张锡纯中风病学术思想浅识

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张锡纯，中国近代中西医汇通派主要代表人物之一，致力于沟通中西医学，主张以中医为主体，在《医学衷中参西录》中对于中风病从理论、机理、方药、预防等方面进行了论述，值得借鉴，概述如下：
　　1　中西参合，阐发内风机制

　　张氏认为，中风有内外、真中、类中之别。“然真中风证极少，类中风者极多，中风证百人之中真中风不过一二人。［1］”外中风是因正虚，邪入直透膜原而达脏腑所致，有表证，即所谓真中；内中风是指风从内生，内风煽动，无表证，即所谓类中，就是《内经》薄厥、煎厥、大厥之类。结合西学，煎厥乃忿怒激发肝中相火暴动挟气血而上冲脑部，并非肝风内动；大厥乃气血并走于上，必至脑中充血，血管破裂；薄厥乃脑中所宛之血，激薄其脑部。

　　2　辨证识因，有充血、贫血之别

　　张氏认为：“人之全体运动皆脑髓神经司之”，而脑髓神经皆赖以“血之濡润”，“胸中宗气助血上行”。若气血逆乱，迫血上行则“脑中之血过多”，排挤脑髓神经，俾失所司。胸中大气不足，不能助血上行，则“脑中注血过少”，不能濡养脑髓神经而失其所司。所以张氏提出应当区别脑充血和脑贫血，“是以西人对于痿废之证皆责之于脑部，而实有脑部充血与脑部贫血之殊”。张氏在分析其形成原因时肯定了河间五志过极动火猝中之论，虽外感激发，然有内风之基础，内外两热相并，遂致内风暴动。其治外感之热，不可散外感之风，借白虎汤而不用麻桂诸药，恐发表之药，助血上行，其理自明，东垣以“本气虚”立论，缘血随气流行，上气不足，气之上升者过少，则脑部贫血。所以言：“是则河间主火，为脑充血；东垣之主气，为脑贫血，一实一虚迥不同也。”

　　3　治法方剂，当分轻重缓急

　　张氏认为，中风一证，若属真中、外中，则有偏寒、偏热和无甚寒热之别，偏热则《金匮》风引汤；偏寒则自拟法，先以胡椒浓汁灌之，继以干姜、桂枝、当归调服，后则黄芪、乳香、没药收效；无甚寒热则搜风汤。若气虚偶为邪风所中，去人参，加蜈蚣、全蝎。若证实闭塞甚，或二便不通，或脉象郁涩，加大黄内通外散，仿防风通圣之意。若属类中、内中，则有脑充血和脑缺血之别。脑充血早期用镇肝熄风汤，中期起痿汤，晚期养脑利肢汤；脑贫血早期用加味补血汤，中期干颓汤，晚期补脑振痿汤。

　　4　药物选择紧扣病机，独具特点

　　凡脑充血，宜镇肝降逆，滋补肾阴，清热通络。选镇肝熄风汤、起痿汤、养脑利肢汤为基础进行加减变化。如中风后大便燥结不行，多是“胃气不降，失其传导之职”所致，主张“当以通其大便为要务”，方以生赭石为主。阴虚便秘配用黑芝麻、柏子仁等，治以缓下；实热便秘，以赭石、大黄相配，或大承气汤，泻热峻下，使大便自然通顺，以减轻原发病灶。重用赭石、牛膝。盖赭石能降胃平肝镇安冲气，其质重坠下行之力又善通腑气而毫无开破之弊；牛膝善引上部之血热下行，“为治脑充血无上之妙品，此愚屡经试验而知，故敢贡诸医界”，参其所制之方，所治方案，凡此类证，赭石、牛膝均为重用之药，辄用至六钱或两许。每于引血下行之药中加以活血化瘀药，早期视病情酌加大黄，若身形脉象不甚壮实者，丹参、桃仁、红花、乳香、没药亦可酌情加入。组方之时，以镇敛肝火，宁熄内风，益阴潜阳，清胃降火为主，选用龙骨、牡蛎、白芍、生地、龟板、玄参，兼以宣通腑气，畅达经络之品为辅，选用川楝子、柏子仁［2］。

