发热、腹泻、意识障碍

华*

1 　病例简介
    患者,男,65 岁,主因发热1 周,伴胸闷、心悸、腹泻4 d ,意识障碍1 d 于2007 年3 月26 日入院。患者住院前1 周受凉后自觉发热,体温升高为38～39. 6 ℃,伴食欲下降,偶咳嗽、咯白痰,无咯血。就诊于当地医院,查WBC 6. 3 ×10*9/L ,对症治疗2 d 无好转,后住院输注“头孢西丁”,体温未见明显下降。住院前4 d 患者出现胸闷、心悸,腹痛、腹胀,腹泻5～6次/日,为黄稀便,每次量约100～200 ml ,伴全身酸痛、乏力,无恶心、呕吐,无呕血及黑便。患者仍高热,体温39. 6 ℃,出现意识模糊、谵妄,遂由当地医院转入我院急诊抢救室。既往史:发现心律失常1 年余,间断服用丹参滴丸治疗。否认高血压病、糖尿病及肺部疾病史,否认肝炎、结核等传染病史。吸烟史30 余年,已戒烟10 余年。辅助检查: (1) 血WBC11. 3 ×10*9/L ,N 0. 92 ; (2) 尿常规:蛋白1. 0 g/L ,UBG 33μmol/L ,RBC 2～3 个/HP; (3) 便常规:WBC 6 个/HP ,便潜血(OB)( - ) ; (4) 心肌梗死三项:肌红蛋白(MYO)> 500 ng/ml ,肌酸激酶同工酶(CK-MB) 1. 2 ng/ml,TNI<0. 05 ng/ml;(5) 血生化:BUN 9. 6 mmol/L ,Cr 92 μmol/L , Glu 8. 09 mmol/L ,Na + 133. 9mmol/L ,Ca2 + 1. 89 mmol/L , K+ 、Cl - 、CO2-CP 正常; (6) 血气分析:pH 7. 535 ,PaCO2 22. 4 mm Hg(1 mm Hg=0.133kPa) ,PaO258. 9 mm Hg ,SaO2 96. 7 % ,HCO-3 19. 1 mmol/L ,BE - 0. 8 mmol/L ; (7) 血清酶学:血淀粉酶158 U/L (正常0～200 U/L) ,尿淀粉酶2 073 U/L (正常0～900 U/L) ,ALT 45 U/L ,AST 95 U/L ,LDH664 U/L ,ALB 28. 1 g/L ,T2Bil 25. 6μmol/L ,D2Bil 20. 7μmol/L。(8)DIC 全项:PT 14. 6 s ,PTA 93 % ,FIB 8. 27 g/L ,APTT 42. 8 s ,D-Dimer 2 400 ng/ml ,FDP > 20μg/ml 。胸片示左上肺大片状影。腹平片、超声示肠管胀气明显。心电图示:心房颤动,室性期前收缩。拟诊断肺部感染,房颤,腹痛原因待查,给予头孢吡肟、阿奇霉素抗感染,胺碘酮减慢心律及吸氧、胃肠减压等对症处理,为进一步诊治收入急诊监护病房。入院查体:T37. 7 ℃,P 123 次/min ,R 35 次/min ,BP 136/70 mm Hg。神志模糊,巩膜黄染,口唇紫绀。左上肺叩浊,双肺呼吸音粗,可闻及湿口罗音。心音稍弱,HR 146 次Pmin ,房颤律,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆,腹软,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾触诊不满意,移动性浊音( - ) ,肠鸣音正常。双下肢无浮肿。双侧Babinski 征( - ) 。入院时APACHE II 评分30分,死亡危险度52. 45 %。入院初步诊断:重症肺炎,军团菌肺炎可能性大, I 型呼吸衰竭,MODS(多器官功能障碍综合征) 。
