关于“无症状痔无须治疗，有症状痔无须根治”的观点，你接受吗？

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痔

北京协和医院 基本外科
张双民 陈曙光 赵海涛


  

关于“无症状痔无须治疗，有症状痔无须根治”的观点，你接受吗？

痔是临床上常见病和多发病之一，有关痔的发病原因至今还有争论。传统的治疗方法非常之多，但大多以是针对肿胀、脱垂痔的各种破坏方法，术后疼痛剧烈，并发症多，临床治疗效果不佳，复发率高。20世纪90年代后期，Longol等重新肯定了“肛垫学说”并进行了更加深入的研究。提出：痔不是病，是人体的正常解剖结构，无症状痔无须治疗，有症状痔无须根治的观点。研制出使用吻合器治疗痔的新方法—直肠黏膜环切肛垫悬吊术（procedure for prolaps and hemorrhoids,PPH）。带来了对痔的认识学和治疗观念的‘***’。

一、概述

痔是人类最常见的疾病之一，其发病率国内外报告不一。我国民间早就有所谓的“十男九痔”、“十女十痔”的说法，认为痔发病率非常高。但实际上并不高，1977年全国对155个单位普查了57427人，痔的发病率占51.44%。国外报告22%～47%，也有报告高达80%。痔的症状是疼痛、出血和脱出**外，所以传统认为痔是曲张的静脉团块，希腊文“Haemorrhoids”或“Pila”就是出血和团块的意思。但是近年来，随着医学科学的发展，人们使用先进的科学方法对痔进行了更加深入详细的研究，对痔认识的概念发生了改变，认为痔是“血管性肛管垫”是人体正常解剖的一部分，痔本身不是病，而只有在某中原因下出现出血、疼痛、脱出症状时才称为病。

二、病因



     肛垫 (Anal Cushions) 又称痔区 (Haemorrhoidal zone) 、直肠海绵体(Corpus covernosum recti) ，是痔现代概念的解剖生理学基础

  



1、 肛垫下移学说

当肛垫受到某种不良因素**时，激发交感神经，胺类物质分泌增加，引起毛细血管痉挛，组织缺血缺氧，释放组织胺，毛细血管扩张，血液淤滞，组织水肿，严重可发生局部性坏死，糜烂出血。正常情况下肛垫是由内括约肌内侧的Treits肌和Park肌固定的。先天性的和遗传因素Treits肌发育不良和任何原因引起的腹内压增高使Treits肌过度伸展、断裂，肛垫内的毛细血管调节障碍导致肛垫下移和痔脱。

2、 遗传学说

调查发现，痔病患者常常有家族史，但目前尚未找到确切的遗传学证据。发达国家的发病率较发展中国家高，这可能与食物结构、排便习惯及环境因素有关。

三、痔的分类

1、内痔

位于齿状线上方,表面由直肠黏膜覆盖,常见于左侧正中、右前和右后三处,也就是所谓的肛垫。发病时可有出血、疼痛和脱出。

2、 外痔

位于齿状线下方，表面由皮肤覆盖，常见有血栓性外痔，主要症状是疼痛。

3、其他

位于齿状线附近，表面由皮肤黏膜交界组织覆盖，具有内痔和外痔的两种特性。有人认为实际上是带有外部成分的痔（hemorroids with a external component）。

四、痔的分期

我国中华医学会肛肠学组分期法 分期 主要症状
I期  无明显临床症状 排便时有时有出血肛镜下可见肛垫肥大充血
II期 排便时肛垫脱出，排便结束肛垫自行回纳 时有便血，或较严重便血  
III期  排便时肛垫脱出，排便结束后须用手回纳 劳累或腹压增高亦可脱出，便血或严重便血
IV期  痔长期脱出在外，不能还纳 多为环形痔或混合痔，肛垫多已纤维化，便血，但少有严重便血


五、临床症状

1、便血

内痔和混合痔早期常见有无痛性便血，颜色鲜红，多为大便或纸上带血，有时可有**滴血或喷射状出血，便血数日后可自行停止。大多在饮酒后或进食**性食物后出血。

2、痔块脱垂

一般到较晚期时会发生痔块脱垂，大多在大便时发生，便后自行回纳，进而发展成需要用手还纳，最后完全不能还纳甚至嵌顿。病人往往非常痛苦，严重影响工作。

3、疼痛

早期内痔出血往往不疼痛，只有发生炎症、坏死或嵌顿时才会有疼痛。疼痛是外痔血栓的主要症状，大多发生在病人用力、酒后发生，病人疼痛难忍，不能行走。

4、瘙痒

晚期病人长期痔块脱垂，**松弛，有分泌物流出，**周围会有瘙痒不适，甚至出现皮疹。

六、鉴别诊断

根据内痔的临床症状和必要的**检查，诊断不难，但是必须和以下疾病鉴别：

1、直肠癌

临床上最常见的是将直肠癌误诊为痔病，主要原因是仅仅依靠症状作出诊断，没有进行仔细的直肠指诊和**镜检查，也是贻误对病人及时治疗的主要原因。

2、直肠息肉

低位带蒂的直肠息肉脱出**外，往往被误诊为内痔，息肉有蒂，为圆形活动。

3、直肠脱垂

直肠脱垂呈环行，表面黏膜光滑，直肠指检可发现往往有**括约肌松弛，环状内痔脱出一般呈梅花瓣状，括约肌不松弛。

七、治疗原则

1、一、二期内痔临床上一般没有症状，故无须治疗，如有出血，可采取内科保守治疗。

2、对于三、四期的脱垂痔或出血严重的重度痔则需要手术治疗。

3、对嵌顿性痔，如超过48小时，有炎症，应先进行消炎、止疼、还纳等保守治疗，等炎症好转后再进行手术。

八、手术方法

（一）、 传统的手术方法有许多种

注射法、电凝法、结扎法等和国外以一些医师命名的Buie法、Fansler法、Milligan—Morgan 、Parks法等。而这些方法的原则都是一个目的：将肥大的、脱垂的、出血的痔核去除或者手术切除。其结果确实治愈了一些病人，但也付出了代价。严重破坏了人体肛垫的完整性，引起一些不可恢复的并发症如：**狭窄、大便失禁、症状复发等。另外，手术时间长、术后疼痛也给病人带来很大的痛苦。

