切挂旷置I期根治术治疗肛瘘疗效观察（转帖）

周*良

肛瘘，特别是复杂性肛瘘历来外科领域公认的难治性疾病。我们采用切挂旷置I期根治术治疗，效果显著。报告如下：
● 一、一般资料
本组患者61例，男38例，女23例。年龄最小5岁，最大68岁，平均37.95岁。病程最短2月，最长6年。
分类：按照1975年全国首届肛肠学术会议制定的诊断标准：低位单纯性肛瘘26例，高位单纯性肛瘘21例，低位复杂性肛瘘9例，高位复杂性肛瘘5例。
● 二、治疗方法：
腰俞穴麻醉，膀胱截石位施术。于外口插入探针，左手食指伸入肛内作引导，仔细探寻内口，查明管道走向及与内口的关系（若内口寻找困难，用生理盐水纱条填入肛内，从外口处注入争素溶液，肛管粘膜着色处即为内口）。找准内口后，将探针穿入内口，左手食指将探针引出肛外并折弯，沿控针切开内口与外口之间的皮肤和皮下组织，结扎内口。若瘘管通过外括约肌浅层以上，切开部分括约肌及外括约肌皮下部后，深探针引入橡筋，将橡筋收紧结扎。然后，适当延长肛外切口，修整切缘，使切口宽度略大于深度，搔刮并切除部分管壁，切口敞开引流。若切口较大较长，可于切口远端缝合数针，近端敞开引流。对可疑肛窦应一并处理。
对于多发性外口及内口的复杂性肛瘘，其瘘管弯曲，支管较多，找准内口后，将探针折弯从内口勾入并顶起**皮肤，于此处放射状切开内口及**皮肤，注意探查有无其它通向内口的潜伏瘘管，按前述步骤妥善处理内口及此段瘘管后，适当延长切口，远端管道和其它支管不予切开，适当扩大继发外口，清除管道内的瘢痕及坏死组织，搔刮冲洗后，予以旷置引流。同法处理其它内口。肛内镇入凡士林油纱，塔纱加压包扎。
● 三、术后处理：
术后常规给予抗生素3—5天，保持大便通畅，每日便后用生理盐水或0.5%甲硝唑液冲洗伤口及旷置管道后，填入柴草油纱条引流，直至痊愈。注意：换药时应将引流纱条嵌入切口底部，保证切口从基底部生长，防止假性愈合；旷置管道的引流纱条不应填塞过多，并逐日减少。
● 四，观察指标：
按照1975年全国首届肛肠学术会议制定的疗效标准：
1、疗效评定：
⑴痊愈：症状消失，肛瘘愈合；
⑵无效：经治疗后肛瘘未愈；
⑶远期治愈：随访2—3年，原部位未见复发。
2、术后反应：
⑴ 疼痛：I度：疼痛轻微，不必处理；Ⅱ度：疼痛较重，服一般止痛药可缓解；Ⅲ度：疼痛剧烈，需用哌替啶（度冷丁）类药物止痛。
⑵ 水肿：Ⅰ度：局部轻度水肿，不影响活动；Ⅱ度，局部明显水肿，活动受阻。
⑶ Ⅰ度：便约或粪便上少量带血；Ⅱ度：便时排出较多血液和血块，经一般处理可止血；Ⅲ度：前述症状加重，并出现出血必休克，需经特殊处理。
⑷排尿障碍：排尿困难或导尿。
3、后遗症：
⑴**不全失禁：气体及稀便不能控制。
⑵**完全失禁：干、稀便及气体均不能自主控制。
● 五、结果
1、疗效：本组病例均一次性治愈，治愈率100%，远期治愈率100%.疗程14—46天，平均21.2天。
2、术后反应：
⑴疼痛：Ⅰ度48例，占78.7%；Ⅱ度13例，占21.3%；Ⅲ0例。
⑵水肿：Ⅰ度0例；Ⅱ0例。
⑶出血：Ⅰ度58例。占95.1%；Ⅱ0例； Ⅲ0例。