    入院后治疗方案: (1) 抗炎治疗:给予红霉素0. 75 g 每日2 次(即1. 5 gPd) ,亚胺培南—西可他丁钠(泰能) 0. 5 g 每6 h静脉滴注。(2) 对症治疗:予痰热清、氨溴索化痰。(3) 复方甘草甜素片(美能) 、还原型谷胱甘肽钠(古拉定) 保肝治疗。(4) 营养支持:予脂肪乳、氨基酸静脉营养及补充白蛋白治疗。(5) 吸氧及BiPAP 呼吸机辅助呼吸。1 d 后患者神志转清,3 d 后体温正常,咳嗽、咯痰减轻,未再腹泻。查痰培养阴性,2 次军团菌抗体IgM(Lp127 型) 检测( ELISA 方法) 均为阳性,发病后第7 天结果为180 U/L ,第9 天为270 U/L (参考值:阴性< 120 U/L ,弱阳性120～140 U/L ,阳性> 140 U/L) ,支原体抗体及衣原体抗体阴性,故军团病诊断明确,入院后第7天停用泰能,继用红霉素0. 75 g ,每日2 次,疗程2 周。入院后查C 反应蛋白38. 6 mg/L ,红细胞沉降率68 mm/h。胸部CT示左肺上叶大叶性肺炎,伴膨胀不全,右肺上叶小片影,考虑感染,双侧胸腔积液。给予胺碘酮静脉滴注后心室率仍为130 次Pmin 左右,故给予倍他乐克2 mg 负荷量静脉推注后予小剂量倍他乐克持续静脉滴注,总量20 mg/d ,1 d 后患者心律转为窦律,心室率90 次Pmin 左右,此后一直为窦律。UCG检查示左室舒张功能减低。入院后间断给予BiPAP 呼吸机辅助呼吸,后来改为鼻导管吸氧,出院前复查血气分析: PaO291. 2 mm Hg ,SaO2 100 % ,低氧症状明显改善。血淀粉酶降至正常,尿淀粉酶降至1 381 U/L ,ALT 21 U/L ,AST 16 U/L ,ALB38. 1 g/L ,PALB 192 g/L ,T2Bil 21. 5μmol/L ,D2Bil 9. 6μmol/L。经积极治疗2 周后,患者无明显咳嗽、咯痰,无胸闷,复查胸片示左上肺片状影较前明显吸收,血常规、尿常规正常,肾功能、电解质等指标基本正常,复查心肌梗死三项正常,病情明显好转,于2007 年4 月10 日出院。
    2 　病例讨论
   急诊科 医师:此病例特点为: (1) 老年男性,急性起病; (2) 有发热、胸闷、心悸、腹痛、腹泻及意识模糊等多系统症状; (3) 入院查体有黄疸、呼吸急促,左上肺叩浊、双肺可闻及湿口罗音、快速房颤、腹部膨隆、上腹部压痛等体征; (4) 实验室检查有低钠血症,心肌酶、肝功能、肾功能异常,血气分析示I 型呼吸衰竭; (5) 胸片及胸部CT检查示左肺上叶大叶性肺炎,双侧胸腔积液。患者有肺部表现及肝、肾、心肌、胃肠、神经等多器官系统的损害,拟诊军团病、MODS。给予红霉素等抗炎及其他对症支持治疗后,患者症状好转。
    入院后查军团菌抗体阳性也证实了最初的诊断。军团菌为细胞内寄生菌,红霉素为目前治疗军团病的首选药物,一般剂量为1. 2～2. 0 g/d ,国外2～4 g/d ,疗程2～3 周。考虑到患者合并肝损害,红霉素减量为1. 5 g/d。患者表现为发热合并多脏器损害,还应注意除外病毒感染,如病毒性肺炎。但入院后已查EBV 抗体、CMV 抗体均阴性,且患者血白细胞及中性粒细胞明显升高,C 反应蛋白升高,不支持病毒感染。