结肠动力型便秘的外科治疗（转帖）

周*良

提要 对15例难治性结肠动力型便秘，采用结肠次全切除、盲一直肠吻合术及冗长横结肠大部切除术治疗，效果满意。介绍了病例选择、手术适应症、操作要点，认为对结肠动力型便秘经保守治疗无效，且病程较长的难治病例，结肠次全切除术是可取的治疗手段。

关键词  结肠动力型便秘  结肠次全切除术
　　
1994～197年，我科对15例经结肠运输时间测定及盆底动力学检查确诊为结肠动力型便秘患者，采用手术矫治，取得满意疗效，现报告并讨论如下;
1临床资料
1.1一般资料   男2例，女13例:33～68岁。病程≥5年12例，3～5年3例。临床均存在排粪障碍，无便意感，伴腹胀不适，持依赖泻药排粪，且对泻药敏感度逐渐下降。5例排粪造影提示轻、中度直肠前突，其中1例伴直肠粘膜内套叠，此3例曾行直肠前突修补或排列组合结扎术，均未显效。结肠运输时间测定，除1例巨结肠伴不全性肠梗阻未做外，余14例均显示明显延缓，96h摄片尚残留50%以上标记物。气囊逼出试验均属(一)，**测压及肌电图测定正常。病种:结肠慢传输型便秘(STC)13例，巨结肠伴不全梗阻1例，横结肠冗长致便秘1例。结肠次全切除、盲肠一直肠吻合术14例，横结肠冗长大部切除术1例。术后原有自觉症状消失，排粪正常，每日1～3次成形大便，随访3～21个月，均无近远期并发症。13例经病理证实存在不同程度的肠壁肌间神经节细胞损害，如肠壁肌间神经节细胞减少、缺如，或神经丛变性萎缩等。
1.2手术适应症  ①有确切的结肠无张力证据，全结肠运输时间测定明显弥漫性延缓; ②无出口处梗阻; ③肛管有足够的张力; ④临床上无明显的焦虑、忧郁及精神异常; ⑤病程5年以上; ⑥无弥漫性肠道运动失调的临床证据，如结肠易激综合征。
1.3手术要点  ①游离自腹膜反折部以上的乙直交界处的上部直肠至盲肠之间的各结肠段，
充分保留回结肠动脉弓及直肠上动脉血供; ②保留6cm盲肠及反折部以上的直肠，切除保留之外的各结肠段; ③将盲肠倒置下移与远端直肠作端端吻合，注意勿使肠管扭曲，应无张力，吻合口不宜作在骶骨岬部，以免受压，影响吻合口愈合; ④如遇子宫后倾，可将子官两角部悬吊固定于前腹壁，对异常深陷的盆底腹膜，可作折叠或荷包缝合，重建和抬高盆底，防止由于小肠下移处直肠受压。
2 讨论
   国外Lane(1908)及Chapple(1911)相继提出经腹结肠切除术治疗慢性顽固性便秘，为慢性便秘的外科治疗奠定了基础。国内喻德洪1993年作了成功的报道。本组15例亦获得满意疗效。术中发现14例慢输出型便秘(STC)结肠呈弥漫性扩张，肠壁变薄，张力低下，结肠袋显著变浅近于消失，**后推进性蠕动波少而微弱，盲肠游离，盆底反折腹膜深陷等异常改变。1例呈巨结肠表现，整个升结肠、横结肠极度扩张，肠腔直径>10cm，脾曲以下结肠段挛缩，内积粪块，但未发现导致梗阻的器质性病变。1例横结肠冗长肠段下降至盆腔且直肠段扩张。结肠慢输出型便秘与巨结肠所致的便秘同属于结肠动力型便秘，均为结肠无力所致。目前对其病因尚未明确，但与肠壁肌间神经节细胞减少、缺如或神经丛萎缩变性等神经损害有密切关系。亦有学者提出，此类肠壁神经的损害，与长期服用内含蒽醌类物质的泻剂**肠壁有一定因果关系。结肠慢输出型便秘的手术治疗是有效的，但其术式目前尚未完全定型。Ryan认为次全结肠切除及盲-直肠吻合术具有优越性，它保留了回盲瓣，手术简易，术后生理功能良好，病死率及并发症都较低，比回一直肠吻合好。我们认为在决定作结肠切除术前，必须严格掌握手术适应症。首先要除外解剖性、器质性及结肠外病因所致的便秘，然后再作包括肛管直肠压力测定、全结肠运输时间测定、排粪造影、肌电图检查、气囊通出试验以及直肠敏感试验等在内的盆腔动力学检测，作为选择病例的依据。
（浙江省杭州市中医院肛肠科李省吾  赵兴远  王子甲  周乐平  褚卫建  吴彤）