外科治疗功能性出口梗阻型便秘3例报告

医**人

2006年3月至2007年3月，笔者根据临床工作的实际情况，联合应用Sehapayah手术和多排缝合固定术治疗功能性出口梗阻型便秘（Functional outlet obstructing constipation,FOOC）3例，取得了较好的效果。报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组3例，均为女性。年龄55～60岁，平均57.5岁，均为经产妇，病程20～22年，平均20.63年。

    1.2  临床表现  排便次数≤4次/2周3例，排便困难3例，口服或外用泻剂依赖2例，需手指插入**协助排便1例。直肠指检于直肠前壁扪及凹陷薄弱区，黏膜松弛堆集。电子肠镜:3 例均行电子肠镜检查,未发现结直肠有器质性疾病。排粪造影示直肠前突直径＞2.5 cm，中度（深度1.6～3.0 cm）2例，重度（深度＞3.1 cm）1例。所有病例均除外肠管、肛管解剖学结构异常和全身性疾病。

    1.3  手术方法  术前准备同结直肠手术要求，骶丛麻醉成功后，患者取俯卧位，下肢下垂45°并稍外展，宽胶布牵开**显露**，扩肛4～6指。行Sehapayah手术：在齿线上方作纵切口，长约7 cm深达黏膜下层，显露肌层，游离两侧黏膜瓣1～2 cm。左示指插入**作引导，用铬制肠线从右侧肛提肌边缘进针，自左侧肛提肌边缘出针，间断缝合3～5针，修补凹陷区，不留死腔。修补两侧黏膜瓣，用铬制肠线间断缝合。然后行多排缝合固定术：将患者转变为截石位，在直肠后壁及两侧分别用肠线纵行折叠缝合松弛的直肠黏膜，共3行，一般7～8 cm［1］。术后禁食3 d，胃肠功能恢复后进流质及半流质，首次大便前口服石蜡油等润肠剂，经**用开塞露以软化大便，保持大便通畅。

    1.4  结果  本组3例手术均获成功。手术时间100～180 min，术后恢复良好，无手术并发症。术后未发生切口感染、直肠**瘘、尿潴留等并发症，随访6～24个月，排便规律，无便秘复发。

    2  讨  论

    功能性出口梗阻型便秘，又称直肠出口梗阻型便秘或直肠排空障碍型便秘，是一组**直肠出口处有梗阻性因素存在，以排便困难、排便不净、排便时程延长、**直肠下坠为主诉的症候群。女性直肠出口梗阻型便秘多见于经产妇。女性直肠前壁由直肠**隔支持，该隔主要由骨盆内筋膜组成，内有肛提肌中的中线交叉纤维组织及会阴体，若直肠**隔松弛，则排便时直肠腔中高压的作用方向改变，压力朝向**，久而久之使直肠前壁向前下扩张成囊袋状（即直肠前突），直肠下段的上方组织的承托力下降，排便习惯不良，直肠下段薄弱处肌层被撕裂，所受粪便摩擦力增加，久之使该处组织的弹性回缩力下降，发生直肠黏膜内脱垂［2］。直肠内脱垂又称直肠内套叠、隐性直肠脱垂等，多发生在直肠远端，故也称远端直肠内套叠，，可分为直肠黏膜松弛与肌层，形成环状或部分析叠入肛管内，也可为排便过程中近端直肠壁全层折入远端肠腔内，并在粪块排除后持续存在。直肠内脱垂分套入部和鞘部，按累及范围分前壁脱垂和全环脱垂，一旦套入部顶端超出**外缘称为直肠脱垂（外脱垂）。直肠指检可发现直肠黏膜较松弛，肠腔内黏膜堆集，偶尔扪及套叠环［3］ 。徐琰等引用Johansson统计的1397 例排粪造影, 单纯直肠前突为23 %，其中合并直肠套叠及脱垂者占6.7%和22.3%［4］。

    针对直肠前突的Sehapayah手术，校正了直肠的前膨出状态，排便的力学角度有所纠正，增加了对上方组织的承托力；针对直肠内脱垂的多排缝合固定术解决了黏膜冗长问题，减轻了梗阻堵塞症状。但必须注意，单纯的直肠前突或直肠内脱垂均较少见，常合并存在，本组3例患者均为直肠前突合并直肠内脱垂。在实际的临床工作中往往满足于单一的阳性发现，而忽视了合并存在的异常，从而导致治疗效果的不尽如人意。

    在诊治工作中，我们认为：①在诊断过程中，要进行详细检查，既能发现合并存在的异常，又能除外肠管、肛管解剖学结构异常和全身性疾病。②排粪造影不可缺少，必要时可加盆腔造影。排粪造影可以了解直肠前突的深度和位置。直肠内脱垂诊断较困难，体检和结肠镜检查常无阳性发现，排粪造影是主要的诊断手段。③手术患者应症状较明显，经非手术治疗无效，有强烈手术意愿者，术后效果好。④手术时应注意两侧壁缝合针缘处相隔至少3 cm，以防黏膜缺血坏死。⑤术后应保持规律排便的习惯，多进食高纤维素食物以促进肠蠕动，软化大便。

【参考文献】
  ［1］ 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学.第六版［M］.北京:人民卫生出版社，1999:1189-1191.

［2］ 张群波.直肠出口梗阻型便秘相关疾病的临床分析［J］.中国肛肠病杂志，2002，22(1)：22-23.

［3］ 董大春,吴际新.直肠悬吊术治疗出口梗阻型便秘14例报告［J］.大肠**病外科杂志,2001，3(3)：192-193.

［4］ 徐琰,张连阳.直肠前突出的诊断和治疗现状［J］.中华普通外科杂志,2002,17(11):701-702.