（二）、直肠黏膜环切肛垫悬吊术（PPH）

PPH是由Longo于1998年提出，又称Longo technique, 其实在1990年Allegra已提出使用吻合器切除环形痔。1997年pescation报告了吻合器治疗直肠黏膜脱垂临床使用。Longo在此基础上进行改进，对脱垂痔的机制进一步阐述，与强生公司合作形成现在的PPH术。

PPH手术是在痔上方齿线上方约3～4㎝使用吻合器环行切除直肠黏膜约3㎝，并同时完成吻合，从而使下移的肛垫恢复到正常的生理位置，改善**的自制功能，降低肛管内压，消除痔核脱垂的症状；不破坏肛垫组织，保留直肠对肠内容物的识别能力，并不会发生传统手术所发生的**狭窄、失禁、控便功能障碍等并发症；切断了直肠下动脉的终末分支，减少痔核的血供，使痔核缩小，有利于出血痔的治疗；吻合口在齿状线上方1.5～2㎝处，此处感觉神经少，术后不会发生明显的**疼痛和不适。



1、 PPH的手术评价：

（1）手术时间短，麻醉成功后平均手术时间为10分钟或更短。

（2）出血少，只要手术操作正确，一般不出血或很少出血。

（3）术后疼痛轻，因为吻合口在齿线上方，体感觉神经少，不损伤肛垫，术后疼痛轻，一般不使用或很少使用止痛药。

（4）住院时间短，大多病人术后24小时即可自由活动和正常饮食，平均住院时间少于72小时。国内有报告门诊局麻下手术，术后即可回家。一周即可恢复工作。

（5）复发少，PPH手术是以恢复下移的肛垫，切断直肠下动脉的共血为基理，术后肥大的肛垫迅速回缩，消肿，止血。虽然开展时间不长，国外5年，国内3年较大量病例随访，其复发率（<1%）远远低于传统的手术方法。我院自2000年6月以来使用PPH治疗重度痔300余例，尚无复发病例。

（6）PPH开展时间不长，其远期疗效现在还无法知道，另外，PPH吻合器费用比较高，增加了病人的治疗费用，同时也使PPH技术不能更快、更广泛的开展。

2、 PPH的适应症和禁忌证

（1）PPH的适应证： III—IV度的脱垂性环状痔，严重出血的II度痔，直肠黏膜脱垂，早期嵌顿性内痔（48h以内）。

（2）PPH的禁忌证：直肠肛管纤维化导致的整个肛垫不能顺利移动及肛管狭窄者、**外痔及**失禁者。

3、 PPH的并发症及其预防和处理

（1） 疼痛，意大利学者Ravo报告了12个肛肠治疗中心1107例PPH手术病人，5%患者出现严重疼痛。

原因：①荷包缝合过深以致切除组织中混杂有肌肉。

②吻合口靠近齿线引起体感觉神经性疼痛。

③术后吻合口水肿性疼痛。

④外痔皮赘切除后疼痛。

（2） 血栓形成，Ravo报告发生率为2.3%，一般经保守治疗后好转。

（3） 尿潴留，有报告PPH术后50%病人出现尿潴留，原因尚不清楚，可能与麻醉等多方面因素引起，一般短期自行恢复。

（4） 其他并发症，吻合口裂开、直肠**瘘、直肠壁血肿等。只要操作仔细，一般不会发生。

4、PPH治疗重度痔的国内外现状

自1998年Longo发明 PPH技术治疗重度痔以来，欧美广泛开展PPH手术，目前国外发达国家已基本用PPH技术代替了传统的痔手术方法，成为治疗重度痔的金标准。2003底，全球累计有25万例，其中欧洲20万例。1999年6月，上海姚礼庆再国内首次开展PPH手术以来，2006年初国内已报告PPH手术约3万例手术。

[ 本帖最后由 波仔 于 2008-4-15 20:43 编辑 ]

l****1

lz的观点又是什么呢？
好像我的老师不同意pph术式，大多用的传统的方法。

p***y

无症状痔一般情况下是在查体或进行肛肠科的其他手术时发现的是否对其治疗我的观点是：
1、在治疗患者就诊时的疾病时对无症状的痔不产生影响（如在行结肠息肉电切时，发现患者存在痔，而患者无症状），其是否治疗的选择应交给患者，病人不同意对痔进行治疗，不治疗。如果病人同意对痔治疗，可以治疗。
2、在治疗患者就诊时的疾病时对无症状的痔可能产生影响（如患者就诊时主诉，大便时**部疼痛伴**部滴鲜血，检查时发现肛管后位皮肤裂伤，同时发现存在跨齿线肿即混合痔。诊为陈旧性肛裂合并混合痔。如对肛裂进行手术，其术后混合痔可出现疼痛、水肿、脱出等症状，如果再等术后处理混合痔会给患者带来不必要的痛苦和经济负担）应给予及时合理的治疗。
总之，对无症状痔的治疗应具体情况具体分析，不可一刀切。