类风湿关节炎的辨证治疗

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类风湿关节炎的辨证治疗




类风湿性关节炎（RA）是一种以慢性关节病变为主的自身免疫疾病，可反复迁延多年，最终导致关节畸变及功能丧失，而且常伴有关节以外的其它脏器病变〔1〕。属中医的痹症范畴，中医认为痹症是人体正气不足或脏腑气血功能失调，风寒湿热燥等邪乘虚侵袭，造成经脉气血不通不荣，出现已肢体关节肌肉疼痛、重着、麻木、肿胀、屈伸不利等，甚则关节变形或累及脏腑为特征的一类疾病〔2〕。
1、病因病机
人体的气、血、精、津液等物质不足及人体调节功能低下，是引起痹病的先决条件，是痹病产生的内在因素。风、寒、湿、热之邪气是致病的重要条件。当人体正气不足，风寒湿或风湿热等邪侵入肌肤经络，使经脉闭阻不通，气血运行不畅而成痹病。痹病日久，反复发作不已，津液凝滞，聚而成痰，络脉淤阻，以致痰淤交阻于骨节之间，导致骨节畸形肿痛，屈伸不利。《黄帝内经》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹”，“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也”，“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人，卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚。故邪不能独伤人”。
2、诊断标准
采用美国风湿病学会1987年修订的类风湿关节炎的诊断标准：①晨僵大于1h，持续至少6周；②2个或3个以上关节肿胀存在6周以上；③腕、掌指、近端指间关节肿胀6周以上；④对称性关节肿胀；⑤类风湿结节；⑥类风湿因子阳性；⑦手X线照片具有典型的类风湿关节改变，包括骨侵蚀及肯定的骨脱钙。凡具备以上7个条件中4个条件以上者，便可诊断为类风湿关节炎。
3、辨证论治
3、1临床表现：类风湿关节炎起病方式不一，有突起或渐发。有以关节晨僵起病，有以关节疼痛起病，有的周身关节疼痛，伴有发热、关节红肿，遇天气变化或受寒病情加重。
3、2辨证要点：关节疼痛是类风湿关节炎的主要症状，辨清关节疼痛的性质，对治疗有重大意义。关节疼痛，游走不定，以风邪为主；疼痛剧烈，部位固定，以寒邪为主；关节疼痛重着，以湿邪多见；关节红肿热痛，为热甚之证。关节肿痛，屈伸不利，寒热夹杂，痰淤互见。
新病多实，病程短，以风寒湿热等邪气，阻滞经脉，多以关节疼痛、晨僵为主；久病多虚，以肝肾亏损，气血不足，经脉失养，关节畸形，屈伸不利为多。
3、3治疗原则：本病治法以祛邪通络止痛为主，根据临床症候，首当区别病邪的偏胜，运用祛风、散寒、除湿、清热等法。久病则应重视扶正，标本兼顾，益气养血，或培补肝肾，强壮筋骨。若痰淤痹阻者，又当化痰行淤，同时还当审证而兼用祛风、散寒、除湿等法。
3、4分型论治
3、4、1风寒湿型
主症：关节晨僵、肿痛、活动加剧，痛有定处，全身畏寒怕冷，关节局部发凉，阴天或遇寒冷疼痛加剧，得温则减。或关节肿胀，麻木不仁，周身困重，舌淡或暗红或白滑或腻，脉沉紧或沉缓。
治则：祛风通络，散寒除湿，活血养血。
方药：寒痹汤加减，雷公藤、制二乌、丹参、当归、鸡血藤、香附、黄芪、独活。风偏胜，加防风、羌活、威灵仙。寒偏胜，加桂枝、细辛；湿偏胜，加薏苡仁、萆薢；痛剧者加乳香、没药。水煎服，每日1剂，分3次服。
3、4、2风湿热型
主症：关节疼痛，扪之发热，甚者红肿热痛，得冷则舒，遇热加剧，屈伸不利，常伴发热、口干、汗出、咽喉肿痛，或皮肤红斑，皮下结节，舌红，苔薄黄或黄燥，脉滑数。或胸脘满闷，身重，肿痛以下肢为多，舌苔黄腻，脉滑数。
治则：清热解毒，疏风除湿，活血通络。
方药：清痹汤加减，雷公藤、忍冬藤、败酱草、土茯苓、丹参、香附。热感者加石膏、知母；湿盛者加黄柏、防已；偏淤热者加桃仁、红花、乳香、没药。水煎服，每日1剂，分3次服。
3、4、3淤血痰浊型
主症：关节肿大变形疼痛。固定不移，活动不灵，皮肤紫暗，肌肤甲错，舌质紫暗有淤斑，脉弦涩或沉细。
治则：活血化淤祛痰，搜风通络止痛。