薛晓艳副教授(急诊科) :本例患者有腹痛、腹胀及发热的表现,检验血、尿淀粉酶升高,血淀粉酶最高为381 U/L ,尿淀粉酶最高为3 277 U/L ,转氨酶及胆红素升高,易误诊为急性重症胰腺炎引起MODS ,但患者腹部CT不支持胰腺炎的诊断,考虑患者血、尿淀粉酶升高为军团病引起胰腺损伤,且随病情好转,血、尿淀粉酶降至接近正常。军团病合并胃肠功能损害常有报道,但很少有军团病合并胰腺损伤的病例报道。军团病的胃肠道表现多为腹痛、腹泻,而此患者除有腹痛、腹泻外,还表现为明显腹胀,腹胀一直持续2 周,大便为白色胶冻状,查便常规及便培养均阴性,应考虑: (1) 军团病的胃肠道表现的一部分,为军团菌及其毒素引起的肠道分泌及吸收功能改变所致; (2) 抗生素引起的肠道菌群失调。考虑患者病情已由危重转为稳定,未予特殊处理。出院2 周后随访患者腹胀已消失,白色胶冻状大便自行转为黄色。朱继红教授(急诊科) :此患者军团病诊断明确,同时也符合严重脓毒症的诊断标准,且也发展为MODS。因为此患者不仅有肺炎及呼吸衰竭的表现,而且合并肝损害,有消化道出血、腹胀等胃肠功能衰竭的表现,有心肌损害,有蛋白尿等肾功能损害的表现,有意识模糊等中枢神经系统的表现,即同时出现6 个器官或系统功能障碍,随着对原发病的积极治疗,以上各器官系统功能恢复正常。既往无肝、肾及呼吸系统疾病史,故MODS 诊断明确。患者到急诊抢救室的早期6 h 内给予早期目标定向治疗,为患者后期康复打下了良好的基础。此患者未出现休克,对于经液体复苏后仍需升压药来维持血压的脓毒症休克患者推荐静脉使用皮质激素,但军团病不应该使用皮质激素,否则易出现肺空洞死亡。
    军团病可有相对缓脉,而本例患者合并房颤,心室率最快达160 次/min ,予胺碘酮静脉滴注治疗效果不佳,用小剂量倍他乐克(20 mg/日) 持续静脉滴注治疗1 d 后即转为窦律,从本病例可得到静脉滴注倍他乐克治疗房颤的经验。军团菌肺炎的胸片形态多样,临床上多见的为斑片状或弥漫性浸润影,而本例患者胸片类似于大叶性肺炎的表现,经治疗后复查胸片明显好转。以上这几方面是本例患者不同于一般的军团病之处。
    呼吸科教授:结合本例患者有发热、咳嗽、咯痰及肺外多器官系统损害表现,胸片类似于大叶性肺炎,外院给予头孢类抗生素治疗无效,入院后查军团菌抗体阳性。根据1992 年《中华结核和呼吸杂志》编委会提出的军团菌肺炎的诊断标准,诊断明确。入院后给予红霉素1. 5 g/d 静脉滴注治疗2 周后,症状好转。红霉素仍为治疗军团病的一线药物,近年来也可选用阿奇霉素或喹诺酮类抗生素,而青霉素及头孢菌素等β-内酰胺类抗生素等对军团病治疗无效。
    患者入院时临床症状较重,在军团菌抗体结果回报前用红霉素联合泰能这一广谱抗生素对于此患者也是合适的。军团病的肺外表现有时可先于肺炎或掩盖呼吸道症状。重症患者出现肝功能损害和肾功能衰竭,尿中有蛋白和红细胞,少数患者可有中枢神经系统症状,如谵妄、幻觉。本例患者均有上述肺部及肺外表现。鉴别诊断方面还应与支原体肺炎、衣原体肺炎、病毒性肺炎、鹦鹉热等鉴别。军团病死亡率较高,死亡原因主要是进展性呼吸衰竭。此患者合并I 型呼吸衰竭,因及早予无创呼吸机辅助呼吸,较快纠正患者的低氧血症,取得很好的临床疗效。
    军团病临床表现缺乏特异性,在临床上往往容易误诊。所以对于发热原因不明又伴有肝、肾、心、肺、脑、胃肠道等多脏器功能受损者,或对于肺炎经β-内酰胺类抗生素治疗效果不佳者,应及早进行军团菌病原学及血清学检查,及早明确诊断,及时正确治疗

w****g

顶一下。希望以后能多多看到如此好的病例讨论。受益匪浅。

l****g

此例发生MODS是否可应用血液灌流效果更佳？？？？？