⑷排尿障碍：排尿困难4例，占6.56%；导尿0例。
3、后遗症：本组61例均无后遗病。
● 六、典型病例：
例一，丁某，女，46岁，干部，住市木偶剧院。因**反复硬疼痛、时流脓水3+年，加重3+天于2000年7月23日就诊。患者曾先后两次在某医院行脓肿切开引流术。每次均于术后月余复发。遂放弃手术改为外敷药物治疗，经年累月，时肿时消，滋水淋漓，反复未愈。3天前肿痛加剧，坐立难安而求治。
症见：**灼热肿痛、大便干燥，排出不畅，2—3次/天。检查见**内侧红肿高凸，拒按，9点位距肛缘约5cm处有一外口，可见少量脓血分泌物溢出。诊断为复杂性肛瘘。
入院后完善各项检查，在腰俞麻醉下，切开9点位外口，排尽脓液，插入探针寻找内口未成功，用亚甲蓝溶液从切口处注入染色，见**后侧隐窝处有亚甲蓝溶液溢出。将探针一端折弯，钩住内口，从内口处沿肛尾缝纵行切开，去除内口及着色组织。然后扩大9点位切口，用刮匙搔刮脓腔及瘘管，清除腐烂坏死组织，瘘管挂浮线后旷置，用生理盐水冲洗赶紧后，用凡士林纱条填入后侧切口内，塔纱压迫固定。术后每日用双氧水冲洗切口及瘘管，抽拉浮线，紫草油纱条引流换药。十日后去除浮线，十九日痊愈。无并发症及后遗症，随访无复发。
例二，赵某，男，35岁，干部，住人民中路52号。因**反复红肿疼痛，流分泌物1+年，加重2+天，于2000年7月29日就诊。患者曾在某医院行脓肿切开引流术及二期肛瘘手术，术后一直未愈，反复肿痛，流分泌物，2天前肿痛加剧。检查见**左侧红肿高凸，拒按，2点位距肛缘约4cm处有一破溃口，可见脓血分泌物溢出，以复杂性肛瘘收治入院。
腰俞麻醉，从破溃口挤出部分脓液后，用控针探查脓腔走向，脓腔向**前侧皮下走窜，形成窦道，向上通达骨盆直肠窝，用探口寻找内口失败，注入亚甲蓝溶液染色，见2、6点位肛隐窝着色，插入探针并从2点内口引出，管道戏过肛管直肠环，沿探针呈放射状切开内外口之间的皮肤及皮下组织后，引入橡筋并收紧结扎。将探针一端折弯钩住6点内口，从内口处沿肛尾缝纵行切开，消除内口及着色组织。然后，延长扩大2点位破溃口，手指分离脓腔纤维隔，排尽脓液，刮匙搔扒脓腔、窦道及分支管道，去除腐烂坏死组织，用生理盐水彻底冲洗后，将窦道及瘘管旷置，切口填入凡士林纱条，塔纱压迫固定。术后每日用双氧水冲洗伤口及脓腔、窦道；分别填入紫草油纱引流换药，术后八日橡筋脱落，二十二日痊愈。无**畸形及**失禁，随访无复发。
例三，谢某，男，68岁，工人，住和平路农贸市场。因**红肿疼痛，流分泌物3+天，于2000年11月15日就诊。患者有高血压、糖尿病病史。检查见**右侧红肿疼痛，按压稍硬，疼痛加剧，以肛周脓肿收治入院。
经抗炎、降压、降糖等对症治疗后，在腰俞麻醉下，切开脓肿波动最明显处，排出脓液后插入探针探寻脓腔，脓腔向**后侧走窜，用探针及染色方法寻找内口失败，见6点位肛隐窝红肿凹隐，属可疑内口，钩入探针，沿肛尾缝纵行切开，见肛管后侧皮下和肛尾韬带后的后间隙有着色，纵行切开肛尾韧带及肛管后间隙，手指探查，见肛管后间隙形成窦道并窜向左侧红5cm。消除可疑肛窦，清除着色组织及部分管壁，修整创缘以充分引流。然后呈放射状处长扩大脓肿切口，排尽脓液，搔刮去除腐烂坏死组织，用生理盐水彻底冲洗后，支管旷置，切口填入凡士林纱条，塔纱压迫固定。术后每日用双氧水冲洗切口后，分别填入紫草油纱条引流换药，二十三天痊愈，无并发症及后遗症，随访无复发。
