肿瘤、器官移植以及AIDS病患者，在这种情况下，可使静止的病灶重新活动，并使肺结核的症状和特征发生改变，给诊断带来困难。在治疗上应采取强有力的药物联用，疗程要长，同时应给免疫增强剂，如胸腺肽，或BCG-PSN(卡介苗中提出的多糖核酸组分)或营养支持疗法。
    ⑤糖尿病合并肺结核：糖尿病合并肺结核的患病率较一般人群高10倍，发病急而进展快，干酪性病变和空洞多见。此外，结核病可使糖耐量降低，血糖不易控制。所以，只有有效控制糖尿病才能更好地治疗结核病。但INH可使血糖波动，RFP能缩短D860的半衰期，、降低其降糖作用，FZA可影响降糖药的疗效，PAS能造成尿糖假阴性等应引起注意。
    ⑥肺癌合并肺结核：肺结核可合并肺癌，肺癌可使静止的结核病灶破溃或因抗癌化疗损害免疫机制使肺结核重新活动。如果肺结核患者在随访中出现**性咳嗽，反复咳血、胸痛、杵状指(趾)等症状和体征，以及在抗痨治疗中X线胸片出现新病灶，即使痰菌阳性亦应提高警惕。
    ⑦其他并发症：老年肺结核患者的合并症一般比年轻人高2倍，死亡率高4倍，常同时伴有肺部继发感染、肺心病、呼吸衰竭等。因此应积极进行抗炎症治疗，并针对病情作出适当处理。
    2．症状治疗
    发热、盗汗等中毒症状一般无需特殊治疗。在急性粟粒性肺结核或结核性胸膜炎伴有中高热等毒性症状时，给予激素有助于改善症状和减少粘连，但必须在充分有效抗结核药物保护下早期应用，疗程一般不超过一月。其他类型的肺结核伴有高热可应用小剂量解热镇痛剂。
    大咯血者仍以神经垂体素比较可靠，其他凝血、抗纤溶、抗肝素类药物也都可以使用。必要时可以采用纤维支气管镜局部给予止血药或球囊止？．fin；以及X线下经血管造影定位行支气管动脉栓塞止血。同时给予氧疗，输血，补充水．电解质，精神高度紧张者可给予小剂量镇静剂。大咯血的最主要危险在于窒息，保证气道通畅和生命支持是最主要的措施——①**引流：取患侧卧位，头低足高，吸去上气道积血，鼓励咳嗽；②必要气管插管吸引气管内积血，防止出血吸入健侧；③支气管镜检查、吸引积血并镜下直视止血。
  3．手术治疗
  适应证：(1)经过规则强有力化疗9~12个月，痰菌仍阳性的干酪性病灶、厚壁空洞、阻塞性空洞。
　⑵一侧损坏肺，支气管结核管腔狭窄伴远端肺不张或肺化脓症　　　
　⑶结核性脓胸或支气管胸膜瘘。    　
　⑷不能控制的大咯血。    　　
　⑸ 疑似肺癌或并发肺癌可能。   
　上述患者若心肺功能可以耐受手术，并且播散病灶已得到控制，可以考虑手术治
　［预后】
　　老年肺结核患者复发者较其他年龄多见，加以免疫功能低下，发病隐匿，症状与X线表现不典型，病情一般较重，且易引起误诊。因此，病情往往得不到控制，反复发展，继续恶化，可形成干酪性肺炎或纤维空洞型肺结核。纤维空洞型肺结核痰菌阳性率高，化疗效果差、耐药率高，可反复产生支气管扩散，使肺组织破坏严重，肺功能严重受损，最后可因肺动脉高压进一步发展为慢性肺源性心脏病。其他并发症如咯血、呼吸衰竭等也多见，少数病人经治疗后病情稳定成为肺硬变。此外药物治疗对老年人肝脏损害作用可达18．1％，以上情况均使老年人肺结核的预后不佳。
    【预防】
    预防方面应加强综合性医院和初级卫生保健组织对结核病的认识和重视，及时发现病人，积极治疗病人控制传染源，接种卡介苗等措施。对一般老年人疑有结核病接触者，可作PPD结核菌素皮试，如硬结范围达10mm x lOmm以上，应结合胸部X线检查和痰菌培养，以便及时发现病人，如为活动性病人，则必须进行正规治疗。对近期结核菌素皮试阴转阳者，可考虑应用INH 0．3每日1次，进行预防性治疗，疗程1年。对胸片无异常但结核菌素试验阳性，因其他疾病使用免疫抑制剂时，或伴有营养不良、硅沉着病、糖尿病等，应根据病人具体情况，决定是否用药物预防。对任何皮试阳性者如发生咳嗽、消瘦或发热等症状，均应留痰涂片和培养，以利及时发现肺结核患者并进行及时治疗。
    (沈继奋  薛存宽  吴锦浩)