　　凡脑贫血，宜补气养血，通经活络。则选加味补血汤、干颓汤、补脑振痿汤为基础加减变化。如中风后期肢体痿废偏枯，张氏认为多属“经络瘀塞，血脉不能流通”之故，主张在辨证用方之中加入桃仁、红花、三七等活血化瘀之品，以达“痿废者久瘀之经络自流通”之目的。若病程日久，肢体麻木不仁，屈伸不利等，主张以补气养血、化瘀通络之法，在振颓丸、振颓汤、补脑振痿汤中化裁变通。方中重用黄芪为君，倍用当归以升补，取当归补血汤之意。盖气升血亦升，气旺血生，脑髓得以濡养。龙眼肉、鹿角胶滋阴养血；丹参、乳香、地龙、?FDA3?虫等通气活血，以化经络之郁滞；又用麝香、梅片以通窍开闭；甘松助心运血且调养神经；制马钱子能启动脑髓，使之灵活。若因“**过度，其脑髓必空”之头重目眩，或猝然昏厥，知觉运动俱废等，又可配胡桃肉，大补脑髓；鹿角胶以通督脉；山萸肉、枸杞子以补益肝肾，滋补化源等［3］。张氏认为，只有脑髓充足，则“脑中贫血之病自易愈也”。对中风的这些治疗原则，皆为补前人之未备，足堪后学之师法。

　　5　未病先防，窥风引之奥义

　　中风病发病急促，似难以预防，缘不知病之来皆预有朕兆。张氏认为，脑充血证的朕兆出现较其他病证尤为显著，且在数月之前，或数年之前。他具体地总结了内风先兆的临床表现，并提出了内风先兆的诊断标准及防止方法。如果患者具备了下述症状的第一条，再具备二至五条中之一二条，即可诊断为内风先兆(脑充血型)。①其脉必弦硬而长，或寸盛尺虚，或大于常脉数倍，而毫无和缓之意。②其头目时常眩晕，或觉脑中昏愦，多健忘，或常觉疼，或耳聋目胀。③胃中时觉有气上冲，阻塞饮食下行；或有气起自下焦，上行作呃逆。④心中常觉烦躁不宁，或心中时发热，或睡梦中神魂飘荡。⑤或舌胀，言语不利，或口眼歪斜，或半身似有麻木不遂，或行动脚踏不移，时欲眩仆，或自觉头重足轻，脚底如踏棉絮。其病因病机是肝肾阴虚，水不涵木，肝失条达，肝气挟冲胃之气上逆，气血充塞于脑部所致。治宜滋阴潜阳，平肝降逆，引血下行。方选用建瓴汤(生地、生山药、生白芍、生赭石、怀牛膝、生龙牡、柏子仁)。方中以赭石、怀牛膝平肝降逆引血下行为主，以龙牡平肝潜阳为辅，生地、山药、白芍滋补肝肾之阴，柏子仁养心安神为佐，诸药合用而起到滋阴潜阳、平肝降逆、引血下行之功效，直中病机，故张氏云服用本方后“能使脑中之血如建瓴之水下行，脑充血之证自愈。”《金匮》风引汤除热瘫痫，明其病因热而得，其证类似脑充血也。张氏分析认为：“方用石药之味，多系寒凉之品，虽有干姜、桂枝之辛热，而与大黄、石膏、寒水石、滑石并用，药性混合，仍以凉论。且诸石皆下沉，大黄性尤下降，原能引逆上之血使之下行。又有龙骨、牡蛎与紫石英同用，善敛冲气，与桂枝同用，善平肝气。”该方虽名风引，而未尝用祛风之药，恐后世不明方中之意，以致误解，方拟之建瓴汤，实窃师风引汤之义也。后世在其基础上加减，就是我们现在常用的镇肝熄风汤。

　　综观张氏的中风病学术观点，不仅见解独到，更主要的在于结合实际，吸收新知，贯通中西医理论。这或许正是张氏中风病学术思想对后世更值得借鉴之处。

曹*满

:handshake

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晕死，发了这么多都没人看，也不知道大家都的口味是什么，看来也没什么再发新文章的必要了

观*

张公之书亦为在下所常读，皆经验之谈，益人实多。