● 七。结论：
临床上，治疗肛瘘的方法众多，各具优缺点。传统的手术治疗是切开所有管道，予以敞开引流。如此，对于复杂性肛瘘尤其是高位复杂性肛瘘手术时必将对**括约肌、耻骨直肠肌、肛管直肠环等造成多处损伤，引起**完全或不完全失禁，且伤口大，难以愈合，术后搬痕多，造成皮肤缺损，**畸形。若顾及**功能的损伤而不予充分切开，则术后复发率高。
根据“肛腺感染学说”原理，内口是肛瘘发病的策源地，找准并处理好内口是治疗成败的关键。据临床观察，复杂性肛瘘，其瘘管弯曲处至内口间的肛管段管道呈直行，本术式将其作为主管道予以切开、挂线，消除原发病灶，“源竭流枯”，则支管自愈，既抓住了疾病的根本和治疗的关键，又避免了括约肌的斜形切断，减少了对括约肌的损伤，保证**形态完整和生理功能正常；支管旷置引流，减少了对皮肤和肌肉的损伤，缩短了疗程，避免了全部切开伤口大、瘢痕多、皮肤缺损、**畸形等缺陷；低位切开高位挂线，有效地保存了**括约肌、耻骨直肠肌及肛管直肠环，避免了**失禁之虞。整个术式体现了损伤小、愈合快、疗程短、不影响**功能、一次性治愈等治疗原则，操作简单，适合治疗各种类型的肛瘘。

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肛瘘，特别是复杂性肛瘘历来外科领域公认的难治性疾病。我们采用切挂旷置I期根治术治疗，效果显著。报告如下： ● 一、一般资料 本组患者61例，男38例，女23例。年龄最小5岁，最大68岁，平均37.95岁。病程最短2月，最长6年。 分类：按照1975年全国首届肛肠学术会议制定的诊断标准：低位单纯性肛瘘26例，高位单纯性肛瘘21例，低位复杂性肛瘘9例，高位复杂性肛瘘5例。 ● 二、治疗方法： 腰俞穴麻醉，膀胱截石位施术。于外口插入探针，左手食指伸入肛内作引导，仔细探寻内口，查明管道走向及与内口的关系（若内口寻找困难，用生理盐水纱条填入肛内，从外口处注入争素溶液，肛管粘膜着色处即为内口）。找准内口后，将探针穿入内口，左手食指将探针引出肛外并折弯，沿控针切开内口与外口之间的皮肤和皮下组织，结扎内口。若瘘管通过外括约肌浅层以上，切开部分括约肌及外括约肌皮下部后，深探针引入橡筋，将橡筋收紧结扎。然后，适当延长肛外切口，修整切缘，使切口宽度略大于深度，搔刮并切除部分管壁，切口敞开引流。若切口较大较长，可于切口远端缝合数针，近端敞开引流。对可疑肛窦应一并处理。 对于多发性外口及内口的复杂性肛瘘，其瘘管弯曲，支管较多，找准内口后，将探针折弯从内口勾入并顶起**皮肤，于此处放射状切开内口及**皮肤，注意探查有无其它通向内口的潜伏瘘管，按前述步骤妥善处理内口及此段瘘管后，适当延长切口，远端管道和其它支管不予切开，适当扩大继发外口，清除管道内的瘢痕及坏死组织，搔刮冲洗后，予以旷置引流。同法处理其它内口。肛内镇入凡士林油纱，塔纱加压包扎。 ● 三、术后处理： 术后常规给予抗生素3—5天，保持大便通畅，每日便后用生理盐水或0.5%甲硝唑液冲洗伤口及旷置管道后，填入柴草油纱条引流，直至痊愈。注意：换药时应将引流纱条嵌入切口底部，保证切口从基底部生长，防止假性愈合；旷置管道的引流纱条不应填塞过多，并逐日减少。 ● 四，观察指标： 按照1975年全国首届肛肠学术会议制定的疗效标准： 1、疗效评定：  ⑴痊愈：症状消失，肛瘘愈合； ⑵无效：经治疗后肛瘘未愈； ⑶远期治愈：随访2—3年，原部位未见复发。 2、术后反应： ⑴ 疼痛：I度：疼痛轻微，不必处理；Ⅱ度：疼痛较重，服一般止痛药可缓解；Ⅲ度：疼痛剧烈，需用哌替啶（度冷丁）类药物止痛。 ⑵ 水肿：Ⅰ度：局部轻度水肿，不影响活动；Ⅱ度，局部明显水肿，活动受阻。 ⑶ Ⅰ度：便约或粪便上少量带血；Ⅱ度：便时排出较多血液和血块，经一般处理可止血；Ⅲ度：前述症状加重，并出现出血必休克，需经特殊处理。 ⑷排尿障碍：排尿困难或导尿。 3、后遗症： ⑴**不全失禁：气体及稀便不能控制。 ⑵**完全失禁：干、稀便及气体均不能自主控制。 ● 五、结果 1、疗效：本组病例均一次性治愈，治愈率100%，远期治愈率100%.疗程14—46天，平均21.2天。 2、术后反应： ⑴疼痛：Ⅰ度48例，占78.7%；Ⅱ度13例，占21.3%；Ⅲ0例。 ⑵水肿：Ⅰ度0例；Ⅱ0例。 ⑶出血：Ⅰ度58例。占95.1%；Ⅱ0例； Ⅲ0例。 ⑷排尿障碍：排尿困难4例，占6.56%；导尿0例。 3、后遗症：本组61例均无后遗病。 ● 六、典型病例： 例一，丁某，女，46岁，干部，住市木偶剧院。因**反复硬疼痛、时流脓水3+年，加重3+天于2000年7月23日就诊。患者曾先后两次在某医院行脓肿切开引流术。每次均于术后月余复发。遂放弃手术改为外敷药物治疗，经年累月，时肿时消，滋水淋漓，反复未愈。3天前肿痛加剧，坐立难安而求治。 症见：**灼热肿痛、大便干燥，排出不畅，2—3次/天。检查见**内侧红肿高凸，拒按，9点位距肛缘约5cm处有一外口，可见少量脓血分泌物溢出。诊断为复杂性肛瘘。 入院后完善各项检查，在腰俞麻醉下，切开9点位外口，排尽脓液，插入探针寻找内口未成功，用亚甲蓝溶液从切口处注入染色，见**后侧隐窝处有亚甲蓝溶液溢出。将探针一端折弯，钩住内口，从内口处沿肛尾缝纵行切开，去除内口及着色组织。然后扩大9点位切口，用刮匙搔刮脓腔及瘘管，清除腐烂坏死组织，瘘管挂浮线后旷置，用生理盐水冲洗赶紧后，用凡士林纱条填入后侧切口内，塔纱压迫固定。术后每日用双氧水冲洗切口及瘘管，抽拉浮线，紫草油纱条引流换药。十日后去除浮线，十九日痊愈。无并发症及后遗症，随访无复发。 例二，赵某，男，35岁，干部，住人民中路52号。因**反复红肿疼痛，流分泌物1+年，加重2+天，于2000年7月29日就诊。患者曾在某医院行脓肿切开引流术及二期肛瘘手术，术后一直未愈，反复肿痛，流分泌物，2天前肿痛加剧。检查见**左侧红肿高凸，拒按，2点位距肛缘约4cm处有一破溃口，可见脓血分泌物溢出，以复杂性肛瘘收治入院。 