方药：顽痹汤加减，雷公藤、当归、丹参、鸡血藤、香附、乳香、没药、桃仁、红花、黄芪、威灵仙。久病关节肿大变形者加穿山甲、乌梢蛇、地龙、蜈蚣。水煎服，每日1剂，分3次服。
4、典型病例
冉某，女，58岁，江北农场中学职工。2006年3月6日初诊。主诉：双手指肿胀、疼痛、屈伸不利，双下肢踝关节肿胀疼痛一年余。一年前，因双手指关节疼痛，双踝关节疼痛，以风湿病用中药治疗过，痛剧时口服芬必得胶囊，时好时坏，现双手五指不能并拢，肿胀，疼痛，双下肢踝关节肿胀、疼痛，步履困难，尤其爱人护送前来就医。诊见：双手十指肿胀，不能屈伸，扪之灼手，双踝关节肿大，扪之发热，舌质红，苔黄腻，脉滑数。实验室检查：血沉40㎜/h，ASO：800u,RF：（+）。中医诊断：痹症（风湿热型），西医诊断：类风湿关节炎。治以清热解毒，疏风除湿，活血化淤。用清痹汤加减：雷公藤6克、忍冬藤30克、败酱草30克、土茯苓30克、丹参18克、香附12克、石膏30克、苡仁30克、乳没各10克、木瓜15克、牛膝12克、黄柏10克、苍术10克。水煎服，每日一剂，分三次服。3月22日二诊：上方服15剂后，疼痛减轻，手指已能活动，自行前来就医，舌质红，苔黄，脉弦数。效不更方，继服清痹汤加减。4月24日诊：清痹汤加减服用一月余，疼痛消失，肿消，手指活动自如。复查血沉：15㎜/h，ASO：400u,RF：（-）。嘱服蠲痹合剂Ⅱ号巩固疗效〔3〕。2007年3月23日诊：一年来，病情稳定，为防其复发，嘱其服蠲痹合剂Ⅱ号巩固疗效。
5、讨论
临床上将类风湿关节炎分为风寒湿痹，风湿热痹，顽痹三类。治疗原则：一是辨病邪的偏胜；二是重视扶正，标本兼顾。偏于寒者，以温经散寒为主，佐以祛风化湿。偏于湿者，除湿为主，兼用祛风散寒。热痹以清热为主，实热宜清泄络热，虚热应养阴清热，并佐以疏风化湿之品。若风寒湿痹日久，应重视益气固卫，和营养血，培补肝肾；顽痹者宜活血化淤，祛痰通络。临床所见类风湿关节炎，往往风寒湿三气杂至，故在治疗上祛风、散寒、除湿、益气固卫、和营养血，培补肝肾，活血化淤，祛风通络合用于一炉，以提高临床疗效。
关节疼痛是类风湿关节炎的主要症状之一，因此，改善关节疼痛症状，对减轻患者的痛苦具有重要意义。止痛药的选择，成为临床医生首要考虑的问题。风寒湿痹可酌清选用羌活、细辛、川乌、草乌、白芷等湿经散寒，通络止痛之品；风湿热痹可选用苡仁、石膏、知母、忍冬藤等清热除湿，消肿止痛；顽痹多选用乳香、没药、僵蚕、白芥子、桃仁、红花、炮甲、地龙、全虫、蜈蚣之类化痰祛瘀，搜风通络止痛之品；痹病日久，年老体弱或先天不足而致肝肾亏损等，多选用地黄、山茱萸、补骨脂、淫羊藿、兔丝子、肉苁蓉、狗脊、寄生等补益肝肾、柔筋止痛；若素体气血不足，或大病后，或产后，当益气养血，通络止痛，选用党参、黄芪、当归、熟地黄、鸡血藤等，其中黄芪当重用。
关于选用雷公藤、川乌、草乌等有毒之品，一是要炮炙得法；二是要掌握好剂量。雷公藤作汤剂服用，选去皮为好，从小剂量开始，每日服用6克左右，逐渐用至每日10克，先煎半小时，再入其它药同煎，服药时兑约30ml的蜂蜜或冰糖可起减毒增效的作用，我临床运用雷公藤20多年，未见毒副反应。川乌、草乌先煎30分钟，再入其它药同煎也未见毒副反应，现市场***的多为制川乌、制草乌，与药同煎亦可。
总之，类风湿关节炎由风、寒、湿、热诸邪杂至而致病，病久致淤至虚。关节疼痛可分为“不通则痛”和“不荣则痛”两大类，在临床上应根据病情需要用药，不能拘泥于一方一法，可多法并用，方可获得满意疗效。在用中药同时，不要排斥用西药。当临床有效或治愈时，一定要巩固治疗，延长疾病复发的时间，减少或避免关节畸形的出现。

参考文献：
〔1〕刘健，等，新风胶囊对类风湿关节炎的疗效及对肺功能、红细胞CRI、CD59的影响〔J〕，湖北中医杂志，2007，29（6）：9。
〔2〕河南风湿病医院  国医**  风湿泰斗〔M〕，河南，河南人民出版社，2006.46。
〔3〕陈兴华  蠲痹合剂Ⅱ号治疗类风湿关节炎180例〔J〕，现代中西医结合杂志，2004，13（19）：2524。

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