腰俞麻醉，从破溃口挤出部分脓液后，用控针探查脓腔走向，脓腔向**前侧皮下走窜，形成窦道，向上通达骨盆直肠窝，用探口寻找内口失败，注入亚甲蓝溶液染色，见2、6点位肛隐窝着色，插入探针并从2点内口引出，管道戏过肛管直肠环，沿探针呈放射状切开内外口之间的皮肤及皮下组织后，引入橡筋并收紧结扎。将探针一端折弯钩住6点内口，从内口处沿肛尾缝纵行切开，消除内口及着色组织。然后，延长扩大2点位破溃口，手指分离脓腔纤维隔，排尽脓液，刮匙搔扒脓腔、窦道及分支管道，去除腐烂坏死组织，用生理盐水彻底冲洗后，将窦道及瘘管旷置，切口填入凡士林纱条，塔纱压迫固定。术后每日用双氧水冲洗伤口及脓腔、窦道；分别填入紫草油纱引流换药，术后八日橡筋脱落，二十二日痊愈。无**畸形及**失禁，随访无复发。 例三，谢某，男，68岁，工人，住和平路农贸市场。因**红肿疼痛，流分泌物3+天，于2000年11月15日就诊。患者有高血压、糖尿病病史。检查见**右侧红肿疼痛，按压稍硬，疼痛加剧，以肛周脓肿收治入院。 经抗炎、降压、降糖等对症治疗后，在腰俞麻醉下，切开脓肿波动最明显处，排出脓液后插入探针探寻脓腔，脓腔向**后侧走窜，用探针及染色方法寻找内口失败，见6点位肛隐窝红肿凹隐，属可疑内口，钩入探针，沿肛尾缝纵行切开，见肛管后侧皮下和肛尾韬带后的后间隙有着色，纵行切开肛尾韧带及肛管后间隙，手指探查，见肛管后间隙形成窦道并窜向左侧红5cm。消除可疑肛窦，清除着色组织及部分管壁，修整创缘以充分引流。然后呈放射状处长扩大脓肿切口，排尽脓液，搔刮去除腐烂坏死组织，用生理盐水彻底冲洗后，支管旷置，切口填入凡士林纱条，塔纱压迫固定。术后每日用双氧水冲洗切口后，分别填入紫草油纱条引流换药，二十三天痊愈，无并发症及后遗症，随访无复发。 ● 七。结论： 临床上，治疗肛瘘的方法众多，各具优缺点。传统的手术治疗是切开所有管道，予以敞开引流。如此，对于复杂性肛瘘尤其是高位复杂性肛瘘手术时必将对**括约肌、耻骨直肠肌、肛管直肠环等造成多处损伤，引起**完全或不完全失禁，且伤口大，难以愈合，术后搬痕多，造成皮肤缺损，**畸形。若顾及**功能的损伤而不予充分切开，则术后复发率高。 根据“肛腺感染学说”原理，内口是肛瘘发病的策源地，找准并处理好内口是治疗成败的关键。据临床观察，复杂性肛瘘，其瘘管弯曲处至内口间的肛管段管道呈直行，本术式将其作为主管道予以切开、挂线，消除原发病灶，“源竭流枯”，则支管自愈，既抓住了疾病的根本和治疗的关键，又避免了括约肌的斜形切断，减少了对括约肌的损伤，保证**形态完整和生理功能正常；支管旷置引流，减少了对皮肤和肌肉的损伤，缩短了疗程，避免了全部切开伤口大、瘢痕多、皮肤缺损、**畸形等缺陷；低位切开高位挂线，有效地保存了**括约肌、耻骨直肠肌及肛管直肠环，避免了**失禁之虞。整个术式体现了损伤小、愈合快、疗程短、不影响**功能、一次性治愈等治疗原则，操作简单，适合治疗各种类型的肛瘘。！
周家良 发表于 2008-05-12 08:04

                               
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